Hintergrund

Instabile Beckenfrakturen mit hämorrhagischem Schock stellen unverändert eine Herausforderung dar. Trotz relevanten Fortschritten des interdisziplinären Managements ist die in aktuellen Publikationen dokumentierte Letalität mit 40–60% und >70% bei offener Fraktur außerordentlich hoch [3, 4, 6, 10, 25].

Die wesentlichen Blutungsquellen sind bekannt:

  1. 1.

    der Einriss großlumiger Stammgefäße wie der A. und V. iliaca interna und externa,

  2. 2.

    Frakturflächen und Kapsel-Band-Rupturen insbesondere im Bereich des hinteren Beckenrings (Os sacrum, ISG-Fuge), aber auch der Beckenschaufel und des Os pubis,

  3. 3.

    das weit verzweigte venöse Drainagesystem präsakral und dorsokaudal der Symphyse.

Es ist schwierig, im individuellen Fall den Anteil dieser definierten Blutungsquellen am gesamten Blutverlust einzuschätzen. Huittinen u. Slatis [12] konnte aber nur bei 3/27 Unfallopfern mit Beckenfraktur eine Läsion der Beckenstammarterien nachweisen. Wenn ein Beckenstammgefäß verletzt ist, handelt es sich doppelt so häufig um eine große Vene als um eine Arterie [22]. Mit >90% am häufigsten muss nach Ertel et al. [7] mit einer Blutung aus den venösen Plexus gerechnet werden.

Welche Möglichkeiten der chirurgischen oder interventionellen Blutstillung stehen aktuell zur Verfügung?

Ad 1. Die Beckenstammgefäße können offen dargestellt und direkt übernäht oder ligiert werden [15, 18, 23]. Alternativ können arterielle Blutungen aus der A. iliaca interna heute minimal-invasiv ohne Eröffnung des Beckenkompartiments durch transarterielle Embolisation zum Stillstand gebracht werden [1, 2, 14].

Ad 2. Für die notfallmäßige Reposition und Kompression des Beckenrings stehen mit dem supraazetabulären Fixateur und der Beckenzwinge suffiziente externe Notfallfixationen zur Verfügung. In Abhängigkeit von der Frakturmorphologie ist aber nicht in allen Fällen eine relevante Blutstillung zu erwarten. Der notfallmäßig stabilisierte Beckenring erleichtert zudem wesentlich eine suffiziente Beckentamponade [5, 19].

Ad 3. Da eine direkte chirurgische oder interventionelle Blutstillung im Bereich der venösen Plexus- und der Frakturflächen kaum möglich ist, kommt nur eine Tamponade in Betracht. Dazu wird die Blutungshöhle nach vorzugsweise extraperitonealem suprapubischem Zugang mit Bauchtüchern ausgestopft. Der erforderliche Gegendruck soll durch Einklemmen zwischen vorderem und hinterem Beckenring erreicht werden. Für eine erfolgreiche Tamponadenwirkung ist die Methode auf ein intaktes Beckenkompartiment angewiesen. Wenn eine Laparotomie erforderlich wird, soll daher vor Anlage der Tamponade zunächst die retroperitoneale Faszie verschlossen werden [20, 21, 24].

Eine mögliche Erklärung für die unverändert hohe Letalität nach schwerem Beckentrauma trotz dieser aktuellen Techniken der Blutstillung könnte in der unbefriedigenden Wirkung der herkömmlichen Beckentamponade bei Eröffnung des Beckenkompartiments (traumatisch bedingt oder im Rahmen der chirurgischen Blutstillung) liegen. In dieser Arbeit soll mit der Druckplattentamponade ein möglicher Lösungsweg aufgezeigt werden.

Präoperatives Management – operatives Vorgehen

Eine weitere, u. U. gleichzeitig chirurgisch zu therapierende Blutungsquelle weisen 50% der Patienten mit instabilen Beckenfrakturen auf [16]. Im eigenen Vorgehen wird daher direkt nach klinischem Ausschluss eines Spannungspneumothorax, Blutentnahme und Überprüfung der Ventilation eine Ganzkörperspiral-CT mit Kontrastmittel (KM) durchgeführt. Eine aktive Blutung im Bereich des frakturierten Beckens kann damit (oft auch im Schockzustand) durch KM-Austritt nachgewiesen werden. Im Operationssaal kann der Beckenring dann entsprechend der Frakturmorphologie zunächst mittels Beckenzwinge und suprapubischem Fixateur externe reponiert und retiniert werden. Analog zu Angaben der Literatur zeigt ein trotz intensiver Substitution von kristalloiden Lösungen, Blutplasma und Erythrozytenkonzentraten (EK) persistierender Schockzustand und die zunehmende Verschlechterung der Gerinnungsparameter das Versagen der Autotamponade des Beckenkompartiments und damit der Blutungskontrolle an [26]. Ist nach dem Ergebnis der CT eine makrovaskuläre Blutungsquelle unwahrscheinlich, wird extraperitoneal suprasymphysär zugegangen. Bei Open-book-Verletzungen wird eine Plattenosteosynthese der Symphyse durchgeführt. Bei dem (seltenen) gleichzeitigen Auftreten der Blutungsquellen 1–3 wird eine mediane Laparotomie durchgeführt, die großlumigen Gefäße aufgesucht und mittels Gefäßnaht oder Ligatur versorgt. Bei unzureichender Funktion der externen Fixation kann (je nach Fraktursituation) eine notfallmäßige Plattenosteosynthese des Beckenrings durchgeführt werden.

Die präsakrale Blutungshöhle oder im Bereich des vorderen Beckenrings wird nun mit Bauchtüchern und Streifen (mit Röntgenkontraststreifen) tamponiert. Ist damit keine ausreichende Blutstillung erreicht (erkennbar am Blutdurchtritt durch die Tamponade und ausbleibender hämodynamischer Stabilisierung), wird eine herkömmliche Kleinfragment-T-Platte oder Rekonstruktionsplatte aufgelegt und durch Plattenschrauben an geeigneter Stelle des Os pubis oder der Beckenschaufel fixiert. Durch Anziehen der Schrauben oder Vorbiegen der Platte kann der von apikal auf die Tamponade wirkende Druck schrittweise erhöht werden, bis der Blutdurchtritt durch die Tamponade nachlässt. Eine mögliche Dislokation der Bauchtücher und damit ein Verlust der Tamponadewirkung kann durch weitere Plattenfixation wirkungsvoll verhindert werden. Ein analoges Vorgehen reduziert abschließend die Blutung der Frakturflächen.

Falldarstellungen

Fall 1

Der 63-jährige Patient kollidierte als Motorradfahrer mit einem PKW. Präklinisch wurden 500 ml HAES 6% und 1500 ml Ringer-Lösung infundiert. 104 min nach dem Unfall erfolgte die Klinikaufnahme, der Blutdruck betrug 80/40 mmHg, die Hämoglobinkonzentration (Hb) 4,5 mmol/l. Die Spiral-CT identifizierte die instabile Beckenfraktur als einzige relevante Blutungsquelle (Abb. 1). Operationsbeginn war 32 min nach Aufnahme. Trotz Substitution von 9 EK sank zu diesem Zeitpunkt der Hb auf 4,0 mmol/l, die Kreislaufsituation war unverändert. Weitere Parameter bei Operationsbeginn waren: pH: 7,2; „base excess“ (BE): −10 mmol/l; Körpertemperatur: 35,8°C. Über einen queren suprapubischen Zugang erfolgte die Verplattung der Symphyse. Es verblieb eine diffuse heftige Blutung aus Weichteilzerreißungen im Bereich des linken vorderen Beckenrings, die mittels Druckplattentamponade gestoppt wurde (Abb. 2, Abb. 3). 44 min nach Operationsbeginn erholte sich der Blutdruck auf 120/50 mmHg, der Hb betrug 7,7 mmol/l. 1 h nach dem Beckeneingriff betrug der pH 7,4, der BE −2,3mmol/l und die Körpertemperatur 36,5°C. In den nächsten 24 h wurde noch 1 EK benötigt. Nach 48 h wurde die Tamponade entfernt. Im weiteren Verlauf traten keine Schockfolgeerkrankungen auf.

Abb. 1
figure 1

Präoperative Spiral-CT: weit klaffende Open-book-Verletzung

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Abb. 2
figure 2

Symphysenverplattung und Druckplattentamponade der aktiven Blutung bei Weichteilzerreißung im Bereich des vorderen Beckenrings links (OP Operationssaal)

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Abb. 3
figure 3

Druckplattentamponade in situ

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Fall 2

Die 33-jährige Patientin stürzte vom Fahrrad und wurde von einem LKW überrollt. 30 min nach dem Unfall erfolgte die Klinikaufnahme, der Blutdruck betrug 80/40 mmHg, der Hb 1,3 mmol/l. Die klinische Untersuchung und die Spiral-CT identifizierten die zweitgradig offene Beckenzerreißung als Hauptblutungsquelle mit Kontrastmittelaustritt im Bereich der Vv. iliaca in- und externa beidseits sowie im Bereich der A. iliaca externa links (Abb. 4, Abb. 5, Abb. 6). 40 min nach der Aufnahme war Operationsbeginn. Über eine mediane Laparotomie wurden die Beckenstammgefäße aufgesucht und durch direkte Gefäßnaht bzw. Ligatur versorgt. Der hintere Beckenring wurde geschlossen und notfallmäßig verplattet. Das ischämische, multipel mit schwerem offenem Weichteilschaden frakturierte linke Bein wurde in der Femurschaftfraktur kunstlos abgesetzt. Es verblieben diffuse Blutungen im Bereich der ISG-Fugen beidseits sowie retropubisch. Nach Verschluss des Peritoneums wurde eine konventionelle Bauchtuchtamponade durchgeführt.

Abb. 4
figure 4

Zweitgradig offene Beckenzerreißung mit Stückfraktur des vorderen Beckenrings, grob klaffender Sprengung der Iliosakralgelenke (links transsakral), Blutungen aus den arteriellen und venösen Beckenstammgefäßen, der ISG-Fugen beidseits und im retropubischem Raum

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Abb. 5
figure 5

Frontale Rekonstruktion hinterer Beckenring

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Abb. 6
figure 6

Frontale Rekonstruktion vorderer Beckenring

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Bis zum Ende der 1. Operation wurden 30 EK transfundiert. Postoperativ betrug die Körperkerntemperatur 31,6°C, der pH 7,0, der BE –16 mmol/l. Diese Werte verbesserten sich bis zur 2. Operation 24 h später auf 36,5°C, ph 7,4, BE 7 mmol/l. Unter Gabe von 28 FFP-Einheiten und 5 Thrombozytenkonzentraten konnte bis zur 2. Operation die Gerinnung ausreichend gehalten werden (vor 2. Operation: Quick 78%, PTT 43 s, Thrombozyten 92 GPt/l). Dennoch stabilisierte sich die Blutungssituation nur unzureichend, bis zum 2. Eingriff wurden weitere 20 EK benötigt. Bei der nun folgenden Revision zeigte sich als Ursache eine ungenügende Wirkung der konventionellen Tamponade. Die diffusen Blutungen im Bereich des vorderen und hinteren Beckenrings konnten nun mittels Druckplattentamponade wesentlich reduziert werden (Abb. 7, Abb. 8, Abb. 9). In den 24 h nach der 2. Operation wurden noch 4 EK, 7 FFP und 2 Thrombozytenkonzentrate benötigt (Werte 6 h nach 2. Operation: Quick 81%, PTT 44 s, Thrombozyten 77 GPt/l, Temperatur 37,1°C, pH 7,4).

Nach 48 h wurde die Tamponade entfernt. Im weiteren Verlauf wurde eine Hemipelvektomie links erforderlich. Als Folge des protrahierten Schocks trat ein Nierenversagen auf. Nach 14 Tagen Hämodialyse erholte sich die Nierenfunktion vollständig. Die Extubation erfolgte ebenfalls zu diesem Zeitpunkt.

Abb. 7
figure 7

Interne Notfallstabilisierung des hinteren Beckenrings, Druckplattentamponade auf beiden ISG-Fugen sowie perivesikal gegen den zu diesem Zweck stabilisierten oberen Schambeinast

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Abb. 8
figure 8

Druckplattentamponade über ISG-Fuge links in situ

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Abb. 9
figure 9

Durch direkte Naht versorgte Beckenstammgefäße rechts mit Ureter, ISG-Verplattung und Druckplattentamponade in situ

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Diskussion

In den 1960er Jahren wurde beim schweren Beckentrauma mit hämorrhagischen Schock eine Exploration über eine Laparotomie mit direkter Naht verletzter Beckengefäße empfohlen. Diese klassisch-chirurgische Technik der Blutungskontrolle ist allerdings mit einer sehr hohen Letalität verbunden [17, 18, 23]. Als Ursache wurde die Eröffnung des Beckenkompartiments und damit die Dekompression diffuser, nicht direkt stillbarer Blutungen aus zerrissenen Venenplexus, Frakturflächen und Weichteilzerreißungen erkannt [8, 11]. Aktuelle Empfehlungen zur interdisziplinären Therapie umfassen daher die extraperitoneale Tamponade des kleinen Becken unter Erhalt der umgebenden Faszien über einen kleinen suprasymphysären Zugang, bei Bedarf kombiniert mit einer angiographischen Embolisation verletzter Beckenarterien [3].

Aber auch mit diesem Vorgehen ist eine sichere Kontrolle der drei hauptsächlichen Blutungslokalisationen nicht in allen Fällen möglich. Bei einer Verletzung der A. iliaca externa verbietet sich eine angiographische Embolisation, bei den sehr viel häufigeren Einrissen großer Beckenvenen ist sie unwirksam [13]. Die Tamponade ist für eine suffiziente Funktion auf intakte Faszien angewiesen, bei schweren Frakturformen ist das Retroperitoneum aber häufig bereits aufgerissen. Zudem gehen auch in ein intaktes Retroperitoneum 5 l Blut verloren, bevor der intrakompartimentelle Druck auf lediglich 30 mmHg ansteigt [9].

In dieser Arbeit wird eine operative Methode zur Kontrolle diffuser Blutungen im Bereich des vorderen und hinteren Beckenrings vorgestellt, wobei der für eine suffiziente Wirkung erforderliche Tamponadendruck direkt mittels Druck(Osteosynthese)platten erzeugt wird. Die Methode ist damit im Unterschied zur bislang beschriebenen Packing-Methode nicht auf ein intaktes Retroperitoneum angewiesen und kann auch nach Eröffnung des Beckenkompartiments, z. B. im Rahmen der direkten Blutstillung bei Verletzung der Beckenstammgefäße, eine ausreichende Kompression der diffusen Blutungsquellen erreichen. Die Methode ist rasch und technisch einfach durchführbar, das erforderliche Instrumentarium ubiquitär vorhanden und die Kosten minimal.

Wir halten die Methode insbesondere bei den diffusen Blutungsquellen aus venösen Plexus und Frakturflächen (nach Notfallstabilisierung) für effektiv. Bei der Verletzung venöser oder arterieller Beckenstammgefäße mit starkem Kontrastmittelaustritt in der Spiral-CT kann ein Versuch der retropubischen Druckplattentamponade durchgeführt werden; bei unzureichender Wirkung sollte aber zu einer Exploration und direkten Blutstillung übergegangen werden.

Als potentieller Nachteil ist die Durchblutungs- und Weichteilschädigung durch den Tamponadendruck mit der Gefahr der Ausbildung von Haut-Muskel-Nekrosen, Nervenschäden oder gar einer Extremitätenischämie anzusehen. Allerdings kann der entstehende Druck über die Variation des Schraubenanzugs relativ fein bis zum Blutungsstillstand reguliert werden, zudem treten diese Gefahren gegenüber der hohen Letalität der unkontrollierten Beckenhämorrhagie in den Hintergrund. Spätestens 48 h nach der Tamponade sollte zudem eine Revision und nach Möglichkeit die Entfernung der Drucktamponade erfolgen.

Die Anwendung der Methode kommt damit insbesondere bei den (seltenen) Komplexfrakturen des vorderen und hinteren Beckenrings in Betracht, wenn mit herkömmlichen Methoden keine ausreichende Blutstillung, erkennbar an der unzureichenden Stabilisierung von Hb- und Gerinnungswerten sowie des Blutverlusts über die Operationswunde, erreicht wird. Bei den häufigeren Open-book-Verletzungen kann in den meisten Fällen mit den etablierten Methoden der externen oder internen Osteosynthese und extraperitonealen Tamponade die Blutung beherrscht werden, ohne kontinuierlich Druck auf die Tamponade geben zu müssen. Allerdings war auch bei dem ersten, prognostisch eher günstigen Fall der unmittelbare Rückgang des Blutdurchtritts nach Montage der Kompressionsplatte (die letztlich die Faust des Chirurgen ersetzt) eindrucksvoll.

Bislang können nur der theoretische Hintergrund und erste klinische Erfahrungen mit der Druckplattentamponade dargestellt werden, da für einen wissenschaftlichen Effektivitätsnachweis ausreichende Fallzahlen fehlen. Im eigenen Patientengut ist mit dem deutlichen Rückgang polytraumatisierter Patienten und damit der Patienten mit schwerer Beckenblutung dieser Nachweis in adäquatem Zeitraum nicht möglich.

Fazit für die Praxis

Die chirurgische Stillung diffuser Blutungsquellen bei instabiler Beckenfraktur kann große Schwierigkeiten bereiten. Bei ungenügender Wirkung der herkömmlichen Tamponade kann versucht werden, die Effizienz mittels direktem Druck von Kleinfragmentplatten, die am Beckenring befestigt werden, zu verbessern.