Mit der Zertifizierung von Prostatakrebszentren haben die beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbände und die Patientenselbsthilfe unter dem Dach der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) ein Instrument zur Qualitätssicherung und -entwicklung geschaffen, das das aktuelle Wissen aus der Forschung in fachliche Anforderungen überträgt und über deren Umsetzung in den klinischen Alltag wacht. Die derzeit 94 zertifizierten Prostatakrebszentren bilden als multidisziplinäre Netzwerke die gesamte Versorgungskette für die Betroffenen ab und berichten jährlich im Rahmen der Kennzahlenerhebung über den Stand der Umsetzung der Anforderungen.

Ausgehend von den Erfahrungen mit uneinheitlichen Behandlungen von Brustkrebspatientinnen sowie erheblichen Unterschieden in den Überlebensraten dieser Patientinnen auf europäischer Ebene [10] stellte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen einen Interventionsbedarf mit dem Ziel einer Vereinheitlichung und besseren Zusammenarbeit der Behandlungsdisziplinen fest [9]. Diese Anstrengungen führten 2003 zur Etablierung eines Zertifizierungsverfahrens der DKG für Brustkrebs, dem in den folgenden Jahren weitere Organkrebszentren sowie Module folgten: Darm (2006), Prostata, Lunge, Haut, Gynäkologie (alle in 2008), Pankreas (2010), Neuro, Kopf-Hals (beide in 2011).

Seit im Jahre 2008 die erste Zertifizierung eines Prostatakrebszentrums durch die DKG erfolgte, konnten bis heute 94 Zentren an 95 Standorten zertifiziert werden. In diesen Zentren wurden im Jahr 2014 insgesamt 20.682 Primärfälle eines Prostatakarzinoms (PCA) behandelt, was bei einer Gesamtzahl der Prostatakrebsneuerkrankungen in Deutschland von 65.830 bezogen auf das Jahr 2010 einem Anteil von 31,1 % aller Primärfälle entspricht [8]. Bei den anderen Organkrebszentren schwankt der prozentuale Anteil der in den Zentren behandelten Primärfälle zwischen 76,4 % (Brust) und 23,0 % (Pankreas).

In diesem Artikel werden ausgewählte Kennzahlen des Jahresberichts 2015 der zertifizierten Prostatakrebszentren vorgestellt, die Grundlage des Auditjahres 2014 waren und die Ergebnisse für die Patienten des Jahres 2013 beinhalten [3].

Kennzahlen

Kennzahlenentwicklung

Die Anforderungen der DKG, nach denen sich Prostatakrebszentren zertifizieren lassen können, sind im Erhebungsbogen für Prostatakrebszentren formuliert, der von der Zertifizierungskommission Prostatakrebszentren der DKG entwickelt und regelmäßig aktualisiert wird [1]. Grundlage der Anforderungen sind wie bei den anderen DKG-Zertifizierungsprogrammen [4, 5] die Inhalte der jeweiligen evidenzbasierten Leitlinie [7]. In der Zertifizierungskommission beraten und entscheiden mehr als 30 Mitglieder, die von den an der Versorgung beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Arbeitsgemeinschaften und der Selbsthilfe benannt sind, über die Anforderungen. Diese beziehen sich auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die Leitlinienempfehlungen und die Behandlungsexpertise, beispielsweise als zu erreichende Mindestmenge, deren Zusammenhang mit der Versorgungsqualität in der Onkologie in zahlreichen Studien gezeigt werden konnte, u. a. auch für den Prostatakrebs [12].#

Innerhalb des Zertifizierungssystems bildet die Zertifizierungskommission die Legislative ab, während onkologisch tätige und speziell qualifizierte Fachexperten über die Umsetzung der Anforderungen in Audits vor Ort wachen (Exekutive). Quantitative Grundlage der Audits sind die vorab von den Zentren übermittelten Daten (Kennzahlenbogen und Matrix). Über die Zertifikatserteilung entscheidet abschließend und auf der Grundlage des Auditberichts der Fachexperten der „Ausschuss Zertifikaterteilung“, der aus 3 erfahrenen Auditoren besteht (Judikative).

Die Zertifikatserteilung erfordert bei Erst- und Wiederholungszertifizierung die vollständige Erfüllung der Kernanforderungen

Die Zertifikatserteilung erfordert bei Erst- und Wiederholungszertifizierung zwingend die vollständige Erfüllung der Kernanforderungen (strukturelle Anforderungen, Mindestzahlen). Geringfügige Abweichungen bei den Mindestzahlen werden während der Laufzeit des Zertifikats (3 Jahre) toleriert, sofern die strukturellen Merkmale erhalten bleiben. Maßnahmen zur Behebung der Abweichungen müssen ergriffen werden.

Kennzahlenerhebung

Die vor dem jährlichen Audit mittels elektronischem Fragebogen übermittelten Daten (Kennzahlenbogen und Matrix) werden vom Zertifizierungsinstitut auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft. Die meisten der Kennzahlen haben Plausibilitätsgrenzen und/oder Sollvorgaben. Bei Nichterreichung müssen die Zentren diese Abweichungen begründen. Die Fachexperten prüfen die Angaben inhaltlich vor dem Audit und stichprobenartig durch Einsicht in eine Stichprobe der Patientenakten vor Ort. Gegenstand der Audits sind stets die Kennzahlen des Vorjahres. Ein im April 2014 durchgeführtes Audit etwa hatte die Angaben zu Patienten des Jahres 2013 zum Inhalt. Im Jahr nach den Audits werden die Kennzahlen der Öffentlichkeit mittels anonymisiertem Benchmark-Bericht vorgestellt [3]. Dieser ist zugleich die Grundlage der nun folgenden Auswertung. Dargestellt werden die Ergebnisse 91 Standorte, die über eine vollständige Datengrundlage verfügten, d. h. während des gesamten Kalenderjahres 2013 zertifiziert war und in diesem Zeitraum keinen Wechsel des Tumordokumentationssystems vornahm.

Ergebnisse

Entwicklung der zertifizierten Zentren von 2008 bis 2014

In Abb. 1 ist die zeitliche Entwicklung der Zahl der zertifizierten Prostatakrebszentren von 2008 bis 2014 dargestellt. Von 63 Zentren in 2010 erfolgte eine Steigerung über 80 Zentren in 2011 auf 91 bzw. 94 Zentren in 2012 und 2013. Diese Zahl von 94 Zentren blieb auch in 2014 bei lediglich 5 neuen laufenden Zertifizierungsverfahren konstant, sodass mittlerweile ein Plateau erreicht ist.

Abb. 1
figure 1

Entwicklung der zertifizierten Zentren von 2008 bis 2014. (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Tumordokumentationssysteme in den Zentrumsstandorten

Zur Dokumentation kommt in den Zentren eine Vielzahl verschiedener Systeme zum Einsatz (Abb. 2). Das Gießener Tumordokumentationssystem (GTDS) ist mit 27,5 % das am häufigsten verwendete Einzelsystems, knapp 42 % der Standorte verwenden allerdings Eigenentwicklungen oder Systeme, die nur in drei oder weniger Standorten genutzt werden.

Abb. 2
figure 2

Im Einsatz befindliche Tumordokumentationssysteme. (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Verteilung und Therapie der Primärfälle Prostatakarzinom

In der Low-risk-Gruppe befanden sich 25,4 % der primär diagnostizierten Prostatakrebspatienten, 36,8 % im Intermediate-risik- und 25,8 % im High-risk-Bereich, jeweils weitere 6 % der Patienten zeigten ein primär lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Stadium (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Risikostratifizierung Primärfälle. (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Die Aufteilung in die verschiedenen interventionellen Primärtherapien (radikale Prostatektomie, Strahlentherapie oder „andere interventionelle Therapie“ – Hormontherapie/Chemotherapie) in Abhängigkeit des Risikoprofils ist in Abb. 4 dargestellt. Bei lokal fortgeschrittenen und lokal begrenzten Tumoren ist die operative Therapie mit 65,7–77,9 % mit Abstand am häufigsten, bei fortgeschrittenen und metastasierten Tumoren kommen in 60,6 % der Fälle „andere interventionelle Primärtherapien“, also eine Hormon- oder Chemotherapie, zum Einsatz.

Abb. 4
figure 4

Therapien nach Risiko. (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Bei einer Sollvorgabe von ≥ 100 Primärfällen/Jahr lag der Median aller Standorte im Jahr 2013 bei 149 (82–2124) Patienten, von diesen befanden sich im Median 36 (7–557) in der Gruppe mit einem niedrigen Risiko (PSA ≤ 10 ng/ml, Gleason-Score 6, ≤ cT-2a).

Vorstellung der Patienten in Konferenzen

Für die Patiententeilnahme an prätherapeutischen Konferenzen beträgt die Sollvorgabe 95 % der Primärfälle. Für Patienten, die zuerst in der Urologie vorstellig werden, erfüllen 81 % der Standorte diese Vorgabe. Bei zuerst in der Strahlentherapie vorstelligen Patienten erfüllen 90 % die Sollvorgabe (ohne Abbildung). Der Median beträgt 98 % bei zuerst in der Urologie und 100 % bei zuerst in der Strahlentherapie vorstelligen Patienten. Posttherapeutisch betragen die Sollvorgaben 100 % für Primärfälle und Patienten mit Rezidiv/Metastasen, die von 85 % bzw. 71 % der Standorte erreicht werden. Ebenso wird die Teilnahme von Vertretern der Urologie, Strahlentherapie, medikamentöser Tumortherapie und Pathologie in den posttherapeutischen Konferenzen dokumentiert. Die Sollvorgaben betragen jeweils 95 %, die von 100 % (Urologie), 95 % (Strahlentherapie), 97 % (medikamentöse Tumortherapie) und 88 % der Standorte erreicht werden.

Active Surveillance

Der Median der mit Active Surveillance (AS) behandelten Primärfälle bei niedrigem Risiko lag im Kennzahlenjahr 2013 bei 16,1 % und hat im zeitlichen Verlauf der letzten Jahre eine deutliche Steigerung erfahren, mit einzelnen Zentren, in denen > 60 % der Primärfälle unter AS sind (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Anteil AS bei Primärfällen mit lokal begrenztem PCA und niedrigem Risiko (PSA ≤ 10 ng/ml und Gleason-Score 6 und cT-Kategorie ≤ 2a). (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Studienteilnahme

Bei einer Sollvorgabe von ≥ 5 % der in Studien eingebrachten Primärfälle liegt der Median aller Zentren bei 2,9 % und lässt im zeitlichen Verlauf keine eindeutige Tendenz erkennen (Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

Studienteilnahme: Alle Patienten des Zentrums, die in eine Studie mit Ethikvotum eingebracht wurden (Zähler) bezogen auf alle Primärfälle (Nenner). (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Anzahl der radikalen Prostatektomien

Im Kennzahlenjahr 2013 lag der Median aller Standorte bei 78 (31–2086) Prostatektomien bei einer Sollvorgabe von ≥ 50 Operationen. Die Zahl der Prostatektomien weist seit 2010 eine kontinuierliche Abnahme auf mit einer Reduktion des Medians von n = 94 im Jahr 2010 auf n = 78 im Jahr 2013 auf (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

Anzahl Prostatektomien pro Standort. (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Abb. 8
figure 8

Erfassung der R1-Resektion bei pT2 c/pN0 oder Nx M0. (Mit freundl. Genehmigung der DKG)

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Nervenerhaltende Operation, postoperative Revisionseingriffe und Wundinfektionen

Bei einer Sollvorgabe von ≥ 80 % nervenerhaltender Operationen bei dafür geeigneten Patienten [niedriges Risiko und „International Index of Erectile Function“ (IIEF) ≥ 22/25] lag der Median aller Standorte bei 100 und 88 % Standorten mit erfüllter Sollvorgabe. Bei allerdings im Median nur 5 Patienten pro Zentrum wird der geringe Anteil von Patienten mit einem präoperativen IIEF von ≥ 22 als Grund für diese geringe absolute Zahl angeführt. Postoperative Revisionseingriffe erfolgten bei im Median 4,6 % der Patienten und postoperative Wundinfektionen lagen im Median bei 1,5 % der Patienten vor.

Anzahl der Strahlentherapien

Der Median für Primärfälle, die eine definitive externe Radiotherapie erhielten, betrug 22,7 % (0,9–51,4 %), während in der Mehrzahl der Standorte überhaupt keine primäre Seedimplantation erfolgte (0–19 %).

Ergebnisqualität: R1-Resektionen bei pT2c N0 oder Nx M0

Eine iatrogene Inzision mit resultierendem positivem Absetzungsrand fand im Median bei 9,1 % (0,1–26,9 %) der Patienten bei einer Sollvorgabe von ≤ 10 % statt. 57 % der Zentren erfüllten die Sollvorgabe.

Diskussion

Derzeit sind 94 Zentren zertifiziert, die zuletzt 31,1 % aller in Deutschland behandelten Primärfälle behandelt haben. Die Auswertung der aktuellen Kennzahlen dokumentiert für die Gesamtkohorte eine gute und den Sollvorgaben entsprechende Struktur- und Prozessqualität.

Die Ergebnisqualität der Zentren wird anhand der vier Surrogatparameter „Quote der nervenerhaltenden Operationen“, „Revisionsoperationen“, „Wundinfektionen“ sowie „R1-Resektionen“ erhoben. Die ersten 3 Parameter weisen in der Gesamtanalyse in allen Zentren eine den Sollvorgaben entsprechende Ergebnisqualität auf, wohingegen die Sollvorgabe einer R1-Resektionsrate von < 10 % beim pT2-Tumor nur von 52 der 91 Standorte (57,1 %) erfüllt wird. In den Erhebungsbögen müssen Abweichungen von den Sollvorgaben begründet werden. In diesem Fall wurden nervenschonende Operationen sowie Lernkurven als Gründe für im Zeitverlauf leicht steigende R1-Raten angeführt.

Die Erfüllung der Quote von in Studien eingeschlossenen Patienten ist für viele Zentren ein Problem

Bemerkenswert ist der deutliche Anstieg beim Anteil der Patienten unter AS, der zugleich auf die deutliche Verbesserung der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit hinweist. Die Erfüllung der Quote von in Studien eingeschlossenen Patienten ist hingegen nach wie vor für viele Zentren ein Problem. In den Zentren mit niedrigen Studienquoten wird das geringe Angebot entsprechender Studien für das Patientenkollektiv bzw. eine Ablehnung einer Studienteilnahme nach positivem Screening [für z. B. die PREFERE-Studie (präferenzbasierte randomisierte Studie zur Evaluation von vier Behandlungsmodalitäten beim Prostatakarzinom mit niedrigem und frühem intermediären Risiko) [13]] als Grund angeführt.

Hervorzuheben ist die hervorragende Umsetzung der Anforderungen zur multidisziplinären Tumorkonferenz. Nicht nur werden (von wenigen Ausnahmen abgesehen) entsprechend der Sollvorgabe mindestens 95 % bzw. 100 % der Patienten in den Zentren prä- und posttherapeutisch vorgestellt, auch die beteiligten Leistungserbringer sind bis auf wenige Ausnahmen immer vertreten, so dass es sich um wirklich multidisziplinäre Konferenzen handelt. Abweichungen von der Sollvorgabe werden zumeist mit Abstimmungsproblemen zwischen den Hauptkooperationspartnern und teilweise den Niedergelassenen begründet. Maßnahmen zur Verbesserung beinhalten beispielsweise Mitarbeiterschulungen und eine Intensivierung der Kooperation mit den Niedergelassenen.

Suffiziente Daten zu biochemischen (auch stadienabhängigen) Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie und Strahlentherapie liegen bislang nicht vor, dies gilt gleichfalls für die Parameter Kontinenzstatus sowie erektile Funktion. Erst die Erfassung dieser definitiven Parameter des onkologischen und funktionellen Outcomes wird eine abschließende Beurteilung des Erfolgs des Zertifizierungssystems ermöglichen. Dank eines nunmehr ausreichenden Follow-up werden Daten aus „patient reported outcome measures“ (PROM) in den kommenden Jahren zusätzliche Aussagen zur Ergebnisqualität liefern. Der Messung dieser Parameter wird im Zertifizierungssystem künftig eine noch größere Bedeutung als bislang beigemessen. Das durch die Firma OnkoZert neu entwickelte Tool „XML-Oncobox“ wird für Brustkrebs-, Darmkrebs- und Prostatakrebszentren eine zentrale, automatisierte Auswertung der lokal in den Zentren erfassten Daten ermöglichen, die dann auch nach neuen und differenzierten Fragestellen (z. B. Stadien, Therapiemodalität) analysiert werden können.

Für die zertifizierten Zentren insgesamt ist in den letzten Jahren eine Abnahme des Medians der Zahl der radikalen Prostatektomien zu beobachten. Einige Zentren haben folglich bereits jetzt oder in absehbarer Zukunft Schwierigkeiten, die Sollvorgabe bei den Fallzahlen (Zahl der radikalen Prostatektomien pro Jahr und Zentren: n > 50) zu erfüllen. Diese Entwicklung wird in den kommenden Jahren weiter beobachtet werden müssen, auch vor dem Hintergrund bisheriger Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen Fallzahl und Versorgungsqualität und nach Möglichkeit unterfüttert mit Zahlen aus Deutschland. Bei einer vermutlich weiter zunehmenden Zahl von primär mit einer AS behandelten Patienten und gleichzeitig abnehmender Zahl der Prostatabiopsien aufgrund einer geringeren Inanspruchnahme der Früherkennung werden in der Zukunft andere Parameter der Struktur- und Prozessqualität jenseits von Fallzahlgrenzen diskutiert werden müssen. Auf aktuelle therapeutische Entwicklungen, Patientenpräferenzen und das aktuelle Studiengeschehen wurde dabei bereits reagiert: Bereits jetzt können Zystoprostatektomien als operative Expertise inkludiert werden und in die PREFERE-Studie eingeschlossene Patienten zählen unabhängig von der randomisierten Therapiemodalität als operativer Fall.

Aus Platzgründen konnten in diesem Beitrag nicht alle Kennzahlen im Detail und v. a. nicht mit ergänzenden Zusammenhangsanalysen dargestellt werden. Dies ist z. T. für einzelne Kennzahlen an anderer Stelle erfolgt, z. B. für die hier nicht thematisierten psychosozialen Kennzahlen zum Sozialdienst und der Psychoonkologie, für die jedem Patienten in DKG-zertifizierten Zentren Zugang gewährt werden muss [6, 11]. Für weitere deskriptive Auswertungen zu den hier vorgestellten Kennzahlen sei daher auf den Jahresbericht für Prostatakrebs- und Onkologische Zentren verwiesen [2, 3].

Fazit für die Praxis

  • Der jährliche Kennzahlenbericht der zertifizierten Prostatakrebszentren gibt Auskunft über die Umsetzung der von der Zertifizierungskommission entwickelten Anforderungen.

  • Der Bericht kann von den Zentren zu Vergleichs- (Benchmarking-)Zwecken genutzt werden und dient der (Fach-)Öffentlichkeit zur Information über das Leistungsgeschehen in den zertifizierten Zentren.

  • Der Bericht des Jahres 2015 weist eine konsequente Umsetzung der fachlichen Anforderungen aus und stellt zugleich die Maßnahmen dar, die von den Zentren bei Abweichungen im Dialog mit den Fachexperten entwickelt und im Anschluss umgesetzt werden.