Frakturen des distalen Humerus des Erwachsenen vom AO-Typ 13C3 sind seltene, schwere Verletzungen einer komplexen biomechanischen Gelenkeinheit [11, 15, 17, 22, 24, 28]. Die Inzidenz von distalen Humerusfrakturen insgesamt (AO-Typ A–C) wird in der Literatur in einer Spanne von 1–6% angegeben [25]. Eine Analyse der Patientenkollektive neuerer Studien ergab, dass etwa 58% (29–84%) aller angeführten distalen Humerusfrakturen C-Frakturen waren, von denen durchschnittlich 24% (6–47%) dem AO-Subtyp 13C3 zugeordnet wurden [2, 6, 11, 12, 17, 26, 27, 28].

Als die Therapie der Wahl hat sich die offene Frakturreposition, anatomische Rekonstruktion und kombinierte Platten-/Schraubenosteosynthese herauskristallisiert, wobei die Positionierung der Platten am radialen und ulnaren Pfeiler mitunter noch kontrovers diskutiert wird [2, 15, 26]. Ziel jeder osteosynthetischen Versorgung muss die übungsstabile Fixation der Fraktur sein als wesentliche Voraussetzung für eine frühfunktionelle Behandlung. Dies stellt hohe Anforderung an das operative Geschick des Operateurs und an sein dreidimensionales (3D-)Frakturverständnis. Doch auch nach sorgfältiger präoperativer Frakturanalyse und -klassifikation anhand der multiplanaren CT-Rekonstruktionen (inklusive der 3D-Animation) erhält der Operateur präoperativ nicht alle wesentlichen Informationen:

  • Eigene Erfahrungen zeigen, dass sich die Frakturmorphologie im intraoperativen Situs häufig komplexer darstellt. Gering dislozierte und insbesondere nicht dislozierte osteochondrale Gelenkfragmente sind im CT mitunter schwer zu identifizieren. Multifragmentäre Situationen in Kombination mit osteochondralen Abscherfragmenten oder Capitulumabschlagsfrakturen sind zudem in keiner verfügbaren Klassifikation adäquat einstufbar.

  • Der Operateur hat präoperativ keine eindeutigen Informationen über die Knochenfestigkeit.

Mit allen Unwägbarkeiten wird der Operateur intraoperativ konfrontiert und muss die Situation dahingehend beherrschen, dass seine Frakturrekonstruktion anatomisch und übungsstabil fixiert ist. Das rückt neben der Indikationsstellung, dem Zugangsweg und den operativen Fertigkeiten des Operateurs ganz wesentlich die ihm zur Verfügung stehenden Osteosynthesematerialien in den Mittelpunkt. Eine große Palette von beschriebenen Osteosyntheseverfahren einschließlich von Salvageprozeduren, wie z. B. die primäre oder sekundäre endoprothetische Versorgung des Ellenbogengelenks, verdeutlichen diese Problematik [1, 9, 11, 13, 21, 26].

Die Doppelplattenosteosynthese hat sich mittlerweile als das Verfahren der Wahl etabliert [10, 15, 17, 25]. Ein oft beschriebenes Problem stellt hierbei die unbefriedigende Primärstabilität der Osteosynthese dar. Ursächlich wird die lediglich von einer dünnen Kortikalishaut ummantelte (bei älteren Patienten zudem osteopene) Knochenbinnenstruktur und die multifragmentär zerstörte komplexe Gelenkgeometrie angeführt. Die Implantation einer Ellenbogengelenkprothese darf nur als letzte Rückzugsmöglichkeit nach Ausschöpfung aller gelenkerhaltenden Maßnahmen verstanden werden [16, 21]. Eine neue Generation von Osteosynthesematerialien könnte aufgrund des Schraubenverankerungsprinzips in der Lage sein, die Fixationsprobleme bei der distalen Humerusfraktur vom AO-Typ 13C3 (bzw. noch komplexer) zu lösen.

Die neuen anatomisch präformierten LCP©-Plattenfixateursysteme (Fa. Synthes®), speziell für diese Frakturentität entwickelt, bieten aufgrund ihrer Konfiguration und Winkelstabilität neue Möglichkeiten der Frakturversorgung, insbesondere bei metaphysären Trümmer-/Defektsituationen und komplexer Gelenkzerstörung [10, 11, 15, 22]. Die vorliegende klinisch-prospektive Untersuchung stellt die Behandlungsergebnisse nach operativer Versorgung von distalen Humerusfrakturen vom AO-Typ 13C3 mit dem LCP®-Plattenfixateur vor (Abb. 1 a, Abb. 2).

Abb. 1
figure 1

a LCP-Plattenfixateur Ellenbogen (Fa. Synthes®). b Empfohlener Abstand des radialen Plattenfixateurs zur Gelenkfläche des Capitulums

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Abb. 2
figure 2

Transparenzmodell mit Lage der Plattenfixateurschrauben in der a koronaren und b axialen Ansicht

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Material und Methoden

In der Zeit von 01/2004 bis 12/2006 wurden in der in der Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Münster 41 Patienten mit einer intraartikulären distalen Humerusfraktur operativ behandelt. Seit März 2005 werden sämtliche distalen Humerusfrakturen prospektiv erfasst und dokumentiert. Aus dem Gesamtkollektiv konnten 15 konsekutive Patienten mit einer nach AO klassifizierten Fraktur Typ 13C3 identifiziert werden.

Der in der Klinik seit März 2005 verfügbare LCP®-Plattenfixateur kam bei 12 Patienten mit diesem Frakturtyp zur Anwendung. Ein polytraumatisierter Patient dieses Kollektivs verstarb 4 Wochen postoperativ an einem protrahierten Leberversagen und fand keinen Eingang in die vorliegende Studie. Die übrigen Patienten wurden vom Aufnahmetag an prospektiv begleitet und stehen im Mittelpunkt der vorliegenden Studie. Ein weiterer Patient wurde 3 Wochen nach der Operation heimatnah verlegt. Die klinischen und radiologischen Verlaufskontrollen erfolgten durch die weiterbehandelnden Ärzte vor Ort. Die Behandlungsunterlagen und Röntgenbilder wurden uns zur Verfügung gestellt. Für das Scoring wurde der Patient telefonisch kontaktiert. Das Durchschnittsalter der 11 konsekutiven Patienten betrug 44,1±11,3 Jahre (männlich n=8). In 8 Fällen war das linke Ellenbogengelenk betroffen; 3 Patienten waren polytraumatisiert; bei 6 Patienten lag ein Arbeits- oder Wegeunfall vor.

Die präoperative Diagnostik umfasste eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen sowie eine native Computertomographie (CT, Abb. 3). Bei den polytraumatisierten Patienten wurde im Rahmen des standardisierten Schockraummanagements auf die 2. Röntgenebene und auf eine separate Ellenbogen-CT verzichtet. Die Polytrauma-CT-Untersuchung wurde hier mit am Rumpf angelagertem Arm durchgeführt und das verletzte Ellenbogengelenk später separat herausrekonstruiert.

Abb. 3
figure 3

Patient Nr. 3: a Päoperative CT-Schnittbildgebung koronare Schichtung, b 3D-CT-Animation, c intraoperative 2D-Durchleuchtung

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Bei einem Patienten mit einem G2-Weichteilschaden (Tscherne/Oestern) erfolgte am Unfalltag lediglich die Transfixation des Ellenbogengelenks ohne interne Osteosynthese. Das initiale Wundmanagement der Typ IIIb offenen distalen Humerusfraktur (Gustilo-Anderson) bestand in einem radialen Wunddébridement mit Jetlavagierung, temporärer alloplastischer Weichteildeckung und Transfixation des Ellenbogengelenks [8, 23]. Die Typ IIIa offene Fraktur wurde am Unfalltag definitiv osteosynthetisch versorgt.

Die definitive osteosynthetische Versorgung erfolgte durchschnittlich nach 2,4±3,2 (0–9) Tagen in Bauchlagerung (Thoraxkissen mit Lagerung des verletzten Arms in Unterarmhängeposition auf einem kleinen Armtischchen, das eine Beugung des Ellenbogengelenks bis 100° zuließ). Eine Blutsperre wurde in keinem Fall verwendet. Perioperativ erhielten alle Patienten eine i. v-Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim® 1,5 g, die konsequent mindestens bis zum 3. postoperativen Tag weitergeführt wurde.

Der Zugangsweg lag streckseitig (dorsal) in der Mittellinie des distalen Oberarms und proximalen Unterarms mit Radialumschneidung des Olecranons. Die Bursa olecrani wurde dezidiert geschont (suffiziente Weichteildeckung des Zuggurtungsosteosynthesematerials) und konnte letztendlich bei 8 Patienten erhalten werden. Aufgrund einer traumatischen Bursazerreißung (n=2) und freiliegender Bursa olecrani erfolgte in 3 Fällen die Bursektomie.

Die standardmäßig bei C3-Frakturen durchgeführte Chevron-Osteotomie des Olecranons ermöglichte eine adäquate Visualisierung des zerstörten Gelenkblockes. Der N. ulnaris wurde bei allen Patienten langstreckig dargestellt (proximal vom Austreten aus dem Trizepsbauch bis distal zum Abgang des 1. Muskelastes).

Die Operationstaktik bestand klassischer Weise zunächst in der Rekonstruktion des Gelenkblockes, der im 2. Schritt mit dem distalen Humerusstiel verbunden wurde. Bei 2 Patienten wurde die Rekonstruktion eines Gelenkblockteils aufgrund der ausgeprägten Zertrümmerung der Trochlea mit zahlreichen Einzelfragmenten ex situ vorgenommen. Hierbei handelt es sich jedoch um ein situationsorientiertes Ausnahmeverfahren (Abb. 4). 1,2-mm- und 1,7-mm-kopfversenkte Minischrauben sicherten die kleinen (z. T. nur osteochondralen) Fragmente (Abb. 4 g, h). Für die temporäre Fixation erwiesen sich 0,8–1,2 mm starke Kirschner-Drähte als sehr hilfreich, die zudem bei Verwendung von kanülierten Schrauben idealerweise gleich überbohrt werden konnten. Der Gelenkblock wurde nach Rekonstruktion mit einer, wahlweise mit 2 (meistens kanülierten) Merete®-Schrauben der Stärke 3,5 mm gesichert (Abb. 4 i, j).

Abb. 4
figure 4

Patient Nr. 4: a Präoperatives Röntgenbild koronare Ansicht, b korrespondierender intraoperativer Situs nach Chevron-Osteotomie und Neurolyse des N. ulnaris. c, d Ex-situ-Rekonstruktion der Trochlearolle mit 1,2-mm-Leibinger-Schrauben unter Verwendung von 0,8-mm-Kirschner-Drähten. e Temporäre Fixation des metaphysären Stiels mittels Repositionszange und Kirschner-Drähten. Bereits erfolgte transkondyläre Verschraubung des Gelenkblockes nach Einpassung der Trochleakomponente. f Definitive Fixation des radialen Pfeilers mittels radialen Plattenfixateur und additiver Verschraubung (3-mal 3,5-mm-Kortikalisschrauben). g Intraoperativer Situs in der Aufsicht nach Komplettierung der Osteosynthese. h Axiale Ansicht des rekonstruierten Trochleamassivs mit subchondral versenkten 1,2-mm-Leibinger-Schrauben. i, j Röntgenkontrolle 14 Monate postoperativ (koronare und sagittale Projektion)

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In einem Fall gelang die Gelenkrekonstruktion aufgrund einer mehrfragmentären Zerstörung der Trochlea mit traumatisch bedingtem Verlust von Gelenkstücken (ein Viertel der dorsalen Trochleazirkumferenz mit einer Dicke von ca. 1 mm) nur durch einen schichtweisen Aufbau an den radialen Pfeiler (Abb. 5 a–c). Die Reposition des radialen Pfeilers konnte hingegen nur über den präformierten radialen Plattenfixateur mit Seitausleger erreicht werden, da metaphysär zusätzlich ein traumatischer Knochendefekt bestand (Abb. 5 d, f). Dementsprechend fehlten geeignete anatomische Bezugspunkte.

Bei dem gleichen Patienten bestand ipsilateral zusätzlich eine langgezogene proximale Ulnaschrägfraktur, die vor der geplanten Olecranonosteotomie zunächst mit 3,5-mm-Kortikalisschrauben stabilisiert wurde. Um eine ausreichende Stabilität zu erhalten, entschieden wir uns, die Chevron-Osteotomie und die proximale Ulnafraktur mit einer langen (7-Loch) winkelstabilen proximalen Humerusplatte (PHP®, Fa. Synthes®) zu versorgen (Abb. 5 g, h, Abb. 6).

Abb. 5
figure 5

Patient Nr. 3: a Intraoperativer Situs nach Chevron-Osteotomie, Neurolyse des N. ulnaris und Verschraubung der proximalen Ulnafraktur. b Aufbau des metaphysären Stiels. c Rekonstruktion des Trochleamassivs. d Reposition des radialen Pfeilers über den radialen Plattenfixateur. e Montage des ulnaren Plattenfixateurs. f Radial-metaphysärer Knochendefekt. g, h Intraoperativer Situs nach Osteosynthese der Chevron-Osteotomie bei koexistenter proximaler Ulnafraktur mittels proximaler Humerusplatte (PHP®, Fa. Synthes®)

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Abb. 6
figure 6

Patient Nr. 3: Postoperative Röntgenkontrolle bei protektiver Ellenbogentransfixation des intensivpflichtigen Patienten in a koronarer (gelöster Fixateur) und b sagittaler Projektion

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Ein Problem stellte in einem Fall die osteosynthetische Versorgung einer Kombination aus AO-Typ 13C3- und Humerusschaftfraktur dar. Da damals lediglich Plattenfixateure bis 7-Loch-Länge verfügbar waren, wurde zu Stabilisierung der Schaftfraktur eine konventionelle, gerade 3,5-mm-11-Loch-LC-Platte verwendet, die aber aus technischen Gründen nicht auf den radialen Pfeiler moduliert werden konnte (Patient Nr. 11).

Bei einem Patienten wurde postoperativ der initial am Unfalltag angelegte Fixateur externe zur Weichteilkonsolidierung belassen. Nach 5 Tagen konnte dieser ohne erneute Narkose demontiert werden. Alle anderen Patienten erhielten noch im Operationssaal eine lateral angelegte Oberarmgipsschiene für die Dauer von 3–5 Tagen. Am 3. postoperativen Tag wurde bei diesen Patienten mit der assistierten (passiven) krankengymnastischen Beübung aus der Schiene heraus begonnen, in 6 Fällen in Kombination mit einem Plexuskatheter.

Das Osteosyntheseergebnis wurde am 2. postoperativen Tag nach Redon-Zug konventionell-radiographisch in 2 Ebenen dokumentiert. Zusätzlich erfolgte im Rahmen der Qualitätssicherung eine CT-Untersuchung des Ellenbogengelenks. Das funktionelle Outcome wurde mit dem „Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand- (DASH)-“ und „Mayo Elbow Performance- (MEP-)Score“ sowie dem „American Shoulder and Elbow Surgeons-elbow (ASES-e) scoring instrument“ bewertet [4, 14, 20]. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 14,7±4,8 (8–22) Monate postoperativ.

Ergebnisse

In Tab. 1 sind neben den demographischen Daten Angaben aus dem präoperativen Zeitraum dargestellt. Tab. 2 enthält Information über das operative Management und die aufgetretene Komplikationen. In Tab. 3 sind die verschiedenen Scoreergebnisse sowie die zum Zeitpunkt der letzten klinischen Untersuchung gemessenen Bewegungsausmaße des jeweiligen Ellenbogengelenks wiedergegeben. Ein exzellentes und gutes (vorläufiges) Behandlungsergebnis wurde erzielt bei jeweils 36,4% (jeweils n=4) aller Patienten (MEPS). Der mit dem DASH-Score ermittelte Durchschnittspunktewert betrug 51,5±21,8.

Tab. 1 Demographische Daten und Klassifikation
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Tab. 2 Operative Therapie und Komplikationsmanagement
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Tab. 3 Funktionelles Outcome und Scoring
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Im unmittelbaren postoperativen Behandlungsverlauf klagte ein Patient weiterhin über (bereits präoperativ existente) Dysästhesien im IV. und V. Finger der operierten oberen Extremität, die aber bereits nach 5 Tagen rückläufig und 3 Wochen nach Entlassung nicht mehr vorhanden waren. Bei keinem Patienten kam es postoperativ zu einer kritischen Weichteilschwellung im Bereich der operierten Extremität, die durch lokale sowie medikamentöse antiphlogistische Maßnahmen beherrscht werden konnte. Wundheilungsstörungen oder Infektsituationen wurden auch im Falle der offenen Typ-IIIa- und -IIIb-Frakturen nicht beobachtet.

Bei unserem operativen Vorgehen wurde der Gelenkblock in der Regel in klassischer Weise als erstes rekonstruiert. Dies erforderte in 6 Fällen die Verwendung von Leibinger-Schrauben der Stärke 1,2–1,7 mm. Der Gelenkblock wurde dann mit 1 oder 2 kanülierten, transkondylären Schrauben stabilisiert. In 2 Fällen erfolgte eine Gelenkblockrekonstruktion erst nachdem einer der beiden Pfeiler am metaphysären Stil reponiert wurde, da eine traumatische Verkippung der Trochlea zunächst nicht erkannt wurde und der Gelenkblock nicht zusammenpasste. Eine transkondyläre Verschraubung wurde hier erst im letzten Schritt vorgenommen.

Die postoperativen CT-Kontrollen zeigten in einem Fall eine Schraubenspitzenpenetration von <1 mm im Bereich der Trochlea (Patient Nr. 7). Bei der Analyse der multiplanaren Rekonstruktionen (MPR) imponierte bei einem anderen Patienten eine Gelenkstufe im Bereich der dorsalen Trochleazirkumferenz über eine Breite von 2 mm und einer Tiefe von 0,5 mm. Hier handelte es sich nicht um eine verbliebene Stufe, sondern um die bereits beschriebene, traumatisch bedingte osteochondrale Defektsituation der Gelenkrolle.

Bei 2 intensivpflichtigen Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT Grad II und III) konnte eine favorisierte postoperative Radiatio nicht durchgeführt werden. Statt dessen erfolgte ausschließlich eine medikamentöse Ossifikationsprophylaxe mit Indometacin. Nichtsdestotrotz entwickelten sich über einen Zeitraum von 3(5) Wochen ausgedehnte multilokuläre periartikuläre Verkalkungsstrukturen mit in einem Fall nahezu vollständiger Ankylosierung des Ellenbogengelenks. Der DASH-Score erreichte hier 95 (87), der MEPS einen Wert von 60 (65) Punkten.

Sekundäre Dislokationen/Fragmentverschiebungen des Trochlea-/Capitulumblocks wurden nicht beobachtet. In einem Fall kam es ohne adäquates Trauma zum Bruch eines radialen 5-Loch-Plattenfixateurs 12 Wochen nach Osteosynthese und konsekutiv zu einer verzögerten knöchernen Konsolidierung der Fraktur (Patient Nr. 7). Intraoperativ fand sich ein mit straffem Bindegewebe durchsetzter Frakturspalt (Abb. 7). Die nachträgliche Befragung des Operateurs ergab, dass der Plattenfixateur im Gleitloch mehrfach nachmoduliert wurde, was höchstwahrscheinlich zu einer iatrogenen Sollbruchstelle führte. Die kritische Analyse der Osteosynthese zeigte zudem, dass der Operateur abweichend von den Herstellerempfehlungen zwei gleich lange Plattenfixateure verwendet hat, die möglicherweise eine Stresskonzentration provozierten.

Abb. 7
figure 7

Patient Nr. 7: Bruch des radialen Plattenfixateurs, a präoperatives Röntgenbild und b intraoperativer Situs. Reosteosynthese mit 7-Loch-Plattenfixateur radial und autologer Spongiosaplastik. c Intraoperativer Situs und d postoperatives Röntgenbild

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Das Zusammenspiel dieser Faktoren führte bei dem sehr aktiven Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit zum sekundären Implantatversagen. Das Komplikationsmanagement beinhaltete eine Reosteosynthese mit einem radialen 7-Loch-Plattenfixateur in Verbindung mit einer autologen Spongiosaplastik sowie Entfernung eines Knochenfragments ohne erneute Olecranonosteotomie (Abb. 7 c, d). In gleicher Sitzung wurden die <1 mm die Knorpelfläche des Capitulums überragenden 2,7-mm-Kopfverriegelungsschrauben ausgetauscht.

In einem anderen Fall stellte sich ein Patient (Nr. 7) mit einem Körpergewicht von 143 kg 6 Wochen postoperativ mit Schmerzen nach einer Armdrehbewegung erneut vor. Bei der operativen Revision zeigte sich, dass eine direkt proximal und die 4 distal des Frakturspalts gelegenen winkelstabilen Kopfverriegelungsschrauben der LC-Platte im Halsbereich abgebrochen waren. Die Reosteosynthese erfolgte mit einem (bei der Primäroperation nicht verfügbaren) radialen 14-Loch- und ulnaren 9-Loch-Plattenfixateur ohne additive autologe Spongiosaplastik (Abb. 8).

Abb. 8
figure 8

Patient Nr. 11: a, b Sekundäre Frakturdislokation nach Abbruch der winkelstabil verankerten Schraubenköpfe, c Röntgenbild nach Reosteosynthese in der koronaren Ansicht mit 14-Loch-Plattenfixateur radial und 9-Loch-Plattenfixateur ulnar, d explantiertes Osteosynthesematerial (11-Loch-LC-Platte) mit abgebrochenen Schraubenköpfen

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Zum gegenwärtigen Zeitpunkt befinden sich noch 5 Patienten in ambulanter Behandlung bei einem Unfallchirurgen und absolvieren ein intensives krankengymnastisches/physiotherapeutisches Übungsprogramm.

Diskussion

Distale intraartikuläre Humerusfrakturen vom AO-Typ 13C3 sind äußerst komplexe und seltene Gelenkverletzungen. Die Frakturmorphologie wird nach unserer Einschätzung durch die AO-Klassifikation nur bedingt wiedergegeben. Mehrfragmentäre Frakturen der Trochlea mit Beteiligung des Capitulums aber auch osteochondrale Läsionen und Defektsituation sind hier nicht adäquat abgebildet [5, 24]. Möglich wäre eine weitere Subklassifikation in 13C3.1–13C3.3, die es aber noch mit Inhalten zu füllen gilt.

C3-Verletzungen des distalen Humerus bei Menschen <60 Jahren werden häufig beobachtet im Zusammenhang mit Rasanztraumen durch direkte Gewalteinwirkung eines Gegenstands oder durch einen Sturz aus größerer Höhe direkt auf das Ellenbogengelenk [7, 17, 24]. Die Einschätzung und Prognose des begleitenden Weichteilschadens, insbesondere bei Kontusionsverletzungen, ist schwierig, aber von Bedeutung für die Festlegung des optimalen Operationszeitpunktes. Nach einer traumatisch bedingten Schädigung der gelenknahen neurovaskulären Strukturen muss gefahndet werden [17]. Auf die osteomorphologischen Besonderheiten dieses Frakturtyps und die sich daraus ergebenden Versorgungsstrategien bei Patienten >60 Jahren und insbesondere bei alten Menschen >80 Jahre soll in diesem Rahmen lediglich hingewiesen werden.

Eine exakte präoperative Planung der operativen Strategie und der Osteosynthese kann bei Typ-13C3-Frakturen nur als Anhalt verstanden werden. Die eigene operative Erfahrung und gute anatomische Kenntnisse sind wesentliche Vorbedingungen, um diesem Frakturtyp gerecht zu werden. Eine orientierende, präoperative Einschätzung der Zerstörung der komplexen Ellenbogengelenkgeometrie kann nur anhand einer multiplanaren CT-Schnittbildanalyse, gegebenenfalls in Verbindung mit einer 3D-Animation erfolgen (Abb. 3 a, b). Erst der operative Situs offenbart dem Operateur aber das eigentliche Ausmaß der Gelenkdestruktion [24].

Bei C3-Verletzungen des distalen Humerus ermöglicht unserer Ansicht nach der dorsale Zugang mit Chevron-Osteotomie des Olecranons eine Panoramaaufsicht auf das zerstörte Gelenk (Abb. 4 b, Abb. 5 a). Hierdurch wird zwar eine weitere (geplante) Gelenkfraktur produziert, diese steht aber in keinem Verhältnis zur gewonnen Exposition und der nun möglichen Fragmentmanipulation [17, 27]. Der primären „Fragmentsichtung“ unter Belassung aller Weichteilbrücken (sofern vorhanden) kommt eine Schlüsselrolle bei der weiteren operativen Versorgung zu. Der dorsale Zugang mit Chevron-Osteotomie ist für diese Frakturentität unser Standardzugang. Andere, vereinzelt durchgeführte Zugangstechniken wurden verlassen.

Insbesondere in der angloamerikanischen Literatur werden eine Vielzahl an Zugangswegen zur Versorgung von distalen (intraartikulären) Humerusfrakturen beschrieben. Da die Komplexität einer 13C3-Fraktur auch mit einer präoperativen CT-Diagnostik häufig nicht vollständig zu erfassen ist, spielen der Zugangsweg, die Frakturexposition und die intraoperative Frakturanalyse eine wichtige Rolle. Daher erscheint es uns wichtig, andere, in der Literatur häufig beschriebene, Zugangswege kurz auf ihre Praktikabilität zu beleuchten und dem Operateur eine Entscheidungshilfe bei der Auswahl zu geben.

Der V-förmige evertierende Trizepssehnenflap ermöglicht ebenfalls eine akzeptable Gelenkaufsicht. Bei mehrfragmentärer Gelenkflächendestruktion (AO-Typ 13C3) überragt jedoch der Ellenhaken das Trochleamassiv substantiell [7]. Ähnlich verhält es sich mit dem „Bryan-Morrey triceps sparing approach“, der ein mediales Abpräparieren der Trizepssehne vom Olecranon und ein Release des M. anconeus vorsieht. Bedarfsweise kann hier die Olecranonspitze sekundär osteotomiert werden [3]. Limitierte Zugänge wie der uni- oder bilaterale Trizepssplit ohne Olecranonosteotomie sind bei Frakturen vom AO-Typ 13C3 sichtbehindernd und erschweren das weitere Vorgehen. Elegant ist dieser Zugangsweg im Rahmen der Revisionschirurgie, um lediglich einen der beiden Pfeiler zu revidieren, wie z. B. beim einseitigen Platten(fixateur)bruch (Abb. 7 c, d).

Der als „true triceps splitting approach“ beschriebene Zugang mit devastierender Ablösung des Olecranons und des (epi)kondylären Seitenbandapparats als Vorbereitung für eine Luxation des Humeroulnargelenks ist traumatisierend und erscheint wenig überzeugend [29]. Aufgrund der eigenen bisherigen Erfahrungen ist der aufwendige dorsale Zugang mit Olecranonosteotomie zwar technisch anspruchsvoll aber komplikationsarm.

In unserem Patientenkollektiv konnte bei keinem Patienten auf den postoperativen Röntgenaufnahmen eine Gelenkstufe identifiziert werden. Eine verzögerte oder ausbleibende knöcherne Konsolidierung der Osteotomie wurde nicht beobachtet. Dies korrespondiert mit den Ergebnissen von Gupta et al. [7], die über eine knöcherne Konsolidierungsrate von 100% ihrer Chevron-Osteotomien (n=13) berichten. Auf der anderen Seite kam es bei 4 (7,3%) seiner Patienten zu einer progredienten Migration der zur Zuggurtungsosteosynthese verwendeten Kirschner-Drähte und einer konsekutiven oberflächigen Wundinfektion, die eine operative Intervention erforderte.

In einem Kollektiv von 77 Patienten mit einer distalen Humerusfraktur (n=47 AO-Typ 13C3) wurde in 55 Fällen eine Olecranonosteotomie und Refixation mittels Zuggurtungsosteosynthese durchgeführt [17]. Hierbei kam es in 4 Fällen (7,3%) zur Ausbildung einer Olecranonpseudarthrose. Russel et al. [26] führte in 14 von 24 Fällen (n=6, AO-Typ 13C3) eine Olecranonosteotomie durch. Assoziierte Komplikationen traten nicht auf.

Der Operateur steht mitunter vor Situationen, bei der herkömmliche Osteosynthesetechniken versagen und nach Alternativwegen gesucht werden muss. In der Literatur sind zahlreiche Techniken beschrieben aber auch wieder verlassen worden [7, 9, 11, 15, 16, 19, 22, 26, 27]. Insbesondere bei jüngeren Patienten mit einer guten Knochenfestigkeit hat sich die 90° zueinander versetzte Doppelplattenosteosynthese von distalen intraartikulären Humerusfrakturen etabliert [15, 16, 25]. Weitgehender Konsens besteht darüber, dass Kirschner-Drähte nur zur temporären Fixation und nicht für die definitive Osteosynthese verwendet werden, da durch Implantatwanderungen oder Implantatversagen die neurovaskulären Strukturen potentiell gefährdet sein können [25]. Die Ellenbogengelenkprothese hat in der Akutversorgung bei Patienten <60 Jahren keinen Stellenwert [10].

Mit der Entwicklung und Einführung des Plattenfixateurs (locking compression plate, LCP®) wurde den neuen Erkenntnissen über die Biologie der Frakturheilung und den biomechanischen Anforderung an das Osteosyntheseverfahren bei multifragmentären Gelenkdestruktionen Rechnung getragen [15, 16, 22]. Ziel dieses Osteosynthesekonzepts ist es, eine hohe primäre Fixationsstabilität durch die Osteosynthese zu erreichen, damit auch bei distalen Humerusfrakturen vom AO-Typ 13C3 das Ellenbogengelenk unmittelbar postoperativ krankengymnastisch beübbar ist [7, 26].

Ein operativ-technischer Fehler führte in unserem Patientengut, bedingt durch mehrfaches Nachmodulieren des radialen Plattenfixateurs im Gleitloch, der außerdem zu kurz gewählt wurde, zu einem Implantatversagen im Sinne eines Plattenbruchs und verzögerter knöcherner Konsolidierung (Patient Nr. 7). Beim 2. geschilderten Fall kam es nicht zu einem Implantatversagen eines Plattenfixateurs, sondern einer LC-Platte bei der die Schrauben im Halsbereich abbrachen (Patient Nr. 11). Dies ist zwar als Komplikation einer Osteosynthese zu werten, spiegelt aber in erster Linie die Kräfte und Hebel wieder, die bei einem übergewichtigen Menschen am distalen Humerus wirken, eine initial fixationsstabile Osteosynthese an ihre Grenze bringt und sekundär versagen lässt.

Bei der Durchsicht der aktuellen Literatur findet sich eine Versagerrate des Osteosynthesematerials (ohne Zuggurtungsosteosynthese) bei Patienten <65. Lebensjahrs von 1,8–7,3% [7, 17, 19, 26, 27]. Nicht in allen Fällen war jedoch ein erneuter operativer Eingriff vonnöten.

In der aktuellen Literatur wird das Auftreten von heterotopen Ossifikationen nach osteosynthetischer Versorgung von distalen Humerusfrakturen mit einer Rate von 5,5–49,0% angegeben [7, 17, 26]. Diese Angaben sind bei genauer Analyse jedoch wenig aussagekräftig, da sie meistens deskriptiver Natur sind. Kundel [17] berichtet in seinem Kollektiv von 77 Patienten über eine Rate von 49% an heterotopen Ossifikationen und klassifiziert sie nach Brooker. Bei 8 Patienten (10%) entsprachen diese Grad III nach Brooker und wirkten sich bewegungslimitierend aus. In 19 Fällen (24,7%) wurde nach durchschnittlich 3–7 Monaten nach osteosynthetischer Versorgung eine Arthrolyseoperation des Ellenbogengelenks durchgeführt. Russel et al. [26] führten aufgrund von bewegungslimitierenden periartikulären Verkalkungsstrukturen bei 5 (20,8%) von 24 Patienten (n=6, AO-Typ 13C3) eine Arthrolyseoperation durch. Ein Scoring des funktionellen Outcomes erfolgte in dieser Studie nicht.

Verschiedene Autoren sehen neben einem koexistenten schweren SHT eine starke (unfallbedingte) Traumatisierung der umgebenden Weichteile sowie Schussverletzungen und offene Fraktursituationen (mit konsekutiver Infektsymptomatik) als ursächlich für das Auftreten von periartikulären Verkalkungen an. Kundel et al. [17] konnten zeigen, dass eine frühe osteosynthetische Versorgung innerhalb von 24 h zu signifikant weniger heterotopen Ossifikationen führte als bei einem späteren operativen Vorgehen.

Als schicksalhaft ist die Ausbildung periartikulärer Verkalkungen mit fortschreitender Ankylosierung des Ellenbogengelenks nach erlittenem SHT zu betrachten. Das gegenwärtig noch schlechte funktionelle Outcome von Patient Nr. 5 und 8 ist in diesem Zusammenhang zu betrachten. Eine postoperative Radiatio war bei diesen Patienten aufgrund der Intensivpflichtigkeit nicht möglich. Der DASH-Score erreichte hier 95 (87), der MEPS einen Wert von 60 (65) Punkten.

Die Scoringergebnisse der klinischen Studie müssen im Kontext zum frühen Nachuntersuchungszeitpunkt beleuchtet und bewertet werden. Im DASH-Score wurden durchschnittliche Punktwerte von 51,4±21,8 erreicht. Der MEP-Score zeigte in je 36,4% der Fälle exzellente und gute Ergebnisse (Tab. 3, Abb. 9). Bleiben Patient Nr. 5 und 8 aufgrund der aufgetretenen periartikulären Verkalkungen und noch ausstehenden Arthrolyseoperationen unberücksichtig, fällt das Scoring dementsprechend positiver aus.

Ein seriöser Vergleich der eigenen funktionellen Behandlungsergebnisse mit Patientenkollektiven anderer Studien führt erst dann zu verlässlichen Aussagen, wenn der Nachuntersuchungszeitpunkt ca. 2 Jahre nach dem letzten operativen Eingriff liegt und somit ein Endzustand eingetreten ist. Die Durchsicht der aktuellen nationalen und internationalen Literatur liefert gegenwärtig keine Informationen über klinischen Erfahrungen und funktionelle Ergebnisse speziell mit diesem LCP®-System für distale intraartikuläre Humerusfrakturen insbesondere vom C3-Typ.

Abb. 9
figure 9

a–d Patient Nr. 4: funktionelles Outcome 17 Monate nach operativer Versorgung (s. Tab. 3)

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Das von Kundel et al. (Nachuntersuchungszeitpunkt durchschnittlich 3,4 Jahre postoperativ [17]) vorgestellte Patientenkollektiv mit operativ versorgten intraartikulären Humerusfrakturen (n=77) wurde mit dem Cassebaum-Score nachuntersucht. Der Anteil an C3-Frakturen betrug 61% (n=47). In 19 Fällen (24,7%) erfolgte eine Arthrolyseoperation des Ellenbogengelenks. Die Pseudarthroserate im Gelenkblockbereich betrug 10,4% (n=8). In einem Fall einer C3-Fraktur resultierte eine aseptische Gelenknekrose. Die Gesamtinfektionsrate wurde mit 10% beziffert und hinsichtlich einer geschlossenen (8%) bzw. offenen (14%) Fraktursituation unterschieden. Das funktionelle Outcome war in 26 Fällen (33%) exzellent und in 15 Fällen (19%) gut.

Soon et al. (Nachuntersuchungszeitpunkt durchschnittlich 12,3 Monate postoperativ [27]) berichten über ein exzellentes und gutes funktionelles Outcome (MEP-Score) in 7 (47%) bzw. 6 (40%) Fällen in einem Kollektiv von 15 Patienten. Der Anteil an AO-Typ-13C3-Frakturen betrug 26,7% (n=4), von den je 2 exzellente und gute funktionelle Ergebnisse erzielten. Einer dieser Patienten musste 2-mal nachoperiert werden. Ein anderer mit einer C3-Fraktur erreichte das exzellente funktionelle Outcome erst nach Implantation einer Ellenbogengelenktotalendoprothese. Die Arthrolyserate betrug 13,3% (n=2).

Gupta u. Khanchandani (Nachuntersuchungszeitpunkt durchschnittlich 4 Jahre postoperativ [7]) klassifizierten das funktionelle Outcome ihrer 55 Patienten nach Aitken u. Rorabeck. Exzellente Ergebnisse erreichen 41 (74,5%) und gute Ergebnisse 10 (5,5%) aller Patienten. Der Anteil an AO-Typ-13C3-Frakturen betrug 25,5% (n=14).

Die von McKee et al. [19] vorgestellte Studie (Nachuntersuchungszeit durchschnittlich 37 Monate postoperativ) umfasste eine Anzahl von 25 Patienten mit geschlossenen, distalen intraartikulären Humerusfrakturen. Eine Unterteilung der C-Frakturen in C1–C3 erfolgte nicht. Zur Evaluierung des funktionellen Outcomes verwendete McKee den DASH-Score, den „Short Form-36“ und eine reproduzierbare Muskelkrafttestung. Im DASH-Score wurden durchschnittlich 20 Punkte ermittelt. In 14 Fällen (56%) konnten die C-Frakturen lediglich über einen Trizpessehnensplit versorgt werden, was wiederum die Frage aufwirft, ob es sich hier um komplexe C3-Frakturen handelte. Bei 2 Patienten (8%) war eine Arthrolyseoperation notwendig. An Hauptkomplikationen wurde genannt ein Cubitus varus von 25° in einem Fall und Kirschner-Draht-Wanderungen im Bereich der Zuggurtungsosteosynthese mit Weichteilproblematik in 3 Fällen (12%).

Die Anzahl der in die vorliegende Studie eingeschlossenen konsekutiven Patienten erscheint im ersten Moment verhältnismäßig gering. Dies sollte aber im Kontext zur niedrigen Inzidenz von 13C3-Frakturen betrachtet werden, die in der Literatur mit einer Spanne von 1–6% angegeben wird [15, 25]. Neuere Studien berichten über Fallzahlen von 15 bis maximal 77 Patienten, bei denen distale intraartikuläre Humerusfrakturen osteosynthetisch versorgt wurden [7, 17, 19, 26, 27]. Der Anteil an 13C3-Frakturen liegt hierbei zwischen 25,5% und 61% oder numerisch in einer Spanne von 4–47 Patienten [7, 17, 19, 26, 27]. Prinzipiell voneinander abzugrenzen sind zudem C3-Frakturen des distalen Humerus bei jungen (<60. Lebensjahr), älteren (≥60. und <80. Lebensjahr) und alten Patienten (≥80. Lebensjahr).

Korner et al. [15] konnten in einer biomechanischen Studie darlegen, welche fixationstechnischen Vorteile insbesondere die Verwendung von LC-Platten im Vergleich zu nicht winkelstabilen Implantaten am distalen Humerus aufweisen. Sie schlussfolgerten, dass die winkelstabile Fragmentfixation insbesondere bei ausgeprägter metaphysärer Zerstörung oder knöcherner Defektsituation am metaphysären Stiel fixationstechnische Vorteile gegenüber konventionellen Platten aufweisen könnte.

Aufgrund eigener Erfahrungen mit dem LCP®-Plattenfixateursystem konnten wir einige Besonderheiten im Vergleich zu den bisher in unserer Klinik verwendeten konventionellen Plattentypen (LCDCP®, Rekonstruktionsplatten) feststellen, ohne dass hierzu ein vergleichbares Kontrollpatientenkollektiv analysiert und ausgewertet wurde:

Im Gegensatz zum bisherigen Plattenosteosyntheseverfahren erleichtert der radiale Plattenfixateur die gelenknahe Fixation des radialen Pfeilerfragments mit 3 (winkelstabilen) 2,7-mm-Kopfverriegelungsschrauben in p.-a.-Richtung. Ein Abstand des Fixateurendes von mindestens 3 mm zur Capitulumgelenkfläche und zur Fossa olecrani ist hier unbedingt einzuhalten, um in Streckstellung ein Anstoßen des Radiusköpfchens/ein Impingement des Olecranons zu vermeiden (Abb. 1 b). Bei zusätzlich vorliegenden sagittalen Abschlagsfrakturen des Capitulums, lässt sich dieses nach offener Reposition durch mindestens 2 winkelstabile Schrauben sicher (auch indirekt) fixieren (Abb. 6 a, b). Die Fixation des radialen aber auch ulnaren Pfeilers ist bei der Verwendung von LCP®-, LCDCP®- und Rekonstruktionsplatten hier häufig nur mit einer Plattenschraube möglich, wobei die gelenkbildende Gegenkortikalis nicht penetriert werden darf. Konventionelle Schrauben haben einen um 0,8 mm größeren Durchmesser, als die winkelstabilen 2,7-mm-Kopfverriegelungsschrauben am gelenknahen Teil des Plattenfixateurs. Nicht selten werden hier sekundäre Auslockerungen gerade dieser distalen nicht winkelstabilen Schraube beobachtet. Zeigt sich schon intraoperativ eine Lockerung, kann die „rettende“ Alternative eine lange, schräg in die ulnaren Metaphysenkortikalis (im anderen Fall auch radiale Kortikalis) platzierte, 3,5-mm-Kortikalisschraube sein.

Unsere Technik weicht von der Herstellerempfehlung ab, die eine additive Sicherung des Gelenkblocks mit einer transkondylären Schraube bei Anwendung des radialen Plattenfixateur mit Ausleger nicht standardmäßig vorsieht. Folgt man dieser Technik, wird die Fusion des Gelenkblocks über einen Ziel- oder Kompressionsbügel im Sinne einer temporären Fixation und nachfolgender Montage der beiden Plattenfixateure durchgeführt. Der Gelenkblock wird nach Entfernung des Bügels durch die bilateral in den Gelenkblock hineinreichenden 2,7-mm-Kopfverriegelungsschrauben fixiert (Abb. 2 a, b, Abb. 6 a, b). Das eigene Vorgehen favorisiert zunächst die stabile Fixation des Gelenkmassivs als Block mit (mindestens) einer transkondylären Schraube und erst im 2. Schritt die Anlage der Plattenfixateure.

Der anatomisch präformierte Plattenfixateur kann als Repositionshilfe eingesetzt werden (Abb. 5 d). In einem Fall waren die Trochlea und der ulnare Pfeiler so zerstört, dass jegliche anatomischen Bezugspunkte fehlten. Das operative Vorgehen fokussierte hier zunächst den Aufbau des radialen Pfeilers und Reposition an die metaphysäre Basis. Aufgrund einer Defektsituation am radialen Pfeiler gelang eine anatomische Reposition nicht. Der am Schaft temporär fixierte radiale Plattenfixateur mit lateralem Ausleger bot hier artifizielle anatomische Bezugspunkte und diente als Repositionshilfe.

Reicht die Fraktur weit nach proximal oder zeigt sich eine AO-Typ-13C3-Fraktur in Verbindung mit einer Schaftfraktur sollten beide Plattenfixateure über das proximale Ende der Schaftfraktur reichen, aber immer eine unterschiedliche Länge aufweisen (Abb. 4 i, j, Abb. 6 a, b). Dies kompensiert die ernormen Biegekräfte des gelenktragenden, distalen Fragments und wirkt einem Implantatversagen entgegen. Hierfür stehen 9- und maximale14-Loch-Plattenfixateure zur Verfügung. Dadurch dass der N. radialis von proximal kommend dorsal auf die radiale Humerusseite zieht und hier mehrere Muskeläste abgibt, empfiehlt sich eine sichere Darstellung des Nerven. Bei der dafür langstreckigen Auslösung des M. triceps brachii aus seinem Bett ist darauf zu achten, dass, neben der obligaten Darstellung des N. ulnaris, unbedingt das über das Caput breve in den Trizeps einstrahlende Gefäßbündel geschont werden muss. Eine iatrogen bedingte Muskelischämie oder Trizeps(partial)nekrose könnte die Folge sein.

Fazit für die Praxis

Der anatomisch präformierte LCP®-Plattenfixateur (Fa. Synthes®) bietet nach unserer Einschätzung bei der Osteosynthese von AO-Typ-13C3-Frakturen im Vergleich zu den konventionellen sowie den nicht vorgeformten winkelstabilen Plattensystemen sinnvolle fixationstechnische Neuerungen: a) das anatomische Plattenfixateurdesign, das bei metaphysären Defektsituationen als Repositionshilfe dienen kann in Verbindung mit winkelstabil verriegelbaren Schrauben; b) die gelenknahe Positionierung von kleinkalibrigen 2,7-mm-Kopfverriegelungsschrauben ermöglicht die sichere Fixation auch von kleinen Gelenkfragmenten, sowie von sagittalen Abschlagfragmenten des Capitulums; c) zusätzlich kann der Gelenkblock torsionsstabil fixiert werden. Abweichend von den Herstellerempfehlungen empfehlen wir aufgrund einer rein subjektiven Stabilitätseinschätzung unverändert, eine gelenkparallele, transkondyläre Verschraubung des Trochlea-/Capitulumblocks durchzuführen, die mehr eine Kompression des frakturierten Gelenkblocks bewirken soll und weniger als Torsionsschutz zu verstehen ist.

Der dorsale Zugangsweg mit Olecranonosteotomie hat sich bei diesem komplexen Frakturtyp als sehr hilfreich und übersichtlich erwiesen. Mit dem winkelstabilen LCP®-Plattenfixateur lässt sich auch bei sehr komplexen Fraktursituationen eine hohe Fixationsstabilität im Sinne einer primär übungsstabilen Osteosynthese erreichen. Hierbei ist auf die Verwendung von unterschiedlich langen Plattenfixateuren zu achten, um eine Stresskonzentration proximal der Fraktur zu vermeiden. Mehrmaliges Nachmodulieren der präformierten Implantate ist obsolet. Die Voraussetzungen für eine frühfunktionelle Nachbehandlung von AO-Typ-13C3-Frakturen sind gegeben. Ob der präformierte LCP®-Plattenfixateur Vorteile gegenüber bisherigen Fixationstechniken bei AO-Typ-13C3-Frakturen hinsichtlich des funktionellen Outcomes aufweist, lässt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht abschätzen.