Im Jahre 2012 erfolgte die Publikation der letzten Aktualisierung der Zertifizierungskriterien deutscher Stroke-Units (SU; [15]). Seitdem wurden 287 Zertifizierungsverfahren mit der LGA InterCert anhand dieser neuen Kriterien abgeschlossen. Dabei kamen 10 Mitarbeiter der LGA InterCert und insgesamt 14 medizinische Fachauditoren der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) zum Einsatz. Aktuell in Deutschland (Stand 31.01.2015) zertifiziert sind:

  • SU insgesamt: 264,

  • davon überregional (ÜR-SU): 99 (38 %),

  • davon regional (R-SU): 155 (davon internistisch geführte R-SU: 5),

  • mit „comprehensive“ SU: 19 (7 % aller SU),

  • Tele-SU-Einheiten: 10.

Nachfolgend sollen die aktualisierten Kriterien vorgestellt werden, die zum 01.07.2015 wirksam geworden sind. Das aktualisierte Antragsformular kann auf der Homepage der DSG heruntergeladen werden [8]. Die Revision der Kriterien erfolgte federführend durch die SU-Kommission, in Zusammenarbeit mit der LGA InterCert. Dabei erfolgte eine enge Abstimmung mit dem Vorstand der DSG unter Einbeziehung von Auditoren des Zertifizierungsverfahrens, Mitgliedern des Zertifizierungsausschusses der DSG und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe.

Strukturvoraussetzungen

Ein Großteil der Strukturvoraussetzungen, insbesondere die Mindestanforderung an Bettenkapazität und die Versorgung jährlicher Schlaganfallpatienten, wurde beibehalten (Tab. 1). Wir empfehlen eine vorausschauende Steuerung der SU-Verweildauer, die sich ausschließlich an klinischen Kriterien orientiert. Neu gefasst wurde die ärztliche Dienstbesetzung, die auf ÜR-SU durch die neurologische Fachabteilung allein erfolgen muss. Auf R-SU ist in Ausnahmefällen eine gemischte Dienstbesetzung durch Ärzte anderer somatischer Fächer (z. B. Internisten, Neurochirurgen) zulässig, wobei dann eine suffiziente Einarbeitung nachzuweisen ist. Standorte mit ÜR-SU müssen zudem eine internistische oder kardiologische Fachabteilung mit vollstationären Betten obligat vorweisen. Die Strukturvorgaben zur kontinuierlichen Interventionsfähigkeit an Standorten mit ÜR-SU wurden im Lichte der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz [3, 7, 10, 11, 18] fortgeschrieben: Es müssen mindestens zwei Neurointerventionalisten mit ausreichender Expertise am Standort tätig sein. Für eine stabile Versorgung empfiehlt die SU-Kommission allerdings eine Teambildung aus mindestens 3 Neurointerventionalisten pro Standort, was v. a. für größere Einrichtungen gilt.

In vielen Regionen, insbesondere in Ballungsgebieten, erscheint die Strukturqualität zur endovaskulären Thrombektomie (ET) bereits solide aufgestellt. Hier wird es künftig um eine verbesserte und noch verbindlichere Abstimmung zwischen R-SU und ÜR-SU gehen. Ob die Zuweisung dann bereits prästationär [16] oder erst nach stationärer Initialbehandlung in der nächstgelegenen SU erfolgen wird, ist derzeitig noch offen. In anderen Regionen müssen noch Lösungen (Strukturaufbau, Netzwerkbildung) entwickelt werden, um die ET auch hier verfügbar zu machen.

Ein Schwerpunkt der nächsten Jahre wird auf der Qualitätssicherung der ET liegen, damit der in Studien nachgewiesene Behandlungsvorteil auch Einzug in den breiten klinischen Alltag erhält. Aus Erfahrungen mit anderen Gefäßinterventionen (z. B. Karotischirurgie) ist bekannt, dass dies keine Selbstverständlichkeit ist. Inwieweit künftig das Thema Mindestmengen auch für die ET bedeutsam werden wird, ist aktuell noch nicht absehbar. Hier wird es eine enge Abstimmung zwischen der DSG und der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) geben. In diesem Kontext könnten neurovaskuläre Netzwerke (NVN; [6]) künftig eine tragende Rolle für die Gewährleistung einer adäquaten Ausbildung und Qualitätssicherung spielen.

Tab. 1 Strukturelle Voraussetzungen für die Zertifizierung einer Stroke-Unit (Kriterien 1–12)
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Es wurde intensiv diskutiert, ob eine kontinuierliche Anwesenheit eines Medizinisch-Technischen Radiologischen Assistenten (MTRA) obligates Strukturmerkmal für beide SU-Stufen werden soll. Für die künftige Zertifizierungsperiode wird dies zunächst nur für ÜR-SU verpflichtend sein, wird jedoch auch R-SU dringend empfohlen. Bei fehlender kontinuierlicher MTRA-Anwesenheit muss überzeugend dargelegt werden, dass das Initialmanagement – insbesondere die Tür-Lyse-Zeit, Tür-CTA-Zeit – darunter nicht leidet, zumal dieser Aspekt zunehmend medikolegale Implikationen besitzt. Ein weiterer Diskussionspunkt betraf die Frage, ob neurochirurgische Kompetenz an Standorten mit ÜR-SU verpflichtend einzufordern ist. Nach intensiver Abwägung in den Gremien wurde an der bestehenden Regelung festgehalten: Eine neurochirurgische Abteilung wird an Standorten mit ÜR-SU zwar dringend empfohlen, jedoch weiterhin nicht verpflichtend eingefordert.

Diagnostik und Monitoring

Aufgrund der überzeugenden Evidenz für die ET [3, 7, 10, 11, 18] besitzt die Hirnarteriendiagnostik in der Initialphase nunmehr große Bedeutung (Tab. 2): Es muss ein schriftlicher Standard vorliegen und umgesetzt werden, der sicherstellt, dass potenzielle ET-Kandidaten eine akute Hirnarteriendiagnostik – in der Regel Computertomographie-Angiographie (CTA) – erhalten. Eine CTA-Mindestquote von > 20 % (alternativ Magnetresonanzangiographie, MRA) erscheint bei korrekter Umsetzung eines solchen Algorithmus angemessen. Eine feste CTA-Quote als obligater Mindeststandard wurde allerdings noch nicht definiert, könnte aber künftig zertifizierungsrelevant werden.

Als neues Zertifizierungskriterium wurde die „Detektion von Vorhofflimmern (VHF)“ mit aufgenommen, was aktuellen Studien Rechnung trägt [12, 17]: Es muss ein schriftlicher Standard zur VHF-Detektion vorliegen und umgesetzt werden, möglichst auch mit erweitertem Diagnostikkonzept für kryptogene Hirninsulte.

Die Kriterien zur Anwendung der Echokardiographie wurden beibehalten. Die konkrete Mindestquote an transösophagealen Echokardiographien (TEE) von > 15 % (an sämtlichen Patienten mit ischämischem Hirninsult) war in der Vergangenheit wiederholt Anlass zu kontroversen Diskussionen. Ein Blick in die Fachliteratur macht deutlich, dass eine transthorakale Echokardiographie (TTE) auch mit modernster Technologie nicht an die diagnostische Aussagekraft einer TEE heranreicht [2, 14]. Die Studienlage zeigt zudem, dass die Ausbeute therapeutisch relevanter TEE-Befunde nicht wesentlich unterhalb der Ausbeute an erweiterter VHF-Diagnostik rangiert [5, 19]. Da weiterhin keine verlässlichen Indikatoren verfügbar sind, um die Auswahl geeigneter TEE-Kandidaten besser einzugrenzen, erscheint eine starre Mindestquote als pragmatische Kompromisslösung zur Qualitätssicherung gerechtfertigt. Dabei ist hervorzuheben, dass in der Vergangenheit nur sehr wenige SU tatsächlich unterhalb der geforderten TEE-Mindestquote lagen.

Aus medizinischen und medikolegalen Gründen wird die Etablierung einer Point-of-care(POC)-Messung des INR-Wertes in der Notaufnahme dringlich empfohlen. Das Prozedere für Thrombolysekandidaten unter Einnahme nicht-Vitamin-K-basierter oraler Antikoagulanzien (NOAK) sollte durch einen schriftlichen Standard geregelt sein und sich an den allgemeinen Empfehlungen orientieren [9].

Tab. 2 Anforderungen an Diagnostik und Monitoring auf einer Stroke-Unit (Kriterien 13–21)
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Personelle Ausstattung

Die Bettenzahl von SU, und neurologischen Abteilungen insgesamt, ist in den letzten Jahren stärker angewachsen als deren ärztliche Personalstärke. Während für die Pflege seit Jahren konkrete Mindestvoraussetzungen nachgehalten werden, war dies für die ärztliche Personalstruktur bislang nicht der Fall. Studien zeigen dabei, dass die SU-Personalstruktur prognostische Bedeutung besitzt [1, 4]. Künftig wird ab einer SU-Bettenzahl von ≥ 12 oder großen Fachabteilungen eine ärztliche Personalverstärkung nachts und am Wochenende gefordert (Tab. 3). Es wurde in den Gremien intensiv diskutiert, ob hier als Mindestanforderung eine ärztliche Personalverstärkung nur tagsüber oder auch nachts obligat werden soll. Die aktuelle Mindestanforderung sieht zunächst nur einen separaten Tagdienst an den Wochenenden und Feiertagen vor. Dabei erscheint eine Personalverstärkung über weite Teile des Tages (z. B. 8.00 bis 24.00 Uhr) geboten. Für die Pflegebesetzung wurde der Einsatz von Altenpflege- und Kinderkrankenpflegekräften in begrenztem Umfang und unter strengen Voraussetzungen gestattet, was auch der aktuellen Arbeitsmarktsituation Rechnung trägt. Insgesamt wurde die Bedeutung der SU-Teambildung noch stärker in den Fokus gerückt, was auf Intensivstation mittlerweile prognostische Relevanz besitzt [13].

Bezüglich des Therapeutenteams wurden erstmals Orientierungswerte für angemessene Einsatzzeiten vorgegeben. Aus Gründen der Nachhaltigkeit ist deren Einsatz auch für die Post-SU-Phase während des weiteren stationären Aufenthaltes sicherzustellen und mit angemessener personeller Ressource zu hinterlegen. Sofern die Behandlungen am Wochenende und an Feiertagen aus strukturellen Gründen nicht durch Fachkräfte selbst erfolgen können und z. B. durch Pflegekräfte erfolgen müssen, ist nicht nur eine spezielle Schulung, sondern auch eine plausible Personalverstärkung für diese Zeiten zu belegen. Besonders kritisch wird dies für die evidenzbasierten Maßnahmen der frühzeitigen Mobilisation und des Dysphagie-Screenings nachgehalten. Das ökonomische Ausfallsrisiko bei Nichtbeachtung im Hinblick auf die OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) -Ziffer 8–981 gilt jedoch für sämtliche therapeutische Disziplinen. Die Regelungen für gemischte Stationseinheiten (Tab. 4) und die degressive Vollzeitkraft(VK)-Quote für sehr große SU (Tab. 5) wurde praktisch unverändert beibehalten.

Tab. 3 Anforderungen an die personelle Ausstattung auf einer Stroke-Unit (Kriterien 22–24)
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Tab. 4 Pflegebesetzungen auf gemischten Stationen für die assoziierten Stationsanteile
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Tab. 5 Degressive Vollzeitkraftquote für die Pflegesetzung auf großen Stroke-Units
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Prozesse und inhaltliche Standards

Die Mehrzahl der Kriterien wurde ohne durchgreifende Veränderungen fortgeschrieben (Tab. 6). Die Mindestzahlen an Thrombolysen für R-SU (≥ 25) und ÜR-SU (≥ 40) wurden ebenfalls belassen, wobei die empfohlenen Ziele für die Tür-Lyse-Zeit etwas angezogen wurden. Großen SU wird der Einsatz von Dokumentationsassistenten für die Qualitätssicherung dringend nahegelegt, da das ärztliche Personal hier meist überfordert ist. Im ärztlichen Manual werden wenige zusätzliche Standards zu speziellen Krankheitsbildern und Situationen gefordert. Bei den gesetzlichen Regelungen sind Risikomanagement und Hygienemanagement als verpflichtende Maßnahmen hinzugekommen.

Ein schriftliches, konsentiertes Rettungsdienstkonzept wird nun auch für R-SU verpflichtend gefordert. Um dies nachzuhalten, wird in den Zertifizierungsaudits künftig ein Gespräch mit einem leitenden Rettungsdienstmitarbeiter verpflichtend integriert. In diesem Gespräch soll auch die Qualität der Zuweisungsprozesse zur ET (Wegverlegungen, Zuverlegungen) nachgehalten werden.

Die jährlichen internen Überwachungsaudits werden künftig noch konsequenter nachgehalten (Tab. 7), da dies in der Vergangenheit häufig noch verbesserungsfähig war. Die Einrichtungen sind nun verpflichtend dazu aufgerufen, Bemerkungen des letzten Audits systematisch zu bearbeiten und Verbesserungsmaßnahmen zu dokumentieren.

Tab. 6 Anforderungen an Prozesse und Standards auf einer Stroke-Unit (Kriterien 25–42)
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Tab. 7 Jährliches Zwischenaudit auf einer Stroke-Unit (Kriterium 43)
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Fazit für die Praxis:

Das Zertifizierungsverfahren für regionale und überregionale Stroke-Units (SU) in Deutschland stellt ein sehr gut entwickeltes und ausgereiftes System dar. Daher ist für eine Vielzahl von Kriterien eine Fortschreibung bzw. nur leichte Anpassung ausreichend. Wesentliche Änderungen der Kriterien resultieren aus der neuen, überzeugenden Evidenzlage zur (1) endovaskulären Thrombektomie und (2) zur Detektion von Vorhofflimmern. Mit den neuen Kriterien soll ein Transfer dieser Erkenntnisse in die klinische Praxis auf zertifizierten SU sichergestellt werden. Zudem wird künftig der SU-Teambildung und den internen Qualitätsmaßnahmen, insbesondere den jährlichen Zwischenaudits, eine stärkere Verbindlichkeit zugewiesen. Dazu sollen auch die zusätzlichen Empfehlungen der SU-Kommission dienen, die im Zuge der Aktualisierung überarbeitet und erweitert wurden.