Abstrakt gesehen kann die radiologische Tätigkeit als ein Prozess mit den Schritten Gewinnung von Bilddokumenten, Befundung und Kommunikation des Befundes beschrieben werden [7]. Die Befundung ist wiederum ein Prozess, der sich aus der Interpretation der Bilder, der Erstellung eines Befundberichts und der Signatur des Befundes zusammensetzt, wobei einzelne Schritte je nach Organisation des lokalen Workflows auch mehrfach durchlaufen werden können (Abb. 1). In diesem Prozess ist der Befundbericht einerseits Objekt der Kommunikation und andererseits dokumentiert er den Prozessablauf innerhalb der Radiologischen Abteilung [13].

Abb. 1
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Radiologische Tätigkeit mit den Schritten Gewinnung von Bilddokumenten, Befundung und Kommunikation des Befundes. Die Befundung ist wiederum ein Prozess, der sich aus der Interpretation der Bilder, der Erstellung eines Befundberichtes und der Signatur des Befundes zusammen setzt, wobei einzelne Schritte auch mehrfach durchlaufen werden können

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Schon zu Beginn der über 100-jährigen Geschichte der Radiologie hat Hickey 1904 in einem Artikel eine Interpretation der Röntgenaufnahmen gefordert, bei der die auf den Bildern sichtbaren Befunde zu einer wahrscheinlichkeitsbasierten Differenzialdiagnose zusammengefasst werden [8]. Dieses seitdem weltweit akzeptierte Vorgehen wird in Deutschland seit vielen Jahren auch formal untermauert: So werden sowohl in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) als auch im Abrechnungskatalog der Kassenärztlichen Vereinigung (Einheitlicher Bewertungsmaßstab, EBM) Befundberichte als integraler Bestandteil der Leistungserbringung gefordert. Bei Untersuchungstechniken, bei denen ionisierende Strahlen angewandt werden, fordert die Röntgenverordnung (RöV [22]), dass der erhobene Befund aufgezeichnet werden muss. Während die GOÄ und der EBM keine Vorgaben zum Inhalt des Befundberichts machen, wird in der Aufzeichnungsrichtlinie [21] zur RöV festgelegt, dass der Befundbericht die Beschreibung der Untersuchung, die medizinische Fragestellung und deren Beantwortung enthalten muss.

Ein so erstellter Befundbericht ist Gegenstand verschiedenster Kommunikationsprozesse, die bislang nicht formalisiert sind. Als erstes ist hier die Kommunikation mit dem zuweisenden Arzt zu sehen. Im klinischen Kontext ist es dabei allgemein akzeptiert, dass der Befundbericht dem Zuweiser in schriftlicher Form nur zugänglich gemacht werden muss. Lediglich in Fällen, in denen das Ergebnis der Untersuchung medizinisch relevant vom erwarteten Ergebnis abweicht, sollte auch eine persönliche Kommunikation mit dem Zuweiser erfolgen. Für die klinische Kommunikation sollte der sprachliche Stil des Befundberichts eindeutig sein und definierte medizinische Termini enthalten [24]. Daneben werden aber auch andere Kommunikationswege des Befundberichts bedeutsam, bei denen der optimale Stil des Befundes unterschiedlich sein kann: Hierzu zählen die Mitteilung des Befundes an den Patienten, die Verwendung in medikolegalen Auseinandersetzungen, in Akkreditierungsverfahren für Ärzte, Abrechnungssystemen, in der Qualitätssicherung sowie in Forschung und Lehre.

Strukturierte Befunde

Auf Grund der unterschiedlichen Aufgaben, die ein Befundbericht bei der Kommunikation wahrnehmen muss, begann schon vor mehreren Jahren eine Diskussion darüber, ob und wie ein Befundbericht strukturiert werden sollte. Obwohl hier die Begrifflichkeit nicht scharf ist, haben sich dabei 3 Stufen der Strukturierung herauskristallisiert:

  • Stufe 1: Thematische Strukturierung des Befundes in Abschnitte.

  • Stufe 2: Zusätzlich zur Stufe 1 werden innerhalb der einzelnen Abschnitte vorformulierte Textbausteine verwendet.

  • Stufe 3: Zusätzlich zur Stufe 2 werden für die Textbausteine nur Wörter aus kontrollierten Vokabularien verwendet.

Strukturierte Befunde der Stufe 1 entsprechen der gelebten Befundungspraxis in Deutschland, bei der der Befundbericht thematisch nach den Vorgaben der Aufzeichnungsrichtlinie gegliedert wird. Über diese Gliederung hinaus fordert die Richtlinie, dass sich der inhaltliche Aufbau der Abschnitte an den Vorgaben der DIN 6827-5 [4, 9] orientieren sollte. Diese Norm gliedert den radiologischen Befundbericht in 5 Kapitel, die in der angegebenen Reihenfolge im Text aufgeführt werden müssen:

  • Angaben zum Patienten,

  • Angaben im Rahmen der Röntgenverordnung (optional),

  • Angaben zur Untersuchung,

  • medizinischer Inhalt,

  • Angaben zum Befundbericht.

In Hinblick auf strukturierte Befunde sind hier insbesondere die Kapitel „Angaben zur Untersuchung“ und „Medizinischer Inhalt“ von Interesse, deren Inhalte in Tab. 1 genauer dargestellt sind. Darin ist festgelegt, dass der Befundbericht neben Informationen über die technischen Aspekte der Untersuchung mindestes die Abschnitte klinische Angaben, Fragestellung und Wertung enthalten muss. Diese Struktur wird in gleicher Weise auch vom American College of Radiology [1] und der European Society of Radiology [6] empfohlen. Da Inhalt und Stil der einzelnen Abschnitte nicht näher spezifiziert sind, werden strukturierte Befunde der Stufe 1 trotz ihrer thematischen Struktur häufig noch als Freitextbefunde bezeichnet.

Tab. 1 Gliederung der Kapitel „Angaben zur Untersuchung“ und „Medizinischer Inhalt“ in der Norm DIN 6827-5
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Die strukturierten Befunde der zweiten Stufe verwenden innerhalb der einzelnen Abschnitte vorformulierte Textbausteine, die mit Hilfe spezieller Texteditoren ausgewählt und zu einem Gesamttext zusammengesetzt werden können. Einzelne technische Lösungen verwenden das so erzeugte Dokument allerdings nur als Basisdokument, das dann in einem zweiten Schritt – teilweise auch unter Einbeziehung eines Spracherkennungssystems – um Freitextpassagen ergänzt werden kann. Die Befürworter dieser Form der Befundung führen verschiedene Vorteile der Methode an: Für die Zuweiser soll sich aus der klaren Struktur und der eindeutigen, vorformulierten Sprache eine höhere Eindeutigkeit der Befunde ergeben. Dadurch, dass der befundende Radiologe für alle inhaltlichen Komponenten eines Befundes einen Text auswählen muss, soll sich auch ein im Vergleich zu Freitextbefunden höherer Grad der Vollständigkeit ergeben. Für die Radiologen soll die Verwendung strukturierter Befunde zweiter Stufe zeitökonomischer sein, da die einzelnen Bausteine nur ausgewählt und nicht erneut textural formuliert werden müssen.

Im Bereich der Mammographie haben sich strukturierte Befunde zweiter Stufe mit dem BIRADS-System (Breast Imaging Reporting and Data System) seit vielen Jahren etabliert [2, 14]. In anderen Anwendungsfällen wurden allerdings unterschiedliche Ergebnisse publiziert [3, 16]: So berichten Schwartz et al. [23] bei CT-Untersuchungen des Abdomens von einer signifikant höheren Eindeutigkeit strukturierter Befunde gegenüber Freitextbefunden (8,25 gegenüber 7,45 auf einer 10-stufigen Skale). In dieser Studie war die Zufriedenheit der Zuweiser mit den strukturierten Befunden ebenfalls signifikant höher. Eine Studie von Johnson et al. [12] führte einen direkten Vergleich zweier Gruppen von Radiologen durch, die identische Bilddaten einmal mit einem Freitextdiktat und einmal mit einem System zur strukturierten Befundung beurteilten. Dabei lag die Genauigkeit der strukturierten Befunde mit einem Score von 88,7 eher unter dem der Freitextbefunde mit 91,5 (Maximalwert 100). Ebenso wurde die Vollständigkeit der strukturierten Befunde mit einem Score von 54,3 niedriger bewertet als bei den Freitextbefunden mit einem Score von 68,7. Der zeitökonomische Vorteil für die Radiologen ist statistisch nur unzureichend bewertbar, da die Zeitersparnisse unmittelbar von der jeweiligen technischen Umsetzung und dem Training des Anwenders abhängig sind [15].

Bei strukturierten Befunden der dritten Stufe werden für die Textbausteine nur Begriffe aus kontrollierten Vokabularien, wie dem RadLex [20], verwendet. In solchen Lexika werden den einzelnen Begriffen sowohl ein eindeutiger Identifikationskode als auch eine Begriffsdefinition und ggf. auch Synonyme und Akronyme zugeordnet. RadLex hat sich dabei von einem einfachen Lexikon zu einer Ontologie weiterentwickelt, in der auch wechselseitige Abhängigkeiten der Begriffe voneinander definiert sind. So ist für den Kode des Astrozytoms hinterlegt, dass es sich um ein Gliom handelt, das wiederum eine Neoplasie ist und es sich letztlich um einen pathophysiologischen Befund handelt. Durch die Verwendung der Kodes ist es prinzipiell möglich, nach einzelnen Begriffen, oder im Falle einer Kodierung nach RadLex, auch nach unschärferen Oberbegriffen innerhalb des Befundes zu suchen. Damit wird eine automatisierte Auswertung des Gesamtbefundes, die auch als „data mining“ bezeichnet wird, möglich. Ein anderer Aspekt sind multilinguale, dabei aber semantisch identische Befunde. Diese erlangen in Europa eine zunehmende Bedeutung, da durch die grenzüberschreitende medizinische Versorgung auch eine automatisierte Übertragung eines Befundes in andere Sprachen notwendig wird.

Alle bisher diskutierten Aspekte der strukturierten Befundung wurde unter Federführung des American College of Radiology in einer breit aufgestellten, interdisziplinären Konferenz beleuchtet, die zu dem Ergebnis kam, dass strukturierte Befunde dem Zuweiser das Verständnis des Befundes erleichtern können [5]. Die RSNA (Radiological Society of North America) hat daraufhin ein Reporting Committee gegründet, das Musterlösungen für strukturierte Befunde erarbeiten soll [13]. Neben einem technischen Grundgerüst hat das Komitee inzwischen mehrerer hundert englischsprachige Befundvorlagen in 20 klinischen Bereichen erarbeitet, die auf RadLex basieren [19].

Kommunikation strukturierter Befunde

Die in den oben dargestellten Varianten erstellten strukturierten Befunde müssen im Befundungsprozess an verschiedene Adressaten kommuniziert werden. Im einfachsten Fall kann dazu ein texturales Dokument verwendet werden, das entweder in Papierform oder einem nicht veränderbaren Dateiformat, z. B. PDF (Portable Document Format, Adobe, San Jose, Kalifornien, USA) vorliegt. Da bei dieser Art der Übertragung die Strukturinformation der einzelnen Elemente über das Layout wiedergegeben wird, sind solche Dokumente geeignete Medien für die Kommunikation zwischen Radiologen und Zuweiser bzw. Patienten.

Soll der Inhalt des Befundberichtes allerdings von einem IT-System ausgewertet werden, so können die Strukturinformationen nur teilweise aus diesen texturalen Dokumenten zurück gewonnen werden. Um den Datenaustausch zu erleichtern, können die strukturierten Befunde in solchen Fällen als DICOM SR (Digital Imaging and Communications in Medicine Structured Report [17, 18]) oder CDA-Objekte (Clinical Document Architecture [10]) kodiert werden. Dabei werden DICOM-SR-Objekte vorwiegend innerhalb des radiologischen Befundungsprozesses und CDA-Objekte zum Austausch von Informationen außerhalb der Radiologie eingesetzt.

Generell wird unter einem DICOM Structured Report nicht ein radiologischer Befundbericht, sondern ein beliebiges Dokument mit einer inhaltliche Struktur verstanden. Optional kann man aber auch einen standardisierten Inhalt für ein SR-Objekt verwenden. Hierzu stellt DICOM eine Vielzahl von Templates zur Verfügung, die insbesondere von modalitätsnahen Softwarepaketen verwendet werden, um Befunde zu (teil-)automatisierten Auswertungen der Bilddokumente zu erstellen. Dabei verwenden die Templates sowohl Freitext als auch kodierte Begriffe. Im Zuge der Vereinheitlichung der radiologischen Sprache wurden in den vergangenen Jahren alle in DICOM verwendeten kodierten Begriffe in die RadLex-Ontologie aufgenommen und damit einer präzisen Begriffsdefinition unterzogen.

Die elektronische Kommunikation zwischen den verschiedenen Akteuren im Behandlungs- und Abrechnungsprozess orientiert sich zunehmend an Anwendungsprofilen der IHE [11]. Der Workflow der Befundung verwendet dabei zum Datenaustausch der Befunde DICOM-SR-Objekte, deren Struktur primär nur auf die Definition von Abschnitten festgelegt ist. Optional kann aber auch ein Template verwendet werden, das die strengere inhaltliche Struktur der DIN 6827-5 abbildetFootnote 1.

Außerhalb radiologischer Abteilungen erfolgt der Datenaustausch nahezu ausschließlich nach dem HL7-Standard (Health Level Seven). Als Dokumentenstandard, insbesondere auch für die elektronische Patientenakte, werden darin CDA-Objekte (Clinical Document Architecture, Release 2) verwendet, die automatisiert aus den für die radiologische Befundung verwendeten DICOM-SR-Objekten erzeugt werden können. Im Vergleich zu DICOM SR haben CDA-Objekte einen wesentlichen Vorteil: Jedes Objekt muss mindestens eine für Menschen lesbare Version des Befundtextes enthalten, der nach entsprechender Signatur auch als juristisch relevanter Inhalt des Dokuments verstanden wird. Ergänzend kann das Dokument auch eine semantisch äquivalente, strukturierte Version des Dokuments enthalten. Insofern kann ein und dasselbe CDA-Objekt sowohl zur interkollegialen Kommunikation als auch zur automatisierten Auswertungen des Befundberichts herangezogen werden.

Fazit

Der radiologische Befundbericht hat eine Schlüsselstellung in der radiologischen Tätigkeit und wird sowohl zur Dokumentation der internen Abläufe als auch in vielfältigen Kommunikationsprozessen mit und außerhalb der Radiologie verwendet. Um den verschiedenen Interessenten die Lesbarkeit der Befunde zu erleichtern und gleichzeitig ein Mindestmaß an Vollständigkeit zu definieren, ist eine thematische Strukturierung der Befunde unabdingbar. Inwieweit auch eine inhaltliche Strukturierung bis hin zur Verwendung eines definierten Vokabulars hilfreich ist, kann aktuell noch nicht abschließend bewertet werden. Im Zuge einer zunehmenden Vernetzung der Akteure im Gesundheitssystem ist aber zu erwarten, dass durch die Vorgabe digitale Austauschformate auch eine zunehmende Strukturierung der radiologischen Befunde notwendig wird.