Hintergrund und Fragestellung

Es gibt verschiedene Therapieoptionen zur Operation bzw. interventionellen Therapie der BPH. Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) galt für die letzten Jahre als Goldstandard in der Therapie der BPH und wird von der Mehrzahl der Urologen als Standardoperation durchgeführt. Die TUR-P ist allerdings mit einer fassbaren Morbidität vergesellschaftet [19]. Zur Verbesserung der Morbidität bei der Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS) wurden eine Vielzahl unterschiedlicher Laser [z. B. der Neodymium:YAG- (Nd:YAG-), der Holmium:YAG- (Ho:YAG-) oder der Kalium-Titanyl-Phosphat- (KTP-)Laser] und verschiedene Behandlungsverfahren (z. B. Ablation, Enukleation und Vaporisation) eingeführt [1, 9, 13].

Die eingeführten Laserverfahren unterschieden sich bezüglich ihrer Funktionsweise und der Energieaufnahme im Zielgewebe. Die Energieaufnahme ist von der Wellenlänge und der Art der Energieabgabe (kontinuierlich oder gepulst) abhängig, weiterhin ist die Art des verwendeten Ions entscheidend.

Eingeführte Lasersysteme, v. a. die Holmiumenukleation der Prostata (HoLEP) als auch die photoselektive Vaporisation (PVP) der Prostata mit dem KTP-Laser sind im Einsatz und haben ihre Effizienz beweisen können. Allerdings bestehen bei beiden Systemen Einschränkungen, entweder aufgrund der physikalischen Eigenschaften, dem behandelbaren Prostatavolumen, der steilen Lernkurve oder der Notwendigkeit zusätzlicher Instrumente, wie z. B. eines Morcellators.

Die nachfolgende Studie wurde durchgeführt, um die Sicherheit und Effizienz der Vaporesektion der Prostata mit einem neuentwickelten Tm:YAG-2-μm-70-W-Dauerstrichlasers (RevoLix®) zu überprüfen. Es werden die ersten Erfahrungen und Ergebnisse nach 54 Patienten mit einem 18-monatigen Nachsorgeintervall beschrieben und mit etablierten Lasermethoden verglichen.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Patienten und untersuchte Parameter

Einschlusskriterium war ein transrektal gemessenes Prostatavolumen von <40 ml. Die Indikation zur operativen Intervention wurde analog der Leitlinien der „European Association of Urology“ gestellt. Patienten mit einer maximalen Harnflussrate (Qmax) von >15 ml/s oder einem IPSS-Wert von <7 wurden ausgeschlossen.

Die präoperative Diagnostik umfasste den transrektalen Ultraschall mit Volumenbestimmung, Messung des PSA-Wertes, Uroflowmetrie und Restharnbestimmung (RH). Zusätzlich wurde von allen Patienten der IPPS-Wert und der Lebensqualitätsindex bestimmt. Bei Patienten mit altersspezifisch suspekten PSA-Werten oder einem suspekten Tastbefund wurde eine 12-fach-Stanzbiopsie der Prostata durchgeführt. Bei Hochrisikopatienten mit vorangegangener negativer Stanzbiopsie wurde zur Durchführung einer Sättigungsbiopsie geraten, bevor der Patient zur Vaporesektion einbestellt wurde.

Ausgewertete Parameter waren Operationszeit, intraoperativer Hämoglobinabfall und Transfusionsraten. Weiterhin wurden Katheterverweildauer und Liegezeit dokumentiert. Die postoperativen Harnflussraten sowie IPSS-Wert und Lebensqualitätsindex wurden postoperativ sowie nach 12 und 18 Monaten gemessen. Das Auftreten von Komplikationen, wurde dokumentiert. Das gewonnene Resektat wurde histologisch untersucht. Die histologische Bewertung erfolgte von einem erfahrenen Uropathologen aus unserem Hause.

Lasersystem

Zur Vaporesektion der Prostata wurden ein Tm:YAG-2-μm-Dauerstrichlaser mit einer Leistung von 70 W in Kombination mit einer wiederverwendbaren 550-µm-Laserfaser (RigiFib®) verwendet (LISA laser products, Katlenburg-Lindau).

Operationstechnik

Das Lasersystem wurde in Kombination mit einem 26-Charr.-Laserresektoskop mit Dauerspülschaft (Richard Wolf, Knittlingen) eingesetzt. Als Spüllösung wurde körperwarme physiologische Kochsalzlösung eingesetzt.

Die Vaporesektion der Prostata wird als Videoresektion durchgeführt und die Laserfaser hierbei im Kontaktmodus eingesetzt. Vaporesektion bedeutet die simultane Resektion und Vaporisation von Gewebe. Der Grad der Vaporisation kann durch die Geschwindigkeit der Faserbewegung über Gewebe kontrolliert werden.

Zu Beginn wird zunächst die distale Resektionsgrenze auf Höhe des Colliculus seminalis markiert und anschließend eine Turner-Warwick-Inzision bis zu der markierten Resektionsgrenze fortgeführt. Nun erfolgt die Vaporesektion des Mittellappens durch semizirkuläre Faserführung. Die entfernten Gewebestücke werden wie bei der TUR-P in die Blase abgeworfen. Nach abgeschlossener Resektion des Mittellappens wird in gleicher Weise mit den Seitenlappen und dem apikalen Anteil der Prostata verfahren. Die Vaporesektion wird bis zum Erreichen der Kapsel fortgeführt.

Entscheidend ist, die Gewebestücke klein genug zu wählen, sodass nach Beendigung der Operation eine Evakuation durch den Resektionsschaft möglich ist. Nach Beendigung der Operation wird ein transurethraler Katheter eingeführt (3-Wege-Spülkatherter, 24 Charr.). Zur Reduktion postoperativer Schwellungen und Infektionen erhalten die Patienten Diclofenac (50 mg, 3x1) sowie Ciprofloxacin (250 mg, 2x1), jeweils für 3 Tage.

Ergebnisse

Mit dem Tm:YAG-Laser wurden 54 konsekutive Patienten aufgrund eines BPS behandelt. Das mittlere Patientenalter lag bei 61 (56–82) Jahren. Das durchschnittliche präoperative Prostatavolumen betrug 30,3 (12–38) cm3 und der mittlere Qmax lag bei 4,2 (0–11) ml/s. 14 Patienten waren aufgrund eines Harnverhalts mittels Katheterableitung versorgt. Der durchschnittliche Qmax ohne Berücksichtigung dieser 14 Patienten lag bei 8,1 ml/s. Die präoperativen Charakteristika und Patientendaten sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Tab. 1 Patientencharakteristika [Daten als absolute Zahl (%) oder Mittelwert (Bandbreite)]
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Alle Operationen wurden von einem Operateur durchgeführt. Die durchschnittliche Operationszeit lag bei 52 (28–72) min. Nach Durchschreiten der Lernkurve, scheinen Vaporesektionsraten von bis zu 1,5 g/min möglich. Die Ergebnisse werden in Abb. 1 zusammengefasst.

Abb. 1
figure 1

Ergebnisse

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Die durchschnittliche Katheterverweildauer lag bei 1,7 (1–3) Tagen. Kein Patient wurde mit Katheter entlassen. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 3,5 (2–6) Tage. Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten war nicht notwendig, kein Patient benötigte eine stationäre Wiederaufnahme.

Ein bis 2 Wochen nach der Vaporesektion entwickelten 6 (11%) Patienten einen symptomatischen Harnweginfekt mit ausgeprägten irritativen Symptomen, welcher eine antibiotische Therapie notwendig machte. Bisher traten keine postoperativen Blasenhalssklerosen oder Harnröhrenstrikturen auf.

Diskussion

1999 schlussfolgerten Madersbacher u. Marberger [16], dass die TUR-P den Goldstandard der BPS-Therapie darstellt. Diese Aussage folgte dem Vergleich von 11 alternativen Operationsmethoden im Vergleich zur TUR-P. Die Verbesserung der Miktionsparameter und der Lebensqualität scheint nach TUR-P allen alternativen Verfahren überlegen zu sein. Für die TUR-P konnten gute Langzeitergebnisse und akzeptable Reoperationsraten nachgewiesen werden [28].

Trotz dieser Vorteile bleibt die TUR-P ein anspruchsvoller Eingriff mit einer Lernkurve von bis zu 100 Operationen [27] und einem erheblichen Risiko an intra- und postoperativer Blutung [11] – Morbiditätsraten von 13–24%, einschließlich einer Transfusionsrate von 0,4–6,4% sind beschrieben. Das Auftreten eines TUR-Syndroms wird in bis zu 2% der Fälle beobachtet und die 12-Monats-Rate an Wiederholungseingriffen liegt immerhin noch bei 2,3–4,3% [3, 11, 23]. Bis zu 15% Reoperationen sind im Langzeitverlauf notwendig [16]. Diese Morbiditätszahlen führten immer wieder zur Entwicklung alternativer minimal-invasiver Therapieverfahren für das BPS.

Nachfolgend werden verschiedene eingeführten Laserverfahren zur Behandlung des BPS charakterisiert, um die Unterschiede zum Tm:YAG-System zu verdeutlichen.

Nd:YAG-Laser

Die Nd:YAG-Laser-Prostatektomie wurde erstmals von Costello et al. [4] beschrieben. Mit einer Wellenlänge von 1064 nm weist der Nd:YAG-Laser eine niedrige Gewebeabsorption in Wasser und Hämoglobin auf. Die Eindringtiefe in Prostatagewebe ist mit 18 mm hoch. Vergleicht man die Eindringtiefe mit der Ausdehnung von Prostata oder Blasenwand, so wird klar, warum bei diesem Laser ein hohes Risiko von Tiefenpenetration und unkontrollierten Nekrosen besteht.

Dennoch ist aufgrund der thermalen Koagulation, welche zur Nekrosenbildung führt mit einer exzellenten Hämostase zu rechnen [15, 22]. Während der VLAP (visuelle Laserablation der Prostata) werden tiefe Koagulationsnekrosen im Prostatagewebe ausgelöst. Dieses nekrotische Gewebe wird postoperativ durch die Urethra abgestoßen [20]. Die klinischen Ergebnisse sind der TUR-P allerdings unterlegen [10] und die Reoperationsrate ist mit bis zu 26,7% in 2 Jahren sehr hoch [20]. Dies führte dazu, dass die VLAP keinen Eingang in die klinische Routine gefunden hat [29].

KTP-Laser

Der KTP-Laser mit einer Wellenlänge von 532 nm ist ein Nd:YAG-Laser. Der Laserstrahl wird durch einen KTP-Kristall geleitet. Hierdurch verdoppelt sich die Frequenz und halbiert sich die Wellenlänge. Bei dieser Wellenlänge findet keine relevante Absorption der Laserenergie in Wasser statt, wodurch weißes Gewebe für diesen Laser nahezu transparent ist. Das Chromphor von Hämoglobin hingegen hat bei dieser Wellenlänge eine extrem starke Absorption für den KTP-Laser, was zu einer Absorptionstiefe von nur 0,08 mm in durchblutetem Gewebe führt [12]. Durch diese konzentrierte Energieaufnahme kann Prostatagewebe vaporisiert werden und somit eine Aushöhlung des Gewebes erzielt werden. Problematisch ist, dass Hämoglobin thermisch labil ist und bei ca. 65°C denaturiert. Durch diesen Effekt verliert es seine rote Farbe und damit die Fähigkeit, die Laserenergie zu absorbieren, was die Effektivität dieses Lasers nach dem ersten Gewebedurchgang vermindert.

In klinischen Studien konnte eine Gewebereduktion von 30–44% gezeigt werden [24, 27]. Der intraoperative Gewebeabtrag wird mit 0,5 g/min angegeben. Die Verbesserung der Miktionsparameter ist mit der TUR-P vergleichbar. Ein Problem bei diesem Lasersystem sind die hohen Faserkosten (Einmalfaser). Abhängig von der Größe der Prostata besteht häufig die Notwendigkeit 2 Fasern/Patient zu benutzen.

Ho:YAG-Laser

Der Ho:YAG-Laser wird multifunktional in der Urologie angewandt. Beschrieben sind u. a. Anwendungen in der Lithotripsie, der Inzision von Strikturen oder der Behandlung des BPS. Der Laser arbeitet bei einer Wellenlänge von 2140 nm und die Energie wird in hohem Maße in Wasser absorbiert. Die Abgabe der Energie erfolgt gepulst. Aufgrund der hohen Absorption in Wasser liegt die Eindringtiefe in Gewebe bei nur 0,4 mm. Für die Therapie des BPS sind unterschiedliche Techniken beschrieben.

1994 wurde die HoLAP (Holmiumlaserablation der Prostata) als erste Technik, die den Holmiumlaser zur Prostatatherapie nutzte, eingeführt [8]. Seit Einführung der Holmiumlaserresektion (HoLRP) und besonders mit Einführung der Holmiumlaserenukleation der Prostata (HoLEP) konnte die Effizienz deutlich gesteigert werden. Bei der HoLRP werden Gewebespäne aus der Prostata geschnitten und durch den Spülschaft evakuiert. Die klinischen Ergebnisse zeigten eine signifikante Verbesserung im IPSS-Wert und im Qmax. Die Operationszeiten waren allerdings signifikant länger als bei der TUR-P [5].

Die Entwicklung eines effektiven transurethralen Gewebemorcellators hat die Technik der HoLEP ermöglicht, welche das transurethrale Pendant zur offenen Adenomenukleation darstellt. Das Adenomgewebe wird enukleiert, in die Blase abgeworfen und morcelliert. Vorteile der HoLEP gegenüber der TUR-P sind die Größenunabhängigkeit [6, 14] sowie die Reduktion des Blutungsrisikos, der Liegezeit und der Katheterverweildauer [17, 28].

Allerdings bestehen auch bei dieser Technik Probleme. Die Operationszeit scheint länger als die der TUR-P und die Lernkurve ist länger als bei TUR-P [7, 26]. Kritikpunkte sind nicht nur die zusätzlichen Kosten für die Anschaffung eines Morcellators, sondern auch das Risiko der Blasenschleimhautverletzung durch den Morcellator bis hin zur Perforation, welche immerhin in bis zu 6,6% der Fälle beschrieben ist [30]. Irritative Miktionsbeschwerden werden von bis zu 23% der Patienten angegeben und eine erneute Katheterisierung ist bei bis zu 8% der Patienten notwendig [30].

Tm:YAG-Laser (RevoLix®)

Der RevoLix™-Laser arbeitet bei einer Wellenlänge von 2013 nm, welche nah am Absorptionsgipfel von Wasser liegt. Anders als bei der KTP-Vaporisation ist der chirurgische Effekt daher unabhängig von der Vaskularisation oder der Farbe des Gewebes. Die Aufnahme der Laserenergie erfolgt in der ubiquitären interstitiellen Flüssigkeit. Die Blutstillung ist vergleichbar mit der des Holmiumlasers, allerdings erweitert um den Vorteil einer kontinuierlichen Energieabgabe. Dies führt zu einer deutlich präziseren Inzision in Gewebe, in Kombination mit einer effizienten Vaporisation. Der Anteil der Vaporisation kann durch die Geschwindigkeit der Faserbewegung beeinflusst werden, wobei die Hitzewirkung am Gewebe hierdurch reduziert wird [21].

Aufgrund der Kombination von Vaporisation und Resektion TUR-P-ähnlicher Gewebespäne kann eine hohe Gewebeabtragung pro Minute realisiert werden. Dies führt zur Verminderung der Operationszeit, was einen großen Vorteil im Vergleich zur HoLRP darstellt. Die resezierten Gewebespäne können durch den Resektoskopschaft evakuiert werden. So kann eine zusätzliche Morcellation des Gewebes vermieden und das Risiko einer Blasenverletzung damit eliminiert werden.

Im Vergleich zu anderen Vaporisationstechniken kann das vaporesezierte Gewebe histologisch aufgearbeitet werden. Durch die Benutzung von wiederverwendbaren Laserfasern können die Faserkosten pro Behandlung auf <20 € gesenkt werden.

Die vorgestellten Ergebnisse zeigen nicht nur die Sicherheit, sondern auch die klinische Effizienz der Vaporesektion mit dem Tm:YAG-Laser. Hoffmann et al. [10] haben in einer Metaanalyse verschiedene Laserverfahren aus 16 Studien mit insgesamt 1488 Patienten mit der Standard-TUR-P verglichen. Die durchschnittliche Verbesserung des Qmax lag hierbei bei 96–127% nach TUR-P. Vergleicht man die aktuell präsentierten Daten mit diesen Ergebnissen, so zeigt sich, einschließlich der Patienten mit akutem Harnverhalt und präoperativer Katheterversorgung, eine Verbesserung des Qmax von 4,2 auf 20,9 ml/s (16,7 ml/s). Schließt man diese Patienten aus, findet sich eine Verbesserung des Qmax von 8,1 auf 20,1 ml/s nach 18 Monaten (12,0 ml/s, 148%).

Entsprechend dieser Verbesserung zeigt sich eine deutliche Verbesserung des IPPS-Wertes um 13,3 Punkte, welche mit den publizierten Ergebnissen der PVP (11,2–17,4 Punkte [18, 24]) und der HoLEP (14,8–23,7 Punkte [7, 30]) vergleichbar ist. Die beobachtete Morbidität war gering. Transfusionen waren nicht notwendig. Schwerwiegende Komplikationen traten nicht auf, Reoperationen waren nicht notwendig. Die persistierende Verbesserung der Lebensqualität kann als Indikator für eine effiziente Linderung der Symptomatik gewertet werden.

Aufgrund der niedrigen Komplikationsrate und dem minimalen Blutverlust während des Eingriffs kann die Vaporesektion mit dem RevoLix®-Laser auch für ältere Patienten mit erhöhter Komorbidität angewandt werden.

Obwohl eine peri- und postoperative antibiotische Therapie durchgeführt wurde, entwickelten 6 Patienten postoperativ eine symptomatische Harnweginfektion. Als Konsequenz hieraus wurde die Dauer der postoperativen antibiotischen Therapie auf insgesamt 5 Tage verlängert. Dies führte zu einer Senkung der Infektionsrate bei nachfolgenden Patienten.

Als möglicher Schwachpunkt operativer Verfahren mit ausgeprägter Vaporisationskomponente wird die fehlende Möglichkeit der histologischen Aufarbeitung des Gewebes angeführt. Die gilt insbesondere natürlich für reine Vaporisationsverfahren (PVP, HoLAP), aber in geringerem Ausmaß auch für die Vaporesektion oder Enukleationsverfahren (HoLEP [6]). Hierbei müssen folgende Punkte bedacht werden. Eine ausführliche präoperative Diagnostik zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms ist unerlässlich, bevor eine Therapie der Prostataobstruktion durchgeführt wird. Dies gilt selbstverständlich für alle operativen Verfahren. Das bei der Vaporesektion gewonnene Gewebe ist histologisch sehr gut zu beurteilen, da die Zone der Koagulationsnekrose mit 200 µm sehr gering ist (Abb. 2).

Abb. 2
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Histologie (Ausschnitt): Hämatoxylin-Eosin-Färbung (Vergr.100:1)

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Grundsätzlich muss aber die Wertigkeit des gewonnen Spanmaterials diskutiert werden. Geht man davon aus, dass zum jetzigen Zeitpunkt die TUR-P von der Mehrzahl der Urologen als Goldstandard angesehen wird, müssen sich neue Verfahren mit diesem Goldstandard messen. Die Frage, die sich also stellt ist, wie hoch überhaupt die Sensitivität der TUR-P in Bezug die Entdeckung eines Prostatakarzinoms ist. In einer aktuellen Arbeit von Bach et al. [2] wurde dieser Frage nachgegangen. Bei Patienten mit stanzbioptisch gesichertem Prostatakarzinom und TUR-P vor geplanter HIFU-Therapie konnte in nur 54% der Fälle das Prostatakarzinom im Prostataresektat nachgewiesen werden. Die Wertigkeit der histologischen Aufarbeitung muss also zumindest kritisch gesehen werden, was die Durchführung von reinen Vaporisationstechniken oder Vaporesektionsverfahren gestattet.

Fazit für die Praxis

Diese ersten Erfahrungen und Ergebnisse zeigen, dass die Vaporesektion der Prostata mit dem RevoLix®-Laser sicher und effizient ist. Die 18-Monats-Verlaufsdaten zeigen eine deutliche und anhaltende Verbesserung der Miktionssymptomatik und der Patientenzufriedenheit. Ein längeres Nachsorgeintervall zur Bestätigung der Nachhaltigkeit der beschriebenen vielversprechenden Befunde ist notwendig.