Der Altersgipfel beim Peniskarzinom liegt bei 55 bis 65 Jahren; jedoch sind 20 % der Patienten <40 Jahre alt und 7 % sogar <30 Jahre [1]. Sehr oft wird das Peniskarzinom relativ spät diagnostiziert. Scham, Angst, Verleugnung und Schuld können zu einer verzögerten Diagnose führen. Nur 15–50 % aller Peniskarzinome werden innerhalb eines Jahres nach Beginn der ersten Symptome diagnostiziert. Gelegentlich wird die Diagnose auch iatrogen verzögert. Wenn die Behandlung aus Gründen der Angst vor den Folgen der Therapie verzögert wird, verschlechtert sich bei weiterem Fortschreiten die Prognose [2].

Sehr oft wird das Peniskarzinom relativ spät diagnostiziert

Beim Peniskarzinom ist eine Operation, gelegentlich auch eine Bestrahlung notwendig. Beide Verfahren können penile Defekte und Verstümmelungen zur Folge haben. Häufig ist darüber hinaus auch eine Chemotherapie notwendig [3]. Auch diese kann zu reversiblen oder auch bleibenden Schädigungen führen.

Die operative Tumorentfernung beim Peniskarzinom sollte heute nach Möglichkeit organerhaltend mit plastischer Rekonstruktion erfolgen. Wahrscheinlich wird die Mehrzahl der Patienten aber immer noch mit einer Teilamputation behandelt, die aus Sicht des Patienten oft den Charakter einer Amputation hat. In jedem Fall kommt es zu einem Substanzverlust am Penis, neben dem äußeren Erscheinungsbild verändern sich die penile Funktion und Sensitivität.

Für betroffene Männer bedeutet diese Behandlung einen Eingriff am zentralen körperlichen Merkmal der männlichen Identität. Oftmals besteht vor dem Eingriff keine Möglichkeit, über die subjektive Bedeutung des Eingriffs und seine Folgen ausreichend nachzudenken, sodass die Konfrontation mit dem veränderten Penis dann relativ plötzlich erfolgt. Dies kann zu erheblichen Irritationen führen, die einen Verarbeitungsprozess erfordern. Es können auch langanhaltende umfassende Körperbildstörungen entstehen, mit negativen Veränderungen der männlichen Identität sowie der Sexualität, mit Auswirkungen auf eine Partnerschaft. Zur Verbesserung der Miktion, der Sexualfunktion, der körperlichen Integrität und der Ästhetik sollten Patienten in der Regel das Angebot einer organerhaltenden Operation mit Rekonstruktion einer Neoglans (als Spalt-/oder Vollhauttransplantat) erhalten [3].

Bis heute ist die Evaluation der psychosozialen Belastung von Männern mit Peniskarzinom defizitär

Bei diagnostischer oder therapeutischer Entfernung der iliakalen Lymphknoten resultieren nicht selten infolge der Störung des Lymphabflusses weitere Probleme durch Lymphödeme der unteren Extremität und des äußeren Genitals. Dies führt zu ästhetischen Veränderungen, kann aber auch zu Druck- und Schweregefühl, Schmerzen, Kribbeln sowie schneller Ermüdung beim Gehen führen [3].

Bis heute ist die Evaluation der psychosozialen Belastung von Männern mit Peniskrebs defizitär, auch aufgrund der Seltenheit der Erkrankung. Es gilt jedoch als gesichert, dass betroffene Männer eine erhöhte und erhebliche psychische Belastung haben und folglich einen erhöhten Bedarf an psychosozialer Betreuung. Diese krankheits- und behandlungsbedingte Stressbelastung stellt eine besondere Reaktion dar. Sie erfüllt nicht die Kriterien einer psychischen Störung. Der emotionale Stress dieser Patienten muss erkannt, aber nicht pathologisiert werden. Angemessene psychosoziale Unterstützung sollte angeboten werden. Formen und Inhalte der individuellen mentalen Belastung werden additiv von verschiedenen anderen Faktoren beeinflusst, wie z. B. der Lebensgeschichte, der Identitätsentwicklung, der vorhandenen Beziehungen und Familienkonstellationen sowie der eigenen Ich-Stärke [4]. Inwieweit Patienten aus psychologischer Hinsicht langfristig von organerhaltenden oder rekonstruktiven Eingriffen profitieren, war bislang nicht genau bekannt.

Material und Methode

Bei der Erarbeitung dieses systematischen Reviews folgten wir den Empfehlungen des Cochrane Handbook of Systematic Reviews [5] und der PRISMA Reporting Guidelines (PRISMA: „preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses“; [6]; Tab. 1). Aufgrund des Mangels an Daten und dem Fehlen von randomisierten kontrollierten Studien bei dieser Krankheit wurden alle verfügbaren Informationen für diese systematische Übersicht genutzt. Alle Arten von Studiendesigns wurden einbezogen: randomisierte und quasirandomisierte Studien (falls verfügbar), Vergleichsstudien sowie nicht-vergleichende Fallserien. Einbezogen wurden Volltextartikel und Abstracts. Aufgrund des Veröffentlichungsdatums wurden keine Ausschlüsse vorgenommen, eingeschlossen wurden Publikationen in deutscher, englischer und französischer Sprache.

Tab. 1 Charakteristik der inkludierten Studien (in alphabetischer Reihenfolge; n = 10)
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Eingeschlossen wurden Publikationen über Patienten mit penilen Plattenepithelkarzinomen aller Altersklassen und Tumorstadien sowie allen Behandlungsformen. Ausgeschlossen wurden Publikationen über andere maligne Peniserkrankungen (z. B. extramammärer Morbus Paget, Melanom, penile Metastasen).

Die bei den Untersuchungen verwendeten psychometrischen Messinstrumente wurden nicht als Kriterium herangezogen. Die primären Endpunkte waren Lebensqualität und psychosozialer Stress. Als sekundärer Endpunkt wurde sexuelle Zufriedenheit akzeptiert.

Zur Identifizierung geeigneter Studien wurde eine Kombination von elektronischer und manueller Literaturrecherche durchgeführt. Wir haben in folgenden Datenbanken recherchiert: MEDLINE via Ovid von 1946 bis 2017, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; inkludiert in The Cochrane Library) und Web of Science (Thomson Reuters Web of Knowledge) von 1900 bis 2017. Die letzte Literaturrecherche erfolgte im November 2017. Die elektronische Suche wurde ergänzt durch die Suche im World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform Search Portals (WHO ICTRP) und in ClinicalTrials.gov unter Verwendung des Begriffs „Peniskarzinom“, um mögliche abgeschlossene oder laufende Studien zu identifizieren. Die Referenzlisten der eingeschlossenen Studien wurden manuell nach zusätzlichen Referenzen kontrolliert. EndNote wurde verwendet, um die bibliographischen Referenzen zu verwalten [7].

Drei der Autoren (DLD, SM, KDS) überprüften unabhängig voneinander Titel und Abstracts der recherchierten Literatur, um zu ermitteln, welche Referenzen weiterbearbeitet werden sollten und begutachteten alle potentiell relevanten Referenzen als Volltexte. Die Studien wurden dann als inkludiert oder exkludiert klassifiziert oder als solche, die auf Klassifizierung warten, gemäß dem Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [8]. Unstimmigkeiten wurden durch Konsens oder Konsultation des vierten Autors (OWH) gelöst.

Für Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurde folgende Informationen extrahiert: Studiendaten und -setting, Teilnehmercharakteristika, Evidenzgrad [15], Definition relevanter klinischer Endpunkte und Methoden sowie relevante Untergruppen (Tab. 1 und 2). Aufgrund der Heterogenität der Studien werden die Ergebnisse nur deskriptiv dargestellt. Das Biasrisiko wurde mithilfe des SIGN-Tools (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network) für Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien bewertet [25].

Tab. 2 Zusammenfassung „risk of bias“ für die einzelnen Referenzen (in alphabetischer Reihenfolge)
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Ergebnisse

Die primäre Literaturrecherche ergab 346 potentielle Studien von Interesse, nach entsprechender Durchsicht wurden nur 10 Studien als relevant klassifiziert. Diese 10 Studien umfassten insgesamt 309 Patienten (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

PRISMA-Statement

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Tab. 1 zeigt die Hauptcharakteristika der 2 prospektiven [4, 12] und 8 retrospektiven [9,10,11, 13,14,15,16,, 14, 16,17,18] Kohortenstudien. Die Anzahl der eingeschlossenen Patienten pro Studie variierte von 10–90. Das Durchschnittsalter der eingeschlossenen Patienten betrug 57,9 (Range 28 bis 75) Jahre. Die evaluierten Endpunkte der eingeschlossenen Studien waren sehr heterogen und beinhalteten Lebensqualität, psychosozialen Stress, Sexualfunktion und -zufriedenheit, Sensibilität der Glans penis, psychisches Wohlbefinden, allgemeinen Gesundheitszustand, Miktion sowie Ästhetik (Tab. 1). Ein weiterer Aspekt der Heterogenität waren die verschiedenen Arten der genutzten psychometrischen Messinstrumente. In den Studien von Opjordsmen et al. [14] und Windahl et al. [18] wurden (semi)strukturierte Interviews durchgeführt, während die anderen Studien validierte Fragebögen benutzten, wobei diese auch eine ausgeprägte Vielfalt zeigten („overall sexual functioning questionnaire“ [OSFQ] „sibling perception questionnaire“ [SPQ], „general health questionnaire“ [GHQ], „hospital anxiety and depression scale“ [HADS], „distress thermometer“ [DT], Hornheider Screeninginstrument [HSI], European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire [EORTC QLQ], IIEF-15, Bigelow-Young-Fragebogen, „36-item short form health survey“ [SF-36], „impact of cancer“ [IOC], „psychosocial adjustment to illness scale“ [PAIS], „socioeconomic status questionnaire“ [SES], „conformity to masculine norms inventory“ [CMNI], „life satisfaction questionnaire“ [LiSat-11]). Die Mehrzahl der Studien thematisierte die postoperative Sexualfunktion. Drei Studien untersuchten dabei auch alternative Therapieverfahren beim lokalisiertem Peniskarzinom (Laser- und Brachytherapie; [11, 14, 18]). Die Untersuchung von Draeger et al. [4] beinhaltete auch Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden, während alle anderen Studien nur Patienten mit lokalisierten Tumor und das funktionelle Ergebnis nach Behandlung beurteilten [9,10,11,12,13,14, 16,17,18].

Die Mehrheit der Studien zeigte einen Einfluss der Behandlung auf Lebensqualität und Sexualfunktion

Die Mehrheit der Studien zeigte einen Einfluss der Behandlung auf Lebensqualität und Sexualfunktion [4, 10, 13, 16, 17]. Die (partielle) Penektomie führte zur Verschlechterung der Orgasmusfähigkeit, des Körperbilds, der Lebensqualität und der Miktion [13]. Berichtet wurden eine signifikante Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustands und ein höheres Angstlevel nach partieller Penektomie [10]. Eine komplette Amputation des Penis beeinflusste das Sexualleben und die allgemeine Lebensqualität ebenfalls signifikant, hatte aber keine negativen Auswirkungen auf partnerschaftliche Beziehungen, Selbstwert oder die Bewertung der Männlichkeit [17]. Die meisten Studien propagierten im Ergebnis eine organerhaltende Operation zur Verbesserung von Lebensqualität und Sexualfunktion.

Die Darstellung der methodischen Qualitätsparameter war in allen 10 Studien unvollständig. Insgesamt wurde der „risk of bias“ als hoch eingestuft und daher die Evidenzqualität als gering bis akzeptabel bewertet. Tab. 2 zeigt die Zusammenfassung der Risk-of-bias-Bewertung unter Verwendung von SIGN für jede inkludierte Studie. Trotz dieser Einschränkung stellt die vorliegende systematische Übersichtsarbeit die derzeit vorhandene Evidenz zusammen und ermöglicht es, die untersuchten Therapieverfahren für den klinischen Einsatz bzw. hinsichtlich des psychologischen Einflusses auf die Patienten zu bewerten.

Diskussion

Diese systematische Übersicht analysiert die vorhandene Literatur zu den allgemeinen Auswirkungen der Therapie des Peniskarzinoms auf die psychosoziale, sexuelle und gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Das Ziel der Behandlung eines Peniskarzinoms ist die dauerhafte Heilung des Patienten. Deshalb muss ausreichende Radikalität bei möglichst weitgehendem Organerhalt angestrebt werden. Es gilt heute der Grundsatz: „soviel Radikalität wie nötig, soviel Organerhalt wie möglich“. Bei operativer Therapie sind tumorfreie Schnittränder unabdingbar. Bei lokal ausgedehnten Tumoren sind Teilamputation und gelegentlich eine radikale Penektomie jedoch unvermeidbar [3]. Verändertes Erleben im Genitalbereich kann zu negativen Auswirkungen auf die Sexualität in Form von Libido- und Erektionsverlust sowie sexueller Unzufriedenheit führen [13].

Die spärlichen vorliegenden Daten deuten auf eine ambivalente psychische Reaktion auf die Erkrankung hin (negative Beeinflussung des allgemeinen Wohlbefindens in 40 %, psychiatrische Symptome in 50 %, Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung in 50 %). Bis zu zwei Drittel der Patienten berichten von einer Verschlechterung der Sexualfunktion [19]. Ficarra et al. [10] zeigten, dass 53,3 % aller untersuchten Patienten Symptome von psychischen Störungen hatten. In ihrer Kohorte hatten 2 Patienten eine posttraumatische Belastungsstörung, 25 % zeigten ein Vermeidungsverhalten und 40 % ein beeinträchtigtes gesundheitliches Wohlbefinden, gemessen mit dem GHQ. Romero et al. [16] berichteten bei 37,5 % ihrer Patienten von einer messbaren Beeinträchtigung des Wohlbefindens und bei 31 % von vermehrten Angstzuständen. Im Gegensatz dazu fanden D’Ancona et al. [9] kein vermindertes Wohlbefinden in ihrer Patientenkohorte.

In der Vergleichbarkeit dieser Studien bestehen erhebliche Einschränkungen. Alle waren retrospektiv, mit niedrigen Patientenzahlen und verwendeten verschiedene psychometrische Instrumente mit unterschiedlichen Schwellwerten zur Definition von psychischen Auffälligkeiten. Unter Berücksichtigung der Studienlage insgesamt muss man aber davon ausgehen, dass eine Peniskrebserkrankung und deren Behandlung die sexuelle Funktion, das psychische Wohlbefinden und die Lebensqualität erheblich beeinflussen und auch zu einer posttraumatischen Belastungsstörung führen können. Das ist natürlich nicht verwunderlich, denn Genitalverstümmelungen korrelieren stark negativ mit der Lebensqualität. Für Patienten mit Peniskrebs wird aber angenommen, dass Depressionen bei weniger als der Hälfte der Patienten auftreten [19].

Es wurde berichtet, dass 70 % der Patienten nach Behandlung eines Peniskarzinoms einen negativen Effekt auf die Sexualität verspüren [19]. Dies wurde von Ficarra et al. [10] bestätigt. Deren Studiengruppe berichtete über reduzierte sexuelle Funktionswerte (2,1 in allen Behandlungsgruppen). Ähnliches wurde von D’Ancona et al. [9] gezeigt, die bei 36 % ihrer Patienten eine mäßig bis stark reduzierte sexuelle Funktion feststellten. (Partielle) Penektomie und Lymphadenektomie führen zu Problemen bei Orgasmus, Sexualfunktion, Körperbild, Lebenseinschränkungen und Miktion [13, 20].

Organerhaltende rekonstruktive Operationen haben einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität

Gulino et al. [12] beschrieben gute funktionelle und ästhetische Ergebnisse der rekonstruktiven Penischirurgie. Alle ihre Patienten hatten subjektiv und objektiv eine gute thermische und taktile Sensibilität der Neoglans. 71 % der Patienten hatten spontane und/oder induzierte Erektionen. Lokalrezidive oder penile Retraktion wurden nicht berichtet. In einer Folgepublikation [21] bestätigte die gleiche Arbeitsgruppe, dass organerhaltende rekonstruktive Operationen einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität hatten. Sechs Monate nach der Operation berichteten 73 % der Patienten über spontane Erektionen und 60 % über vaginale Penetration beim Geschlechtsverkehr. 76 % der Patienten mit einer urethralen Glanduloplastik hatten normale Ejakulation und Orgasmus, im Durchschnitt 35 Tage nach der Operation. Die Ergebnisse des Bigelow-Young-Fragebogens zu sexueller Lust sowie familiären, sozialen und beruflichen Beziehungen zeigten im Mittel signifikante Verbesserungen nach der Operation. Topische Behandlungsformen wie Laser- oder Brachytherapie gehen ebenfalls mit befriedigender sexueller Funktion und kosmetischen Ergebnissen einher [11, 14, 18].

Die Ergebnisse dieser systematischen Literaturrecherche bestätigen, trotz der geringen Zahl an wissenschaftlichen Arbeiten zu diesem Thema, was zu vermuten war. Patienten mit Peniskarzinom erfahren eine signifikant erhöhte psychische Belastung, die oft größer ist als bei anderen urogenitalen Tumorentitäten. Eine erhöhte Suizidrate besteht im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung jedoch nicht [22]. Im Gegenteil, Simpson et al. [23] konnten zeigen, dass bei Peniskarzinompatienten im Vergleich zu den anderen urologischen Tumorentitäten die niedrigste Suizidrate vorliegt, mit 13 postoperativen Suiziden bei 6155 inkludierten Patienten. Obwohl sich postoperativ hohe Raten an Depressivität und sexueller Angst manifestierten und sich ein deutlicher negativer Einfluss auf die Lebensqualität zeigte, korreliert dies nicht mit der Zahl der Suizide.

Patienten mit psychosozialem Risikoprofil für schwere Stressstörungen sollten identifiziert werden

Das Ausmaß der Wirkung auf die psychosexuelle Lebensqualität hängt nicht überraschend mit dem Alter des Patienten und dem Partnerschaftsstatus zusammen. Jüngere Männer leiden mehr. Mortensen et al. [24] berichteten, dass besonders ledige Männer eine Einschränkung der Lebensqualität erfahren, da diese unter der Angst leiden, keine Partnerin mehr zu finden.

In der klinischen Praxis ist es wichtig, Patienten mit psychosozialem Risikoprofil für schwerwiegende Stressstörungen zu identifizieren. Dies wird bislang wahrscheinlich nicht ausreichend genutzt. Die routinemäßige Verwendung standardisierter und validierter Fragebögen für solche Patienten ist sehr hilfreich, da sie Patienten mit erheblichem Risiko für psychologische Probleme identifizieren können und die Notwendigkeit einer psychoonkologischen Intervention anzeigen. Nach Behandlungen mit tiefgreifenden Veränderungen im Körperbild wie penilen Krebsbehandlungen sollte dies deshalb grundsätzlich durchgeführt werden.

Fazit für die Praxis

  • Aufgrund der potenziell verstümmelnden Behandlungen haben Patienten mit Peniskarzinom erhöhten psychologischen Stress und oft einen Bedarf an psychosozialer Betreuung.

  • Die sexuelle Funktion wird durch die Therapie negativ beeinflusst, bei Organerhalt und Rekonstruktion aber deutlich weniger.

  • Das Ausmaß der individuellen emotionalen und mentalen Belastung kann mithilfe von validierten Screeningtools erkannt werden und psychoonkologische und/oder sexualmedizinische Unterstützung kann gezielt angeboten werden.