Die zur Verfügung stehenden operativen Verfahren zur Behandlung der akuten Akromioklavikular(AC)-Gelenkinstabilität sind vielfältig und variantenreich. Es sind über 150 verschiedene Operationstechniken zur Versorgung der AC-Gelenk-Verletzung beschrieben. Jedes dieser Verfahren bietet spezifische Vor- und Nachteile und keine dieser Techniken wird als Goldstandard akzeptiert. Die Vielfalt der beschriebenen operativen Verfahren erschwert einen Vergleich arthroskopischer mit konventionell-offenen Techniken. Ziel dieser systematischen, metaanalytischen Auswertung ist es daher, die Evidenz für ein arthroskopisches oder offenes Verfahren zur Behandlung der akuten AC-Gelenk-Instabilität zusammenzufassen.

Hintergrund

Zu mehreren grundsätzlichen Fragen im Management der AC-Gelenk-Verletzung wurde kürzlich in wichtigen Übersichtsarbeiten Stellung bezogen: Auf Grundlage der gängigen Rockwood-Klassifikation [1] wurde eine operative Behandlung für den horizontal instabilen Typ III (als IIIb bezeichnet) und die Typen IV und V empfohlen [2]. Außerdem wurde die akute AC-Gelenk-Verletzung als ≤ 3 Wochen zurückliegend definiert [3].

Dennoch steht der behandelnde Chirurg weiterhin dem Problem der Verfahrenswahl gegenüber. Unter der Vielfalt der Operationstechniken zeigten in den letzten Jahren insbesondere arthroskopische Verfahren zur Stabilisierung der korakoklavikulären (CC)-Bänder eine rasante Entwicklung [4–17]. Gründe für die große Popularität und die steigenden Anwenderzahlen dieser Operationsverfahren sind die minimale Invasivität, das einzeitige Versorgungskonzept sowie die simultane Identifikation und Behandlung glenohumeraler Begleitverletzungen [18–22].

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Zwei Reviewer führten unabhängig eine Literaturrecherche in den medizinischen Datenbanken MEDLINE und Embase durch, bei der Publikationen aus dem Zeitraum November 2004 bis November 2014 erfasst wurden. Folgende Suchbegriffe wurden definiert: „AC-Joint“ OR „acromioclavicular joint“ OR „acromio-clavicular joint“. Im nächsten Schritt wurde diese Datenbankrecherche um die folgenden zweiten Suchbegriffe erweitert: „dislocation“ OR „rupture“ OR „ruptures“ OR „ruptured“ OR „separation“ AND „arthroscopic*“ OR „arthroscopy“ OR „minimally invasive“ OR „open“ OR „plate“ OR „treatment“ (Abb. 1). Danach erfolgte die inhaltliche Bewertung der ermittelten Studien durch die beiden Reviewer; zunächst anhand des Abstracts und nachfolgend durch die Volltextanalyse. Ausgeschlossen wurden Arbeiten, die im Untersuchungskollektiv nicht-akute AC-Gelenk-Verletzungen (> 3 Wochen) behandelten [23], Arbeiten zu Revisionsverfahren, biomechanische, anatomische und experimentelle Studien, andere Metaanalysen und Übersichtsartikel, Arbeiten, die offene gegen offene oder arthroskopische gegen arthroskopische Techniken oder konservative gegen operative Therapie verglichen, Arbeiten mit vorläufigen Ergebnissen und Studien mit dem Evidenzlevel V [24]. Zudem wurden die Quellenangaben der eingeschlossenen Artikel auf weiterführende Artikel hin evaluiert [25]. Der Einschluss einer Arbeit in die Metaanalyse wurde unter Berücksichtigung des vom Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.0.2 empfohlenen Bias-Tool vorgenommen.

Abb. 1
figure 1

Flussdiagramm für den Studieneinschluss

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Datenauswertung und Outcomeparameter

Die Daten wurden durch 2 unabhängig Reviewer (TH, FH) standardisiert erfasst. Auswertungskonflikte wurden im Konsensusverfahren gelöst. Die eingeschlossenen Studien wurden hinsichtlich des Operationsverfahrens und nach Evidenzlevel charakterisiert [24]. Aufgrund der Fragestellung erfolgte fortan eine Differenzierung der Auswertung in komparative Studien, die ein offenes mit einem arthroskopischen/minimal-invasiven Verfahren verglichen und in nicht-komparative Studien dieser beiden Techniken. Die in den Arbeiten gewählten primären und sekundären Outcomeparameter wurden evaluiert und entsprechend ihrer Verteilung und Häufigkeit untersucht (Tab. 1). Es ergaben sich folgende für die Metaanalyse geeignete Parameter (Tab. 1):

Tab. 1 Übersicht der in den eingeschlossenen Studien untersuchten Parameter
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  • funktionelles Ergebnis gemessen mit dem Constant-Score,

  • Komplikationen im Behandlungsverlauf,

  • Repositionsverlust gemessen an der radiologisch ermittelten CC-Differenz und

  • die AC-Gelenk-Instabilität gemessen am Taft-Score.

Statistische Auswertung

Dichotome Variablen wurden mittels gewichteter Mittelwertdifferenz für numerische Variablen oder als „risk ratio“ (RR) für kategorische Variablen ausgedrückt. Wenn die Standardabweichung nicht beschrieben war, wurde diese nach Ma et al. [26] kalkuliert. Wenn weder Mittelwert noch Standardabweichung aufgeführt waren, wurden diese nach Hozo et al. [27] berechnet. Metaregression und Subgruppenanalysen wurden nicht berücksichtigt. Das Signifikanzniveau lag bei p  ≤ 0,05.

Ergebnisse der Literatursuche

Anhand der Datenbankanalyse wurden nach primärer Suche 961 Artikel identifiziert. Unter Verwendung der erweiterten Suche wurden 542 Arbeiten ausgeschlossen. Nach Durchsicht der Abstracts dieser Studien wurden gemäß den definierten Kriterien 315 Arbeiten ausgeschlossen. Einer Volltextanalyse wurden 104 Artikel unterzogen, von denen 32 Arbeiten in die finale Analyse eingingen (Abb. 1). Drei Studien zu offenen vs. arthroskopischen/minimal-invasiven Verfahren hatten ein komparatives Design und waren daher für die nachfolgende Metaanalyse geeignet (Tab. 2). Für eine systematische Übersicht wurden 11 Arbeiten zu arthroskopischen und 18 zu offenen Operationsverfahren identifiziert (Tab. 3 und 4). Alle eingeschlossenen Arbeiten wurden auf ihren Evidenzlevel gemäß der etablierten Oxford-Klassifikation überprüft [24]. Für die komparativen Arbeiten wurde ein Evidenzlevel III, für alle anderen Arbeiten ein Evidenzlevel IV ermittelt. Höherwertig einzustufende Arbeiten konnten nicht identifiziert werden.

Tab. 2 Übersicht über die eingeschlossenen komparativen Studien
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Tab. 3 Übersicht über die eingeschlossenen Studien mit arthroskopischen/minimal-invasiven Verfahren
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Tab. 4 Übersicht über die eingeschlossenen Studien mit offenen Verfahren
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Komparative Studien

Die 3 eingeschlossenen komparativen Arbeiten zeigten eine akzeptable Homogenität in Bezug auf die demographischen Daten (Tab. 2). In Summe wurden 69 Patienten arthroskopisch/minimal-invasiv und 59 offen versorgt [9, 28, 29]. Das mittlere Alter der Kollektive betrug 35,7 ± 6,6 Jahre. Das mittlere Follow-up beider Kollektive wurde nur in einer Studie differenziert angegebenen. Alle offenen Verfahren verwendeten eine Hakenplatte (Fa. Synthes & AAP). Die Materialentfernung erfolgte in 2 Studien regelhaft und im Mittel nach 11,9 bzw. 12 Wochen, in einer Arbeit wurde eine Plattenentfernung bei nur 3 Patienten (33 %) durchgeführt [28]. In Bezug auf die arthroskopischen/minimal-invasiven Verfahren wurde in einer Arbeit ein doppeltes [9] und in zwei Arbeiten ein singuläres Faden-Suture-Button-System untersucht [28, 29]. In einer Studie [28] wurde zusätzlich eine temporäre transkutane K-Draht-Arthrodese des AC-Gelenks für initiale 3 Wochen durchgeführt.

Alle 3 Arbeiten ermittelten und quantifizierten das funktionelle Ergebnis mittels Constant-Score und eine Arbeit zusätzlich den UCLA-Score (University of California, Los Angeles [28]). Zwei Arbeiten erfassten anhand von Röntgenbildern die CC-Differenz als Maß des Repositionsergebnisses [9, 29]. Die horizontale Instabilität wurde in allen 3 Studien quantifiziert: In einer Arbeit [29] mittels Alexander-Aufnahme [30] in einer anderen durch sonographische Untersuchung [9] und in einer dritten klinisch [28]. Zwei Arbeiten erhoben zusätzlich den Taft-Score. Sämtliche Arbeiten berichteten über aufgetretene Komplikationen (Tab. 1).

Für das funktionelle Outcome, gemessen anhand des Constant-Score, ergab sich durch eine gewichtete Mittelwertdifferenz von 5,6 mit einem 95 %-Konfidenzintervall (CI) von 0,36 bis 10,84 (Heterogenitätskoeffizient p = 0,72) ein nicht-signifikanter Vorteil für die arthroskopischen Verfahren. Die Analyse der Komplikationen erfolgte durch Kalkulation des relativen Risikos (RR) und ergab mit einer Mittelwertdifferenz von -0,65 mit einem CI von -7,16 bis -0,17 (Heterogenitätskoeffizient p = 0,237) keinen relevanten Vorteil für eines der Verfahren. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für den postoperativen Repositionsverlust mit einer Mittelwertdifferenz von -0,05 und einem 95 %-CI von -1,94 bis 1,84 (Heterogenitätskoeffizient p = 0,96). Für die AC-Gelenknstabilität gemessen mit dem Taft-Score ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Verfahren bei einer gewichteten Mittelwertdifferenz von 0,2 mit einem CI von -0,66 bis 1,07 (Heterogenitätseffizient p = 1,72). In Abb. 2 sind die Ergebnisse der einzelnen Analysen in Form von Forest-Plots dargestellt.

Abb. 2
figure 2

Komparative Studien in Bezug auf a funktionelles Outcome gemessen anhand des Constant-Score, b Komplikationen, c Repositionsverlust quantifiziert im Röntgenbild mittels CC-Differenz, d AC-Gelenk-Instabilität. [9, 28, 29]. CC korakoklavikulär, CI Konfidenzintervall

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Fallserien

Arthroskopische Studien

Unter den 11 eingeschlossenen arthroskopischen Studien [13, 15, 16, 31–38] verwendeten die Autoren in 3 Studien ein einfaches Faden-Endobutton-System, in 7 ein doppeltes und in einer ein Triple-Endobutton-System (Tab. 3). Das mittlere Follow-up dieser Arbeiten betrug zwischen 12 und 58 Monaten. Alle Arbeiten quantifizierten das funktionelle Ergebnis mittels Constant-Score, eine Arbeit zusätzlich die AC-Gelenkinstabilität mittels Taft- und ACJI-Score („acromioclavicular joint instability“ [15]). Eine bildgebende Quantifizierung der horizontalen Instabilität erfolgte nur in einer Studie [15]. Der Constant-Score erreichte im Mittel Werte zwischen 91 und 97, Komplikationen wurden zwischen 0 und 30 % angegeben (Tab. 1). Der Repositionsverlust wurde nur in 2 Arbeiten anhand der mittleren CC-Differenz im Vergleich zur Gegenseite quantifiziert und betrug 1 [38] bzw. 4,2 mm [15].

Offene Verfahren

In den 18 Arbeiten zum offenen Verfahren [39–56] verwendeten die Autoren in 5 Fällen eine CC-Bandnaht/Cerclage ohne temporäre AC-Gelenkfixierung und 3-mal mit Fixierung, dabei einmal mit zusätzlichem korakoakromialem Bandtransfer, in 4 Fällen eine Hakenplatte (einmal n.n., 3-mal Fa. Synthes), in einem Fall eine mobile Gelenkplatte zur akromioklavikulären Stabilisierung, in einem Fall einen korakoklavikulären Haken (C-Hook), in einem Fall einen primären autologen Sehnentansfer, in einem Fall eine CC-Stabilisierung mit Nahtanker und in einem Fall eine Nahtankerfixierung mit zusätzlichem korakoakromialem (CA)-Band-Transfer. Das mittlere Follow-up dieser Arbeiten betrug zwischen 10 und 90 Monaten. In 88,9 % der Studien wurde das funktionelle Ergebnis mittels Constant-Score quantifiziert, eine Arbeit ermittelte zusätzlich die AC-Gelenk-Instabilität mittels Taft-Score [44]. Der mittlere Constant-Score erreichte Werte zwischen 89 und 97,8. Komplikationen traten zwischen 0 und 69 % auf (Tab. 4). Der CC-Abstand wurde in 5 Arbeiten untersucht, wobei dieser teilweise im Vergleich zur Gegenseite und über das gesamte follow-up [56] und in anderen Studien nur prä- und postoperativ erhoben wurde [44].

Diskussion komparative Studien

Die Metaanalyse der komparativen Studien ergab tendenziell bessere funktionelle Ergebnisse nach arthroskopischer Versorgung bei allen 3 Studien, wobei Andreani et al. [28] den größten funktionellen Unterschied zwischen beiden Verfahren aufzeigten (Abb. 2). In Zusammenschau der Arbeiten ergibt sich jedoch keine Signifikanz für den Vorteil eines Verfahrens (p = 0,723, Abb. 2). Bei der Interpretation der Ergebnisse muss beachtet werden, dass sich die verwendeten Verfahren im Detail unterscheiden. Andreani et al. [28] verwendeten ein singuläres TightRope®-System in Kombination mit einer temporärer Arthrodese (2 Kirschner-Drähte) für 3 Wochen, und als offenes Verfahren eine Hakenplatte, die interessanterweise über den Zeitraum des Follow-up (24 Monate) in nur 3 Fällen (33,3 %) entfernt wurde [28]. Jensen et al. [9] und Metzlaff et al. [29] beschrieben ein vergleichbares Studien-Setup, allerdings einmal mit doppeltem TightRope®-System und einmal mit singulärem minimal-invasivem MINAR® System. In den beiden letztgenannten Studien wurde routinemäßig die Materialentfernung der Hakenplatte durchgrführt.

Welchen Effekt die zusätzliche Verwendung einer zweiten CC-Fixierung bzw. einer additiven AC-Gelenk-Fixierung auf das funktionelle Ergebnis hat, lässt sich anhand der verfügbaren Studienlage nicht beantworten. Aktuelle biomechanische Arbeiten zeigen jedoch, dass bei doppelter Faden-Suture-Button-Fixierung eine zusätzliche transossäre Fadencerclage des AC-Gelenks die horizontale Stabilität der Versorgung deutlich verbessert [57].

Während für das funktionelle Ergebnis eine positive Tendenz für die arthroskopischen Verfahren identifiziert werden konnte, zeigte die Analyse der übrigen Parameter keine Favorisierung einer Operationstechnik. Komplikationen ereigneten sich in beiden Gruppen ohne signifikanten Unterschied zwischen den Verfahren. Folglich ist in der Gesamtschau kein Verfahren hinsichtlich der Komplikationsrate überlegen (p = 0,236). Zur Ermittlung des Repositionsverlustes standen 2 Arbeiten zur Verfügung. Die Arbeit von Jensen et al. [9] zeigten nichtsignifikante Vorteile der arthroskopischen Verfahren zu ergeben, wohingegen die Ergebnisse von Metzlaff et al. [29] gleiches für die offenen Verfahren ergaben. Daher konnte auch im Rahmen der Metaanalyse kein signifikanter Vorteil eines Verfahrens gezeigt werden konnte (p = 0,962).

Diskussion Fallserien

Die identifizierten Fallserien und Kohortenstudien lassen sich nicht in einer komparativen Weise auswerten, erlauben aber eine deskriptive Analyse. Insgesamt eigneten sich weniger Arbeiten zur arthroskopischen Versorgung für den Einschluss in diese Studie als Arbeiten zu offenen Verfahren. Dieses Ergebnis kann als Ausdruck der Versorgungsrealität interpretiert werden. Balke et al. [22] haben in einer nationalen Versorgungsstudie berichtet, dass die Mehrheit der Anwender im Bereich der Unfallchirurgie/Orthopädie eine Hakenplatte verwendete, während die Gruppe der Schulterspezialisten eher ein arthroskopischen Verfahren präferierte.

Interessant ist die große Varianz der offenen Versorgungstechniken. Diese unterscheiden sich in ihrem Vorgehen teilweise erheblich und erstrecken sich von einem primären Sehnentransfer zur Augmentation des readaptierten korakoakromialen Bandapparats [54] bis hin zu einer akromioklavikulären Stabilisierung mithilfe einer dynamischen Gelenkplatte ohne Adressierung des CC-Komplexes [42]. Im Gegensatz dazu steht eine vergleichsweise homogene Technik der arthroskopischen Versorgungen. Die hier beschriebenen Studien unterschieden sich letztendlich nur in der Anzahl der verwendeten Faden-Suture-Button-Systeme, wobei sich die verschiedenen Systeme zumindest nicht wesentlich unterscheiden.

Trotz dieser unterschiedlichen Operationsstrategien zwischen den Varianten der offen Versorgung und den arthroskopischen Techniken war die Spanne der funktionellen Ergebnisse beider Fallserienkollektive nahezu identisch, was sich überwiegend mit den Ergebnissen der komparativen Studien deckte. Eine erhebliche Schwierigkeit bei der Bewertung der unterschiedlichen Operationsverfahren ergibt sich durch die teilweise subjektive Bewertung und Definition der Komplikationen. Eine einheitliche Einteilung in schwere und leichte Komplikation fehlt, ist jedoch Voraussetzung, um die Sicherheit und Qualität eines Verfahrens im Vergleich mit anderen Techniken abschließend beurteilen zu können.

Diskussion der Studienlage

Aus 961 Studien, welche die primären Suchkriterien erfüllten, konnten nur 32 in die weitere Auswertung eingeschlossen werden. Dabei überschreitet keine dieser Studien den Evidenzlevel III. Entsprechend den Richtlinien für evidenzbasierte Medizin muss auch die vorliegende Metaanalyse daher dem Evidenzlevel IIc zugeordnet werden [24].

Die untersuchten Outcomeparameter sind inkonsistent

Neben dem niedrigen Evidenzniveau der verfügbaren Studien fällt auf, dass die untersuchten Outcomeparameter inkonsistent sind. Nur 2 Parameter erwiesen sich als konsequent über den gesamten Untersuchungszeitraum erhoben:

  • alle Studien erfassten die Komplikationen,

  • das funktionelle Outcome wurde in 96,9 % der Arbeiten anhand des Constant-Scores angegeben.

Constant-Score

Viele nationale und internationale Gesellschaften entschieden sich vor etwa 15 Jahren für den Constant-Score [58] als ein Standardmessinstrument für die Schulterfunktion. Unter anderem durch diese Empfehlung, die weit verbreitete Anwendung und die gute wissenchaftliche Aufarbeitung ist der Constant-Score ein valides Mittel zur Beurteilung des funktionellen Outcome des Schultergelenks. Es muss jedoch kritisch diskutiert werden, ob der Constant-Score auch die Funktionseinschränkungen und Beeinträchtigung des Patienten mit AC-Gelenk-Verletzung adäquat erfasst. So zeigte sich in der Studie von Wang et al. [48] ein exzellentes funktionelles Ergebnis mit einem Constant-Score von 94,5/100 Punkten, obwohl die Autoren über 69 % relevante Komplikationen (K-Draht-Migration und Repositionsverlust) berichten. Erstaunlich ist in diesem Zusammenhang auch, dass nur eine Minderheit der Arbeiten [9, 15, 29, 44] die postoperative AC-Gelenk-Stabilität durch angemessene Scoringsysteme, wie z. B. den Taft-Score, quantifizierte.

Komplikationen

Obwohl alle Studien die Komplikationen erfassen, ist deren Definition inhomogen. Einige Arbeiten führen die Kalzifikation des CC-Bänder oder kosmetische Beeinträchtigung als Komplikation an [43, 49], während andere Autoren die Komplikationen vom postoperativen Serom bis zur verfahrensassoziierten Fraktur klar differenzieren [44].

Bildgebung

In Bezug auf die verwendete Bildgebung muss ebenfalls eine inhomogene Röntgendiagnostik zur Bestimmung der Verletzungsschwere und zur postoperativen Repositions- bzw. Stabilitätskontrolle festgehalten werden. Das ISAKOS Consensus Paper schlägt eine bilaterale Zanca- [59] bzw. Panorama- als eine der Standardaufnahmen zur Beurteilung des AC-Gelenks und zur Bestimmung der CC-Distanz vor [2]. Weitere Spezialaufnahmen, wie die Alexander- [30] oder Basamania-Aufnahme [60] wurden zur Beurteilung der horizontalen Instabilität empfohlen. Die Zanca- oder Panoramaaufnahme wurde jedoch nur in 56,3 % der Studien verwendet und Spezialaufnahmen nur in Ausnahmefällen (9 % [29, 41]), was verwunderlich ist, wenn die Qualität einer Operationstechnik zur AC-Gelenk-Stabilisierung evaluiert bzw. verglichen werden soll.

Zusammenfassend konnten wir in dieser Übersichtsarbeit eine Vielzahl offener und arthroskopischer Verfahren zur Behandlung der akuten AC-Gelenk-Instabilität identifizieren. Die meisten dieser Studien beschreiben postoperativ sehr gute funktionelle Ergebnisse. Es handelt sich jedoch überwiegend um Fallserien von niedrigem Evidenzlevel. Die Qualität dieser Studien ist aufgrund inhomogener und insuffizienter Outcomeparameter sowie unklarer Definition von Verfahrenskomplikationen oft gering. Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz für die Überlegenheit eines bestimmten chirurgischen Verfahrens zur Therapie der akuten AC-Gelenk-Instabilität.

Fazit für die Praxis

  • Die operative Behandlung der akuten AC-Gelenk-Instabilität führt mit offenen und arthroskopischen Verfahren zu guten bis exzellenten Behandlungsergebnissen.

  • Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine Evidenz für die Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens.

  • Es gibt eine Vielzahl beschriebener chirurgischer Techniken zur Behandlung der akuten AC-Gelenk-Instabilität.

  • Die vorhandenen Studien sind inhomogen in Bezug auf die untersuchten Zielparameter und die eingeschlossenen Patientenkollektive.

  • Nur eine Minderheit der vorliegenden Studien zur operativen Behandlung der akuten AC-Gelenk-Instabilität quantifizierte im Follow-up die AC-Gelenk-Stabilität.

  • Vorteile eines arthroskopischen Vorgehens sind möglicherweise ein tendenziell besseres funktionelles Ergebnis, die Option der Mitbehandlung glenohumeraler Begleitpathologien und das Fehlen einer obligaten Materialentfernung.