Hintergrund

In den letzten Jahrzehnten sind verschiedene Sichtungskonzepte, meist in Form von Algorithmen, entwickelt worden. Diese sollen medizinischen Ersthelfern oder Ärzten unter Berücksichtigung physiologischer, anatomischer oder sonstiger Parameter die Zuordnung schwer verletzter Patienten zu den jeweils gültigen Sichtungskategorien [56] ermöglichen. Gemeinsames Ziel ist die rasche Identifizierung von Patienten mit „vitaler Bedrohung“. Um Sichtungskonzepte sprachlich besser zu fassen und einordnen zu können, sind unterschiedlich Klassifizierungen vorgeschlagen worden (Tab. 1).

Tab. 1 Klassifizierung von Sichtungskonzepten
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In Deutschland wurde aufgrund der nicht ausreichenden Verfügbarkeit von Notärzten zur Sichtung beim Massenanfall das Konzept der sogenannten „Vorsichtung“ entwickelt. Diese kann sowohl durch ärztliches als auch durch nichtärztliches Personal durchgeführt werden. Da der Begriff Vorsichtung nicht bundeseinheitlich definiert ist, wurde er hier gemäß des Vorschlags der Schutzkommission verwendet [57]: „Vorsichtung ist die schnellstmögliche Identifizierung der vital bedrohten Patienten, die lagebedingt als erste eindeutig gekennzeichnet werden. Es handelt sich um eine vorläufige Zustandsbeurteilung, die von Ärzten und Nichtärzten durchgeführt und von einer ärztlichen Sichtung gefolgt wird“. Diese Definition bzw. die darauf aufbauenden Konzepte finden im internationalen Kontext ihre beste Entsprechung in der „primary triage“, sodass in dieser Übersicht alle jene publizierten Konzepte berücksichtig wurden, die auf einer dieser beiden Definitionen basieren. „Sekundäre“ Sichtungskonzepte wie das Manchester Triage System oder SAVE finden hier keine Erwähnung. Vor dem Hintergrund des internationalen Blickwinkels dieser Arbeit wurde anstelle des im deutsprachigen Raum üblichen Begriffs „(Vor-)Sichtungs-Algorithmus“ das international etablierte Synonym Triage-Algorithmus verwendet.

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, national und international bestehende Sichtungskonzepte zu identifizieren und vorzustellen. Des Weiteren soll die Evidenz zur Validierung der identifizierten Triage-Algorithmen bzw. der verwendeten physiologischen Parameter diskutiert und ein Vorschlag zur Vereinheitlichung der Sichtungskonzepte erstellt werden.

Material und Methoden

Die initiale Literaturrecherche wurde im September 2013 in den Datenbanken EMBASE Ovid, MEDLINE Ovid und BIOSIS Ovid mit dem thesaurusbasierten Suchbegriff „*emergency health service/AND *mass disaster/“ durchgeführt. Darüber konnten 204 für die Fragestellung wenig spezifische Artikel gefunden werden. Dieses Ergebnis unterstrich den bekannten Nischen- und Sprachbias im Bereich der Bewältigung von Katastrophen, der auf eine nicht ausreichende Listung relevanter Veröffentlichungen und Zeitschriften in den verwandten Datenbanken zurückzuführen ist. Daher wurde der Ansatz verfolgt, über eine hochspezifische Suche wenige, dafür aber relevante Publikationen zu generieren, um anhand der Literaturverzeichnisse dieser Arbeiten auf weitere relevante Literatur zu stoßen: Im Oktober 2013 wurden in der Datenbanken MEDLINE Ovid über die spezifische „MeSH Major Topic“ Suche zum Begriff „Triage/classification“[MeSH Major Topic] OR „Triage/methods“ [MeSH Major Topic]) AND „mass casualty incidents“[MeSH Major Topic]“ 30 Arbeiten gefunden, deren Titel, Zusammenfassung und Volltext jeweils unabhängig voneinander von 2 Autoren gesichtet wurden. Anhand der Kriterien (Abb. 1) wurden 22 Artikel ausgeschlossen. Bei Meinungsverschiedenheiten entschied ein weiterer Autor.

Abb. 1
figure 1

Flussdiagram zur Suchstrategie mit Ein- und Ausschlusskriterien

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Traumascore-basierte Algorithmen

Simple Triage and Rapid Treatment System (START)

START wurde 1983 für kalifornische Feuerwehren entwickelt und hat zum Ziel, Patienten durch Ersthelfer in einer Zeitspanne von maximal 60 s sichten zu lassen, um sie anhand der Kriterien Gehfähigkeit, Atemweg und Atmung, Rekapillarisierungszeit sowie der Fähigkeit, Aufforderungen nachzukommen, zu klassifizieren [4, 22, 57]. In den START‑Algorithmus wurden 2 Behandlungsmaßnahmen integriert, die allerdings nur zu einem zeitlichen Mehraufwand von maximal 60 s pro Patient führen sollen. Dazu gehören das Öffnen und Freihalten der Atemwege (z. B. Guedel-Tubus) und das Stoppen arterieller Blutungen durch Tourniquet oder Druckverband. In einer späteren Modifikation des Algorithmus (mSTaRT) wurde die Rekapillarisierungszeit durch das Vorhandensein eines tastbaren Radialispulses ersetzt [4]. Der Algorithmus kam u. a. bei den Anschlägen auf das World Trade Center 1993 und 2001 in New York und beim Bombenanschlag in Oklahoma 1995 zur Anwendung (Abb. 2; [22]).

Abb. 2
figure 2

START – Simple Triage and Rapid Treatment

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Modified Simple Triage and Rapid Treatment System (mSTaRT)

Im Rettungsdienstbereich München wurde 2005 ein erneut modifizierter mSTaRT-Algorithmus implementiert [31, 36]. So wird z. B. das Kriterium „tödliche Verletzung“ im Algorithmus aufgeführt und es sind die Grenzwerte zur Atemfrequenz aus dem Triage-Sieve-Algorithmus (s. unten) übernommen. Der im Rettungsdienstbereich München etablierte mSTaRT-Algorithmus geht allerdings über die im START-Algorithmus beschriebene Vorsichtung inkl. den Notfallinterventionen hinaus und definiert zusätzlich Art und Umfang der Notfallbehandlung lebensbedrohlich verletzter Patienten sowie die Sichtung durch den leitenden Notarzt. Des Weiteren werden kritische Befunde festgelegt, die auch nichtärztlichen Einsatzkräften eine verbesserte Erkennung schwerverletzter Patienten (Sichtungskategorie II) ermöglichen sollen. Im Jahre 2012 wurde der Algorithmus zu „mSTaRT Trauma & Intox“ weiter entwickelt (Abb. 3; [26]). Eines der Merkmale dieser Überarbeitung ist die frühzeitige Berücksichtigung einer möglichen ABC‐Lage und deren Konsequenzen als fester Bestandteil im Ablauf von Vorsichtung, Notfallbehandlung und Festlegung der Transportpriorität. Die Erkennung toxischer Substanzen und die Hinweise auf die in der Folge notwendigen Maßnahmen sind im Sichtungsprozess jeweils für die verschiedenen Patientenkategorien implementiert. Im Jahr 2006 wurde der auf mSTaRT beruhende Triage-Algorithmus der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) vorgestellt; er berücksichtigt einsatztaktische Überlegung sowie spezifische Vorgaben bzw. Anforderungen des deutschen Rettungssystems (LNA, OrgL [4]).

Abb. 3
figure 3

mSTaRT Trauma & Intox (mod. 2012); © Berufsfeuerwehr München. (Mit freundl. Genehmigung)

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tacSTART

Im militärischen Bereich wurde mSTaRT 2011 unter Berücksichtigung der Leitlinie „Tactical Combat Casualty Care“ weiterentwickelt, um auch Lagen im Rahmen militärischer Einsätze adäquat begegnen zu können. So wurde von den Autoren eine frühere Reaktion auf eine spritzende Blutung (inkl. Blutstillung) implementiert und weitere Erläuterungen ergänzt.

mSTaRT – Fire Department New York (FPNY)

Die Feuerwehr New York hat Ende 2011 eine weitere Modifikation des mSTaRT publiziert [23]. Es waren verschiedene Limitationen identifiziert worden, wie z. B. die schlechte Abbildbarkeit kindlicher, nichttraumatologischer oder älterer Patienten. Auch wird auf die fehlende Erfassung der Qualität der Atmung und thorakaler Schmerzen hingewiesen. Dies führte in der New Yorker Triage-Praxis zum Phänomen der „bewussten Übertriage“ mit dem Ziel, die Transportpriorität zu erhöhen. Es kam zu Fehlverteilungen von Patienten (z. B. unnötigerweise in ein Traumazentrum), einer Fehlallokation von Ressourcen (Binden von Transportkapazität) oder einem erhöhten Nachsichtungsbedarf in den aufnehmenden Kliniken. Um diesem Phänomen Rechnung zu tragen, wurde eine neue Sichtungskategorie „orange“ („urgent“) eingeführt, in die Patienten mit Atemnot, vermehrter Atemarbeit, Brustschmerzen und Thoraxtraumen, Stridor, veränderter Bewusstseinslage und Schädel-Hirn-Trauma (SHT) eingeordnet werden sollen. Der Algorithmus wird dadurch komplexer und größer. Eine Validierung dieses Triage-Algorithmus ist nicht beschrieben. Die Sichtungskategorie „orange“ entspricht nicht dem bundesdeutschen Konsens [55].

Triage Sieve

Der Triage-Sieve-Algorithmus wurde 1995 als Teil eines MANV-Trainingsformats (Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten) publiziert und basiert auf den gleichen Kriterien wie START [20, 43]. Allerdings gibt es bei der Atemfrequenz einen anderen Grenzwert (< 10 oder > 30/min) und als alternatives Kriterium beim Kreislauf kann die Pulsfrequenz (> 120/min) herangezogen werden [20, 22]. Der Algorithmus ist in Rettungsdienstbereichen in Großbritannien und Teilen Australiens verbreitet. Zum Einsatz kam er bei einem Zugunglück in Balochistan (Pakistan) 2003 (Abb. 4; [44]).

Abb. 4
figure 4

Triage Sieve

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TAS-triage-Konzept

1998 wurde von der norwegischen Stiftung für Ambulanzflüge das interdisziplinäre und anbieterunabhängige nationale TAS-triage-Konzept entwickelt [49]. Es beinhaltet ein umfangreiches Schulungskonzept für alle beim MANV beteiligten Ersthelfer. Bis 2009 haben ca. 15.000 Ersthelfer diese Trainings durchlaufen. Das TAS-triage-Konzept basiert auf dem etablierten Triage-Sieve-Algorithmus (Abb. 4) und dem Paediatric Triage Tape Models – einem Maßband, was die physiologischen Unterschiede von Kindern berücksichtigt – und wurde leicht modifiziert. So kommen spezielle Markierungsbänder zur Festlegung der Sichtungskategorie bei Kindern zum Einsatz. Studien zur Umsetzbarkeit und Genauigkeit der Sichtung sind durchgeführt worden [49].

Qualitative Algorithmen

Field Triage Score (FTS)

Um den Zeitaufwand der Vorsichtung in der Gefechtssituation weiter zu senken, wurde Mitte 2000 dieser Score (0–2) eingeführt, bei dem ausschließlich der Radialispuls und die motorische Komponente des Glasgow Coma Scale (GCS) geprüft werden [13]. Er ist ursprünglich für den militärischen Kontext konzipiert worden, wird aber auch für den Massenanfall im zivilen Bereich empfohlen [45]. Erste Validierungen sind durchgeführt.

Care Flight Triage Algorithm

Von der australischen Care Flight Gruppe, einem Luftrettungs- und Repatriierungsanbieter, wurde im Jahr 2001 der Care-Flight-Triage-Algorithmus entwickelt [20]. Ziel war es, die Vorsichtung in Australien national einheitlich zu gestalten. Der Algorithmus stützt sich rein auf qualitative Bewertungen der Vitalzeichen und der klinischen Situation des Patienten. Es werden die Gehfähigkeit, die Fähigkeit Aufforderungen nachzukommen, die Atemwege und die Atmung sowie die Tastbarkeit das Radialispulses bewertet. Nach Ansicht der Entwickler soll die Durchführungszeit des Algorithmus bei etwa 15 s liegen und sowohl für die Vorsichtung von Erwachsenen als auch die von Kindern, geeignet sein [6]. Verwendet wurde dieser Algorithmus beim Bombenanschlag auf ein Touristenhotel in Bali 2002 (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Care Flight Triage Algorithm

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Amberg-Schwandorf-Algorithmus für die Vorsichtung (ASAV)

Auf Basis einer priorisierten Anforderungsliste wurde im Jahr 2012 im RDB Amberg (Bayern) der mSTaRT-Algorithmus im Sinne einer Verkürzung und Vereinfachung abgeändert. So wurden die Elemente „Spontanatmung“ und „Atemfrequenz“ zu einem qualitativen Punkt „Atemstörung“ zusammengefasst; bleibt das Stillen einer spritzenden Blutung erfolglos, wird der Patient der Sichtungskategorie 1 („rot“) zugewiesen [12].

Vorgehensorientierte Algorithmen

Move Assess Sort Send (MASS)

MASS ist ein System, um organisatorische Aspekte beim MANV in den Handlungsablauf zu integrieren. Es stellt, im Gegensatz zu den bisher vorgestellten und an physiologischen Parametern ausgerichteten Algorithmen, einen vorgehensorientierten Algorithmus dar [45]. Die eigentliche Vorsichtung ist dabei eng in den organisatorischen Gesamtablauf integriert. MASS ist seit 2003 Bestandteil eines MANV-Trainingskonzepts in den USA [1].

Sort Assess LSI Triage/Treatment (SALT)

Analog zum MASS ist auch SALT vorgehensorientiert. Er umschreibt das bei MASS etablierte Verfahren mit anderen Begriffen und kommt daher zu einem anderen Akronym [45]. LSI steht dabei für „life saving intervention“. Über eine grobe Sortierung („Lautsprecherdurchsage an alle“) werden zunächst die Gehfähigen und die auf Kommando Bewegungsfähigen aussortiert, sodass sich die ersteintreffenden medizinischen Hilfskräfte auf die Bewegungslosen konzentrieren können. Diese werden im zweiten Schritt anhand physiologischer Kriterien individuell bewertet, notfallbehandelt (LSI) und einer Behandlung/Transportpriorität zugeordnet (Triage). Die aktuelle Transport-/Behandlungskapazität findet bei diesem Ansatz Berücksichtigung, verändert also u. U. die Einordnung von Betroffenen in eine Triage-Kategorie. SALT ist 2008 von mehreren US-amerikanischen Fachgesellschaft als Vorschlag für eine nationale Leitlinie publiziert worden (Abb. 6; [41, 42]).

Abb. 6
figure 6

SALT – Sort Assess LSI Triage/Treatment (LSI „life saving intervention“)

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Eine Übersicht über die Charakteristika aller gefundenen und beschriebenen Triage-Algorithmen bietet Tab. 2.

Tab. 2 Übersicht über die Triage-Algorithmen und deren Charakteristika
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Datenlage zur Validierung von Triage-Algorithmen und verwendeter physiologischer Parameter

Sowohl national [15, 16, 24, 25, 48, 53, 58] als auch international [11, 20, 21, 30, 33, 34, 35, 37, 38, 46, 51, 52, 56] haben sich viele Autoren mit dem Thema Validierung von Triage-Algorithmen bzw. der verwendeten physiologischen Parameter auseinandergesetzt. Einen guten Überblick bieten die Metaanalysen von Kilner et al. [37] und Timbie et al. [56].

Endpunkt

Sensitivität, Spezifität oder Vorhersagewerte physiologischer Parameter bzw. kompletter Triage-Algorithmen beziehen sich immer auf einen tatsächlich vorliegenden oder nicht vorliegenden Endpunkt; im Englischen als „outcome“ oder „(adverse) event“ bezeichnet.

In der Literatur zu Traumapatienten finden sich als Endpunkte z. B. „Beatmungstage“, „Behandlungstage auf Intensivstation“, „Stationäre Behandlung“ oder „Tod“ [13]. Insbesondere über die Vorhersage der Mortalität nach Trauma ist viel publiziert worden [8]. So wurden in diesem Zusammenhang zahlreiche Scores dazu entwickelt, validiert und haben Einzug in die klinische Versorgung gefunden:

  • Trauma Triage Rule (TTR [3, 17]),

  • Revised Trauma Score“ (RTS [17, 18]), Injury Severitiy Score“ (ISS [2, 10]),

  • International Classification of Disease-9-Based Injury Severity Score (ICDISS [47, 50]) und

  • Field Triage Score“ (FTS [13, 14]).

In der Literatur zu MANV findet sich weiterhin häufig der Ansatz, physiologische Parameter oder Triage-Algorithmen an der Güte Ihrer Vorhersagekraft bzgl. „Traumaschwere (ISS > 14)“ [9, 20] oder „Traumamortalität“ [21, 33, 46, 51, 52] zu messen. Dieses Vorgehen ist kritisiert worden, da gezeigt werden konnte, dass Traumascores nicht gut mit den tatsächlichen für den Patienten benötigen Therapieressourcen korrelieren [4]. Die benötigten Therapieressourcen wiederum spielen in der Situation des Massenanfalls aber eine herausragende Rolle. Daher wurden andere Endpunkte vorgeschlagen, die dem von Kilner et al. [37] postulierten idealen Endpunkt „potenziell überlebbare Verletzung oder Erkrankung“ nahe kommt: Baxt u. Upenieks [4] schlugen vor, dies an der „Notwendigkeit einer spezifischen Intervention“ festzumachen und formulierten dafür Kriterien. Diese wurden zuletzt von Garner et al. [20] modifiziert (Tab. 3).

Tab. 3 Kriterien von Baxt u. Upendieks [4]. (Mod. nach Garner et al. [20])
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Diese Kriterien beschreiben bisher am geeignetsten die Kilner-Definition des idealen Endpunkts [37]. Ein anderer Ansatz zur Vorhersage von Überlebbarkeit bei beschränkten Ressourcen kam von Sacco et al. [51]. Die Autoren konnten zeigen, dass der von ihnen entwickelte Score, validiert an Registerdaten, dem ISS und dem RTS überlegen war. Auch Eastridge et al. [14] kommen dem idealen Endpunkt „potenziell überlebbare Verletzung oder Erkrankung“ dadurch näher, indem sie verschiedene Endpunkte untersuchen. An einem großen Kollektiv im Gefecht verletzter Soldaten beurteilten die Autoren die Vorhersagekraft physiologischer Parameter und der Traumaschwere auf den „Einsatz von Blutprodukten“, die „Notwendigkeit einer operativen Intervention“ und die „akute Traumamortalität“.

Die beschriebene Heterogenität der zur Validierung gewählten Endpunkte führt zu einer schlechten Evidenzlage, was einerseits die Vergleichbarkeit der Triage-Algorithmen und andererseits die Bewertung der Vorhersagegüte der einzelnen physiologischen Parameter angeht: So zeigt sich zur Vorhersage des Endpunkts „Mortalität nach Trauma“ die Atemfrequenz (> 25/min) als gut geeignet [33]. Betrachtet man aber die Atemfrequenz in Bezug auf ihre Vorhersagekraft für eine „Notwendigkeit einer spezifischen Intervention“ (nach den modifizierten Kriterien von Baxt u. Upenieks), ist sie schlecht geeignet [20].

Unabhängig von der Frage nach den validen Endpunkten wird in der Literatur der Einfluss der jeweils untersuchten Kohorten auf die Validierungsergebnisse der physiologische Parameter und Triage-Algorithmen diskutiert. Dabei sind 2 Aspekte wichtig.

Beobachtungseinheit

Aufgrund der beiden Tatsachen, dass Massenfälle eine geringe Inzidenz haben und die Datenerfassung unter diesen Bedingungen häufig lückenhaft ist, greifen viele Autoren zur Validierung auf traumatologische Patienten zurück. Das ist kritisiert worden [7, 20, 37]. Einen Schritt in Richtung einer belastbareren Validierung gehen Studien, die Algorithmen im Rahmen von Übungen zu Massenanfällen untersuchen. Davon finden sich auch einige in der deutschen Literatur [25, 48, 53, 58]. Allerdings wurde auch dieser Ansatz hinsichtlich der Übertragbarkeit auf reale Szenarien kritisch hinterfragt [56]. Die höchste Validität haben Studien, die über Daten aus tatsächlichen Massenanfällen berichten [37]. Eine aktuelle Übersicht bietet die Arbeit von Timbie et al. [56].

Art der Datenerhebung

Es ist allgemein akzeptiert, dass die Güte prospektiv erhobener Daten besser ist als die retrospektiv erhobener Daten [5]. Im Kontext des Massenanfalls spielt dieser Unterschied eine noch größere Rolle, da es einen deutlichen Unterschied macht, ob ein Ersthelfer in der chaotischen, belastenden und zeitkritischen Einsatzsituation Verletzte oder Erkrankte in Sichtungskategorien einteilt oder diese Aufgabe von wissenschaftlichem Personal an Hand von Akten am Schreibtisch erledigt wird. In Post-hoc-Analysen konnte gezeigt werden, dass die im Einsatz zugewiesenen Sichtungskategorien nicht immer mit den dokumentierten Befunden übereinstimmten [35]. So muss konstatiert werden, dass selbst im hochwertigen Studiendesignansatz der Post-hoc-Analyse tatsächlicher Massenanfälle nicht geklärt werden kann, ob auftretende Sichtungsfehler auf fehlerhafte Algorithmen oder schlechte Anwendervorbereitung im Umgang mit diesen in einem tatsächlichen Einsatz zurückzuführen sind. Somit sind die wichtigen Gütekriterien Objektivität und Interuntersucherreliabilität nicht zuverlässig zu bewerten [34].

Ausmaß und Dynamik von Überlastung im Massenanfall

In der angelsächsischen Literatur wird dem Ausmaß und der Dynamik der beim Massenanfall typischen Überlastung von Rettungsdiensten und Krisenreaktionskräften ein hoher Stellenwert zugewiesen: Um die knappen Ressourcen zum Nutzen der Mehrheit einzusetzen, bzw. um eine Überlastung des Systems durch eine Übertriage zu verhindern, ist es im angelsächsischen Raum Konsens, Patienten mit geringen Überlebenschancen in der Behandlungs- und Transportpriorität zurückzustellen (Kategorie „blau“ [28, 29]). Dadurch kommt der Ressourcenbetrachtung eine ethisch deutlich gewichtigere Rolle zu. Es wird kritisiert, dass die zur Verfügung stehenden Ressourcen in keinem der konventionellen Sichungssysteme berücksichtigt werden [37]. Die einzige Ausnahme bildet die Sacco-Triage-Methode (STM). Im deutschen Kontext ist es Konsens, Patienten im Rahmen der Vorsichtung nicht der blauen Kategorie zuzuordnen [54, 55, 57]. Das Risiko der damit einhergehenden Übertriage und den daraus resultierenden Konsequenzen für Versorgungsmöglichkeiten und die Mortalität andere Betroffener wird dabei in Kauf genommen [19, 27, 32].

Fazit

Es gibt bisher keinen in allen Aspekten (Validität, Reliabilität, Praktikabilität, universelle Anwendbarkeit etc.) wissenschaftlich belegbar überlegenen Sichtungsalgorithmus. Zu diesem Schluss kamen neben Jenkins et al. [34] auch Vertreter maßgeblicher medizinischer Fachgesellschaften in den USA und entwickelten den SALT-Algorithmus als Versuch, einen möglichst evidenzbasierten nationalen Standard vorzustellen [42]. Aufgrund mangelnder Flexibilität in Bezug auf den Anpassungsprozess vor Ort konnte sich dieser Standard allerdings nicht flächendeckend etablieren. Daraufhin wurde die Arbeitsgruppe um Mitglieder der US-Regierungsbehörden und weitere Nichtregierungsorganisationen erweitert und die „Model Uniform Core Criteria für Mass Casualty Triage“ (basierend auf SALT) entwickelt [39, 40]. Sie stellen einen vielversprechenden Ansatz dar, einen Konvergenzprozess hin zu einer landesweiten Interoperabilität zu ebnen. Diese Kriterien repräsentieren den aktuellen Kenntnisstand der Forschung und wurden im Bewusstsein erstellt, dass viele Fragen wissenschaftlich noch nicht geklärt sind. Sie beziehen sich auf einen Massenanfall von Verletzten und Erkrankten in einer Region, unabhängig vom Umfang des Ereignisses. Der Konsens beschreibt einen Mindeststandard an Komponenten, die ein Sichtungskonzept beinhalten sollte.