Problematik

Regelmäßig auftretende Spätfolgen nach ungenügender Reposition einer intraartikulären Fersenbeinfraktur bestehen in einer Inkongruenz des Subtalargelenks, einer Höhenminderung und Verkürzung des Rückfußes, einer Verbreiterung der Ferse mit Rückfußvarus- oder -valgusfehlstellung sowie einer zusätzlichen inklinatorischen talometatarsalen Achse (Abb. 1). Sie führen zu einer schmerzhaften posttraumatischen Arthrose im Subtalargelenk und/oder Kalkaneo-Kuboid-Gelenk, einer Verkürzung des Hebelarms der Achillessehne und einem kalkaneofibularem Abutment, insbesondere bei translatorischer Fehlverheilung des Tuberfragments mit posteriorer Facette unter den Außenknöchel (Abb. 2). Letztere Fehlverheilung kann isoliert oder kombiniert mit einem zusätzlich fehlverheilten lateralen Bulgefragment zum Impingement der Peronealsehnen führen.

Abb. 1
figure 1

Zeichnerische Darstellung der posttraumatischen Fehlverheilungen nach Kalkaneusfraktur Typ I bis III. Beim Typ I sind alle Achsen korrekt einschließlich Böhler-Winkel, sodass lediglich eine Subtalararthrose nach minimaler Gelenkinkongruenz der posterioren Facette resultiert. Beim Typ II kommt zur Subtalararthrose eine Rückfußvarus- oder –valgusfehlstellung hinzu. Beim Typ III verstärkt sich die Pathologie zusätzlich durch den Rückfußhöhenverlust mit Retrokippung des Talus, negativem Böhler-Winkel und Verlust der talometatarsalen Achse (mit Genehmigung des Zeichners Dr. Patrick Cronier, Angers, France).

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Abb. 2
figure 2

Der Typ IV ist charakterisiert durch die Pathologie Typ I–III plus translatorische Fehlstellung des Corpus calcanei mit anhängender posteriorer Facette bis unter den Außenknöchel. Dadurch resultiert ein in der Regel erheblicher Rückfußvalgus mit Abutment der posterioren Facette zum Außenknöchel (mit Genehmigung des Zeichners Dr. Patrick Cronier, Angers, France)

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Durch das häufige Einsinken des Taluskörpers in den Kalkaneus (Typ III) kommt es zur Retrokippung des Taluskörpers im oberen Sprunggelenk mit permanenter Einstellung der breiteren Trochlea tali und einer damit verbundenen Präarthrose des oberen Sprunggelenks mit frühen Zeichen eines tibiotalaren Impingements. Die wiederherstellende Operation muss daher neben der subtalaren Fusion nicht nur die Reorientierung des Talus in Bezug zum oberen Sprunggelenk und zum Talo-Navikular-Gelenk im Sinne der talometatarsalen Achse beinhalten, sondern auch die Fehlstellung des Kalkaneus selbst in der Rückfußachse beseitigen, was bei translatorischer Fehlverheilung (Typ IV) oder Typ V (Abb. 3) in der Regel nur durch eine additive Osteotomie im Bereich der ehemaligen Frakturflächen über einen beidseitigen Zugang zum Kalkaneus sichergestellt werden kann (Tab. 1).

Abb. 3
figure 3

Der Typ V stellt die folgenschwerste Fehlverheilung nach Kalkaneusfraktur dar, die zusätzlich zu den Pathologien aus Typ I bis IV eine fixierte Varuskippung des Talus aus der Sprunggelenkgabel beinhaltet (mit Genehmigung des Zeichners Dr. Patrick Cronier, Angers, France)

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Tab. 1 Typenrelevante Operationstechnik
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Typ-IV- und Typ-V-Fehlverheilungen gehen im Allgemeinen auf Luxationsfrakturen des Kalkaneus (Fallbeispiel 1; Abb. 4) zurück, die nach der neuen AO-Klassifikation [9] als C-Frakturen beschrieben werden. Da diese Frakturen in manchen Fällen einer einfachen 2-Teile-Fraktur entsprechen, welche initial nur gering disloziert erscheinen, aber von der Pathomechanik hochgradig instabil sind, werden sie gelegentlich initial übersehen (Fallbeispiel 2; Abb. 5). Bei konservativer Behandlung im Gipsverband (Fallbeispiel 3; Abb. 6) oder perkutaner Spickdrahtosteosynthese (Fallbeispiel 4; Abb. 7) besteht bei starker Dehiszenz eine hohe Inzidenz zur Fehlverheilung im Sinne der Pseudarthrose. Allerdings werden auch bei operativer Therapie im Sinne der offenen Reposition und internen Stabilisation (ORIF) diese Luxationsfrakturen im Ausmaß ihrer Dislokation nicht selten unterschätzt und verbleiben in einer translatorischen Fehlposition (Fallbeispiel 5; Abb. 8).

Abb. 4
figure 4

Fallbeispiel 1: Gruppe A (Fehlverheilung/“malunion“) Typ IV (Erläuterungen siehe im Text)

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Abb. 5
figure 5

Fallbeispiel 2: Gruppe A (Fehlverheilung/“malunion“) Typ IV (Erläuterungen siehe im Text)

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Abb. 6
figure 6

Fallbeispiel 3: Gruppe B (Pseudarthrose/“nonunion“) Typ IV (Erläuterungen siehe im Text)

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Abb. 7
figure 7

Fallbeispiel 4: Gruppe B (Pseudarthrose/“nonunion“) Typ IV (Erläuterungen siehe im Text)

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Abb. 8
figure 8

Fallbeispiel 5: Gruppe A/B (Typ IV) (Erläuterungen siehe im Text)

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Besteht ein unzureichender Knochenkontakt des sustentakulären Fragments durch mangelnde anatomische Reposition des luxierten Tuberfragments, entsteht die seltene Pseudarthrose des Kalkaneus, die regelhaft im Frakturbereich des vorausgegangenen Scherbruchs zu finden ist. In diesen Fällen ist weniger die Pseudarthrose als solche das pathomechanische Problem, sondern die damit verbundene erhebliche Fehlstellung des Kalkaneus mit Translation des Kalkaneuskörpers gegenüber dem Sustentaculum von 10 mm oder mehr. Der dadurch verursachte relative Rückfußvalgus ist kompliziert durch die am Tuberfragment verbliebene posteriore Facette, die unter den Außenknöchel disloziert, diesen gelegentlich zertrümmert und zum äußerst schmerzhaften Abutment führt. Zur Vermeidung solcher schwer zu korrigierenden Fehlverheilungen wurde unlängst zur zielführenden Operationstechnik dieser schwierig zu operierenden akuten C-Frakturen des Kalkaneus ein bilaterales Vorgehen vorgeschlagen [10].

Eine Besonderheit stellt der Typ V der Fehlverheilung dar (Fallbeispiel 6; Abb. 9). Dabei kommt es aufgrund der Luxationsfraktur des Kalkaneus bei erheblicher Gewalteinwirkung zur zusätzlichen Zerreißung der fibulotalaren Bänder mit fixierter Varuskippung des Taluskörpers aus der Sprunggelenkgabel in den geborstenen Kalkaneus hinein. Wird diese Varuskippung des Talus mit Impaktion im Kalkaneus nicht frühzeitig durch Ligamentotaxis mittels Anlegen eines medialen triangulären Fixateurs korrigiert oder im Rahmen einer offenen Reposition und internen Osteosynthese beseitigt, erfordern spätere Korrekturoperationen neben der Rückfußosteotomie und subtalaren Arthrodese eine zusätzliche anteromediane OSG-Exposition zur anatomischen Rückführung des Talus in die Sprunggelenkgabel.

Abb. 9
figure 9

Fallbeispiel 6: Gruppe A, Typ V (Erläuterungen s. Text)

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Die seltene aseptische oder septische Osteonekrose bei Typ IV-/Typ-V-Fehlverheilungen erfordert die zusätzliche radikale Nekrektomie und den ein- oder meist besser zweizeitigen Ersatz mit körpereigenem Knochen (Fallbeispiel 7; Abb. 10).

Abb. 10
figure 10

Fallbeispiel 7: Gruppe C (Fehlverheilung plus Nekrose) Typ IV (Erläuterungen s. Text)

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Problemlösung

Die vermutlich erste Osteotomie des Kalkaneus zur Korrektur eines extrem fehlverheilten Kalkaneus mit erheblicher Dislokation nach kranial und lateral, 4 Monate nach Fraktur, führte Frederic Cotton bereits im Jahre 1903 [2] durch. Er beschreibt genau eine Osteotomie dorsal des Subtalargelenks mit notwendiger Verschiebung des dislozierten Tuberfragments um 13/4 inch sowohl nach plantar als auch nach medial, dies kombiniert mit einer Achillessehnentenotomie.

Verlässliche Korrekturoperationen für erheblich fehlverheilte Kalkaneusfrakturen wurden allerdings erst gegen Ende des 20. Jahrhunderts mit der „subtalar distraction bone block arthrodesis“ [1] bekannt sowie die „two plane osteotomy“ nach Hansen [4]. Romash [6] berichtete 1993 als Erster über die „reconstructive osteotomy with subtalar arthrodesis“, d. h. Osteotomie entlang der ehemaligen Frakturflächen. Während dieser Autor die Osteotomie ausschließlich über einen lateralen Zugang vornimmt, wurde im eigenen Vorgehen [8] auf die Vorteile des bilateralen Vorgehens zur Osteotomie im Falle einer 1994 erstmalig beschriebenen Typ-V-Fehlverheilung hingewiesen.

Neuere Berichte zur Kalkaneusosteotomie wie von Huang et al. [5] beziehen sich auf achsenkorrigierende Maßnahmen, aber nicht auf eine Osteotomie zur Auflösung der alten Frakturflächen.

Diagnostik

Die präoperative Diagnostik beinhaltet neben der klinischen Untersuchung die radiologische Abklärung mit Belastungsaufnahmen beider Füße in vier standardisierten Projektionen:

  • Die OSG a.-p.-Projektion mit 20° Innenrotation beider Füße (Abb. 6c, 7a, 8j, 10d) zeigt in der Regel sehr eindrucksvoll die klassische Lateralisierung des Tuberfragments mit anhängender posteriorer Facette beim Typ IV und Typ V im Sinne des Außenknöchelabutments (s. weißer Pfeil in Abb. 6c, 7a).

  • Die seitliche Belastungsaufnahme beider Füße mit oberem Sprunggelenk (Abb. 4a, 6c, d, 7b, 9a, 10b) lässt sehr anschaulich die pathologische Verwerfung der talometatarsalen Achse durch die Retrokippung des Talus erkennen. Darüber hinaus wird meist auch der deutliche Höhenverlust des Rückfußes erkennbar (Abb. 7b).

  • Die beidseitige dorsoplantare Fußaufnahme mit 20°kaudal gekippter Röntgenröhre unter Körperlast (Abb. 6e, 7c, 10e) zeigt die oftmals zusätzliche Verwerfung des Kalkaneo-Kuboid-Gelenks bei Typ VI und V (s. schwarzer Pfeil in Abb. 6e) mit konsekutiver Abduktionsfehlstellung des Mitt- und Vorfußes, was durch die talometatarsale Achse in der Aufsicht deutlich zutage tritt (s. gepunktete Linie in Abb. 6e).

  • Die Rückfußaufnahme nach Saltzman [7] im Stehen zeigt sehr eindrucksvoll nicht nur die resultierende Rückfußvalgusfehlstellung durch Lateralversetzung des Fersenbeins nach außen, sondern auch die direkte Stufenbildung des Calcaneuskörpers gegenüber der inneren Sustentaculumlinie (s. weißer Blockpfeil in Abb. 7d).

Neben diesen standardisierten Belastungsaufnahmen kann die Brodén-Projektion (Abb. 6f, schwarzer Pfeil) die erhebliche Lateralisierung der posterioren Facette bis unter den Außenknöchel deutlich machen, der in vielen Fällen durch die Impaktion im Rahmen der axialen Stauchung deformiert zur Darstellung kommt.

Die Computertomographie (zweidimensional) mit Darstellung der Fehlverheilung in der koronaren Schicht zeigt noch eindrucksvoller als die Brodén-Projektion die verhakte Verrenkung beim Typ IV und V mit Fehlverheilung der posterioren Facette bis unter den Außenknöchel im Sinne einer „malunion“ (Abb. 5d), einer nur punktförmigen knöchernen Verschweißung des Calcaneuskörpers zum sustentakulären Hauptfragment (Abb. 7f, g) oder die vollständige Pseudarthrose (Abb. 6g). Die transversale Schichtung lässt ebenfalls die knöcherne Situation des Tuberhauptfragments mit posteriorer Facette in Relation zum sustentakulären Fragment und eine mögliche zusätzliche Verwerfung des Kalkaneo-Kuboid-Gelenks mit Luxation der kuboidalen Gelenkfacette nach lateral erkennen (Abb. 6g). Die sagittale Schichtung zeigt in der Regel die Retrokippung des Talus, die Verwerfung des Subtalargelenks einschließlich arthrotischer zystischer Veränderungen sowie die Kranialverschiebung des Tuberfragments mit Höhenverlust des Rückfußes (Abb. 7g).

Die Computertomographie in dreidimensionaler Darstellung (Abb. 4b, 8l, 8h, 10) zeigt den Luxationscharakter bei Typ IV und V auf einen Blick und kann für die komplexe Operationsplanung bereits behilflich sein.

Die MRT (Abb. 8c, 10l) wird weniger zur Beurteilung einer Fehlverheilung, sondern vielmehr zur Beurteilung der Vitalität von Talus und Kalkaneus eingesetzt, um das Risiko eines komplexen Korrektureingriffs besser einzuschätzen und um aseptische oder septische Knochennekrosen für die notwendige resektive Maßnahme besser lokalisieren zu können.

Nur selten ist, wie in Abb. 10k dargestellt, eine präoperative DSA notwendig, um nach Komplextraumen auszuschließen, dass ggf. der Rückfuß nur noch von einem der drei Gefäße durchblutet wird, was einem komplexen rekonstruktiven Eingriff entgegenstünde.

Im eigenen Vorgehen werden zusätzlich zu einer pedobarographischenen Analyse grundsätzlich Spiegeltischaufnahmen durchgeführt, die die plantare Lastverteilung im Vergleich zum gesunden Fuß (Abb. 8k) deutlich erkennen lassen und bei beidseitiger Fehlverheilung (Abb. 10c) die unterschiedlichen Belastungszonen veranschaulichen.

Operationsplanung

Neben den oben erwähnten präoperativen Untersuchungen wie Klinik, Belastungsaufnahmen, CT etc. ist bei den komplexen Fehlverheilungen von Typ IV und V eine Visualisierung in dreidimensionaler Form äußerst hilfreich. Während früher anhand von CT-Feinschichtdaten zur präoperativen Planung Polymerschaumstoffmodelle (Abb. 9d) gefräst wurden, die aufgrund des Materials ein „Voroperieren“ mit Osteotomie, Reposition und Stabilisierung erlauben, dienen hingegen Kunstharzmodelle (Abb. 4c) nur der dreidimensionalen Anschauung. Aufgrund einer weniger kostenintensiven Entwicklung mit einer 3D-Software [3] kann heute aufgrund eines CT-Feinschichtdatensatzes eine dreidimensionale virtuelle Operationsplanung (Abb. 5) durchgeführt werden.

Operationstechnik

Bei Typ-IV- und V-Fehlverheilungen des Kalkaneus sind in der Regel mindestens zwei Zugänge notwendig. Eine mehrstündige Operationszeit ist einzuplanen. Ein „single shot“ eines Zephalosporins der dritten Generation sollte im Minimum verabreicht werden. In der Gruppe C (Nekrose) ist eine längerfristige antibiotische Therapie, eventuell ein zweizeitiges Vorgehen notwendig.

Lagerung des Patienten

Da in der Regel für den Typ IV immer ein medialer und lateraler Zugang, für den Typ V zusätzlich ein anteromedianer OSG-Zugang erforderlich ist, wird der Patient grundsätzlich in Rückenlage operiert. Das Becken wird links und rechts abgestützt, um den Tisch ausreichend weit in beide Richtungen kippen zu können.

Operative Zugänge

Medialer Zugang

Je nach Größe des verbliebenen sustentakulären Hauptfragments kann eine klassischer McReynolds-Zugang mit Darstellung und sichernder Anzügelung des Gefäßnervenbündels notwendig werden. Bei weiter nach plantar reichendem sustentakulärem Hauptfragment muss gelegentlich die waagerechte Inzision mehr plantarwärts liegen, sodass nicht in allen Fällen das Gefäßnervenbündel dargestellt und angeschlungen werden muss. Der mediale Zugang dient zur Osteotomie mit dem Meißel entlang der alten Frakturflächen, um an der Grenze im subtalaren Gelenkbereich mit dem Meißel dort anzukommen, wo die posteriore Facette nach kranial unter den Außenknöchels disloziert fehlverheilt ist. In Bezug zum Calcaneo-Cuboid-Gelenk soll der Meißel bei intakt gebliebenem CC-Gelenk dicht proximal des Gelenks bis nach lateral vordringen, bei zerstörtem Gelenk im Bereich der alten Frakturfläche.

Epimalleolärer modifizierter Palmer-Zugang [10]

Ist kein ausgedehnt lateraler Zugang durch eine frühere Operation vorgegeben, sollte beim Typ IV und V der Kalkaneusfehlverheilung nach Möglichkeit immer ein epimalleolärer modifizierter Palmer-Zugang gewählt werden. Über diesen Zugang kann die dislozierte posteriore Facette unterhalb des Außenknöchels gut dargestellt, luxierte Peronealsehnen reponiert, das Subtalargelenk nach Osteotomie gut kontrolliert und der vordere Anteil des Kalkaneus zum Calcaneo-Cuboid-Gelenk hin ebenfalls gut eingesehen und korrigiert werden.

Anteromedianer OSG-Zugang

Dieser ist nur beim Typ V notwendig, um allenfalls vorhandenes fibröses Gewebe aus dem anterolateralen OSG-Kompartiment zu entfernen und die anatomische Reposition des Talus zurück in die Sprunggelenkgabel exakt zu kontrollieren.

Operationstaktik

Bei gegebener Fehlverheilung („malunion“) vom Typ IV und V ist prinzipiell ein Zugehen mit zwei bzw. drei Zugängen erforderlich. In der Gruppe B (Pseudarthrose) kann beim Typ IV gelegentlich ein alleiniger lateraler Zugang ausreichend sein, da eine Osteotomie mit möglicher Verletzung des medialen Gefäßnervenbündels in der Regel nicht notwendig ist. Entscheidend für eine erfolgreiche Rekonstruktion ist allerdings immer eine sehr gute Übersicht mit geeigneter Repositionstechnik, die fast zwangsläufig ein bilaterales Vorgehen notwendig erscheinen lässt.

Bei der Fehlverheilung („malunion“) sollte grundsätzlich mit dem medialen Zugang begonnen werden, um den Ort der translatorischen Fehlverheilung im ersten Schritt darzustellen. Im zweiten Schritt wird über den lateralen Zugang die fehlverheilte posteriore Facette unter dem Außenknöchel dargestellt sowie die Situation am Calcaneo-Cuboid-Gelenk exponiert.

Osteotomie

Da aufgrund der Fehlverheilung eine Osteotomie von lateral her in der Regel nicht möglich ist, wird die Osteotomie vom medialen Zugang aus durchgeführt. Dazu ist es notwendig, 1 bis 2 Kirschner-Drähte der Stärke 2,0 mm zu setzen, die entlang der alten Frakturfläche zum Subtalargelenk und in Richtung Calcaneo-Cuboid-Gelenk verlaufen. Entlang dieser Kirschner-Drähte, die unter BV-Kontrolle auf ihre korrekte Lage hin kontrolliert werden, wird mit einer oszillierenden Säge oder einem scharfen Meißel vorsichtig osteotomiert. Durch dieses Vorgehen wird mehr oder weniger die ursprüngliche 2-Teile-Fraktur artifiziell wiederholt, damit anschließend die translatorische Verschiebung nach medial und plantar erfolgen kann. Zur Mobilisation des Tuberhauptfragments ist es ratsam eine 6,5er Spongiosa-Schanz-Schraube mit Handgriff in das Tuberfragment perkutan einzubringen, um damit die Plantarisierung und den Shift nach medial zu erleichtern.

Reposition

Für die Repositionstechnik ist es oftmals essenziell, dass neben der Mobilisation der zwei Hauptfragmente, dem Einbringen der Schanz-Schraube mit Handgriff in das Tuberfragment zusätzlich ein großes Raspatorium als Repositionshilfe gleichzeitig eingesetzt wird. Mit diesem Raspatorium hebelt man beispielsweise mit der rechten Hand zwischen Talusunterrand und der posterioren Facette wie mit einem Schuhlöffel, um das laterale Fragment nach plantar zu drücken und gleichzeitig nach medial zu verschieben. Dieses Manöver wird unterstützt mit der linken Hand des Operateurs, der mit dem Handgriff an der Schanz-Schraube zusätzlich das Tuberfragment nach plantar hebelt und nach medial shiftet. Ist unter großer Kraftanstrengung die Reposition zwischen den beiden Hauptfragmenten gelungen, muss der Assistent zügig die große runde Beckenzange (Abb. 6h) zwischen Außenfläche des Sustentaculums und der subthalamischen lateralen Kalkaneuswand setzen und mit maximaler Kompression beide Hauptfragmente in reponierter Stellung halten, um vor Verschraubung mindestens noch zwei 2.0-mm-Kirschner-Drähte zu setzen. Dabei sollte einer, vom Tuber plantarseitig eingebracht, bis in den hinteren Taluskörper reichen und ein zweiter vom Sustentaculum medialseitig bis nach subthalamisch lateralseitig.

Retention

Ist die Reposition unter BV-Kontrolle jetzt korrekt nachweisbar, kann die bilaterale Verschraubung (3,5/4,0 mm) nach ausreichender Defektfüllung mit autologen kortikospongiösen Spänen erfolgen. Die Hauptstabilisationsrichtung bezieht sich dabei vom plantaren Tuber bis in den hinteren Taluskörper (auch 6,5 mm), vom Sustentaculum zur subthalamischen lateralen Wand und zusätzlich vom calcaneo-cuboid-gelenknahen lateralen Kalkaneusanteil zur medialen distalen Osteotomiefläche. Nur bei Zerstörung des Calcaneo-Cuboid-Gelenks wird dieses mit fusioniert.

Die Prinzipien der Reorientierung werden in den folgenden Fallbeispielen 1 bis 7 dargestellt.

Fallbeispiele

Die folgenden Fallbeispiele sollen veranschaulichen, dass Fehlverheilungen nach Kalkaneusluxationsfrakturen nicht nur bei konservativer Behandlung, sondern auch bei perkutaner Spickdrahtosteosynthese und sogar nach offener Reposition mit interner Osteosynthese beobachtbar sind und regelhaft zu einem schmerzbedingt nicht belastbaren Fuß führen.

Fallbeispiel 1: Gruppe A (Fehlverheilung/“malunion“) Typ  IV (Abb. 4)

Eine 43-jährige Patientin kommt 11/2 Jahre nach konservativer Behandlung mit einer Typ-IV-Fraktur zur Korrekturoperation. Die seitliche Fußbelastungsaufnahme zeigt die Abweichung der talometatarsalen Achse (Abb. 4a) mit Retrokippung des Talus um 12°. Der Tubergelenkwinkel ist gegenüber der gesunden Seite um 20° vermindert. Das Subtalargelenk erscheint verworfen, das Calcaneo-Cuboid-Gelenk teilweise auch. Die dreidimensionale CT-Analyse (Abb. 4b) zeigt sehr anschaulich die erhebliche Verbreiterung des Rückfußes mit Versetzung des Kalkaneuskörpers nach lateral um mehr als Fibulabreite. Ein präoperativ durchgeführtes Kunstharzmodell (Abb. 4c) zeigt links im Bild die gespiegelte gesunde linke Seite, rechts im Bild die erhebliche Fehlverheilung mit Versetzung des Kalkaneuskörpers und anhängender posteriorer Facette direkt unter der teilzerstörten Fibula. Die ehemalige Frakturfläche ist mit schwarzem Balken gekennzeichnet und entspricht der Osteotomieebene. Das unmittelbar postoperative Röntgenbild (Abb. 4d, e) zeigt die annähernd anatomische Reposition und Retention mit Schrauben. Der weiße Pfeil weist auf die osteotomierte ehemalige Frakturfläche. Die 1-Jahres-Kontrollaufnahme (Abb. 4f, g) zeigt die nahezu anatomisch wiederhergestellte Trigonometrie des Fußes mit fast ausgeglichener talometatarsaler Achse, annähernd normaler Rückgewinnung der Rückfußhöhe, korrekter Rückfußachse und Verschmälerung der gesamten Rückfußbreite. AOFAS-Score präoperativ 38 Punkte, 1 Jahr postoperativ 78 Punkte.

Fallbeispiel 2: Gruppe A (Fehlverheilung/“malunion“) Typ IV (Abb. 5)

Bei einer 27-jährigen Patientin nach Treppensturz zeigt die Unfallaufnahme (Abb. 5a) ein nicht frei projiziertes fibulotalares Gelenk. Entsprechend der Röntgenaufnahme im Gipsverband (Abb. 5b) wird die Patientin unter der Diagnose einer Weber-A-Fraktur (weißer Pfeil) konservativ behandelt, wenngleich trotz Gipsverband die Luxation der posterioren Facette (schwarzer Stern) unter die Fibula erkennbar ist und ein weit klaffender Spalt (schwarze Pfeile) sichtbar ist. Da die Patientin nach 6 Monaten immer noch über heftige belastungsabhängige Beschwerden klagt, wird eine MRT-Untersuchung veranlasst (Abb. 5c), die die erlittene 2-Teile-Fraktur mit Spaltung bis in das Calcaneo-Cuboid-Gelenk hin erkennbar werden lässt. Die koronare Computertomographie (Abb. 5d) zeigt den enormen Höhenversatz des tuberositären Fragments mit anhängender posteriorer Facette um ca. 2 cm mit vollständigem translatorischen Shift lateral zum Talus bis unter den Außenknöchel. Die präoperative dreidimensionale Operationsplanung (Abb. 5e–g) zeigt die Pathologie sehr anschaulich und lässt die Osteotomieebene exakt vorplanen einschließlich virtueller Verschraubung. Das postoperative CT axial und koronar (Abb. 5h) zeigt die jetzt normale Rückfußhöhe und Achsenausrichtung mit Korrektur des Abutments bei jetzt frei projizierter Fibula mit Fusion des Subtalar- und Calcaneo-Cuboid-Gelenks.

Fallbeispiel 3: Gruppe  B (Pseudarthrose/“nonunion“) Typ IV (Abb. 6)

61-jährige Patientin, die beim Baumverschneiden aus 2 m Höhe abstürzte und unter der Diagnose einer nicht dislozierten Außenknöchelfraktur konservativ im Gipsverband behandelt wurde (Abb. 6a, b), wenngleich selbst im Lightcastverband die Luxation des Tuber calcanei mit anhängender posteriorer Facette bis unter den Außenknöchel bei weit klaffendem Gelenkspalt in der a.-p.-Aufnahme, in der seitlichen Projektion der fehlende subtalare Gelenkspalt und die Verwerfung des Calcaneo-Cuboid-Gelenks erkennbar sind. Wegen anhaltender Beschwerden mit Gehfähigkeit nur unter Zuhilfenahme von zwei Unterarmgehstützen wird die Patientin 6 Monate nach dem Unfall vorstellig.

Die Standard-OSG-Belastungsaufnahme im Stehen (Abb. 6c) zeigt rechts das Abutment der posterioren Facette zum Außenknöchel (weißer Blockpfeil). Die seitliche Fußbelastungsaufnahme (Abb. 6d) lässt die Retrokippung des Talus mit Doppelkonturierung des Subtalargelenks (schwarzer Blockpfeil) erkennen. Die dorsoplantare Fußbelastungsaufnahme (Abb. 6e) lässt neben der Inaktivitätsatrophie des linken Fußes die Abduktionsfehlstellung im Chopart-Gelenk mit nicht einsichtbarem Calcaneo-Cuboid-Gelenk nachweisen. Die Brodén-Projektion (Abb. 6f) zeigt die posteriore Facette direkt unter dem zerstörten Außenknöchel mit Versatz des gesamten Tubers im Sinne der lateralen Translation und Rückfußhöhenminderung. Die präoperative CT-Untersuchung (Abb. 6g) veranschaulicht die vorliegende Pseudarthrose der 2-Teile-Fraktur mit Verhakung des Tuberfragments mit anhängender posteriorer Facette lateral zum Talus bis dicht unter den Außenknöchel, zusätzlich die Zerstörung der cuboidalen Gelenkfacette mit Impaktion durch das Cuboid.

Aufgrund des weit klaffenden Spalts ist eine Knochenheilung nicht möglich („no chance union“). Die intraoperativen Röntgenaufnahmen (Abb. 6h–j) zeigen die Reposition der alten 2-Teile-Fraktur mit Kompression durch die große runde Beckenzange (Abb. 6h), die über den bilateralen Zugang eingebracht und das mobilisierte tuberositäre Fragment nach Reposition zum Sustentaculum hin festhält. Anschließend erfolgt die Verschraubung mit 3,5er Kleinfragmentschrauben zwischen restentknorpeltem Subtalar- und Calcaneo-Cuboid-Gelenk. Die radiologische und klinische 4-Monats-Kontrolle (Abb. 6k–n) zeigt die gute Reorientierung des Rückfußes mit jetzt annähernd schmerzfrei belastbarem Fuß und guter Funktion für Streckung und Beugung im oberen Sprunggelenk (Abb. 6m) sowie einer verminderten Funktion für die Pro- und Supination (Abb. 6n). Der präoperative AOFAS-Score von 34 Punkten ist auf 81 Punkte signifikant erhöht.

Fallbeispiel 4: Gruppe B (Pseudarthrose/“nonunion“) Typ IV (Abb. 7)

45-jährige Patientin, 1 Jahr nach Polytrauma unter anderem mit Kalkaneusfraktur links, die seinerzeit mit einer perkutanen Spickdrahtosteosynthese versorgt wurde. Die OSG-a.-p.-Aufnahme beidseits mit 20° Innenrotation (Abb. 7a) zeigt den nach lateral luxierten Kalknaneusanteil bis unter den Außenknöchel mit Teilzerstörung desselben (weißer Blockpfeil). Die seitliche Fußbelastungsaufnahme (Abb. 7b) demonstriert im Seitenvergleich die erhebliche Minderung der Rückfußhöhe (weiß gepunktete Linie), die enorme Verwerfung der talometatarsalen Achse mit Retrokippung des Talus, die Doppelkonturierung des Fersenbeinunterrandes als Ausdruck der translatorischen Versetzung beider Hauptfragmente sowie den fehlenden Böhler-Winkel.

Die dorsoplantare Fußbelastungsaufnahme (Abb. 7c) lässt die schmerzbedingte Inaktivitätsatrophie mit Abduktionsfehlstellung in Höhe des Chopart-Gelenks erkennen. Die Rückaufnahme nach Saltzman (Abb. 7d) zeigt den erheblichen Versatz des Tuberhauptfragments gegenüber dem Sustentaculum von etwa 15 mm im Sinne der translatorischen Fehlstellung, was indirekt zum Rückfußvalgus führt.

Das präoperative CT koronar (Abb. 7e) veranschaulicht den fehlenden Kontakt zum Sustentaculum mit Zerstörung des Subtalargelenks und Osteolysen im Talus. Die sagittale Rekonstruktion (Abb. 7f) zeigt die subthalamische Fragmentierung mit nur punktförmigen Frakturverheilungsstellen mit arthritischen Osteolysen im Talus und subthalamisch. Die transversale Schicht (Abb. 7g) weist die Pseudarthrose zum Sustentaculum und den nur punktförmigen Kontakt zwischen Tuberhauptfragment zum Processus-anterior-Fragment nach.

Die intraoperative seitliche Fußröntgenaufnahme (Abb. 7h) zeigt nach Ausräumung der Geröllzysten die notwendige Wiederherstellung der Rückfußhöhe bei noch liegendem Arthrodesenspreizer im Subtalargelenk. Die zweite intraoperative seitliche Röntgenaufnahme (Abb. 7i) verdeutlicht die noch unzureichende Aufrichtung des Talus. Nach Spankorrektur zeigt erst die dritte intraoperative Aufnahme des Fußes (Abb. 7i) seitlich und axial die anatomische Reorientierung bei Verschraubung des Tuberhauptfragments zum Sustentaculum, zum Processus-anterior-Fragment und zum Talus, der durch den interponierten Span annähernd achsengerecht ausgerichtet ist.

Die postoperativen Halbjahresaufnahmen (Abb. 7j–l) illustrieren die jetzt freie Fibula (s. weißer Blockpfeil in Abb. 7j), die Reorientierung des Rückfußes in der Projektion nach Saltzman (Abb. 7k) sowie die annähernd normale Trigonometrie des Fußes in der seitlichen Projektion mit Wiederherstellung der talometatarsalen Achse und vollzogener Fusion im Subtalargelenk.

Fallbeispiel 5: Gruppe A/B, Typ IV (Abb. 8)

Eine 56-jährige Patientin erleidet bei einem „offset crash“ unter anderem eine Luxationsfraktur des Kalkaneus mit Verrenkung in zwei Gelenkebenen, weshalb die Fraktur nach der neuen AO-Klassifikation [8] als 81.2 C2 beschrieben wird (Abb. 8a–h). Die Röntgenübersichtsaufnahmen (Abb. 8a–c) zeigen bereits das Vollbild der Luxationsfraktur mit Zerstörung des Außenknöchels. Die zweidimensionale CT-Schichtung (Abb. 8e–g) illustriert in der koronaren Ebene die Luxation der posterioren Facette mit Tuberfragment unter den Außenknöchel mit Impaktion desselben (Abb. 8e).

Die transversale Schicht (Abb. 8f) macht die weite Separation des Tuberhauptfragments und des Processus-anterior-Fragmentes zum Sustentaculum- und anterioren Facettenfragment unter weit klaffender Spaltbildung bis in das Calcaneo-Cuboid-Gelenk hinein deutlich. Die transversale Ebene auf Höhe des Talus (Abb. 8g) veranschaulicht die regelrechte Verhakung der posterioren Facette lateral zum Außenknöchel. Die postoperative seitliche Röntgenaufnahme (Abb. 8i) zeigt die das CC-Gelenk überbrückende Drittelrohrplatte mit kaum erkennbarem CC-Gelenk und Inkongruenz des Subtalargelenks.

Die Röntgenkontrolle nach Implantatentfernung knapp 1 Jahr später (Abb. 8j) belegt die persistierende Luxation des Tuberhauptfragments mit posteriorer Facette unter den zerstörten Außenknöchel, die Rückfußhöhenminderung, Retrokippung des Talus und den aufgehobenen Böhler-Winkel. Die klinische Spiegeltischaufnahme 2 Jahre nach Erstoperation (Abb. 8k) illustriert die groteske Rückfußvalgusfehlstellung rechts mit Verplumpung der gesamten Ferse und pronierter Abduktionsfehlstellung des Mitt- und Vorfußes. Die präoperative dreidimensionale CT-Darstellung (Abb. 8l) macht die translatorische Fehlverheilung in annähernd ursprünglichem Ausmaß wie unmittelbar nach Unfall (Abb. 8h) anschaulich.

Die zweidimensionale Darstellung (Abb. 8m) zeigt die schwerste Destruktion mit großen arthritischen Zysten im Taluskörper und subthalamischen Kalkaneus. Die intraoperativen Röntgen- und Durchleuchtungsaufnahmen (Abb. 8n–q) demonstrieren die schrittweise Reorientierung nach Ausräumung der großen Zysten sowie sklerosierter Herde mit anschließender Auffüllung der großen Defekte durch autologe kortikospongiöse Späne und Verschraubung des Subtalar- und CC-Gelenks. Die Rückfußachse ist jetzt korrekt ausgerichtet, der deformierte Außenknöchel frei (weißer Blockpfeil), wobei sich intraoperativ gezeigt hat, dass mehr eine Pseudarthrose als eine Fehlverheilung vorlag. Das heißt, es bestanden nur punktförmige knöcherne Verschweißungen zwischen den Hauptfragmenten, weshalb die Gruppenzuordnung mit A/B klassifiziert wird. Bereits bei der postoperativen 2-Monats-Kontrolle (Abb. 8r) ist die Patientin erheblich schmerzgemindert.

Fallbeispiel 6: Gruppe A, Typ V (Abb. 9)

Ein 27-jähriger Patient kommt 4 Monate nach konservativer Behandlung einer Kalkaneusluxationsfraktur zur Korrektur, wobei die Talusluxation bei nicht durchgeführter OSG-a.-p.-Röntgenaufnahme zu spät erkannt wurde (Abb. 9a, b). Zur präoperativen Planung wird nicht nur ein CT (Abb. 9c), sondern auch ein dreidimensionales Modell (Abb. 9d) gefertigt. Dieses zeigt die 45° varische Kippung des Talus aus der Sprunggelenkgabel mit tiefem Einsinken desselben in die nach lateral luxierten Kalkaneusanteile. Nach Lösung des Talus am schneidbaren Kunststoffmodell kann die notwendige Osteotomie des Kalkaneus unmittelbar präoperativ simuliert werden.

Über einen bilateralen Zugang zum Fersenbein mit zusätzlich anteromedianem Zugang zum Talus kann in einer 6-stündigen Operation der Talus aus seiner tiefen Versenkung in den Kalkaneus schrittweise gehoben werden. In der intraoperativen Aufsicht von lateral (Abb. 9e) erweist sich der Knorpel der Facies malleolaris lateralis tali (f in Abb. 9e) noch erhalten, sodass die Wiederherstellung des oberen Sprunggelenks sinnvoll erscheint. Der Talus kann nach Ausräumung von fibrotischem Gewebe im lateralen Kompartiment des oberen Sprunggelenks über den anteromedianen Zugang anatomisch in die Sprunggelenkgabel zurückgeführt und mittels Kalkaneusosteotomie, Reposition und subtalarer Arthrodese in der Sprunggelenkgabel gehalten werden.

Das 5-Jahres-Spätergebnis (Abb. 9f, g) zeigt einen gut erhaltenen allseitigen Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks bei relativ guter Reorientierung des Rückfußes. Der präoperative AOFAS-Score von 28 Punkten ist auf 85 Punkte signifikant verbessert.

Fallbeispiel 7: Gruppe C (Fehlverheilung plus Nekrose) Typ IV (Abb. 10)

Nach Sturz aus der 5. Etage kommt es bei einem 25-jährigen Patienten im Rahmen einer Polytraumatisierung unter konservativer Behandlung bei durchgemachter lebensbedrohlicher Lungenembolie zur extremen Fehlverheilung beider Kalkaneusluxationsfrakturen. Klinisch besteht beidseits ein Schaukelfuß. Die seitlichen Röntgenaufnahmen des rechten Fußes (Abb. 10a, b) zeigen unbelastet einen Winkel des Gesamtfußes zur Unterschenkelachse von 88°, unter Körperlast einen Winkel von nur 73°, was bei gegebener hackenfußähnlicher Deformation ein normales, raumgreifendes Gehen weitestgehend verhindert.

Aufgrund eines ähnlichen, aber weniger ausgeprägten Befundes links kommen bei nur partiellem Bodenkontakt (Abb. 10c) Koordinationsstörungen beim Laufen zu den bestehenden Inkongruenzschmerzen hinzu. Ein Gehen ist nur mit zwei Unterarmgehstützen möglich. Die Standard-OSG-a.-p.-Aufnahmen im Stehen (Abb. 10d) lassen rechts eine Darstellung bei extremen Schaukelfuß nicht zu; links ist die translatorische Luxation unter den Außenknöchel erkennbar. Die dorsoplantare Fußaufnahme beidseits (Abb. 10e) verdeutlicht die Verbreiterung und Verkürzung des gesamten Fußes mit Abduktionsfehlstellung. Das präoperative zweidimensionale CT (Abb. 10f–i) offenbart die explosionsartige Zerstörung und Fehlverheilung des gesamten Kalkaneus unter Versprengung der medialen Facette nach medial mit Kippung um annähernd 90° (schwarze Sternmarkierung in Abb. 10f). Erheblicher Versatz des Tuberfragments nach kranial und lateral. Versprengung des Processus-anterior-Fragments komplett aus seiner Lagebeziehung zum Cuboid. Subluxation des Talus aus der talonavikulären Verbindung, gut erkennbar in der Transversalschichtung (Abb. 10h) verbunden mit Fehlverheilung des Os naviculare, was auch in der sagittalen Rekonstruktion erkennbar ist (Abb. 10i). Die dreidimensionale CT-Darstellung zeigt die Luxation in der Aufsicht von oben (Abb. 10j) um doppelte Fibulabreite nach außen.

Die präoperative DSA des rechten Fußes (Abb. 10k), angefertigt zur Risikobeurteilung einer komplexen Rückfußrekonstruktion, demonstriert eine ausreichende Blutzufuhr über die A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis. Die präoperative zusätzliche MRT (Abb. 10l) lässt ausgedehnte aseptische Nekrosen nicht nur im Kalkaneus, sondern auch im Taluskörper und -kopf erkennen.

Die intraoperative seitliche und axiale Fersenbeinaufnahme (Abb. 10m, n) belegt die deutliche Verbesserung gegenüber dem präoperativen Befund (Abb. 10o). Die seitliche Fußaufnahme 6 Monate postoperativ (Abb. 10p) zeigt die zwischenzeitlich eingetretene subtalare Fusion mit nur mäßiger Rückfußhöhenminderung. Klinisch ist der Patient rechts annähernd beschwerdefrei und kann normales Schuhwerk mit Einlagen tragen. Die Koordination hat sich deutlich verbessert, sodass ein stützenfreies Gehen trotz noch unkorrigiertem Fersenbein links gegeben ist.

Ergebnisse

In der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ Dresden wurden in der Zeit von Oktober 1994 bis Juni 1998 insgesamt 50 Patienten mit einer fehlverheilten Kalkaneusfraktur wiederherstellend operiert. Das mittlere Alter der Patienten betrug zum Zeitpunkt der Korrekturoperation 40 Jahre (22–60 Jahre). Die mittlere Zeitspanne von erlittener Fraktur bis zur Korrekturoperation umfasste im Mittel 33 Monate (5–354 Monate). In nur 2 Fällen reichte eine in-situ-Arthrodese aus. In 38 Fällen wurde eine Bone-Block-Distraction-Arthrodese durchgeführt. In 6 Fällen wurde neben der reorientierenden Subtalararthrodese eine zusätzliche Osteotomie im Bereich der ehemaligen Frakturfläche notwendig. Eine zusätzliche Fusion des Calcaneo-Cuboid-Gelenkes kam in 4 Fällen hinzu.

38 von 50 Patienten konnten im Minimum 2 Jahre nach Subtalararthrodese nach dem AOFAS-Ankle/Hindfoot-Score nachkontrolliert werden. Danach zeigten 3 ein sehr gutes, 22 ein gutes, 12 ein befriedigendes und nur 2 ein schlechtes Ergebnis. Die mittlere Verbesserung nach dem AOFAS-Score betrug 54 Punkte.

Als Komplikationen wurden nur eine Transplantatdislokation und zwei oberflächliche Weichteilinfekte gesehen.