Standardisierte CT/HRCT-Klassifikation der Bundesrepublik Deutschland für arbeits- und umweltbedingte Thoraxerkrankungen

Zusammenfassung

Die hochauflösende Computertomographie (HRCT, „high resolution CT“) ist ein unerlässlicher Bestandteil der Diagnostik von Staublungenerkrankungen und anderen Inhalationsschäden. Konsensfähige Vereinbarungen über eine standardisierte Untersuchungstechnik und einheitliche Befundung existierten bislang aber nicht.

Von der Arbeitsgemeinschaft „Diagnostische Radiologie bei arbeits- und umweltbedingten Erkrankungen“ der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) wurde ein CT-Beurteilungsbogen eingesetzt, der auf Erfahrungen aus gutachtlichen Stellungnahmen, arbeitsmedizinischen nachgehenden Untersuchungen und Fortbildungskursen basiert und im Rahmen einer Multicenterstudie eingesetzt wurde. Ein weiter entwickeltes Schema einer internationalen Arbeitsgruppe (P.A. Gevenois, Belgien; K.G. Hering, T. Kraus, S. Tuengerthal, Deutschland; L. Kivisaari, T. Vehmas, Finnland; M. Letourneux, Frankreich; M.D. Crane, Großbritannien; H. Arikawa, Y. Kusaka, N. Suganuma, Japan; J. Parker, USA) wurde international getestet. Es soll dazu dienen, die computertomographische Befundung der arbeits- und umweltbedingten Lungen- und Pleuraveränderungen zu standardisieren und international Vergleiche zu ermöglichen. Mit Hilfe von CT/HRCT-Referenzfilmen konnte diese reproduzierbare Vergleichbarkeit erreicht werden.

Das Klassifizierungsschema hat einen rein deskriptiven Charakter, sodass alle Aspekte arbeits- und umweltbedingter Folgeerscheinungen an Parenchym und Pleura erfasst werden können. Obwohl einige der deskriptiven Bezeichnungen mit pneumokoniotischen Befunden verknüpft sind, wie z. B. rundliche Herde mit der Silikose oder interlobuläre septale und intralobuläre nichtseptale Linien sowie „honeycombing“ mit der Asbestose, finden sich zahlreiche überlappende Bildmuster, die differenzialdiagnostisch zu diskutieren sind.

Abstract

High resolution computed tomography (HRCT) plays an indispensable role in the diagnosis of pneumoconiosis and other lung damage arising from inhalation. Till now, however, there has been no agreed standardized convention for the use of the technique, or for documenting results uniformly.

A task-group on Diagnostic Radiology in Occupational and Environmental Diseases of the German Radiological Society has produced a coding sheet based on experience gained in production of consultants’ clinical reports, experts’ examinations of patients seeking compensation for occupational lung disease, and physicians’ professional development courses. The coding sheet has been used in a national multicenter study. It has been further developed and tested by an international working group comprising experts from Belgium (P.A. Gevenois), Germany (K.G. Hering, T. Kraus, S. Tuengerthal), Finland (L. Kivisaari, T. Vehmas), France (M. Letourneux), Great Britain (M.D. Crane), Japan (H. Arikawa, Y. Kusaka, N. Suganuma), and the USA (J. Parker). The intention is to standardize documentation of computertomographic findings in occupationally and environmentally related lung and pleural changes, and to facilitate international comparisons of results. Such comparisons were found to be achievable reproducibly with the help of CT/HRCT reference films.

The classification scheme is purely descriptive (rather than diagnostic), so that all aspects of occupationally and environmentally related parenchymal and pleural abnormalities may be recorded. Although some of the descriptive terms used are associated with pneumoconiosis (e.g., rounded opacities in silicosis, or, in asbestosis, interlobular septal and intralobular non-septal lines, as well as honeycombing) many overlapping patterns that need to be considered for differential diagnosis are also included in the scheme.

Die hochauflösende Computertomographie (HRCT, „high resolution CT“) ist ein unerlässlicher Bestandteil der Diagnostik von Staublungenerkrankungen [4, 16, 17]. Im Gegensatz zur weltweit einheitlichen Kodierung der Thoraxübersichtsaufnahmen nach der Klassifikation des International Labour Office (ILO) [9] existieren Vereinbarungen über eine standardisierte Untersuchungstechnik und einheitliche Befundung der Computertomographie des Thorax bislang aber nicht. Dennoch liegen bereits mehrere Vorschläge vor [1, 5, 6, 7, 10].

Von der Arbeitsgemeinschaft „Diagnostische Radiologie bei arbeits- und umweltbedingten Erkrankungen“ der DRG wurde ein CT-Beurteilungsbogen erstellt, der auf Erfahrungen aus gutachtlichen Stellungnahmen, arbeitsmedizinischen nachgehenden Untersuchungen und Fortbildungskursen basiert und im Rahmen einer Multicenterstudie [11] eingesetzt wurde. Ein weiter entwickeltes Schema [7] einer internationalen Arbeitsgruppe (P.A. Gevenois, Belgien; K.G. Hering, T. Kraus, S. Tuengerthal, Deutschland; L. Kivisaari, T. Vehmas, Finnland; M. Letourneux, Frankreich; M.D. Crane, Großbritannien; H. Arikawa, Y. Kusaka, N. Suganuma, Japan; J. Parker, USA) soll dazu dienen, die computertomographische Befundung der Pneumokoniosen zu standardisieren und international zu harmonisieren (Abb. 1).

Abb. 1

Standardisierter Beurteilungsbogen (Klassifizierungsschema)

Zeichen der Pneumokoniosen in der Computertomographie und hochauflösenden CT (CT/HRCT)

Das bildmorphologische Korrelat der Pneumokoniosen ist unspezifisch. Obwohl einige der deskriptiven Bezeichnungen mit pneumokoniotischen Befunden verknüpft sind wie z. B. rundliche Herde mit der Silikose oder interlobuläre septale und intralobuläre nichtseptale Linien sowie „honeycombing“ mit der Asbestose, finden sich zahlreiche überlappende Bildmuster, die differenzialdiagnostisch zu diskutieren sind (Abb. 3). Lediglich die pleuralen Veränderungen haben einen sehr hohen Wahrscheinlichkeitsnachweis einer stattgehabten Asbestexposition. Einzelheiten können hier nicht dargelegt werden, deswegen kann nur auf die entsprechenden Literaturstellen [2, 3, 4, 8, 12, 14, 16, 17] hingewiesen werden.

Folgende Bildmuster können bei Pneumokoniosen gefunden werden:

• Silikoseknötchen pulmonal und pleural,

• Silikoseschwielen,

• zentrilobuläre Verdichtungen,

• interlobuläre, septale Linien,

• intralobuläre, nonseptale Linien,

• subpleurale, kurvilineare Linien,

• Milchglasphänomen („ground glass opacity“),

• „Honeycombing-Fibrose“ (end stage),

• Emphysem (ohne Bullae),

• Pleuraplaques, ohne/mit Verkalkung (umschriebene hyaline Pleuraverdickung),

• diffuse Pleuraerkrankung (flächige Pleuraverdickung bis zur Verschwartung unter Einschluss des kostophrenischen Winkels—Hyalinosis complicata),

• Parenchymbänder/Verschwartung,

• Rund- oder Kugelatelektase.

Beschreibung des Klassifizierungsbogens

Das Klassifizierungsschema hat einen rein deskriptiven Charakter, sodass alle Aspekte arbeits- und umweltbedingter Folgeerscheinungen an Parenchym und Pleura erfasst werden können. Voraussetzung einer einheitlichen Beurteilung—weitgehend auch die Vergleichbarkeit der erhobenen Daten—ist eine adäquate Bildqualität. Die Einstelldaten müssen nachvollziehbar sein. Es ist zwar bekannt, dass sogar beim selben Gerätetyp bei gleichen Einstellparametern ein unterschiedlicher Bildeindruck zustande kommen kann, jedoch sind die eingegebenen CT-Modalitäten immer unerlässlich für die Beurteilungen der Qualität. Darüber hinaus sind Basisdaten wie Name, Registriernummer, Datum der Untersuchung, CT-Einstellung, Angaben zur Schichtwahl und Fenstereinstellungen unerlässliche Bestandteile des radiologischen Bilddokuments.

Empfohlene technische Untersuchungsparameter

Die unten aufgeführten Parameter sind Vorschläge der Arbeitsgemeinschaft „Radiologische Diagnostik bei arbeits- und umweltbedingten Erkrankungen“. Die rasche Weiterentwicklung der Geräte führt zu einer ständigen Anpassung der Untersuchungsparameter. Wenn möglich, sollte ein Mehrzeilengerät eingesetzt werden, da bei entsprechender Kollimation die HRCT-Schnitte aus dem Datensatz berechnet werden können. Es ist obligatorisch, dass HRCT-Schnitte erstellt werden, dass eine weites Fenster genutzt wird und auf lageabhängige, hypostatische Verschattungen geachtet wird, um ggf. eine Aufnahme in Bauchlage anzuschließen.

LDCT/HRCT-Parameter

Singleslice-CT +/− HRCT

CT-Daten

• Röhrenspannung: 120 kV,

• Röhrenstrom: 20, 40 mA (gewichtsadaptiert bis 80 und >80 kg),

• Rotationszeit: 0,5 s,

• Einstellparameter: 3/5/10 mm (Rekonstruktion/Kollimation/Tischvorschub), ggf. bei Rundherd: 1/1/2 mm.

HRCT—Bauchlage

• Röhrenspannung: 120 kV,

• Röhrenstrom: 100 mA,

• Rotationszeit: 1,0 s,

• Kollimation: 1 mm,

• 6–8 Schichten: Ausgangsschicht in Höhe der Karina als Bezugsschicht auch bei Nachuntersuchungen, 2 Schichten oberhalb, Rest in gleichen Abständen in den kaudalen Abschnitten unterhalb der Karina.

Darstellung—Algorithmus/Fensterlage

• Lungenfenster: high resolution, Bildmitte (C) −400 bis −500, Bildweite (W) 2000 Hounsfield units (HU),

• Mediastinalfenster: Standard, C 40–50, W 400–500 HU,

• HRCT: high resolution, C −400 bis −500, W 2000 HU,

• Rundherd: Standard, 50–400, und −400/2000 HU,

• Abbildung: Rekonstruktion 3 mm, lückenlos, Dokumentation jeder Schicht, 20 Bilder/Film, CD-ROM.

Multislice-CT +/− HRCT

CT-Daten

• Röhrenspannung: 120 kV,

• Röhrenstrom: 20, 40 mA (gewichtsadaptiert bis 80 und >80 kg),

• Rotationszeit: 0,5 s,

• Einstellparameter: 5 mm/4-mal 1 mm/7 mm oder 5 mm/16-mal 0,75 mm/18 mm (Rekonstruktion/Kollimation/Tischvorschub), ggf. bei Rundherd: Rekonstruktion und Volumetrie aus den oben genannten Daten.

HRCT—Bauchlage

• Röhrenspannung: 120 kV,

• Röhrenstrom: 100 mA,

• Rotationszeit: 0,75 s,

• Kollimation: 1 mm (2-mal 0,5 mm Suchschicht bei Vierzeiler),

• 6–8 Schichten: Ausgangsschicht in Höhe der Karina als Bezugsschicht auch bei Nachuntersuchungen, 2 Schichten oberhalb, Rest in gleichen Abständen in den kaudalen Abschnitten unterhalb der Karina.

Darstellung—Algorithmus/Fensterlage

• Lungenfenster: high resolution, Bildmitte (C) −400 bis −500, Bildweite (W) 2000 HU,

• Mediastinalfenster: Standard, C 50, W 400 HU,

• HRCT: high resolution, C −400 bis −500, W 2000 HU,

• Rundherd: Standard, 50/400 und −400/2000 HU,

• Abbildung: Rekonstruktion 5 mm, lückenlos, Dokumentation jeder Schicht, 20 Bilder/Film, CD-ROM.

Referenzfilme

Der Auswertebogen (Abb. 1) erlaubt eine standardisierte Beurteilung mit quantifizierenden Angaben der radiologisch erkennbaren Veränderungen. Aus diesem „Score“ lässt sich eine Graduierung des Krankheitsprozesses ableiten. Konstanz und Vergleichbarkeit der Beurteilung werden durch einen Satz von CT-Referenzfilmen erreicht, die beispielhaft die verschiedenen Schweregrade darstellen. Die Auswahl der Referenzfilme erfolgte durch die oben genannte internationale Arbeitsgruppe [7]. Für die Kategorien „kleine rundliche Herde, irreguläre Herde usw. liegen für jeden Streuungsgrad Referenzfilme vor, die in den Abb. 4, 5, 6, 7, 10 exemplarisch dargestellt sind. Auch für die charakteristischen pleuralen Veränderungen und für einige Symbole sind Referenzfilme verfügbar (Tabelle 1). Sie können für eine Bearbeitungsgebühr einschließlich einer CD-ROM beim Autor erworben werden.

Tabelle 1 Kurzbeschreibung der Referenzfilme

Bewertungskriterien

Zur Vereinfachung des Arbeitsablaufs ist zunächst die Grundfrage zu beantworten: „Ist der gesamte Film ohne Befund?“ Wenn „Ja“, kann der Vorgang abgeschlossen werden, evtl. mit ergänzenden Bemerkungen und differenzialdiagnostischen Überlegungen; wenn „Nein“, ist die Klassifikation Schritt für Schritt durchführen!

Beurteilung der Bildgüte

Die Qualität wird in 4 Stufen eingeteilt: von 1: keine diagnostische Einbuße bis 4: unbrauchbar für die Klassifikation/Fragestellung nicht zu beantworten. Eingeschränkte Schichtzahlen werden in der Vor- und/oder Nachsorge aus Strahlenschutzgründen akzeptiert. Aufgrund der technischen Weiterentwicklung der Mehrzeilengeräte kann zukünftig aber auf Einzelschichten verzichtet werden. Wenn man sich auf 6 Referenzschichten beschränkt, sollten diese in Bauchlage angefertigt werden: die 1. in Höhe der Karina als reproduzierbarem Bezugspunkt, 2 oberhalb und 3 unterhalb in gleichmäßigen Abständen, Schichtdicke 1–2 mm, 2 Fenstereinstellungen, insbesondere ein weites Fenster sind unabdingbar; z. B. C −300 bis −500 HU, W 2000 HU und C 30–50 HU, W 400 HU.

Kleine, glatt begrenzte, rundliche Herde

In der Projektionsradiographie wird für die Bezeichnung der Veränderungen der Ausdruck „Schatten“ gebraucht, dies wird der Computertomographie nicht gerecht, da keine „Schatten“ sondern Gewebeveränderungen abgebildet werden. Fehlen (Nein) oder Nachweis (Ja) der kleinen runden Herde, wird pauschal beantwortet. Alle messbaren, gut abgrenzbaren, nodulären Herde, die nach dem Durchmesser des vorherrschenden Herdtyps gekennzeichnet werden, <1,5 mm, auch mikronodulär: P, 1,5–3 mm (Q), 3–10 mm (R), werden hier erfasst (rundliche, unscharf begrenzte „wattebauschähnliche“ azinäre/zentrilobuläre Läsionen wie z. B. bei Reaktionen der exogen allergischen Alveolitis werden als intralobuläre Herde registriert.) Es können mehrere Herde kodiert werden, z. B. P und Q oder eine andere Kombination, als nächstes ist dann aber die prädominante Größe P, Q oder R anzugeben (Abb. 2, 3, 4).

Abb. 2

Beispiel der Graduierung für rundliche, scharf begrenzte Herde, Herde der Kategorie P und Q, Q überwiegt; Streuung im Oberfeld R: 3, L: 2, im Mittelfeld R: 2, L: 1, im Unterfeld R und L: 1; dies ergibt einen Grad der Gesamtstreuung von 10 bei einer theoretischen Streubreite von 0–18. Das gleiche Vorgehen gilt für die sonstigen Befunde des Befundbogens

Abb. 3

Zeichen der Parenchymveränderungen bei berufs- und umweltbedingten Erkrankungen. 1 Lobulus (sekundärer Lobulus, 2 Parenchymband, 3 subpleurale, kurvilineare Linie, 4 Honeycombing, 5 Bronchiektasie („Siegelringzeichen“), 6 zentrilobuläre, peribronchovaskuläre Verdickung, 7 zentrilobuläre, bronchioläre Dilatation, 8 zentrilobuläre, bronchioläre Dilatation, mit Exsudat o. ä. („Tree-in-bud-Phänomen“), 9 Rund- oder Kugelatelektase, 10 noduläre Verdickung interlobulärer Septen, 11 zentrilobuläre noduläre Verdichtungen, rosetten- und clusterförmig, 12 Verdickung der bronchovaskulären Achse im zentralen Lobulus, 13 subpleurale noduläre Verdickung der Pleura visceralis und interlobaris („Pseudoplaques“), 14 peribronchovaskuläre noduläre Verdickung, 15 mikronoduläre interstitielle Verdickung, 16/17 zentrilobuläre und alveoläre Infiltrate

Abb. 4

Bildbeispiel für Silikose. a Größe Q Grad 2, b R und Q, Q überwiegend, mit Pleuraknötchen („Pseudoplaques“): „Großer Herd“-A (Pfeil)

Die Hardcopies sind verkleinert, die Größenangaben beziehen sich aber auf das reelle Maß!

Das Ausmaß des Befalls (Streuung) wird unabhängig von der Größe und Form für jede Seite, rechts (R) oder links (L) dokumentiert und einem „Thoraxfeld“ zugeordnet. Auf die anatomische Zuordnung zu einem Lobus wurde bewusst verzichtet, um eine gewisse Korrelation zur Einteilung der ILO-Klassifikation der Pneumokoniosen, die sich am p.a.-Thoraxröntgenbild orientiert, herstellen zu können [5, 9, 13, 15]. Bei der ILO-Klassifikation wird jede Thoraxseite in 3 gleich große Felder, die durch Abmessung von der Lungenspitze bis zur Basis metrisch ermittelt werden, eingeteilt:

• OF: Oberfeld—Bereich oberhalb des Aortenbogens.

• MF: Mittelfeld—vom Aortenbogen bis zur unteren Pulmonalvene.

• UF: Unterfeld—unterhalb der Pulmonalvene mit Einschluss des Diaphragmas.

• 0: keine definitiv erkennbaren kleinen, rundlichen Herde.

• 1: gering; kleine, rundliche Herde sind definitiv nachweisbar, aber nur vereinzelt, die anatomischen Strukturen sind klar abgrenzbar.

• 2: mäßig; zahlreiche kleine rundliche Herde, anatomische Strukturen noch gut abgrenzbar.

• 3: schwer; ausgeprägt, die Herde maskieren die anatomischen Strukturen, diese sind schwer voneinander abzugrenzen.

Das Gesamtausmaß ergibt sich aus der Summe der Einzelfelder mit einer möglichen Streubreite von 0–18.

Beispiel:

$$ \begin{array}{*{20}l} {{{\text{R}} - } \hfill} & {{{\text{O}} - 3} \hfill} & {{{\text{L}} - } \hfill} & {{{\text{O}} - 2} \hfill} & {{} \hfill} \\ {{} \hfill} & {{{\text{M}} - 2} \hfill} & {{} \hfill} & {{{\text{M}} - 1} \hfill} & {{} \hfill} \\ {{} \hfill} & {{{\text{U}} - 0} \hfill} & {{} \hfill} & {{{\text{U}} - 0} \hfill} & {{\;\;\;{\text{Summe}} = 8} \hfill} \\ \end{array} $$

Kleine, unregelmäßig begrenzte und/oder lineare Verdichtungen

Fehlen (Nein) oder Nachweis (Ja) der kleinen unregelmäßigen Verdichtungen werden pauschal beantwortet. Morphologisches Substrat parenchymaler Veränderungen sind:

• intralobuläre, nichtseptale Veränderungen und

• interlobuläre, septale Veränderungen.

Die intralobulären, nichtseptalen Veränderungen sind sowohl linear angeordnet als auch rundlich-fleckig, unscharf zentrilobulär im Azinus. Subpleurale kuvilineare Linien stellen eine spezifische Verteilung intralobulärer Kernstrukturen dar. Sie verlaufen in einem Abstand von ca. 1 cm parallel zur Pleura und sind nur wenige mm dick. Sie werden mit dem Symbol „SC, subpleural curvilinear lines“ erfasst (im Kodierungsschema sind die Symbole in einer eigenen Spalte an der Seite angeordnet; Abb. 1). Parenchymale Bänder sind lineare Verdichtungen, in der Regel narbige Residuen einer pleuropulmonalen entzündlichen Reaktion. Sie sind länger als 2 cm und finden sich in der Lungenperipherie, in der Regel mit Kontakt zur Pleura. Ist der pleurale Kontakt bildtechnisch nicht erfasst, spricht man von translobulären Bändern. Sie werden unter den pleuralen Befunden kodiert und mit dem Symbol „PB, parenchymal band“ angegeben (Abb. 3, 5, 6, 7, 9).

Abb. 5

Bildbeispiel für viszerale (weißer Pfeil) und parietale (graue Pfeile) pleurale Veränderungen mit zentraler Verkalkung und mit Parenchymbändern (Pfeilspitzen). (Zeichnung H. Itoh)

Sind beide Entitäten, intra- und interlobuläre Veränderungen, vorhanden, muss der überwiegende Typ markiert werden. Das Ausmaß des Befalls wird dann für rechts (R) und links (L) und für jedes Feld (OF, MF und UF, s. rundliche Herde) berichtet:

• 0: keine definitiv erkennbaren unregelmäßig begrenzten und/oder lineare Verdichtungen.

• 1: gering; Veränderungen sind definitiv nachweisbar, aber nur vereinzelt, die anatomischen Strukturen sind klar abgrenzbar.

• 2: mäßig; zahlreiche Veränderungen, anatomische Strukturen noch gut abgrenzbar.

• 3: schwer; ausgeprägt, die Veränderungen maskieren die anatomischen Strukturen, diese sind schwer voneinander abzugrenzen.

Das Gesamtausmaß ergibt sich aus der Summe der Einzelfelder mit einer möglichen Streubreite von 0–18.

Beispiel:

$$ \begin{array}{*{20}l} {{{\text{R}} - } \hfill} & {{{\text{O}} - 0} \hfill} & {{{\text{L}} - } \hfill} & {{{\text{O}} - 0} \hfill} & {{} \hfill} \\ {{} \hfill} & {{{\text{M}} - 2} \hfill} & {{} \hfill} & {{{\text{M}} - 1} \hfill} & {{} \hfill} \\ {{} \hfill} & {{{\text{U}} - 2} \hfill} & {{} \hfill} & {{{\text{U}} - 2} \hfill} & {{\;\;\;{\text{Summe}} = 7} \hfill} \\ \end{array} $$

• R–O–0   L–O–0

•     M–2      M–1

•     U–2       U–2     Summe=7

Weitere parenchymale Veränderungen

Inhomogene Strahlenabsorption

Eine inhomogene Strahlenabsorption wird als fehlend (Nein) oder vorhanden (Ja) angegeben. Absorptionsunterschiede können bei Perfusionsstörungen („mosaic perfusion, MP“) und bei milchglasähnlichen Veränderungen („ground glass“) nachgewiesen werden. Das Mosaikmuster wird als Symbol „MP“ erfasst, wenn milchglasähnliche Veränderungen erkennbar sind, dann müssen eine Graduierung mit Seiten- und Feldzuordnung und eine Gesamteinschätzung nach oben genanntem Muster erfolgen (Abb. 6):

Abb. 6

Bildbeispiel für milchglasähnliche Verschattungen („ground glass“) Grad 2. Zeichnung von H. Itoh, Ground-glass-Verdichtungen schraffiert. Als weiterer Befund Honeycombing Grad 2=10–30 mm Abstand von der Pleurakontur (gestrichelte Linie und Pfeile). Verdickter Interlobärspalt (Pfeilspitze) Grad 1 fokal, Grad 2 fleckig (patchy), Grad 3 diffus

• 1: fokal,

• 2: fleckig (patchy),

• 3: diffus.

Wird das Mosaikmuster eindeutig durch „air trapping“ oder Gefäßverschlüsse verursacht, darf nur das Symbol „MP“ angegeben werden.

Honeycombing mit honigwabenähnlicher Destruktion des Parenchyms

Fehlen (Nein) oder Nachweis (Ja) der Veränderung werden pauschal beantwortet. Honeycombing kann ohne und mit „ground glass“ auftreten. Unregelmäßig begrenzte Verschattungen innerhalb des Honeycombings werden nicht separat klassifiziert. Die Angaben zum Ausmaß der Erkrankung erfolgt für jede Seite und jedes Feld getrennt (Abb. 7):

Abb. 7a–c

Bildbeispiel für Honeycombing Grad 1–3 (neben dem Honeycombing zentrilobuläre, flaue Verdichtungen als Hinweis auf azinäre Veränderungen). a Grad 1, b Grad 2, c Grad 3. Die Angaben zum Ausmaß der Erkrankung erfolgen für jede Seite und jedes Feld getrennt: Grad 1 gering, im subpleuralen Raum (Lungenmantel) bis zu 10 mm Abstand von der Pleura, Grad 2 mäßig, im subpleuralen Raum (Lungenmantel) >10 bis ca. 30 mm Abstand von der Pleura, Grad 3 schwer, >30 mm Abstand von der Pleura bis zur gesamten Schnittfläche

• 1: gering; im subpleuralen Raum (Lungenmantel) bis zu 10 mm Abstand von der Pleura.

• 2: mäßig; im subpleuralen Raum (Lungenmantel) >10 bis ca. 30 mm Abstand von der Pleura.

• 3: schwer; >30 mm Abstand von der Pleura bis zur gesamten Schnittfläche.

Emphysem (unabhängig vom Typ)

Fehlen (Nein) oder Nachweis (Ja) eines Emphysems werden pauschal beantwortet. Die Angaben zum Ausmaß der Erkrankung erfolgen für jede Seite und jedes Feld getrennt:

• 1: gering; bis zu 15% der Schnittflächen eines Feldes,

• 2: mäßig; 15--30% der Schnittflächen eines Feldes,

• 3: schwer; >30% der Schnittflächen eines Feldes.

Aussagen zum Emphysemtyp, z. B. azinär, panlobulär, subpleural oder narbig können unter „ergänzende Befunde“ und Bullae als Symbol „BU“ registriert werden.

Das Gesamtausmaß aus den Angaben für jede Seite und jedes Feld muss für ground glass, Honeycombing und Emphysem als Summation nach dem oben genannten Schema (s. rundliche und lineare Herde) angegeben werden.

Große Herde

Fehlen (Nein) oder Nachweis (Ja) großer Herde werden pauschal beantwortet. Sowohl pneumokoniotische als auch nichtpneumokoniotische Herde mit einem Durchmesser >1 cm werden kodiert. Eindeutige Rundatelektasen („RA“) mit Verbindung zur Pleura fallen unter den viszeralen Typ der Pleuraverdickung, kombiniert mit dem Symbol „RA“, sie werden nicht als große Herde kodiert.

   Die Ausmessung erfolgt in 2 senkrecht zueinander stehenden Achsen, sobald die größte Längsausdehnung 1 cm überschreitet. Entsprechend der ILO-Klassifikation werden die Größen A, B und C angegeben. Die Gesamtausdehnung bei mehreren großen Herde entspricht der Summe aller Herde, d. h. beider Seiten und aller Felder. Ergänzend kann die Angabe von Symbolen erforderlich sein, z. B. bei Verdacht auf ein Karzinom „CA“:

• A: Ein oder mehrere Herde, von denen jeder größer als 1 cm ist, aber als einzelner Herde oder in der Summe 1/4 der rechten Fläche (Quadrant) des CT-Schnitts in Höhe der Karina nicht überschreitet (s. Zeichnung).

• B: Ein oder mehrere Herde größer als „A“, die aber einzeln oder in der Summe 1/2 der rechten Fläche (2 Quadranten) des CT-Schnitts in Höhe der Karina nicht überschreiten.

• C: Ein oder mehrere Herde, die einzeln oder in der Summe 1/2 der rechten Fläche (>2 Quadranten) des CT-Schnitts in Höhe der Karina überschreiten (Abb. 4b, 8).

  Abb. 8

  

  Einteilung „große Herde“, Herde >1 cm aus Ober- (OF), Mittel- (MF) und Unterfeld (UF) von beiden Seiten auf Karinaebene der rechten Fläche der Quadranten zuordnen (Beispiel: schwarze Pfeilspitze). A Ein oder mehrere Herde, von denen jeder größer als 1 cm ist, aber als einzelner Herde oder in der Summe 1/4 der Fläche (Quadrant) der rechten Seite des CT-Schnitts in Höhe der Karina nicht überschreitet (s. Zeichnung); B ein oder mehrere Herde größer als „A“, die aber einzeln oder in der Summe 1/2 der Fläche (2 Quadranten) der rechten Seite des CT-Schnitts in Höhe der Karina nicht überschreiten; C ein oder mehrere Herde, die einzeln oder in der Summe 1/2 der Fläche (>2 Quadranten) der rechten Seite des CT-Schnitts in Höhe der Karina überschreiten

Dominanz der parenchymalen Veränderungen

Entsprechend dem vorgehend ermittelten Score ist der dominante Befund anzugeben:

• RS (rundliche, glatt begrenzte kleine Herde),

• IR (unregelmäßig begrenzte, lineare und rundliche intra- und interlobuläre Herde),

• GG („ground glass“, milchglasähnliche Eintrübungen),

• HC (Honeycombing),

• EM (Emphysem, unabhängig vom Typ),

• GS (große Herde, sowohl pneumokoniotische als auch nichtpneumokoniotische).

Sind 2 oder mehrere Veränderungen in gleicher Stärke vorhanden, müssen alle angegeben und kommentiert werden.

Pleurale Veränderungen

Zwei Gruppen werden unterschieden: der parietale und der viszerale Typ und mit „vorhanden“ oder „nicht vorhanden“ kodiert.

Unter „parietaler Typ“ fallen die typischen tafelbergähnlichen Plaques ebenso wie die flachen, teils spindelförmigen Verdickungen ohne subpleurale Fibrose. Eine untere definierte Größe gibt es nicht, wenn eine Verdickung die bildtechnischen Voraussetzungen einer pleuralen Veränderung erfüllt, muss sie kodiert werden.

Der „viszerale Typ“, häufig als „diffuse pleurale Verdickung“ beschrieben, ist eine Veränderung der viszeralen Pleura und in der Regel mit einer subpleuralen Fibrose verknüpft (Abb. 9 und 10). Daher müssen bei Kodierung dieses Typs weitere Angaben zu kleinen Herde und/oder Symbolen wie „PB“ (Parenchymbänder) oder „RA“ (Rundatelektase) gemacht werden.

Abb. 9a, b

Zeichen der Pleuraveränderungen bei arbeits- und umweltbedingten Erkrankungen (a), Aufbau der Thoraxwand (b). 1–3 Hyaline Plaques (parietaler Typ): 1 und 2 tafelbergähnlich, 3 Entwicklung in den Interkostalraum; 4 sog. aktivierte Plaque, diskrete Fibrose im subpleuralen Parenchym (viszeraler Typ); 5 flache Plaque der Pleura parietalis; 6 diffuse Pleuraverdickung der Pleura visceralis, zunehmende Verschwartung des Pleuraspalts mit Parenchymbändern („Hyalinosis complicata“)

Abb. 10

Bildbeispiel für einen parietalen Pleuraplaque (a) (ohne subpleurale Parenchymfibrose) und viszeralen Pleuraplaque (b) (mit supbpleuraler Fibrose, kleine Pfeile). a Parietaler Typ (offener Pfeil), b viszeraler Typ (schwarzer Pfeil)

   Veränderungen der mediastinalen Pleura („M“), am Diaphragma („D“) können ebenso kodiert werden wie Kalzifikationen und ihre Lokalisation:

• W: Wand,

• M: Mediastinum,

• D: Diaphragma.

Ausdehnung

Alle Veränderungen an der Thoraxwand und am Mediastinum werden in der Länge entlang der Wand gemessen. Veränderungen am Diaphragma werden zwar kodiert, in das Längenmaß aber nicht integriert. Aus jedem Feld wird die Schicht mit der größten Ausdehnung des Befundes ausgewählt und (virtuell) auf die Zirkumferenz einer Schicht in Höhe der Karina übertragen (s. Zeichnung). Jede Thoraxseite wird dabei als idealisierter Kreis gedeutet. Die Gesamtausdehnung wird für jede Seite in Relation zum Umfang von 360° angegeben (Abb. 11):

Abb. 11

Einteilung pleuraler Veränderungen. Übertragung der Befunde auf eine Schicht in Höhe der Karina. Die Gesamtausdehnung wird für jede Seite in Relation zum Umfang von 360° angegeben; die jeweilige Thoraxseite wird als idealisierter Kreis gedeutet. Eine Schicht in Höhe der Karina, daher immer reproduzierbar, gilt als Bezugsebene, auf deren Umfang werden die Befunde der am stärksten betroffenen Einzelschicht des jeweiligen Feldes übertragen: 1 bis 90° (1/4 des Umfangs), 2 >90–180° (1/4–1/2 des Umfangs), 3 >180° (>1/2 des Umfangs). Der dickste Bereich der parietalen und/oder viszeralen Veränderungen—unabhängig von der Lokalisation—wird zur Angabe der Dicke ausgewählt: a bis 5 mm, b >5–10 mm, c >10 mm

• 1: bis 90° (1/4 des Umfangs),

• 2: >90–180° (1/4–1/2 des Umfangs),

• 3: >180° (>1/2 des Umfangs).

Dicke

Der dickste Bereich der parietalen und/oder viszeralen Veränderungen—unabhängig von der Lokalisation—wird zur Angabe der Dicke ausgewählt:

• a: bis 5 mm,

• b: >5–10 mm,

• c: >10 mm.

Kalzifikationen

Das Fehlen (Nein) oder der Nachweis (Ja) werden angegeben; falls Kalzifikationen vorhanden sind, muss die Lokalisation für Thoraxwand (W), Mediastinum (M) und/oder Diaphragma (D) kodiert werden.

Symbole

Die Angabe zu den Symbolen ist obligatorisch, die jeweilige Bedeutung ist so zu verstehen, als ob ein Zusatz „Verdacht auf......“ oder „Befund, vereinbar mit....“ vorangestellt sei. Um sie von den Symbolen der ILO-Klassifikation zu unterscheiden, werden Großbuchstaben (Originaltext) verwendet:

• 0: None,

• AX: coalescence of small pneumoconiotic opacities,

• BE: bronchiectasis; all types, including traction bronchiectasis,

• BR: bronchial wall thickening,

• BU: bullae, additional information on emphysema,

• CA: lung cancer,

• CG: calcified granuloma,

• CV: cavity, central necrosis, liquid and/or air containing,

• DI: distortion of intrathoracic structures and organs,

• DO: dependent opacity,

• EF: effusion, free or loculated pleural fluid,

• ES: eggshell calcification of hilar and/or mediastinal lymph nodes,

• FP: fat pad, extrapleural/subcostal fat,

• FR: fractured rib(s),

• HI: enlargement of hilar and/or mediastinal lymph nodes, >1,5–2 cm,

• ME: malignant mesothelioma of the pleura, the pericardium or the peritoneum,

• MP: mosaic perfusion,

• OD: other disease; comments under „additional findings“,

• PB: parenchymal band, due to pleuroparenchymal scars, longer >2 cm, thicker >1 mm,

• RA: rounded atelectasis,

• SC: subpleural curvilinear lines,

• TB: tuberculosis,

• TD: tree in bud.

Ergänzende Befunde

Befunde, die im Auswertebogen nicht erfasst sind, können frei formuliert werden. Auch international gebräuchliche Bildmuster, z. B. „tree in bud“ oder „branching“ können hier eingefügt bzw. nochmals differenzialdiagnostisch diskutiert (z. B. „tree in bud“ als Symbol „TD“ erfasst und differenzialdiagnostisch verbal bewertet) werden, da das Klassifizierungsschema rein deskriptiv angewendet wird.

Zusammenfassende Beurteilung

Abschließend ist eine zusammenfassende Beurteilung erforderlich. Gegebenenfalls kann eine Stellungnahme erfolgen, ob und mit welchem Wahrscheinlichkeitsgrad die kodierten pleuropulmonalen Veränderungen mit einer arbeits- oder umweltbedingten Schadensursache vereinbar sind.

Anwendung des Klassifikationsschemas

Das vorgestellte CT/HRCT-Kodierungsschema ist ein praktikables Instrument für eine standardisierte, semiquantitative Beschreibung arbeits- und umweltbedingter Thoraxerkrankungen. Eine Gleichsetzung der Informationen aus der Projektionsradiographie und der Computertomographie und damit eine direkte Vergleichbarkeit der ILO-Klassifikation mit der CT/HRCT-Kodierung ist nicht möglich. Die methodischen Unterschiede führen aufgrund der überlagerungsfreien Abbildung im CT zu Informationen, die im Projektionsbild nicht im gesamten Ausmaß zur Abbildung kommen bzw. im Summationsbild nicht abgegrenzt werden können. Wenn das Projektionsbild und das computertomographische Bild isoliert beurteilt werden, kann es daher durchaus zu unterschiedlichen Aussagen kommen. Ein Widerspruch würde sich aber durch die integrierte Befundung und Zusammenführung aller Informationen aus den beiden Verfahren auflösen lassen.

Analog zur ILO-Klassifikation sollte das CT/HRCT-Kodierungsschema immer dann benutzt werden, wenn die CT/HRCT-Untersuchung in der arbeitsmedizinischen Vor- und Nachsorge eingesetzt wird. Darüber hinaus ist der Einsatz ebenfalls im Bereich der Begutachtung von Berufskrankheiten zu fordern, um eine Vergleichbarkeit zwischen Beurteilern (Interreadervariabilität) und im Einzelfall bei der Verlaufsbeurteilung zu gewährleisten.