Hintergrund und Fragestellung

Mehrfragmentfrakturen des Radiuskopfes stellen weiterhin eine große Herausforderung für den behandelnden Chirurgen dar. Komplikationen wie Pseudarthrosen, Radiuskopfnekrosen und sekundäreres Implantatversagen sind häufig [1, 2, 3]. Daher wurde von vielen Autoren die Rekonstruktion der Mehrfragmentfrakturen abgelehnt und stattdessen die Resektion mit oder ohne prothetischen Ersatz empfohlen.

Nachdem in den letzten Jahren die wichtige biomechanische Rolle des Radiuskopfes als Stabilisator des Ellenbogengelenks herausgearbeitet wurde, steigt das Interesse am Erhalt der radialen Säule [4, 5, 6, 7, 8]. Da Mehrfragmentfrakturen des Radiuskopfes mit einer hohen Rate an ligamentären Begleitverletzungen einhergehen, die im Röntgenbild zwar meist nicht erkennbar sind, für die weitere Behandlung jedoch wichtig sind, muss die Radiuskopffraktur nicht nur als Fraktur sondern vielmehr als osteoligamentäre Verletzung betrachtet werden [9, 10, 11, 12]. Die Resektion wird daher für die Akutsituation nicht mehr empfohlen [13], da den ligamentären Begleitverletzungen mit der alleinigen Resektion nicht ausreichend Rechnung getragen wird und schlechte Ergebnisse drohen [14].

In zwei vergleichenden Studien stellte sich die Osteosynthese der Resektion überlegen dar [15, 16]. Es wird jedoch kontrovers diskutiert, ab wann die prothetische Versorgung der Osteosynthese vorzuziehen ist. Die Literatur hilft hier nur sehr begrenzt weiter. Befürworter der Prothese berufen sich meist auf eine Studie von Ring et al. [3], die in der retrospektiven Aufarbeitung ihrer Radiuskopffrakturen feststellten, dass Frakturen mit > 3 Fragmenten mit schlechteren Ergebnissen und einer höheren Komplikationsrate einhergingen. Sie empfahlen daher pauschal, bei Vorliegen von > 3 Fragmenten von einer osteosynthetischen Versorgung abzusehen und eine Prothese zu implantieren.

Die Vorteile der Prothese sind die meist unmittelbare Übungsstabilität und die guten klinischen kurz- und mittelfristigen Ergebnisse in der Literatur [17, 18, 19, 20, 21]. Problematisch ist jedoch, dass die Implantation einer Radiuskopfprothese eine technisch höchst anspruchsvolle Operation darstellt [22]. Insbesondere der Höheneinstellung kommt hier eine entscheidende Rolle zu. Wird die Prothese zu hoch eingebracht, spricht man von einem „Overstuffing“ oder „Overlenghtening“. Dies führt bereits ab kleinsten Abweichungen zu deutlichen Änderungen des Kraftflusses im Unterarm mit der Gefahr von Überlastungen der radialen Säule von Handgelenk und Ellenbogen mit frühzeitiger Entstehung von degenerativen Gelenkschäden [23, 24]. Außerdem ist die Anatomie des Radiuskopfes extrem variabel und komplex [25, 26, 27].

Kein Prothesentyp kann die Anatomie des Radiuskopfes annähernd perfekt abbilden [28, 29]. Das bedeutet, dass man sich mit der Entscheidung zur Prothese – selbst bei perfekter Implantation – schon von vornherein gegen die Anatomie entscheidet und sich darüber bewusst sein muss, dass man mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht perfekt implantieren wird. Zusätzlich muss man bedenken, dass die Radiuskopffraktur meist jüngere Patienten betrifft und Langzeitergebnisse weitestgehend unbekannt sind.

Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, dass das Interesse am Erhalt des Radiuskopfes zunehmend steigt. Neue Techniken und viele radiuskopfspezifische winkelstabile Implantate sind entwickelt worden, mit denen die Primärstabilität der Osteosynthese signifikant gesteigert werden konnte [30, 31, 32]. Die Frage ist, inwieweit die Aussage von Ring et al. von 2002 [3] heute noch Gültigkeit hat und ob durch die neuen Implantate nicht doch die Indikation der Radiuskopfosteosynthese erweitert werden kann.

In der vorliegenden Studie möchten wir unsere ersten Erfahrungen mit einem winkelstabilen Radiuskopfplattensystem vorstellen.

Material und Methode

Mittels eines winkelstabilen Radiuskopfplattensystems (APTUS® 2,0 mm proximale Radiusplatten, Medartis, Basel, Schweiz), das aus 2 unterschiedlichen Platten besteht, wurden 26 Patienten versorgt.

Abstützplatte

Die Abstützplatte ist so geformt, dass sie unterhalb der radioulnaren Gelenkfläche zu liegen kommt. Damit muss sie nicht zwingend innerhalb der „safe zone“ platziert werden. Die Platte verfügt über 4 Löcher im Schaftbereich und 7 Löcher im T-Schenkel, die jeweils mit 2,0-mm-Schrauben winkelstabil und 2,0 und 2,3 mm nicht-winkelstabil besetzt werden können. Die Schrauben des T-Schenkels sind aufsteigend zur Stabilisierung des Kopffragments gegen den Hals orientiert (Abb. 1 a).

Abb. 1
figure 1

APTUS® 2,0 proximale Radiusplatten: Abstützplatte (a) und Randplatte (b). (Mit freundl. Genehmigung von Medartis)

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Randplatte

Die Randplatte zieht bis zur radiokapitellaren Gelenkfläche. Daher muss sie zwingend im Bereich der „safe zone“ angebracht werden. Anderenfalls würde es zur Einschränkung der Pronation bzw. Supination kommen. Auch hier können 4 Schrauben im Schaftbereich eingesetzt werden. Der T-Schenkel bietet eine proximale und eine distale Reihe, die jeweils mit 3 Schrauben besetzt werden können. Alle Plattenlöcher können jeweils mit 2,0-mm-Schrauben winkelstabil und 2,0 oder 2,3 mm nicht-winkelstabil besetzt werden. Diese Platte eignet sich v. a. bei Frakturen mit Defekten im Halsbereich (Abb. 1 b).

Beide Platten sind anatomisch vorgeformt. Die Plattendicke beträgt lediglich 1,3 mm. Damit ist ein Nachbiegen zur Verbesserung der Passgenauigkeit gut möglich. Die Platten bieten multidirektionale Winkelstabilität mit einem Schwenkwinkel von ± 15º. Außerdem verfügen beide Platten über Löcher zur temporären Kirschner-Drahtfixation.

Patienten

Es handelte sich um 13 Männer und 8 Frauen mit einem mittleren Alter von 50 (29–67) Jahren; 8-mal war die rechte Seite betroffen, 13-mal die linke. Nach der Mason-Klassifikation wurden 15 Patienten als Mason III und 6 als Mason IV klassifiziert. Von den 6 Patienten mit Mason-IV-Frakturen erlitten 2 Patienten eine „terrible triad“ und 3 eine Monteggia-like-Läsion (Abb. 2). Bei den Mason-III- und -IV-Frakturen lagen in 3 Fällen 2 Fragmente vor, in 12 Fällen 3 und in 4 Fällen 4 und in 2 Fällen 5 Fragmente vor. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Trauma und Operation betrug 5,6 (0–13) Tage. Die Abstützplatte wurde in 14 Fällen verwendet, die Randplatte in 7. In 8 Fällen musste zuerst die Gelenkfläche mit freien Schrauben rekonstruiert werden, bevor der Radiuskopf mit der Platte an den Schaft stabilisiert wurde. Bei 3 Patienten war eine Plattenosteosynthese der proximalen Ulna erforderlich, bei 3 Patienten wurde das laterale Kollateralband (LCL) mittels Fadenanker refixiert.

Abb. 2
figure 2

Radiuskopfluxationsfraktur: Das CT veranschaulicht, dass es sich um eine Terrible-triad-Verletzung mit einer I.1-Fraktur des Koronoids nach O’Driscoll handelt. Es wurde eine winkelstabile Plattenosteosynthese mittels Randplatte durchgeführt. Der Kapsel-Band-Apparat und die Extensoren wurden mittels Fadenankern refixiert. (Mit freundl. Genehmigung der Autoren)

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Diese Patienten wurden mittels „Mayo Elbow Performance Score“ (MEPS) klinisch sowie radiologisch nachuntersucht. Alle Daten wurden im Rahmen von Routinenachkontrollen erhoben. Das Bewegungsausmaß wurde mittels Goniometer ermittelt. Röntgenaufnahmen des verletzten Ellenbogens wurden in 2 Ebenen angefertigt. Heterotope Ossifikationen (HO) wurden nach Hastings [33] klassifiziert:

  1. I.

    sichtbare Ossifikation ohne funktionelle Relevanz.

  2. II.

    Ossifikation mit Bewegungseinschränkung:

  • A: Flexion/Extension,

  • B: Pronation/Supination,

  • C: beides.

  1. III.

    Ossifikation mit Ankylose:

  • A: Flexion/Extension,

  • B: Pronation/Supination,

  • C: beides.

Zudem wurden degenerative Veränderungen wie folgt klassifiziert:

  1. I.

    vermehrte subchondrale Sklerosierung,

  2. II.

    Gelenkspaltverschmälerung,

  3. III.

    Fusion.

Ergebnisse

Diese 21 Patienten konnten nach durchschnittlich 12,1 (5–23) Monaten nachuntersucht werden (Tab. 1). Es wurde ein durchschnittlicher MEPS von 87,1 (60–100) erreicht. Dabei erreichten 12 Patienten ein sehr gutes, 6 ein gutes und 3 ein befriedigendes Ergebnis. Alle Patienten mit 4- und 5-Fragment-Frakturen konnten ein gutes bzw. sehr gutes Ergebnis erreichen. Kein Patient erreichte ein schlechtes Ergebnis nach dem MEPS. Das durchschnittliche Extensionsdefizit betrug 12,1° (0–30°), die Flexion 136,7° (100–150°). Pronation und Supination betrugen 70,9° (40–80°) bzw. 63,3° (20–80°). Alle Frakturen heilten. Lediglich in einem Fall eine wurde eine partielle Radiuskopfnekrose nach einer 3-Fragment-Fraktur beobachtet. Nach dem MEPS erreichte der Patient ein befriedigendes Ergebnis. In 4 Fällen konnten heterotope Ossifikationen beobachtet werden. Nach Hastings wurden 2 Fälle als Grad I, 1 Fall als Grad IIb und 1 Fall als Grad IIIb klassifiziert (Abb. 3). Degenerative Veränderungen konnten in 4 Fällen nachgewiesen werden (einmal Grad I, 3-mal Grad II), wobei die höhergradigen degenerativen Veränderungen mit Mehrfragmentfrakturen assoziiert waren (Abb. 4). Bei einem Patienten kam es zu einer radioulnaren Synostose, die eine Arthrolyse erforderlich machte. Bei einem weiteren Patienten musste eine sekundäre Radiuskopfresektion im Rahmen einer Arthrolyse durchgeführt werden. Bei einem anderen eine Arthrolyse mit Metallentfernung (ME) und Denervation nach Wilhelm. Eine ME wurde bei 3 weiteren Patienten auf eigenen Wunsch ohne ärztliche Empfehlung durchgeführt.

Tab. 1 Patientenkollektiv
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Abb. 3
figure 3

Mason-III-Fraktur versorgt mittels Radiuskopfabstützplatte: heterotope Ossifikationen Hastings I als Ausdruck einer stattgehabten Bandverletzung. (Mit freundl. Genehmigung der Autoren)

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Abb. 4
figure 4

4-Fragment-Fraktur: Rekonstruktion der Gelenkfläche mit freien Schrauben, anschließend Stabilisierung des rekonstruierten Kopfes mittels Randplatte. Im Verlauf zeigt sich zwar eine geheilte Fraktur, aber auch eine posttraumatische Arthrose II. Grades. (Mit freundl. Genehmigung der Autoren)

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Diskussion

Weitestgehend anerkannt ist, dass Mehrfragmentfrakturen des Radiuskopfes nicht mittels Resektion behandelt werden sollten, sondern entweder rekonstruiert oder prothetisch ersetzt werden müssen [13]. Welche Radiuskopffraktur noch rekonstruierbar ist und welche besser prothetisch ersetzt werden sollte, bleibt ungeklärt. Viele Chirurgen orientieren sich an der von Ring et al. [3] 2002 aufgestellten Empfehlung, dass bei Vorliegen von > 3 Fragmenten pauschal keine Osteosynthese mehr in Erwägung gezogen und stattdessen eine Prothese implantiert werden sollte. Seit der Einführung der metallischen Prothesen ist eine stabile Rekonstruktion des Ellenbogens möglich, was in mehreren biomechanischen Studien bewiesen wurde [4, 5, 8, 34, 35]. In der Literatur existieren viele Studien, die vorwiegend gute kurz- und mittelfristige Ergebnisse dokumentieren [18, 36, 37]. Langzeitergebnisse überblicken maximal einen Nachuntersuchungszeitraum von 10 Jahren und beschränken sich auf einige wenige Studien mit geringen Fallzahlen für unterschiedliche Prothesentypen bei unterschiedlichen Indikationen [17, 20, 21, 38, 39].

Damit eine Radiuskopfprothese gut artikuliert und somit möglichst wenig Stress auf die Knorpelflächen der Gelenkpartner ausgeübt wird, der zu Knorpelschäden führen könnte, muss eine Radiuskopfprothese möglichst anatomisch geformt sein und perfekt implantiert werden. Die Anatomie des Radiuskopfes ist jedoch komplex und extrem variabel [25, 26]. Studien, die frühe Prothesenmodelle mit der Anatomie des nativen Radiuskopfes verglichen, zeigten, dass hier eine erhebliche Diskrepanz herrscht [28, 29]. Am einfachsten erkennt man dies daran, dass Radiuskopfprothesen rund sind, der Radiuskopf jedoch leicht bis manchmal sogar stark oval geformt ist [27]. Lediglich eine modulare Prothese ist aktuell auf dem Markt, die einen ovalen Radiuskopf mit über 200 Kombinationsmöglichkeiten zwischen Kopf und Schaft anbietet. Die Kopfkomponente ist jedoch selbst bei dieser Prothese nur in 4 verschiedenen Größen erhältlich.

Selbst wenn man die Prothese perfekt implantiert, ist man also schon nicht mehr „anatomisch“. Hinzu kommt, dass die Implantation einer Prothese sehr komplex ist und man damit rechnen muss, dass man selbst bei größter Sorgfalt nicht in der Lage ist, 100 % exakt zu implantieren. Yian et al. [22] bestätigten dies in einer biomechanischen Studie und konnten zeigen, dass Fehlpositionierungen selbst unter Laborbedingungen die Regel sind. Nicht-anatomische Prothesen gepaart mit Fehlpositionierungen erhöhen das Risiko der Entstehung von Knorpelschäden am Capitulum beträchtlich. Bei der Evaluation der Ergebnisse nach bipolarer Radiuskopfprothese nach Judet fanden Burkhart et al. [17] nachdurchschnittlich 8,8 Jahren eine hohe Rate an degenerativen Veränderungen. Obwohl dies den längsten in der Literatur zu findenden Nachuntersuchungszeitraum für eine der meist verwendeten Prothesenmodelle darstellt, sind 8,8 Jahre für eine Radiuskopfprothese noch kein langer Zeitraum. Die Radiuskopffraktur betrifft meist jüngere Patienten und Patienten mit einer Radiuskopfprothese haben gegebenenfalls noch 60 Jahre mit der Prothese zu leben. Daten zu Wechseloperationen existieren nicht.

Das Konzept einiger Autoren, die Radiuskopfprothese nur als temporären Spacer zu implantieren und nach 3 Monaten wieder explantieren, wenn die ligamentären Zusatzverletzungen ausgeheilt sind, hat mehrere Nachteile: Auf der einen Seite stellt es einen geplanten Zweiteingriff für den Patienten dar, auf der anderen Seite müssen nun 100 % der axialen Kräfte, von denen physiologischerweise 60 % über die radiale Säule übertragen werden, von der ulnaren Säule getragen werden und es muss mit einer frühzeitigen Entstehung von degenerativen Veränderungen durch diese Mehrbelastung gerechnet werden [7]. Außerdem lassen jüngste Publikationen zweifeln, inwiefern es wirklich zu einer Heilung der ligamentären Begleitverletzungen kommt. Selbst Jahre nach sekundärer Radiuskopf(prothesen)resektion können noch symptomatische Instabilitäten auftreten, die bisher durch die Prothese kompensiert wurden [40].

Alle diese Fakten sprechen für den Erhalt des nativen Radiuskopfes. Mit unseren Ergebnissen erreichten wird mit der Rekonstruktion des Radiuskopfes mit einem radiuskopfspezifischen winkelstabilen Plattensystem vorwiegend gute und sehr gute Ergebnisse ohne schlechtes Ergebnis. Unsere Ergebnisse sind vergleichbar mit den Ergebnissen, die in der Literatur nach Radiuskopfprothese berichtet werden. Die Komplikationsrate zeigte sich gering ohne das Auftreten von Pseudarthrosen und Implantatversagen. Lediglich in einem Fall kam es zu einer partiellen Radiuskopfnekrose. In unserem Kollektiv erreichte dieser Patient eines der schlechtesten Ergebnisse: ein befriedigendes Ergebnis nach dem MEPS. Diese trat bei einem Patienten mit einer 3-Fragment-Fraktur auf. Die Patienten mit 4- und 5-Fragment-Frakturen zeigten gute und sehr gute Ergebnisse ohne Komplikationen.

Auch andere Autoren konnten über vorwiegend gute Ergebnisse nach Rekonstruktion von Mehrfragmentfrakturen berichten – ohne das Auftreten von Pseudarthrosen, Radiuskopfnekrosen und sekundärem Implantatversagen. Ikeda et al. [41] berichteten über 3 sehr gute, 6 gute und 1 befriedigendes Ergebnis nach Doppelplattenosteosynthese. Allerdings musste bei 9 von 10 Patienten eine ME durchgeführt werden, weil er eine Doppelplattenosteosynthese durchführte, die sicherlich Probleme des proximalen Radioulnargelenks verursachte [41]. Koslowoski et al. [42] berichteten über 5 sehr gute, 11 gute und 3 befriedigende Ergebnisse – ebenfalls ohne die gefürchteten Komplikationen. Businger et al. [43] berichteten über 6 Fälle von Mehrfragmentfrakturen, bei denen sie den Radiuskopf „on table“ rekonstruieren mussten und dann wieder replantierten. Nach durchschnittlich 9 Jahren fanden sie sehr gute Ergebnisse und nur in einem Fall leichte degenerative Veränderungen.

Fazit für die Praxis

Aus unserer Sicht muss die Entwicklung neuer Techniken und Implantate bei der Indikationsstellung zur Rekonstruktion des Radiuskopfes berücksichtigt werden. Die pauschale Empfehlung von Ring, die Rekonstruktion bei Vorliegen von > 3 Fragmenten hat unserer Meinung nach keine Gültigkeit mehr. Die Indikation zur Radiuskopfrekonstruktion kann deutlich weiter gestellt werden und es sollte vom intraoperativen Befund sowie der eigenen Erfahrung mit dem jeweiligen Verfahren abhängig gemacht werden, ob rekonstruiert oder prothetisch ersetzt wird – nicht pauschal von der Anzahl der Fragmente. Nichtsdestotrotz sollte die Radiuskopfprothese für die Versorgung der nicht rekonstruierbaren Fraktur auch weiter in das Repertoire des Unfallchirurgen gehören.