Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 wurden durch den deutschen Gesetzgeber weit reichende Änderungen zur Finanzierung im Krankenhausbereich eingeleitet. Ab 2003 kam zunächst in einigen Kliniken und ab 2005 flächendeckend in Deutschland ein pauschalierendes Entgeltsystem zum Einsatz, welches sich an den diagnosebezogenen Fallgruppen (diagnosis related group, DRG) orientiert [8].

In Deutschland wurde nach eingehender Prüfung bestehender DRG-Systeme ein Vertrag über die Nutzung des australischen DRG-Systems geschlossen. Mit der Anpassung und der Weiterentwicklung auf deutsche Verhältnisse wurden aus den AR-DRG die „German diagnosis related groups“ (G-DRG [8]). DRG bilden eine wesentliche Basis für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung und erfordern eine Neudefinition von Art, Umfang, Inhalt und Organisation der in einem Krankenhaus erbrachten medizinischen Leistungen.

Damit einhergehend wurden in vielen Krankenhäusern die Abteilungen zu Profitcentern und finanziell mit einem Gesamtbudget ausgestattet. Dadurch stellt sich die Frage nach Investitionen hinsichtlich medizinischer und finanzieller Kriterien auch auf Abteilungsebene. Insbesondere muss vor einer größeren Investition möglichst prospektiv eine Kosten-Nutzen-Rechnung durchgeführt werden.

Kostendiskussion

Der medizinische Mehrwert einer intraoperativen 3D-Bildgebung ist unbestritten [1, 3, 4, 6, 9, 10, 11, 13]. Der größte Nachteil eines 3D-Bildwandlers (z. B. des Iso3D, Siremobil, Fa. Siemens, Erlangen) sind die hohen Anschaffungs- und Folgekosten, welche etwa doppelt so hoch sind, wie ein konventionelles C-Arm-System (Tab. 1). Zudem müssen Lagerungshilfen und ein Tischsystem aus strahlentransparentem Material (z. B. Karbon) angeschafft werden [Üblicherweise werden die Anschaffungskosten über 8 Jahre abgeschrieben. Bei Anschaffung des Iso-C3D anstelle eines neuen 2D-Bildwandlers werden die jährlichen Abschreibungskosten des 2D-Bildwandlers von denen des Iso-C3D abgezogen (s. unten)].

Tab. 1 Erwartete Kosten (EUR) bei Anschaffung eines Iso-C3D-Bildwandlersystems
Full size table

Ein Einsparpotenzial besteht in einer Reduktion von postoperativen CT-Untersuchungen sowie einer geringeren Rate von postoperativen Revisionen. Gerade bei der Versorgung komplexer Frakturen, insbesondere im Wirbelsäulen-, Becken- und Gelenkbereich werden im Rahmen der postoperativen 3D-Bildgebung mittels Computertomographie (CT) revisionspflichtige Implantatfehllagen und/oder Gelenkstufen identifiziert. Diese könnten durch die intraoperative Anwendung eines 3D-Bildwandlers reduziert werden. Durch die ebenfalls zu erwartende Entlastung der radiologischen Abteilungen können freie Kapazitäten für andere dringende oder auch externe Untersuchungen genutzt werden, da die Systemressourcen für eine CT in einem größeren Zeitrahmen für andere Untersuchungen zur Verfügung ständen. Zwar wurde in einer Arbeit auf das Einsparpotenzial durch eine intraoperative 3D-Bildgebung hingewiesen, eine Kosten-Nutzen-Analyse ist jedoch noch nicht durchgeführt worden [2].

Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, eine Kosten- und Nutzenanalyse im ersten vollständigen Nutzungsjahr des Iso-C3D an unserer Klinik durchzuführen, um eine größere Transparenz für Anwender zu erzeugen.

Material und Methoden

Ein mobiler 3D-Bildwandler, der Iso-C3D (Siremobil), wurde aus dem Budget der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) im August 2002 erworben. Die Anschaffungskosten betrugen 185.999,65 EUR. Nach einer Testphase war der Iso-C3D seit dem 01.01.03 im Routineeinsatz. Eine Herstellergarantie bestand bis August 2003. Die Kostenkalkulation erfolgte in Abstimmung an das MHH-Controlling und unter Berücksichtigung vorhandener Literatur [2, 5, 14]. Der Zeitraum der Kostenkalkulation der vorliegenden Untersuchung umfasst das Kalenderjahr 2003. Der folgende Ansatz wurde in Abstimmung mit dem MHH Controlling zugrunde gelegt (Tab. 1):

Die Anschaffungskosten werden über 8 Jahre abgeschrieben, was eine jährliche Belastung des Budgets von 22.814 EUR Folge hat. Die jährlichen Kosten für Wartung (quartalsweise eine Konstanzprüfung für 70 EUR) und Reparatur beliefen sich nach Ablauf der Garantie seit August 2003 bis November 2005 auf 9691,87 EUR. Für diese Studie wurden diese Kosten durch 2 Jahre (August 2003 bis August 2005) geteilt, also 5126 EUR/Jahr. Dieser Betrag wurde in diesem Fall auch für das Garantiejahr 2003 zu den Abschreibungskosten addiert (22,4% der Abschreibungskosten) und ist günstiger als ein Wartungsvertrag, der auch bisher nicht abgeschlossen wurde. Im Rahmen der Kalkulation für diese Arbeit wurde dieser Betrag dem 1. Nutzungsjahr zugebucht. Dies ergibt also jährliche Fixkosten für den Iso-C3D von 27.940 EUR.

Unerlässlich für Anwendungen an den unteren Extremitäten proximal des Sprunggelenks und im Körperstammbereich ist ein Tischsystem aus Karbon für etwa 30.000 EUR. Zum Zeitpunkt der Ausschreibung für den Iso-C3D war ein Karbontisch bereits vorhanden und wurde deshalb nicht in die eigene Kalkulation einbezogen. Falls in einem Zentrum die Anschaffung eines neuen 2D-Bildwandlers angestrebt wird und statt dessen ein 3D-Bildwandler gekauft wird, der beiden Funktionen erfüllt, können die jährlichen Fixkosten für die intraoperative 3D-Bildgebung verringert werden.

In unserem Zentrum wurde nach Anschaffung des Siemens Iso-C3D im Jahr 2001 ein weiterer 2D-Bildwandler im Jahr 2003 ersetzt. Es handelte sich hierbei um ein C-Arm-System Ziehm Vista (Ziehm Imaging GmbH, Nürnberg), dessen Kaufpreis 82.953 EUR und dessen jährliche Abschreibung über 8 Jahre 10.369 EUR beträgt. Somit würden in diesem Fall jährliche Fixkosten von 17.571 (27.940−10.369) EUR zu Buche schlagen.

Patientenkollektiv zur Berechnung der Kosten

Für die Berechnung der aktuellen Kosten wurden die Daten ausgewertet, die anhand der jährlichen DRG-Kostenrechnung für das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (IneK) erstellt wurden. Da der Datensatz für 2005 noch nicht verfügbar ist, wurde der Datensatz von 2004 verwendet.

In unsere Berechnungen wurden alle Patienten einbezogen, die während des stationären Aufenthalts im Jahr 2004 entlassen wurden und die einer Operation unterzogen wurden. Insgesamt wurden 3128 Patienten in der Unfallchirurgischen Klinik der MHH stationär behandelt, wobei bei 1065 Patienten eine konservative Therapie durchgeführt wurde. Somit wurden 2063 Patienten in unsere Berechnungen mit einbezogen.

Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 47,94 (±24,71) Jahre, die durchschnittliche Verweildauer betrug 13,38 (±15,2) Tage, wobei auf die durchschnittliche Verweildauer auf der Intensivstation 1,12 (±4,74) Tage entfallen.

Die durchschnittlichen Fallkosten beliefen sich auf 8130,96 (±12.067,70) EUR, die durchschnittlichen Erlöse betrugen 6164,23 (±2909,77) EUR. Insgesamt entstand somit ein durchschnittlicher Mindererlös von −1966,70 (±6128,12) EUR. Das Gesamtverhältnis der Erlöse zu den Kosten betrug 0,92 (±0,44).

Kostenanalyse von Revisionen

Um die Mehrkosten zu analysieren, die durch erneute Operationen nach postoperativer Computertomographie (CT) entstehen würden, wird im Folgenden eine Berechnung durchgeführt, die die Mindestkosten einer angenommenen postoperativ erforderlichen Revision (z. B. Schraubenwechsel, Reosteosynthese bei postoperativer Gelenkstufe) kalkuliert (Tab. 2).

Tab. 2 Durchschnittliche Klinikkosten (EUR) pro Fall eingeteilt nach Kostengruppen (1–8) anhand der DRG-Kalkulation nach dem Kalkulationshandbuch [7].
Full size table

Es wird angenommen, dass eine erneute Revision die Liegedauer um 4 Tage verlängert [2]. Diese Dauer hängt mit der zusätzlichen Diagnostik, Planung und Durchführung des Eingriffs sowie erneuter Diagnostik, einschließlich erneuter postoperativer CT-Untersuchung, zusammen.

Für den Eingriff selbst wird von chirurgischer Seite eine Dauer von 90 min angesetzt. Darin enthalten ist neben der reinen Operationszeit von 60 min eine Dauer von je 10 Mann-Minuten für die Planung des Eingriffs, die Aufklärung, Lagerung, Nachbereitung, Ein- und Ausschleusen und die Dokumentation.

Die Anästhesiezeit wird mit 90 min festgesetzt. Hierbei entfallen neben der chirurgischen Operationszeit noch jeweils 15 min für Ein- und Ausleitung des Patienten. Von Seiten der Anästhesie werden ein Assistenzarzt, ein Oberarzt und eine Anästhesieschwester benötigt.

Für die Berechnung der Operationskosten beziehen wir uns auf aktuelle Daten der jährlichen DRG-Kalkulation anhand des Kalkulationshandbuches [7] in der Version 2.0, die durch das Controlling der MHH für das IneK erstellt wurden. Die durchschnittlichen Kosten für Normalstation, Operationsbereich und Anästhesie sind in verschiedene Kostenarten aufgeteilt und in Tab. 2 dargestellt.

Im Jahr 2004 betrug die Summe der einzelnen Operationszeiten (Schnitt-Naht-Zeit) 276.132 min bei einer Gesamtzahl von 3082 Operationen an 2063 Patienten. Die Rüstzeit wird mit 30 min/Operation pauschal festgesetzt, da diese im Operationsprotokoll nicht speziell dokumentiert ist. Daraus ergibt sich eine Gesamtoperationszeit von 367.512 = 276.132 + (30×3082) min.

In die Kalkulation einbezogen wird zudem eine erneute postoperative CT-Untersuchung, welche laut MHH-Controlling mit 130 EUR verrechnet wird. Die Gesamtkosten der Bereiche Normalstation, Operationsbereich und Anästhesie ergeben sich aus dem Produkt der durchschnittlichen Kosten (Tab. 2) und der Gesamtzahl der Fälle.

In Tab. 3 erfolgt die Umrechnung der Gesamtkosten in Kosten pro Zeiteinheit. In die Auswertung der Daten wurden das gesamte Patientenkollektiv des Jahres 2003 (2063 Patienten), das operativ versorgt wurde, mit einbezogen. Darin eingeschlossen waren u. a. 10 polytraumatisierte Patienten (0,05%), die >100 Tage stationär lagen (Maximalwert 139 Tage auf Normalstation). Insgesamt bestand bei 71 Patienten (3,4%) eine Liegezeit von ≥50 Liegetagen, 215 Patienten (10,4%) befanden sich >30 Tage in unserer stationären Behandlung. Daraus resultiert eine durchschnittliche Liegezeit von 13,38 Tagen. Diese ermöglicht dann eine Berechnung der minimalen Revisionskosten [Tab. 4: Die Kostenanalyse bezieht sich auf interne Daten der MHH (2004). Eingeschlossen sind die in der Patientenserie 2003 (aufgrund der intraoperativen Iso-C3D-Daten) durchgeführten 26/124 (19%) Revisionen. Für die Kalkulation wird angenommen, dass sie postoperativ, also als 2. Operation einige Tage später durchgeführt worden wäre. Es wurde seitens der Kosten ein konservativer Ansatz gewählt. Eine Verlängerung der Liegedauer um 4 Tage wird angenommen [2]].

Tab. 3 Berechnung der Kosten (EUR) pro Zeiteinheit
Full size table
Tab. 4 Postoperative Revisionsoperation: Einzelfall – Kostenanalyse (minimale Revisionskosten in EUR)
Full size table

Es wurde bewusst ein minimaler Standard gewählt, zusätzliche Kosten für Laboratorien, zusätzliche radiologische Leistungen, Blutprodukte, Intensivstation und internistische Diagnostik wurden nicht in die Berechnung eingeschlossen. Für jede Revision ergeben sich somit Zusatzkosten in Höhe von mindestens 2385,48 EUR.

Ergebnisse

Im Jahr 2003 wurden bei 126 Patienten alleine aufgrund der intraoperativen 3D-Information durch das Siemens Siremobil Iso-C3D 24 intraoperative Revisionen (19%) erforderlich. Bei 11 (8,7%) Patienten wurde eine Korrektur der Implantatlage vorgenommen, bei 13 (10,3%) Patienten wurde die Reposition und die Implantatlage verbessert. Eine genaue Aufschlüsselung der Revisionen auf verschiedene Operationsbereiche ist in Tab. 5 dargestellt.

Tab. 5 Revisionsträchtige Diagnosen
Full size table

Die Daten sind teilweise publiziert [15]. Eine weitere postoperative Revision wurde nicht erforderlich. Würde man die während unserer Studie gesammelten 24 intraoperativen Revisionen (durchschnittliche minimale Kosten je Revision: 2385,48 EUR) zugrunde legen, ergäbe dies eine Ersparnis von 57.251,52 EUR.

Zeitbedarf und Kosten durch intraoperativen 3D-Scan

Die Operation wurde durch den Einsatz des Iso-C3D im Mittel für 9,9 (7,8–22,0) min unterbrochen. Dies schließt die Zeit für die sterile Abdeckung des Untersuchungsgebiets, ebenso die nachfolgende Positionierung des Iso-C3D am Tisch und die Zentrierung, den eigentlichen Scanvorgang, die Rechenzeit der Workstation und die Analyse des Bildmaterials ein. Nicht eingeschlossen sind der An- und Abtransport aus dem Operationssaal, der Aufbau des C-Bogens, der Workstation mit Konnektieren der Kabel und Start. Dieser Vorgang fand zeitgleich zur Operation statt und dauerte 7,5 (6,7–12,0) min.

Der Scan selbst wurde vom vorhandenen Operationspersonal (Arzt oder Pflegekraft) durchgeführt. Die Kosten für die Anästhesie ergeben bei 5,12 EUR/min 50,69 EUR. Von chirurgischer Seite wurden bei den Kosten/Minute bei Verlängerung der Operationsdauer lediglich die Personalkosten für Ärzte und Funktionsdienst, medizinischer Bedarf und die Kosten für die Infrastruktur berücksichtigt. Nicht mit einbezogen in die Berechnung wurden die durchschnittlichen Kosten für Implantate und Medikamente, da bei der Vorbereitung zum Scan Kosten für diese anfallen. Mit 9,9 min Verlängerung der Operationszeit entstehen von chirurgischer Seite Kosten in Höhe von 80,49 EUR (8,13 EUR × 9,9 min). Insgesamt entstehen bei intraoperativer 3D-Bildgebung somit Kosten in Höhe von 131,08 EUR/Scan.

Rechnet man die Kosten, die das Iso-C3D jährlich verursacht (Tab. 1), gegen die potenzielle Kostenersparnis, die sich durch die Anzahl der Revisionen ergeben, multipliziert mit den Mindestkosten einer Revision (Mindestrevisionskosten s. Tab. 4), so erhält man unter Berücksichtigung der Fixkosten bei 19% Revisionen eine positive Kostendifferenz von 29.311,52 bzw. 39.680,51 EUR und bei einer Annahme von 10% vermiedenen Revisionen eine positive Kostendifferenz von 685,76 EUR bzw. eine Kostenersparnis von 11.054,76 EUR, falls der 3D-Bildwandler anstatt eines neuen 2D-Bildwandlers angeschafft wurde (Tab. 6). Unter Berücksichtigung der Kosten/Scan von 131,08 EUR verändert sich bei 126 Scans (126,00×131,08 EUR = 16.516,08 EUR) diese Rechnung bei 19% Revisionen auf eine positive Kostendifferenz von 12.795,44 EUR (14.164,43 EUR wenn eine Kostenersparnis durch Vermeidung der Kosten für einen neuen 2D-Bildwandler entsteht), bei 10% vermiedenen Revisionen auf −15.830,32 EUR (−5461,32 EUR bei Einsparung der Kosten für einen neuen 2D-Bildwandler).

Tab. 6 Fixkosten-/Nutzenanalyse (EUR) eines intraoperativen 3D-Bildwandlersystems
Full size table

Wenn man die Erlöse nach G-DRG 2005 für die 4 in unserer Studie am häufigsten aufgetretenen Diagnosen betrachtet, wird erkennbar, dass durch eine Revision eine erhebliche Reduktion entsteht (Tab. 7: Die errechneten minimalen Zusatzkosten pro Revision von 2385,48 EUR an 4 Beispielen führen zu einem erheblichen Mindererlös. Nicht berücksichtigt wurde eine mögliche Eingruppierung in eine höhere DRG-Gruppe durch eine Revisionsoperation).

Tab. 7 Erlösminderung durch notwendige Revisionsoperation
Full size table

Diskussion

Bei traumatologischen und orthopädischen Eingriffen können Revisionen aufgrund von Implantatfehllagen und mangelnder Fragmentreposition v. a. bei Eingriffen in gelenknahen Bereich, aber auch im Becken oder der Wirbelsäule erforderlich werden. Die Ursache für Revisionen liegt hierbei sehr oft in der eingeschränkten intraoperativen Visualisierungsmöglichkeit konventioneller Bildverstärkersysteme sowie in einer eingeschränkten Sicht durch den Zugang.

Jedoch ist zu beachten, dass nicht in jedem Fall eine Revision durchgeführt werden würde, falls man postoperativ mittels CT eine problematische Implantatlage oder ungenügende Fragmentreposition hätte aufzeigen können. Da bei jeder Revision Komplikationen auftreten können und im Einzelfall das potenzielle Komplikationsrisiko den klinischen Nutzen übersteigen kann, wird nicht immer eine operative Revision durchgeführt. Die Indikation zum Einsatz eines 3D-Bildwandlers wurde bei den in unserer Studie eingeschlossenen Fällen v. a. bei Fällen mit schwieriger intraoperativer Visualisierung (wie z. B. Gelenkfrakturen) gestellt. Somit ermittelten wir eine intraoperative Revisionsrate von 19% (24/126). Die realistischen Revisionsraten ohne intraoperative wohl aber mit postoperativer 3D-Kontrolle liegt sicherlich bei <5%.

Da Revisionseingriffe im G-DRG-System nicht zusätzlich vergütet werden, sondern von dem behandelnden Krankenhaus getragen werden müssen, ist die Auswirkung vermeidbarer Revisionen neben medizinischer auch von erheblicher wirtschaftlicher Bedeutung. Die primäre Behandlung wird zwar von der DRG-Pauschale abgedeckt, jedoch ergeben sich im Gegensatz zu Fällen ohne Komplikationen innerbetriebliche Mehrkosten wie z. B. höhere Liegezeiten, zusätzliche Diagnostik und Verbrauch von Operationsressourcen, die in der Regel nicht gesondert vergütet werden.

Zudem sind die dem neuen Abrechnungssystem teilnehmenden Krankenhäuser seit dem Jahre 2005 verpflichtet, Fallzahlen, Komplikationsraten, Sterblichkeitsraten und durchschnittliche Verweildauer bekannt zu geben [2]. Dies wird möglicherweise dazu führen, dass sich zukünftige Patienten bei der Entscheidung selektiver für ein Versorgungszentrum entscheiden. Dabei würde eine höhere Arbeitsqualität evtl. zu mehr Fallzahlen führen und so das Klinikbudget erhöhen.

Der vorliegenden Kosten-Nutzen-Analyse liegen interne Daten der Medizinischen Hochschule zugrunde. Sie wurde durchgeführt, um mehr Transparenz in die Diskussion um den Einsatz von Ressourcen zu bringen. Eine ähnliche Analyse wurde für Polytraumapatienten bereits durchgeführt [14].

Der Einsatz des Iso-C3D hat bereits in klinischen Studien einen klaren Mehrwert hinsichtlich der intraoperativen Qualitätskontrolle erbracht [4, 10, 11, 12, 13, 16]. Da bei einer solchen Investition aber auch betriebswirtschaftliche Argumente zählen, ist eine Kosten-Nutzen-Analyse indiziert.

Kostenegalisierung

Eine Kostenegalisierung würde bei jährlichen Fixkosten von 27.940 EUR und einem Mindestbetrag für Revisionen von 2385,48 EUR rechnerisch ab einer vermiedenen Revisionsanzahl von 11,7 Fällen/Jahr erreicht, bei Einsparung der Kosten für einen neuen 2D-Bildwandler würde eine Kostenegalisierung ab einer vermiedenen Revisionszahl von 7,4 Fällen jährlich auftreten. Jedoch steigen die jährlichen Kosten mit jedem durchgeführten Scan um weitere 131,08 EUR.

Zur Berechnung der Kostenegalisierung ergibt sich folgender mathematische Zusammenhang:

(Jährliche Fixkosten)+(Scankosten×Anzahl der Fälle)−(Revisionskosten×Revisionsrate[p]×Anzahl der Fälle [N])=0

Die jährlichen Fixkosten betragen 27.940 EUR (bzw. 17.571 EUR bei Vermeidung der Anschaffung eines neuen 2D-Bildwandlers, Tab. 1), die Kosten eines Scans 131,08 EUR und die minimalen Revisionskosten als 2. Operation 2385,480 EUR. Wenn man diese Werte in die oben genannte Formel einsetzt, erhält man folgende Gleichung:

27.940+131,08 N−2385,48 pN=0

Bei bekanntem p (Revisionsrate ohne Iso-C3D) kann man die Fallzahl N ausrechnen, die benötigt würde, um bei dieser Revisionsrate nach Abzug der Kosten (Scankosten und jährliche Fixkosten) einen Gewinn zu erwirtschaften.

Aufgelöst nach N (Fallanzahl pro Jahr) ergibt sich: N=27.940/(2385,48−131,08 N (Tab. 5). Des Weiteren könnte man bei einer bekannten Fallanzahl N die Revisionsrate p errechnen. Es ergäbe sich die theoretische Revisionsrate, bei deren Vermeidung, nach Abzug der Kosten, eine positive Bilanz erreicht würde: p=(27.940+131,08 N)/2385,48 N und beträgt bei unseren Daten bei zusätzlicher Anschaffung zu den 2D-Modellen mit 126 Fällen im Jahr 2003 16% und bei Anschaffung anstatt eines neuen 2D-Bildwandlers 12,6%.

Können die intraoperativen Iso-C3D-Kosten durch wieder verwendbare Materialien zur Abdeckung und zu optimaler Integration in den Operationsablauf auf 0 EUR reduziert werden, sind deutlich weniger Fälle/Jahr notwendig.

Die Tab. 8 zeigt Iso-C3D-Fälle, die bei der jeweiligen Revisionsrate nötig sind, um die jährlichen Kosten des Iso-C3D auszugleichen. Revisionen beziehen sich auf eine Reosteosynthese bei Implantatfehllage oder residuale Stufenbildung, nicht aber Revisionen aufgrund von Hämatom, Wundheilungsstörung, Infekt. Aufgeführt ist die notwendige Anzahl Iso-C3D-kontrollierter Operationen, die bei der jeweilig angenommenen Revisionsrate nötig sind, um die jährlichen Kosten des Iso-C3D auszugleichen. N1 berücksichtigt dabei die Kosten je Scan von 131,08 EUR und vermiedene Kosten/Revision von 2385,48 EUR. Bei N2 sind die Scankosten auf 0 EUR gesetzt und vermiedene Kosten/Revision auf 2500,00 EUR.

Tab. 8 Kostenegalisierung unter Berücksichtigung von Fix- und dynamischen Kosten
Full size table

Tab. 9 führt Iso-C3D-Fälle auf, die bei der jeweiligen Revisionsrate nötig sind, um die jährlichen Kosten des Iso-C3D auszugleichen, falls der 3D-Bildwandler anstatt eines neuen 2D-C-Arm-Systems angeschafft wurde. Revisionen beziehen sich auf eine Reosteosynthese bei Implantatfehllage oder residuale Stufenbildung, nicht aber Revisionen aufgrund von Hämatomen, Wundheilungsstörungen oder Infekten. Aufgeführt ist die notwendige Anzahl Iso-C3D-kontrollierter Operationen, die bei der jeweilig angenommenen Revisionsrate nötig sind, um die jährlichen Kosten des Iso-C3D auszugleichen. N1 berücksichtigt dabei Kosten je Scan von 131,08 EUR und vermiedene Kosten/Revision von 2385,48 EUR. Bei N2 sind die Scankosten auf 0 EUR gesetzt und vermiedene Kosten/Revision auf 2500,00 EUR.

Tab. 9 Kostenegalisierung unter Berücksichtigung von Fix- und dynamischen Kosten bei Anschaffung eines 3D-Bildwandlers anstelle eines 2D-Bildverstärkers
Full size table

Es wird ersichtlich, dass mit der Rate vermiedener operativer Revisionen <5,5 % eine Kostenegalisierung durch den intraoperativen Einsatz des 3D-Bildwandlers nicht mehr möglich ist. Bei einer Revisionsrate von <5,5% überwiegen die anfallenden Kosten für jeden Scan die potenziellen Revisionskosten. Eine Revisionsrate von 5,5% besagt, dass etwa bei jeder 18. Operation eine Ersparnis von 2385,48 EUR (minimale Revisionskosten) erreicht wird, während die 18 Scans jedoch addiert auch 2359,44 EUR (18×131,08 EUR) kosten.

Die in Tab. 8 und 9 dargestellten Berechnungen zur Kostenegalisierung machen deutlich, dass die Anschaffung eines 3D-Bildwandlers aus betriebswirtschaftlicher Sicht nicht immer angezeigt ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für die Kalkulation bewusst ein minimaler Ansatz gewählt wurde, da auf der Kostenseite bestimmte Parameter nicht eingeschlossen wurden (z. B. die Verdrängung „lukrativer“ Eingriffe durch die Revision einerseits und die erforderliche Anschaffung eines Karbontischsystems andererseits). Eine angenommene Verlängerung des stationären Aufenthalts durch eine Revision kann auch >4 Tage betragen und damit die Revisionskosten deutlich ansteigen lassen. Ebenfalls wurde keine volkswirtschaftliche Analyse durchgeführt (z. B. Folgekosten bei Arthrose durch intraartikuläre Implantatlage).

Strategien zur Verbesserung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses sollten zunächst eine Ausweitung der Indikation für den 3D-C-Armeinsatz mit einschließen. Eine Kostenegalisierung ist dann auch bei niedrigeren Revisionsraten möglich. Bis auf das Schultergelenk ist jedes Gelenk abbildbar, weiterhin können auch Pedikelschrauben oder Beckenosteosynthesen kontrolliert werden. Durch neue 3D-Bildwandler mit niedrigerem Gewicht steigt möglicherweise auch die Akzeptanz für das Personal zur Nutzung.

Weiterhin kann durch Training und Modifikation die Unterbrechung der Operation minimalisiert werden. Im 3. Jahr der Anwendung konnten wir durch die Iso-C3D-Kontrolle eine Reduktion der Operationszeit z. B. bei Kalkaneusfrakturen feststellen, da das umständliche Röntgen für die Schrägaufnahmen entfällt. Weiterhin sollte der Iso-C3D während der Operation als konventioneller C-Arm genutzt werden. Es entfällt der zusätzliche Aufbau. Durch wiederverwendbare Abdecktücher werden die Materialkosten reduziert.

Auch ein Patientenpooling in Zentren mit einem 3D-Bildwandler ist denkbar. Dies gilt für bestimmte problematische Frakturen (diakondyläre Ellenbogenfrakturen, Tibiakopf, Pilon, Rückfuß und Fußwurzel), deren Kosten im DRG-System ohnehin schlecht abgebildet sind.

Da die Parameter nicht übertragbar sind, muss für jedes Krankenhaus die Kalkulation individuell erfolgen, was anhand der Tabellen möglich ist. Weiterhin ist für den 3D-C-Arm möglicherweise eine Preisreduktion möglich, zumal jetzt auch von weiteren Firmen diese Technologie angeboten wird. Ein weiterer Aspekt ist die längere Abschreibungsdauer.

Betrachtet man jedoch den prozentualen Anteil an der Gesamtpauschale, der durch zusätzliche Revisionen verloren geht, wird deutlich, dass ein 3D-Bildwandler neben der besseren intraoperativen Visualisierung und einer höheren Ergebnisqualität auch aus Einsparungsgründen eine zusätzliche Alternative in der intraoperativen Bildgebung für viele Zentren darstellen könnte.

Fazit für die Praxis

Neben dem unbestrittenen medizinischen Nutzen kann die Investition für einen 3D-Bildwandler auch betriebswirtschaftlich sinnvoll sein. Gerade bei geplanter Neuanschaffung und als Ersatz für einen 2D-Bildwandler könnte die Überlegung für Zentren mit einer hohen Anzahl komplexer Gelenkfrakturen auch unter diesem Aspekt interessant sein, jedoch ist hier eine vorherige individuelle Kostenkalkulation notwendig.