Transurethrale Operationen führen zwangsläufig zu einer mechanischen Beanspruchung der Harnröhre. Dabei ist v. a. die männliche Harnröhre einer stärkeren Traumatisierung ausgesetzt. Anatomische Besonderheiten spielen hierbei eine besondere Rolle: Die hohe Vulnerabilität der penilen und bulbären Harnröhre durch das Fehlen der Lamina muscularis propria, die dünne, stark durchblutete Lamina propria und die Empfindlichkeit des Epithels der Pars spongiosa sind dabei von Bedeutung [20]. Vor allem bei der transurethralen Resektion von Prostata- und Blasentumoren kann es unter gewissen Voraussetzungen, bedingt durch das großvolumige Operationsinstrumentarium, zu einer Verletzung der Harnröhre mit Blutungen aus dem Corpus spongiosum mit bakterieller Besiedelung des Schwellkörpers, konsekutiver Entzündung und der Ausbildung einer Harnröhrenstriktur kommen.

Mögliche Ursachen einer postoperativen Harnröhrenstriktur und deren Vermeidung

Neben dem operationsbedingten Blutverlust und dem TUR-Syndrom ist die traumatisch bedingte Harnröhrenstriktur die häufigste Spätkomplikation nach der transurethralen Prostataresektion. Ihre Häufigkeit wird in der Literatur nach wie vor zwischen 2% und 16% angegeben [5, 9, 12, 13, 14, 21, 22]. Trotz der Möglichkeit einer operativen Korrektur befinden sich zahlreiche Patienten in jahre-, oft lebenslanger urologischer Behandlung.

Die exakte Ätiologie dieser Komplikation wird heute immer noch kontrovers diskutiert. Begünstigende Faktoren für die Entstehung einer postoperativen Harnröhrenstriktur schließen v. a eine Infektion, eine Ischämie, eine lange Verweildauer des Katheters und eine Lokalanästhesie mit ein [2, 10, 13, 17, 19]. Als Hauptursache für die Entstehung einer postoperativen Harnröhrenstriktur wird heute in erster Linie eine mechanische angesehen. Das Ausmaß der Traumatisierung ist dabei durch die Größe des Reibungskoeffizienten, der zwischen Resektoskop und Harnröhre auftritt, bestimmt. Dabei spielt das Kaliber des Resektoskops eine wichtige Rolle. Die möglichen Einflüsse auf die Reibung zwischen Resektionsschaft und Urethra sind in der folgenden Abbildung aufgeführt (Abb. 1).

Abb. 1
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Beeinflussung des Reibungskoeffizienten zwischen Resektionsinstrument und Harnröhre

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Bei der Resektion werden heute in Europa meist glatte Metallschäfte verwendet. Dabei sollten Resektionsschäfte mit geringlumigem Kaliber bevorzugt werden. Missverhältnisse zwischen Resektionsschaft und Harnröhre sollten präoperativ durch eine Otis-Urethrotomie oder ggf. unter Sicht mittels einer Sachse-Urethrotomie beseitigt werden. Mit dieser Maßnahme kann die Strikturrate in der Regel erheblich gesenkt werden [1, 4, 11]. In einem speziellen Krankengut von 5,1% auf 2,6% [12].

Des Weiteren entsteht eine Traumatisierung der Harnröhre während der Resektion durch die ständig notwendigen axialen und rotatorischen Bewegungen des Resektoskops in der Harnröhre. Dieses Problem konnte durch die Entwicklung eines neuen Resektoskops (Fa. Olympus) weitgehend ausgeschaltet werden. Bei diesem Instrument besteht eine drehbare Verbindung zwischen Innen- und Außenschaft. Bei der Resektion wird nur der Innenschaft mit Optik, Transporteur und Schneidschlinge gedreht, während der Außenschaft in der Harnröhre stabil bleibt und ruht. Somit entfallen bei der Resektion die rotatorischen Bewegungen des Instrumentes. Unter Anwendung dieses Resektoskops konnte die Strikturrate in einem speziellen Krankengut von 6 auf 1% reduziert werden [5].

Eine Begrenzung der Operationszeit, die in der Regel nicht länger als eine Stunde dauern sollte, hilft ebenfalls die mechanische Belastung der Harnröhre zu reduzieren. Ebenso sollte der transurethrale Verweilkatheter sobald wie möglich entfernt werden, um den mechanischen Reiz auf die Harnröhre und die Infektionsgefahr zu verringern.

Die Bedeutung des Gleitmittels im Zusammenhang mit der thermoelektrischen Belastung der Harnröhre

Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung einer postoperativen Harnröhrenstriktur ist die Anwendung eines geeigneten Gleitmittels. Dabei sind verschiedene Eigenschaften zu fordern. Das Gleitmittel soll so beschaffen sein, dass es gut haftet und eine gute elektrische Leitfähigkeit besitzt und wenn möglich antiseptisch wirkt. Die Aufrechterhaltung einer guten Gleitfähigkeit des Resektionsschaftes in der Harnröhre erfordert das wiederholte Einbringen des Gleitmittels in die Harnröhre während der Resektion (Abb. 2). Dies ist v. a. dann zu fordern, wenn die Gleitfähigkeit des Resektoskops in der Urethra während der TUR nachlässt, was sich durch eine zunehmende Schwergängigkeit des Resektoskops in der Harnröhre bemerkbar macht.

Abb. 2
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Einbringen des Gleitmittels in die Harnröhre

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In mehreren Arbeiten wurde festgestellt, dass die Entstehung postoperativer Harnröhrenstrikturen auch durch das Auftreten thermoelektrischer Verletzungen der Harnröhre verursacht werden können [15, 16, 19, 22, 23].

In der jüngeren Vergangenheit [19], jedoch auch bereits vor 30 Jahren wurde darauf hingewiesen, dass die Leitfähigkeit des Gleitmittels und der den Resektionsschaft umgebende Gleitmittelfilm einen entscheidenden Einfluss auf die Stromverteilung in der Harnröhre haben [8, 19]. In diesem Zusammenhang wurden bereits damals schon Messungen von Strömungsfeldern bei Anwendung verschiedener Resektionssysteme in NaCl durchgeführt. Dabei wurde insbesondere Einflüssen von Begleitumständen wie die elektrische Leitfähigkeit des verwendeten Gleitmittels, dem Abnützungsgrad der Schneidschlinge und der Lokalisation der Neutralelektrode Beachtung geschenkt [6, 7, 8]. Im Mittelpunkt des Interesses stand v. a. die Stromdichte, die im Bereich der Harnröhre gemessen werden konnte. Handelte es sich z. B. um ein konventionelles Resektoskop mit Metallschaft und Neutralelektrode am Oberschenkel des Patienten (konventionelles, monopolares Resektionsverfahren), fließt ein Teil des von der aktiven Elektrode (Schneidschlinge) ausgehenden Stroms über die Spülflüssigkeit durch den Körper des Patienten zur Neutralelektrode. Ein Teil des Stroms fließt jedoch über eine gewisse Länge des Schaftes zurück, um diesen im mittleren Bereich der Harnröhre wieder zu verlassen, um von dort zur Neutralelektrode zu gelangen (Abb. 3).

Abb. 3
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Links: Stromverteilung im Bereich der Harnröhre wenn das Resektoskop als Neutralelektrode dient. Mitte: Stromverteilung im Bereich der Harnröhre bei konventioneller Elektrodenanordnung, z. B. am Oberschenkel des Patienten. Rechts: Stromverteilung bzw. Verlauf wenn die Neutralelektrode als kleine Metallplatte in die Resektionsschlinge integriert ist

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Die derzeit zur Anwendung kommenden sog. bipolaren Resektionssysteme unterscheiden sich ausschließlich durch die unterschiedliche Lokalisation der Neutralelektrode. Dabei kann die Neutralelektrode innerhalb des Schaftes, am Schaftende oder als zweite Schlinge angebracht sein. Bei jedem dieser Systeme ist der Stromverlauf unterschiedlich und die theoretisch mögliche thermische Belastung der Harnröhre ebenfalls unterschiedlich groß.

Dient z. B. der Metallschaft selbst als Neutralelektrode oder ist diese im Schaft lokalisiert, fließt der gesamte Hochfrequenzstrom dem Schaft zu (Abb. 3, links). Dabei werden Stromdichten erzeugt, die deutlich höher liegen als bei dem in Abb. 3 (Mitte) dargestellten konventionellen Resektionsverfahren, bei welchem die Neutralelektrode am Oberschenkel des Patienten befestigt ist.

Verwendet man ein Resektoskop mit teilisoliertem Schaft und einer ringförmigen Metalloberfläche als Neutralelektrode, ist die Konzentration des Hochfrequenzstroms auf die unmittelbare Nachbarschaft des Operationsfeldes beschränkt. Die Harnröhre ist im mittleren Bereich des Schafts und an der Penisspitze praktisch stromfrei. Auch im übrigen Bereich des Körpers des Patienten tritt eine starke Reduzierung der Stromdichte ein. Zu beachten ist nur die hohe Stromdichte im Bereich des Metallrings (Abb. 3, rechts) [6, 7]. Prinzipiell ist diese Stromverteilung günstiger als bei der konventionellen TUR (Abb. 3, Mitte), da der Strom in diesem Fall bei entsprechender Isolierung nur zwischen aktiver und neutraler Elektrode fließt. Damit besteht keine thermische Belastung der Harnröhre und des übrigen Körpers des Patienten. Besondere Aufmerksamkeit muss jedoch bei einem derartigen System der unmittelbaren Nähe zwischen aktiver Elektrode (Schneidschlinge) und Metallteilen des Resektoskops und dem möglichen Auftreten eines Kurzschlusses gewidmet werden.

Ursachen für einen solchen Kurzschluss bei der Anwendung der derzeit auf dem Markt befindlichen „bipolaren Systeme“ können dabei eine gebrochene oder verbogene Resektionsschlinge, Isolationsfehler an der Schaftspitze oder verkohlte Resektionsspäne sein. Alle diese Faktoren können zu einem Kontakt zwischen aktiver Elektrode und Metallteilen des Resektoskops und damit zu einem Kurzschluss und zu einer hohen Strombelastung der Harnröhre führen [19].

In allen Fällen sollte der Art und Menge des verwendeten Gleitmittels Beachtung geschenkt werden [3]. Neben den bereits erwähnten medizinischen Eigenschaften (Haftfähigkeit und Konsistenz) ist die elektrische Leitfähigkeit des verwendeten Gleitmittels bei der transurethralen Elektroresektion von besonderer Bedeutung. Zur Vermeidung der oben aufgeführten thermischen Überbelastung der Harnröhre muss das Gleitmittel eine spezifische elektrische Leitfähigkeit besitzen, die in der gleichen Größenordnung wie die der Harnröhre liegt. Für stark durchblutetes Gewebe, wie z. B. die Harnröhre, findet man in der Literatur Angaben für die spezifische Leitfähigkeit, die zwischen 4 und 6 mS/cm liegen [18]. Von der gleichen Leitfähigkeit sollte auch die spezifische Leitfähigkeit des verwendeten Gleitmittels sein. Bietet der Gleitmittelfilm dem Hochfrequenzstrom einen spezifischen Widerstand der höher ist als im umgebenden Gewebe, so tritt der Strom bevorzugt an den Stellen mit dünnem oder verdrängtem Gleitmittelfilm vom Gewebe zur Schaftoberfläche über. Dagegen sind andere Stellen mit dickerem Gleitmittelfilm mehr oder weniger „isoliert“ (Abb. 4, Abb. 5).

Abb. 4
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Der Strom fließt über das Resektoskop zur Neutralelektrode. Die höchste Stromdichte entwickelt sich dort, wo eine Lücke des Gleitmittelfilms entsteht

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Abb. 5
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Die Stromdichte ist rot dargestellt. Im grünen Bereich besteht ein guter elektrischer Kontakt zwischen Harnröhre und Resektoskop. An der Spitze des Resektoskops nimmt die Stromdichte sehr schnell ab. Im Bereich einer Gleitmittellücke ist die gemessene Stromdichte etwa 4-mal höher als normal

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Fazit für die Praxis

Damit ist festzustellen, dass zur Vermeidung sowohl mechanisch als auch thermisch bedingter Schäden an der Harnröhre das angewandte Gleitmittel eine wichtige Rolle spielt. Aufgrund obiger Befunde besteht auch bei Durchführung der TUR in NaCl die theoretische Möglichkeit einer konduktiven Schädigung der Harnröhre. Die Wahrscheinlichkeit ist jedoch deutlich abhängig von der Lokalisation der Neutralelektrode und dem jeweiligen Fabrikat des angewandten Resektionsinstrumentes. Auch wenn die Strombelastung der Harnröhre als alleinige Ursache für die Entstehung einer Striktur nicht bewiesen ist, sollte man jedoch jedes Risiko vermeiden, welches zu einer erhöhten thermischen Belastung der Harnröhre führt und dabei auch die Bedeutung eines geeigneten Gleitmittels mit entsprechender Leitfähigkeit im Auge behalten.