Fehlverheilte Extensionsfraktur des distalen Radius

Indikationen

Symptomatische (Schmerzen, Einschränkung der Handgelenkbeweglichkeit und der Unterarmdrehung, Reduktion der groben Griffkraft, gestörte Ästhetik) fehlverheilte distale Radiusextensionsfrakturen mit allenfalls geringen arthrotischen Veränderungen des Radiokarpalgelenks des Erwachsenen können durch Korrekturosteotomie von palmar behandelt werden.

Weder eine Instabilität noch eine Arthrose des distalen Radioulnargelenks stellen eine Kontraindikation dar, bedürfen jedoch u. U. eines gleichzeitigen oder sekundären Eingriffs.

Voraussetzung

Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein:

• guter Allgemeinzustand,

• keine trophischen Störungen des betroffenen Arms und

• möglichst ungestörte Beweglichkeit der Finger.

Operationsvorbereitung

Bildgebung

Unbedingt erforderlich sind Röntgenaufnahmen beider Handgelenke in 2 Ebenen. Eventuell kann eine Computertomographie beider Handgelenke zur Bestimmung eines Rotationsfehlers des distalen Radiusfragments durchgeführt werden. Gegebenenfalls ist eine Handgelenkarthroskopie zur Abklärung der Knorpelsituation und des Vorliegens karpaler Bandverletzungen indiziert.

Der Eingriff wird zeichnerisch geplant – mit Bestimmung der Osteotomiestelle, der Osteotomiewinkel sowie der Radiusverkürzung.

Lagerung

Die Operation erfolgt in Rückenlage und Oberarmblutleere . Der Arm wird auf einem Handtisch ausgelagert, das Becken wird auf der zur Knochen(span)entnahme vorgesehenen Seite unterpolstert.

Instrumentarium

Benötigt werden:

• eine winkelstabile, palmare Radiusplatte, die in der Lage ist, die Kraft, die von der Hand auf den Radius übertragen wird, auch bei einer kompletten Osteotomie ohne Knochen-Knochen-Kontakt und Verwendung von Spongiosa bis zur knöchernen Heilung zu neutralisieren;

• handchirurgisches Instrumentarium mit kleinen Hohmann-Hebeln,

• Kleinfragmentinstrumentarium,

• oszillierende Säge,

• Bohrmaschine,

• Knochenspreizer und

• Plattenhaltezangen.

Operation

Präparation

Es wird ein Y-förmiger Hautschnitt radio-palmar am Handgelenk angelegt, wobei der Längsschenkel über der A. radialis liegt und etwa 1,5 cm proximal der Raszetta endet. Der palmare Querschenkel wird von hier zur Restrikta geführt, die etwa an ihrer Kreuzungsstelle mit dem M. flexor carpi radialis erreicht wird. Dorsal endet der Querschenkel über dem radialen Rand der radialen Handgelenkextensoren (Abb. 1). Nach sorgfältiger Präparation des Unterhautgewebes nach dorsal unter Schonung der Äste des R. superficialis nervi radialis, die möglichst unberührt im Verbund mit der Subkutis verbleiben (Abb. 2), werden das erste Strecksehnenfach (Abb. 3 a) und evtl. vorhandene Unterstrecksehnenfächer (Abb. 3 b) gespalten, und es wird weiter nach dorsal auf dem Retinaculum extensorum präpariert. Das dritte Strecksehnenfach wird geöffnet und die lange Daumenstrecksehne herausgehoben (Abb. 4), um einer Verletzung derselben bei der Osteotomie bzw. durch eine Schraubenspitze vorzubeugen. Der M. brachioradialis wird partiell oder komplett an seinem Ansatz am Processus styloideus des Radius zur Erleichterung des Längengewinns abgelöst. Sämtliche Weichteile (M. pronator quadratus, M. flexor pollicis longus und A. radialis) werden nach ulnar vom Radius abgeschoben (Abb. 5).

Abb. 1

Y-förmiger Zugang zum distalen Radius radio-palmar

Abb. 2

Sorgfältige Schonung der Endäste des R. superficialis des N. radialis bei der Präparation nach dorsal, Endäste verbleiben möglichst im Verbund mit dem Subkutangewebe

Abb. 3

Spalten a des ersten Strecksehnenfachs, b eines Unterstrecksehnenfachs

Abb. 4

Nach Spalten des dritten Strecksehnenfachs wird die Sehne des M. extensor pollicis longus aus diesem herausgehoben und verbleibt subkutan

Abb. 5

Partielles Ablösen des M. brachioradialis an seinem Ansatz am Radius und Abpräparieren aller Weichteile (M. pronator quadratus, M. flexor pollicis longus, A. radialis) palmar vom Radius nach ulnar

Platzierung der Platte

Die Platte wird zuerst so weit distal wie möglich angebracht (Abb. 6 a). Hierbei ist es hilfreich, sich den radiokarpalen Gelenkspalt mit einem Kirschner-Draht zu markieren. Nach Einbringen der ersten Schraube wird die Platte nach dem geplanten Korrekturwinkel der Ulnarinklination, der dem Winkel zwischen der radialen Radiuskante und dem radialen Rand des Plattenstiels entspricht, ausgerichtet. Anschließend werden die weiteren distalen Plattenlöcher besetzt. Nach Fixierung der Platte distal steht der Plattenstiel proximal entsprechend dem Korrekturwinkel der dorso-palmaren Ebene vom Radiusschaft ab (Abb. 6 b). Dies trifft praktisch für alle palmaren winkelstabilen Radiusplatten zu, die sich aktuell auf dem Markt befinden, da sie alle entsprechend der palmaren physiologischen Biegung des Radius vorgebogen sind.

Abb. 6

a Befestigen der Korrekturplatte distal am Radius, b nach distaler Befestigung der Platte Abstehen der Plattenstiels proximal entsprechend dem Korrekturwinkel in der dorso-palmaren Ebene vom Radiusschaft

Osteotomie

Nach Markierung der vorgesehenen Osteotomiestelle werden die Platte entfernt und die Osteotomie in der Winkelhalbierenden des Korrekturwinkels in beiden Ebenen mit einer oszillierenden Säge durchgeführt (Abb. 7). Diese Art der Osteotomie hat sich uns als günstig erwiesen: Beim Aufspreizen entsteht eine doppelttrapezförmige Lücke, was das Zurechtschneiden und Verkeilen des Knochenspans erleichtert. Osteotomiert man in einem kleineren Winkel, muss man das distale Fragment stärker kippen, und die Längsachse des Karpus kommt palmar der Längsachse des Unterarms zu liegen. Osteotomiert man in einem größeren Winkel, wird das distale Fragment dorsal länger. Beim Aufspreizen entsteht dadurch ein dorsaler Knochenbuckel.

Die Osteotomiestelle sollte möglichst dem Ort der ursprünglichen Fraktur entsprechen und knapp proximal der distalen Schraubenlöcher liegen.

Abb. 7

Entfernung der Platte vor Osteotomie des Radius mit oszillierender Säge

Reorientierung des distalen Radiusfragments

Nach der Osteotomie wird die Platte distal wieder fixiert. Der Osteotomiespalt wird mit einem Pseudarthrosenspreizer aufgedehnt. Dabei nähert sich der Plattenstiel dem Radiusschaft und erreicht diesen in dem Moment, in dem der Gelenkblock seine ursprüngliche Neigung einnimmt. Mit 2 Plattenhaltezangen wird die Platte provisorisch am Radiusschaft fixiert (Abb. 8). Unter Bildwandlerkontrolle wird die korrekte Länge des Radius durch Aufspreizen des Osteotomiespalts eingestellt, wobei eher eine Ulna-minus-Situation anzustreben ist, um eine suffiziente Druckentlastung ulnokarpal zu erzielen. Danach wird die Platte am Radiusschaft befestigt.

Abb. 8

Nach Wiederanbringen der Platte distal Aufspreizen der Osteotomie mit Pseudarthrosenspreizer und Reposition des Plattenstiels an den Radiusschaft mit Plattehaltezangen

Auffüllen des Osteotomiespalts

Der Osteotomiespalt kann mit einem bi- oder trikortikalen Knochenblock (Abb. 9), Spongiosa oder Knochenersatzmaterial (Abb. 10) aufgefüllt werden. Hierbei ist neben der Knochenqualität auch die Größe des Osteotomiespalts zu berücksichtigen. Je schlechter die Knochenqualität des Patienten und je größer der Osteotomiespalt, desto zurückhaltender sollte man mit der Verwendung von Spongiosa und Knochenersatzmaterial sein. In Ausnahmefällen kann der Osteotomiespalt auch nicht aufgefüllt werden (Abb. 11). Erfahrungsgemäß bedarf es jedoch bei korrekter Wiederherstellung der Radiuslänge bei einer fehlverheilten Extensionsfraktur eines bikortikalen Knochenblocks vom Beckenkamm (Abb. 12), der mit einer Schraube gefasst wird.

Die Wunde wird nach Einlage einer Redon-Drainage verschlossen. Das gespaltene Retinaculum extensorum wird dabei nicht verschlossen, die M.-extensor-pollicis-longus-Sehne verbleibt subkutan, und der M. pronator quadratus wird nur locker an die Sehne des M. brachioradialis geheftet.

Eine Ruhigstellung mit einer leicht gepolsterten, palmaren – ulnar das Handgelenk umgreifenden – Gipsschiene ist nur bis zur gesicherten Wundheilung ratsam.

Abb. 9

Auffüllen des Osteotomiespalts mit zurechtgeschnittenem Knochenblock vom Beckenkamm

Abb. 10

Auffüllung des Osteotomiespalts mit Knochenersatzmaterial

Abb. 11

Osteotomiespalt bei Verwendung einer sehr stabilen Platte zur Radiuskorrektur nicht aufgefüllt, da Patientin Knochenentnahme verweigerte; dennoch ungestörte Knochenheilung

Abb. 12

a,b Fehlverheilte distale Radiusfraktur mit Abkippung der Radiusgelenkfläche nach dorsal, Abflachung der Ulnarinklination und Radiusverkürzung, c,d frühpostoperatives Ergebnis mit Korrekturplatte und gut sichtbarem Knochenblock, Radius in Form und Länge wiederhergestellt, e,f radiologisches Ergebnis 10 Monate nach Korrekturosteotomie, vollständig eingeheilter Knochenblock

Nachbehandlung

Bereits am Operationstag wird mit aktiven Fingerübungen begonnen. Am 2. postoperativen Tag wird die Redon-Drainage entfernt. Die Fäden werden nach etwa 2 Wochen gezogen, zu diesem Zeitpunkt wird meist auch der Gipsverband abgenommen. Die krankengymnastische Übungsbehandlung wird unter Einschluss des Handgelenks und der Umwendbewegungen fortgesetzt.

Das Osteosynthesematerial wird nur bei Problemen entfernt.

Röntgenkontrollen erfolgen intraoperativ, nach Redon-Drainagen-Entfernung, 4 Wochen und 4 Monate postoperativ.