Der Terminus „benignes Prostatasyndrom“ (BPS; ICD10-Kodierung: N40) beschreibt prostatabedingte Blasenentleerungsstörungen und umfasst sowohl irritative als auch obstruktive Symptome unterschiedlicher Ausprägung, die durch eine benigne Prostataobstruktion (BPO) verursacht werden. Die korrekte Diagnose BPS ist eine Ausschlussdiagnose. Charakteristisch ist der schleichende Beginn der Erkrankung und die große Variation der einzelnen Krankheitskomponenten wie Symptome („lower urinary tract symptoms“, LUTS), benigne Prostatavergrößerung (BPE) und benigne Prostataobstruktion (BPO) und deren variabler Beziehung untereinander.

Der Arbeitskreis BPH der Akademie der Deutschen Urologen hat in den 1990er-Jahren daher den Terminus des benignen Prostatasyndroms vorgeschlagen, während in der angloamerikanischen Literatur der früher verwendete Begriff „prostatism“ durch den Terminus „LUTS due to BPH“ ersetzt wurde. An der Therapie des BPS beteiligen sich mehrere Fachgruppen. Außerhalb der Urologie erfolgt aber in der Regel kaum eine dezidierte Diagnostik. Relativ undifferenziert wird von einer benignen Prostastahyperplasie (BPH) als Synonym für Blasenentleerungsstörungen des älteren Mannes gesprochen. Speziell mit Aufkommen der medikamentösen Therapie der „BPH“ ist die Hemmschwelle für einen fachfremden Therapieversuch stetig gesunken. Falsche Indikationsstellung resultiert aber in Ineffektivität und teurer Kaskadentherapie. Bei der Masse der Betroffenen verursacht dies eine enorme Belastung der Ressourcen. Wie groß die Zahl der Betroffenen tatsächlich ist, soll im Folgenden veranschaulicht werden.

Prävalenz und Inzidenz von LUTS und BPS

Internationale Studien haben über Prävalenz und Inzidenz von männlicher LUTS im Ausland berichtet. Teilweise variieren die Daten erheblich. Publizierte Daten aus den größten epidemiologischen Untersuchungen (z. B. Olmsted County Survey, ICS-BPH [12, 13], Datenbanken aus den Niederlanden: IPCI, Integrated-Primary-Care-Information-Datenbank [25, 26] und Großbritannien: GPRD, „General Practice Research Database“ der Hausärzte in Großbritannien [19]) verwenden unterschiedliche Definitionen für BPS, was diese Unterschiede teilweise erklären dürfte. Im „Olmsted County Survey“ beispielsweise wurden die Diagnosen der betreffenden Ärzte und deren Krankenakten übernommen oder die Diagnose aus histologischen Untersuchungen nach Prostatabiopsie, ebenso wenn eine Quantifizierung von LUTS erfolgte oder die Diagnose durch digitale rektale Untersuchung (DRU) oder Harnflussmessungen oder Prostatavolumetrie gestellt wurde, die untersuchte Studienpopulation ist daher sehr inhomogen.

Die retrospektive Analyse der IPCI-Datenbank mit 84.774 Individuen mit einem Follow-up von 141.035 Personenjahren beinhaltete 2181 inzidente und 5605 prävalente LUTS-Patienten. Die Inzidenz für LUTS/BPH betrug 15/1000 Männerjahre mit einem linearen Anstieg, beginnend bei den 45-Jährigen mit 3/1000 Männerjahre bis auf 38/1000 Männerjahre bei den 75-Jährigen (r=0,99). Ebenso kletterte die Prävalenz von 2,7% bei den 45-Jährigen auf 24% bei den über 79-Jährigen. Insgesamt lag die Prävalenz bei 10% [25, 26].

Im „Olmsted County Survey“ zeigt sich ein ambivalenter Verlauf der Inzidenz von LUTS/BPH. Die altersspezifische Inzidenz beträgt in dieser Untersuchung bei 20- bis 39-Jährigen 34,0/100.000, steigt bis zu den 60- bis 69-jährigen Männern auf 2567,8/100.000 und fällt dann wieder ab auf 1108,6/100.000 bei den über 80-jährigen Männern [10, 15, 23]. Die jährliche Inzidenzrate zeigt eine deutliche Zunahme zu Beginn des Beobachtungszeitraums 1987 und ein Absinken der Inzidenz zum Ende 1997. Die Autoren machen die Einführung des PSA-Werts und die gestiegene Bekanntheit des Prostatakarzinoms für den Anstieg in den 1990er-Jahren verantwortlich, aber auch die gestiegenen Arztbesuche wegen LUTS nach Einführung medikamentöser und/oder minimalinvasiver Therapieverfahren. Gleichermaßen wurde der Rückgang der Inzidenz u. a. mit der genaueren Differenzierung zwischen dem eigentlichen BPS und LUTS anderer Ursache, aber auch mit dem Rückgang der TUR-P-Zahlen in den USA nach Einführung der medikamentösen Therapie erklärt [10, 15, 23].

Natürlicher Verlauf und Risiken zur Progression

Epidemiologische Untersuchungen und Medikamentenstudien legen nahe, dass LUTS/BPS eine progrediente Erkrankung ist. Risikoparameter für eine Progression sind neben dem Alter vornehmlich Prostatavolumen, Grad der Harnstrahlabschwächung, Restharnvolumen und Symptomstärke [1, 2, 20, 24].

Daten zum natürlichen Verlauf stammen entweder aus longitudinalen Kohortenstudien [16, 17] oder aus gut dokumentierten placebokontrollierten Medikamentenstudien mit Beobachtungszeiträumen von bis zu 5 Jahren [14]. Da Letztere definierte Ein- und Ausschlusskriterien beinhalten, kommen Daten aus diesen Untersuchungen dem eigentlichen Krankheitsbild BPS am nächsten. Unter den Kohortenstudien zählt der „Olmsted County Survey“ [16] zu den größten Untersuchungen zum Thema mit initial 2115 Männern, die seit 1990 beobachtet werden. Analysen aus dem 9-Jahres-Follow-up zeigten eine Zunahme von LUTS bei 5,7% der Betroffenen pro Jahr, definiert als IPSS-Zunahme von mehr als 4 Punkten. Eine Progression zur akuten Harnverhaltung wurde bei 0,6% der Betroffenen pro Jahr beobachtet [17, 18]. Im „Olmsted County Survey“ hatten Männer mit höherem Alter und schlechtem Harnstrahl (Qmax) einen 8-fachen bzw. 4-fachen Anstieg im Risiko, einen Harnverhalt zu erleiden [17]. Männer mit einem IPSS >7 und einem PV >30 ml hatten ein 3-fach erhöhtes Risiko.

Die beiden größten Medikamentenstudien zum BPS, „Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study“ (PLESS; [9]) und die NIH-Studie „Medical Therapy of Prostatic Symptoms“ (MTOPS; [21]) wurden speziell auf die Kalkulation von Risikoparametern ausgerichtet: In PLESS wurden LUTS/BPS-Patienten randomisiert und über 4 Jahre verblindet beobachtet, davon erhielten 1516 Männer ein Placebo. In MTOPS waren dies 737 von 3047 Männern über 5 Jahre.

In PLESS wurden Männer mit LUTS/BPH und vergrößerter Prostata (mittleres Prostatavolumen, PV: 55 ml; mittleres PSA: 2,8 ng/ml) über 4 Jahre beobachtet. Nach 4 Jahren hatten 7% dieser Männer (Placeboarm) einen akuten Harnverhalt erlitten, der bei 4% als spontan klassifiziert wurde (LUTS/BPH als einziger Faktor) und bei 3% im Zusammenhang mit einem operativen Eingriff, bestimmten Medikamenten oder Harnwegsinfekten auftrat. Im Beobachtungszeitraum wurden zudem 10% der Männer im Placeboarm an der Prostata operiert. Das Risiko einer Harnverhaltung oder einer Operation stieg mit dem PV oder PSA-Wert an. Den größten Vorhersagewert für das Auftreten eines Harnverhalts hatten in dieser Studie die Faktoren PV >40 ml, PSA >2 ng/ml oder hoher IPSS (obstruktiver Subscore; [22]). Ein hoher irritativer Subscore war zudem mit einer höheren Op.-Wahrscheinlichkeit assoziiert [22].

In MTOPS wurden 3047 Männer mit LUTS/BPH mit einem mittleren PV von 36 ml und einem mittleren PSA von 2,4 ng/ml über 4–6 Jahre beobachtet. Der primäre Endpunkt der Untersuchung war eine „klinische Progression“, definiert entweder als symptomatischer Progress (bestätigter IPSS-Anstieg ≥4) oder das Auftreten eines akuten Harnverhalts oder Inkontinenz (nicht näher definiert) oder rezidivierende Harnwegsinfekte/Urosepsis oder das Auftreten einer Niereninsuffizienz [21]. In MTOPS war der Verlauf bei 17% der Probanden im Placeboarm innerhalb von 5 Jahren progredient, wobei 80% einen symptomatischen Progress erlitten. Nach 4 Jahren Follow-up erlitten 2,4% von 737 der Patienten unter Placebotherapie einen spontanen Harnverhalt, und 5% wurden operiert. Ein großes PV oder ein hoher PSA-Wert, ein niedriger Harnstrahl und Restharn waren assoziiert mit Harnverhalt oder Op.-Wahrscheinlichkeit [11].

BPS in Deutschland

In Deutschland wurden Daten zum BPS in der „Herner LUTS/BPS-Studie“ zusammengefasst, einer repräsentativen prospektiven Longitudinalbeobachtung einer altersstratifizierten Stichprobe über 50-jähriger Männer, die einen wiederkehrenden Fragebogenteil zur subjektiven Eischätzung der Symptomatik (LUTS-Studie) und eine klinische Untersuchung nach den Leitlinien zur Diagnostik des BPS beinhaltete (BPS-Studie). Die wichtigsten Kenngrößen für das BPS in Deutschland lassen sich nach dieser Untersuchung wie folgt charakterisieren:

LUTS

Die Zunahme von behandlungsbedürftiger LUTS (definiert als IPSS >7) in den unterschiedlichen Alterstufen zeigt Abb. 1. Bei über 70-jährigen Probanden sind bis zu 40% betroffen. Diese IPSS-Score-Daten wurden durch Angaben im direkten Interview bestätigt: 32,5% der Männer gaben im Interview (unabhängig vom jeweiligen IPSS) an, unter Miktionsbeschwerden zu leiden [3, 5, 7, 8].

Abb. 1
figure 1

a Altersverteilung zwischen den Probanden in der klinischen Untersuchung und denen aus der ursprünglichen LUTS-Studie. Wesentliche Verschiebungen ergaben sich nicht, sodass auch die Daten aus der klinischen Untersuchung als repräsentativ gewertet werden können. b, c Altersverteilung von Probanden ohne (b) und mit (c) behandlungsbedürftiger LUTS aus beiden Untersuchungen

Full size image

Über die Miktionsfrequenzen in der männlichen Bevölkerung am Tage und in der Nacht informieren Abb. 2 und Abb. 3. Nykturie ist das häufigste Einzelsymptom im IPSS, auch im Interview dominiert dieses Symptom. Nur 33,3% der Probanden gaben an, nachts nicht mindestens einmal die Toilette aufzusuchen. Nächtliches Wasserlassen scheint also in dieser Altersklasse eher die Regel als die Ausnahme zu sein. „Urgency“ gaben im Interview 17,2% der Probanden an, einen abgeschwächten Harnstrahl hatten 54,7% der Probanden beobachtet, über Inkontinenz (ohne nähere Klassifikation) berichteten 7% der Befragten [3, 5, 7, 8].

Abb. 2
figure 2

Angaben der Probanden aus Herne über die Frequenz der Blasenentleerung am Tage

Full size image
Abb. 3
figure 3

Angaben der Probanden aus Herne über die Frequenz der Blasenentleerung nachts

Full size image

DRU

Bei 4,2% der Probanden fand sich ein abklärungsbedürftiger Tastbefund. Diese Probanden wurden an ihre jeweiligen Urologen verwiesen, dort wurde weitere Diagnostik durchgeführt. Das Prostatavolumen wurde durch DRU bei 22,4% als normal, bei 70,2% als vergrößert und bei 5% als stark vergrößert eingestuft.

Prostatavolumen

Der Mittelwert für das PV liegt bei etwa 30 ml (gemessen durch transrektalen Ultraschall, TRUS (95%-Konfidenzintervall: 29–31 ml, Median 27 ml). Die Verteilung des medianen Prostatavolumens in der Gesamtpopulation in Abhängigkeit vom Lebensalter ist in Abb. 4 dargestellt.

Abb. 4
figure 4

Verteilung des medianen Prostatavolumens in der Gesamtgruppe (TRUS-Volumen, bei Ablehnung der TRUS wurde das Prostatavolumen transabdominal bestimmt)

Full size image

PSA

Der mittlere PSA-Wert betrug 2,39 ng/ml (Standardabweichung 6,41 ng/ml), der mediane PSA-Wert betrug 1 ng/ml (95%-Konfidenzintervall: 2–2,71 ng/ml). Über die kumulative Häufigkeitsverteilung der PSA-Werte in der Gesamtgruppe informiert Abb. 5.

Abb. 5
figure 5

Verteilung der kumulativen Häufigkeit für die PSA-Werte in der Gesamtgruppe

Full size image

Miktionsparameter

Der Mittelwert für den maximalen Harnstrahl (Qmax) betrug in der gesamten Population unbereinigt 15,7±10,1 ml/s (Median 13 ml/s, 95%-Konfidenzintervall: 15,18–16,23 ml/s), bei einem mittleren Miktionsvolumen von 275 ml (Median 229 ml, 95%-Konfidenzintervall 265–285 ml). Restharnwerte betrugen im Mittel 35 ml (Median 9 ml, 95%-Konfidenzintervall 31–39 ml). Es besteht ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Verteilung des mittleren und maximalen Harnstrahls sowie der Restharnmenge bei symptomatischen (IPSS >7) bzw. asymptomatischen Männern (IPSS ≤7, Abb. 6, Abb. 7; [3, 5, 7, 8]).

Abb. 6
figure 6

Mittlerer Qmax (ml/s) bei Probanden mit und ohne signifikante LUTS (IPSS ≤ oder >7 Punkte)

Full size image
Abb. 7
figure 7

Mittlerer Restharn (ml) bei Probanden mit und ohne signifikante LUTS (IPSS ≤ oder >7 Punkte)

Full size image

Basierend auf den Bevölkerungszahlen im Jahr 2000 und den genannten Daten haben unter 11.674.900 deutschen Männern über 50 Lebensjahren 3.230.000 eine BPE (PV >25 ml). 1.500.000 Männer mit behandlungsbedürftiger LUTS (IPSS >7) haben ein Prostatavolumen >40 ml und damit ein BPS mit hohem Progressionsrisiko. 2.080.000 Männer leiden wahrscheinlich unter einer Obstruktion (Qmax <10 ml/s).

BPS-Progression und Risiken

Die in MTOPS definierten Progressionsparameter wurden auf die Probanden dieser Untersuchung angewandt [11]. Eine symptomatische Progression (IPSS >4 Punkte) wurde in 18,5% der Fälle, eine Progression zur Operation in 4,7% und eine Progression zur Harnverhaltung in 2,4% innerhalb von 5 Jahren beobachtet. Die Gesamtprogression betrug 27%. Diese Daten bestätigen die Ergebnisse aus MOTPS (Abb. 8; [6]). Der Verlauf war bei 72% der Probanden aus Herne symptomatisch progredient (gegenüber 78% in MTOPS), 9% davon erlitten eine akute Harnverhaltung (12% in MTOPS).

Abb. 8
figure 8

Vergleich der Progressionsparameter Gesamtprogression, operative Intervention (OP) oder akute Harnverhaltung in MTOPS (gelb) verglichen mit den Probanden aus Herne (rot)

Full size image

In Tab. 1 ist die multivariate Analyse (Alter, Prostatavolumen, Restharn, Qmax, PSA) für das Risiko einer operativen Intervention dargestellt, in Tab. 2 für das Risiko einer akuten Harnverhaltung. Allein der Parameter Alter scheint mit diesen Risiken zu korrelieren. Die multivariate Analyse für das Risiko einer symptomatischen Progression zeigt Tab. 3. Mit diesem Risiko korrelierten signifikant neben dem Alter das Restharnvolumen und der maximale Harnstrahl. Im Unterschied zu MTOPS zeigte sich weder für PV noch PSA eine signifikante Korrelation. Dies wird den unterschiedlichen Populationen (Patienten/Probanden) zugeschrieben [6].

Tab. 1 Multivariatanalyse für das Risiko einer operativen Intervention. Eingeschlossen in die Analyse wurden neben dem Alter das Prostatavolumen (TRUS_VOL), Restharn (RH), maximaler Harnstrahl (UF_QMAX) und Gesamt-PSA (T_PSA)
Full size table
Tab. 2 Multivariatanalyse für das Risiko einer akuten Harnverhaltung
Full size table
Tab. 3 Multivariatanalyse für das Risiko einer symptomatischen Progression
Full size table

Inanspruchnahme des Gesundheitssystems

Zu Beginn der Untersuchung im Jahr 2000 hatten beispielsweise von 5103 befragten Männern 12,4% einen Arzt wegen LUTS aufgesucht. Hochgerechnet auf ganz Deutschland sind das somit 1.400.988 Männer pro Quartal oder 5.603.952 im Jahr. Davon besuchten 2/3 oder 3.735.968 deswegen einen Urologen. 45% der Probanden aus der Herner Untersuchung berichteten, es habe ihnen ein Arzt schon einmal gesagt, dass die Prostata vergrößert sei. Extrapoliert auf Deutschland erhielten 688.819 Männer deswegen eine medikamentöse Therapie von ihrem Hausarzt, 817.234 wurden deswegen vom Hausarzt zum Urologen überwiesen, 490.346 vom Hausarzt deswegen ins Krankenhaus eingewiesen. Diese Daten belegen, dass ein substanzieller Teil der BPS-Patienten weder vom Urologen gesehen noch primär behandelt wird [3, 4].

Es besteht eine deutliche Beziehung zwischen Symptomausprägung und der Konsultation beider Arztgruppen (Urologen und Hausärzte), wobei Urologen bei stärkerer LUTS und stärkerem Leidensdruck häufiger konsultiert wurden. Demographische Entwicklungen lassen eine Zunahme der Betroffenen erwarten und unterstreichen die Bedeutung des BPS für die urologische Versorgung in Deutschland [3, 6].

Fazit

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) bezeichnet Miktionsbeschwerden auf dem Boden einer benignen Prostatahyperplasie mit einer großen Variationsbreite von Symptomausprägung, Prostatavergrößerung und Blasenentleerungsparametern. Die Therapie dieser progredienten Erkrankung übernehmen in Deutschland mehrere Fachgruppen, jedoch nicht immer mit der erforderlichen genauen Diagnostik. Die hier vorgestellten epidemiologischen Kennzahlen zeigen, dass das BPS und dessen Folgen im Ausmaß und der Bedeutung für das Gesundheitssystem als Volkskrankheit eingestuft werden müssen.