Rupturen der Sehnen des Musculus biceps brachii stellen—neben der Achillessehnenruptur und der Rotatorenmanschettenruptur—einen großen Anteil der spontanen Sehnenrupturen. Meist ist die lange Bizepssehne, seltener die distale Sehne betroffen. Rupturen der Sehne des kurzen Kopfes sind eine Rarität und werden an dieser Stelle nicht behandelt. Proximale und distale Ruptur unterscheiden sich wesentlich in ihrer klinischen Bedeutung. Der Kraftverlust nach distaler Ruptur ist weitaus größer. Im Gegensatz zur proximalen Ruptur wird hier deshalb ein operatives Vorgehen empfohlen.

Anatomie

Der M. bizeps brachii ist ein 2-köpfiger Muskel, der 2 proximale Ursprungssehnen und eine distale Ansatzsehne besitzt. Die proximale lange Bizepssehne entspringt am Labrum glenoidale und verläuft durch den Sulcus intertubercularis. Sie gehört zur funktionellen Einheit der Rotatorenmanschette und trägt zur Stabilisierung sowie zur Abduktion, Flexion und Außenrotation des Glenohumeralgelenks bei. Die proximale kurze Sehne entspringt vom Rabenschnabelfortsatz. Zusammen umspannen sie v-ähnlich das Glenohumeralgelenk und ergänzen sich in ihrer Funktion teils agonistisch, teils antagonistisch.

Die beiden Muskelbäuche vereinigen sich in der distalen Bizepssehne, welche an der Tuberositas radii inseriert und nahezu die gesamte Muskelkraft überträgt. Durch tangentialen Zug bewirkt sie eine Drehung des Radius gegenüber der Ulna und somit eine Supinationsbewegung. Die Übertragung der Flexionskraft wird durch die Bizepsaponeurose (Lacertus fibrosus), die dorsomedial an der Ulna ansetzt, unterstützt.

Proximale Bizepssehnenruptur

Die Ruptur der langen Bizepssehne vollzieht sich überwiegend auf dem Boden degenerativer Veränderungen. Durch mechanische oder chronisch-entzündliche Prozesse wird die Sehne unter dem Schulterdach aufgerieben. Die Verletzung ist häufig mit zusätzlichen Pathologien im Bereich des subakromialen Raumes, wie Rotatorenmanschettenläsionen oder chronischen Bursitiden assoziiert. Nur selten findet sich ein adäquates Trauma als Rupturursache.

Diagnose

Das klinische Bild der Ruptur der langen Bizepssehne mit dem nach distal zusammengerollten Muskelbauch ist meist deutlich (Abb. 1). Trotzdem darf auf eine weitergehende klinische und bildgebende Untersuchung nicht verzichtet werden, um begleitende Läsionen zu erkennen. Dazu gehören eine sonographische Untersuchung des Schultergelenks, Standardröntgenaufnahmen und je nach klinischem Befund spezielle Aufnahmen (z. B. Skapula-Outlet, AC-Gelenk) sowie ggf. eine Magnetresonanztomographie (MRT).

Abb. 1.
figure 1

Klinisches Bild einer proximalen Bizepssehnenruptur

Full size image

Therapie

Die Therapie ist im überwiegenden Teil der Fälle konservativ-funktionell. Die Ergebnisse sind weiter unten dargestellt.

Die Indikation zu einem operativen Vorgehen kann sich aus 2 Gründen ergeben:

  1. 1.

    Sehr selten: Die Ruptur bei einem jungen Patienten mit kosmetischem Anspruch auf ein normales Muskelrelief oder die bestmögliche Wiederherstellung der Beugekraft.

  2. 2.

    Häufiger: Exazerbation von vorbestehenden Schulterschmerzen nach der Sehnenruptur.

Im 1. Fall stehen verschiedenen Arten der Fixation der Sehne zur Verfügung (Ergebnisse werden unten dargestellt). Der Versuch einer anatomischen Rekonstruktion ist nicht beschrieben.

  • Die Sehne kann entweder in ihrer ursprünglichen Verlaufsrichtung am Humerus durch

    • subperiostales Vernähen,

    • Anlegen eines Bohrlochs oder

    • durch die sog. Schlüssellochplastik [2] verankert werden.

  • Alternativ kann sie in Richtung des kurzen Bizepskopfs transponiert werden, um sie auf diesem oder auf dem Rabenschnabelfortsatz zu fixieren.

Wichtig ist, dass der Muskel mit der richtigen Vorspannung fixiert wird, was um so schwieriger wird, je länger das Trauma zurückliegt und je stärker sich der inaktive, degenerierende Muskel verkürzt hat. Bis zu 3 Monate nach Trauma wird über zufriedenstellende, danach über zunehmend schlechte Ergebnisse berichtet.

Im 2. Fall, wenn—meist beim älteren Patienten—Schulterschmerzen nach der Bizepssehnenruptur verbleiben, ist nach anderen Ursachen für die Schmerzen zu suchen. Im überwiegenden Teil der Fälle sind hier assoziierte Veränderungen (Rotatorenmanschettenruptur, AC-Gelenksarthrose, Impingement etc.) für die Schmerzen verantwortlich. Diese sind entsprechend zu behandeln. Im Rahmen einer etwaigen Operation sollte dann ein störender Bizepssehnenstumpf ausgeschlossen werden.

Ergebnisse

In einer vorrausgegangenen Publikation wurden die in der Literatur beschriebenen Ergebnisse analysiert [5]. So konnten die Ergebnisse von 77 konservativen und 164 operativen Behandlungen zusammengetragen werden. Zur Beurteilung des Behandlungserfolgs wurden u. a. Schmerz, Kraft und kosmetisches Ergebnis verglichen.

Schmerz

Schmerzen im Schulterbereich wurden von 34 von 81 Patienten (42%) schon vor der Sehnenruptur beschrieben. Dies spricht für den häufig degenerativen Charakter dieser Läsion, aber auch für zusätzliche subakromiale Pathologien im Bereich des Schultergelenks. 17 von 53 (32%) konservativ behandelten Patienten und 28 von 81 (35%) operierten Patienten gaben bei den Nachuntersuchungen Schmerzen, meist leichteren Grades, an.

Kraft

3 Arbeiten bestimmten den Kraftverlust in verschiedenen Bewegungsebenen mittels eines isokinetischen Dynamometers im Seitenvergleich zum gesunden Arm und unter Berücksichtigung einer Korrektur für den nicht dominanten Arm von 10–15%. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 ausführlich dargestellt [9, 13, 14]. Der durchschnittlich gemessene Kraftverlust nach konservativer Therapie beträgt für Unterarmbeugung und -supination zwischen 8 und 21%. Die operative Therapie kann den entstehenden Kraftverlust auf 0–10% mindern. Insbesondere die Ausdauerkraft wird durch die Operation verbessert.

Tabelle 1. Durchschnittliche Minderung der Maximal- bzw. Ausdauerkraft nach konservativer und operativer Therapie der proximalen Bizepssehnenruptur (im Seitenvergleich, dominanzkorrigiert, im isokinetischen Dynamometer)
Full size table

Kosmetik

In 70–100% der Fälle lässt sich das Muskelrelief des M. biceps brachii durch die Operation wiederherstellen. In keinem Fall wurde über eine unbefriedigende Narbenheilung berichtet. Aus der allgemeinen Erfahrung ist aber bekannt, dass die Wundheilung im Schulterbereich problematisch sein kann. Auch muss der nach konservativer Therapie regelhaft distalisierte, schlaffe Muskelbauch des langen Bizepskopfs gerade von älteren Menschen nicht als störend empfunden werden [12].

Distale Bizepssehnenruptur

Die distale Bizepssehnenruptur wird fast immer durch eine plötzlich auf den angespannten Muskel einwirkende Kraft verursacht. Im Gegensatz zur proximalen Ruptur wird der direkte Unfallzusammenhang häufiger anerkannt [3]. Nahezu ausschließlich sind körperlich aktive und relativ muskelkräftige Männer mittleren Lebensalters betroffen. Eine degenerative Komponente spielt eine prädisponierende Rolle.

Diagnose

Auch die Diagnose der distalen Bizepssehnenruptur wird klinisch gestellt (Abb. 2). Schon die Beschreibung des Unfallhergangs gibt wegweisende Informationen, die genaue Dokumentation ist für spätere versicherungsrechtliche Fragen von großer Bedeutung. Ähnlich wie bei der Achillessehnenruptur geben die Patienten häufig ein Knallerlebnis an. Schmerzen in der Ellenbeuge sind vorhanden, aber nicht ausgeprägt. Nach kurzer Zeit zeigt sich meist ein deutliches Hämatom.

Abb. 2.
figure 2

Klinisches Bild einer distalen Bizepssehnenruptur

Full size image

Die Deformität mit dem proximalisierten Muskelbauch ist anfangs manchmal noch nicht sehr ausgeprägt, aber im Seitenvergleich bei angespanntem Muskel doch zu erkennen. Bei der Überprüfung der groben Kraft zeigt sich im Seitenvergleich eine schwächere Flexion und vor allem Supination.

Ein Röntgenbild des Ellenbogengelenks im seitlichen Strahlengang sollte zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses angefertigt werden. Der sichere sonographische Nachweis der Ruptur ist schwierig. In Zweifelsfällen kann eine MRT weiterhelfen, gerade dann, wenn bei erhaltener Bizepsaponeurose nur eine geringe Retraktion des Muskelbauchs und ein geringerer Kraftverlust resultiert.

Therapie

In der Literatur ist nur eine geringe Anzahl von Fällen mit konservativer Therapie dokumentiert. Die Minderung der Flexionskraft beträgt danach durchschnittlich 30–40% [1, 3, 11]. Die Supinationskraft bleibt um mindestens 50% vermindert. Insbesondere wird auch die Ausdauerkraft beeinträchtigt. Der überwiegende Teil der Patienten ist mit dem funktionellen Ergebnis der konservativen Behandlung nicht zufrieden.

Deshalb gilt die Operation als Therapie der Wahl. Verschiedene Verfahren finden Anwendung. Zu unterscheiden sind

  • die anatomische Reinsertion an der Tuberositas radii und

  • die extraanatomische Fixation auf dem M. brachialis.

Die anatomische Reinsertion kann über einen einzelnen ventralen Zugang oder in der sog. Double-incision-Methode über einen 2. Zugang von dorsal erfolgen (s. unten).

Aufnaht auf die tiefe Muskelplatte

Der Zugang erfolgt über einen bogenförmig über die Ellenbeuge geführten Schnitt. Proximal medial wird das retrahierte Sehnenende aufgesucht. Der M. brachialis wird in der Tiefe weitestgehend stumpf dargestellt. Die Gefäße und der N. medianus fallen nach ulnar, der N. radialis bleibt radial unter dem M. brachioradialis. Die Sehne, bzw. der muskulotendinöse Übergang wird nun auf den Brachialis aufgesteppt. Dabei ist von entscheidender Bedeutung, dass eine gute Vorspannung des Muskels resultiert (Abb. 3a, b).

Abb. 3a, b.
figure 3

Aufnaht der distalen Bizepssehne auf die tiefe Muskelplatte. Der Muskel wird unter guter Vorspannung mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial fixiert

Full size image

Die Aufnaht auf die tiefe Muskelplatte wird allgemein eher bei verzögertem Operationszeitpunkt angewandt. Allerdings sind die Ergebnisse der Operation gut. In einer eigenen Untersuchung [6] mit isokinetischer Kraftmessung wurde die Flexionskraft im Vergleich zur gesunden Seite zu durchschnittlich 96% wieder hergestellt. Die Supinationskraft bleibt in der Regel deutlich gemindert. Vorteile des Verfahrens sind die einfache Technik und die sehr geringe Komplikationsrate.

Anatomische Reinsertion über beugeseitigen Zugang

Der Zugang zur Tuberositas erfolgt standardmäßig über einen ausgedehnten, s-förmig über das Ellenbogengelenk verlaufenden Zugang. Ulnar sind der N. medianus und die Gefäßbahnen zu schonen, radial der oberflächliche und der tiefe Ast des N. radialis. Eine Verletzung der Hautnerven (insbesonders N. cutaneus antebrachii lateralis) sollte vermieden werden (Abb. 4a).

Abb. 4a–f
figure 4

Operatives Vorgehen. a Blutleere, quere Hautinzision in der Ellbogenfalte, Darstellung der Hautnerven. b Der Synoviaschlauch der distalen Bizepssehne wird längs eröffnet und die Sehne aufgesucht. c Vorbohrung über eine durch die Arbeitskanüle eingebrachte Bohrhülse unter maximaler Supination des Unterarms. Anschließend Einbringung der mit Fäden armierten resorbierbaren Ankerhaken über die selbe Hülse (hier ist bereits ein Ankerhaken platziert). d Kontrolle der korrekten Positionierung der Ankerhaken an der Tuberositas radii unter Bildwandler. e Die angefrischte Sehne wird mit jedem Faden 1- bis 2-mal durchflochten, die Fäden müssen noch durch die Sehne gleiten können. f Mit einer scharfen Klemme wird die Sehne unter Anspannung der Fäden auf die Tuberositas radii geführt. Der Unterarm wird in maximaler Supination gehalten und kann leicht gebeugt werden. Verknoten der Fäden in der Tiefe

Full size image

Zur Fixation werden verschiedene Verfahren—Schraube, Knochennähte, Endobutton u. a.—beschrieben [7]. In jüngerer Zeit finden meist Ankerhaken Verwendung. Durch den Einsatz der Ankerhaken haben wir den Eingriff modifiziert und bei inzwischen 15 Patienten etabliert [8]. Über einen kleinen queren Zugang in der Ellenbeuge können der Synovialschlauch der Sehne eröffnet und die Sehne gefunden werden. Verfolgt man den Schlauch mit einer Kornzange o. ä. nach distal, kommt man direkt auf die Tuberositas. Die Fixierung mit 2 Ankerhaken erfolgt gedeckt unter Bildwandlerkontrolle in maximaler Supination (Abbildung 4a–f).

Die anatomische Reinsertion kann alternativ über einen 2., dorsal gelegenen Zugang erfolgen ( "double-incision"; [10]). Über diesen kann die Tuberositas radii bei maximaler Pronation dorsal dargestellt werden, ohne dass beugeseitig in die Tiefe präpariert werden muss. Die Sehne wird dabei durch ihren ehemaligen Kanal zwischen Radius und Ulna nach dorsal gezogen und von dort anatomisch refixiert. Die Verfechter dieser Methode versprechen sich ein geringeres beugeseitiges Operationstrauma und verminderte Komplikationen.

Ergebnisse nach anatomischer Reinsertion

Nur die reinserierenden Verfahren sind prinzipiell in der Lage, die Supinationsfunktion des Bizeps wiederherzustellen. Sie bedingen allerdings auch einen höheren operationstechnischen Aufwand und haben eine höhere Komplikationsrate. In vorrausgegangenen Publikationen haben wir die in der Literatur beschriebenen Ergebnisse (277 Fälle) und eigene Fälle analysiert [5, 6]. Ein wesentlicher Unterschied zwischen rein beugeseitigem Zugang oder "double-incision" kann weder hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses noch bezüglich der Komplikationsrate festgestellt werden. Die Flexionskraft und die Supinationskraft wird bei dem Großteil der Patienten nahezu vollständig wieder hergestellt.

Trotzdem können unbefriedigende Ergebnisse auf dem Boden von Komplikationen resultieren [4]. Häufigstes Problem (20–60%) ist die Entwicklung von heterotopen Ossifikationen im Bereich der Insertion (Abb. 5). Diese können völlig asymptomatisch sein, können aber auch Schmerzen verursachen. Ob eine sorgfältige Spülung des Situs, Antiphlogistika, Ruhigstellung oder Radiatio geeignet sind, um dem Problem zu begegnen, ist derzeit unklar.

Abb. 5.
figure 5

Heterotrope Ossifikationen 17 Monate nach Ruptur der distalen Bizepssehne und Refixation mittels Ankerhaken. Es besteht ein Druckschmerz in der Ellenbeuge, die Pronation ist um 20° eingeschränkt

Full size image

Seltenere Komplikationen sind Nervenläsionen (ca. 4%). Meist sind Hautnerven durch den ausgedehnten Zugang betroffen, aber auch Verletzungen des N. radialis und N. medianus sind beschrieben. Geringe Einschränkungen der Umwendbewegung können entstehen. Vollständige radioulnare Synostosen wurden bisher nur in wenigen Fällen mit "double-incision" gesehen. Rerupturen sind eine Rarität.

Nach unserer mittelfistigen Erfahrung mit dem minimal-invasiven Verfahren, bei dem die Sehne gedeckt entlang des Synovialschlauches an der Tuberositas radii mit Ankerhaken fixiert wird, senkt dieses die Operationsmorbidität erheblich. Die funktionellen Ergebnisse scheinen nicht schlechter als beim offenen Vorgehen zu sein. Allerdings stehen längerfristige Verlaufskontrollen noch aus.

Fazit für die Praxis

Proximale Bizepssehnenruptur.

Die proximale Bizepssehnenruptur ist eine Domäne der konservativen Therapie. Der Kraftverlust ist gering. Eine operative, extraanatomische Refixation kann aus kosmetischen Gründen angeboten werden. Eine geringe Verbesserung der Kraft kann dabei in Aussicht gestellt werden. Häufiger ergibt sich eine Operationsindikation auf Grund weiterer Pathologien im Schulterbereich.

Distale Bizepssehnenruptur.

Für die distale Bizepssehnenruptur besteht auf Grund der schlechten Ergebnisse der konservativen Therapie eine klare Operationsempfehlung. Der Verlust an Beugekraft kann durch die Aufnaht der Sehne auf die tiefere Muskelplatte ohne wesentliches Operationsrisiko minimiert werden. Die Operation stellt zudem das ursprüngliche Muskelrelief wieder her. Sie muss allerdings unter guter Vorspannung des Muskels erfolgen. Um eine anatomische Wiederherstellung und nahezu normale Supinationskraft wiederzuerlangen, muss die Bizepssehne an der Tuberositas radii refixiert werden. Zur Refixation der Sehne stehen verschiedene, im wesentlichen gleichwertige Verfahren zur Verfügung. Der Zugang zur Tuberositas radii ist schwierig. Operationsrisiken bestehen vor allem in Form von Nervenläsionen und Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen durch heterotope Ossifikationen. Vorteile und Risiken der anatomischen Refixation sollten mit dem Patienten besprochen werden, um im Sinne einer Nutzen-Risikoabwägung gemeinsam das geeignete Therapieverfahren auszuwählen.

Fragen zur Zertifizierung

1. Die Diagnose der Bizepssehnenruptur wird i.d.R. gestellt durch

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

MRT

DefinitionListEntry b) Description

Sonografie

DefinitionListEntry c) Description

klinische Untersuchung

DefinitionListEntry d) Description

CT

DefinitionListEntry e) Description

Röntgen

2. Wie hoch ist der zu erwartende Kraftverlust (Ellenbogenflexion) nach proximaler Bizepssehnenruptur?

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

0%.

DefinitionListEntry b) Description

0–15%.

DefinitionListEntry c) Description

8–21%.

DefinitionListEntry d) Description

30%.

DefinitionListEntry e) Description

40%.

3. Wie hoch ist der zu erwartende Kraftverlust (Ellenbogenflexion und Supination) nach konservativer Therapie einer distalen Bizepssehnenruptur?

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

0–10%.

DefinitionListEntry b) Description

10–20%.

DefinitionListEntry c) Description

20–30%.

DefinitionListEntry d) Description

>40%.

DefinitionListEntry e) Description

>70%.

4. Welche Beschwerden führen am häufigsten zu einer operativen Therapie bei proximaler Bizepssehnenruptur?

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

Störender Kraftverlust.

DefinitionListEntry b) Description

Kosmetische Beeinträchtigung.

DefinitionListEntry c) Description

Schulterschmerzen.

DefinitionListEntry d) Description

Zusätzliche distale Ruptur.

DefinitionListEntry e) Description

Nackenschmerzen.

5. Die proximale Bizepssehnenruptur

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

verläuft bei vielen Patienten beschwerdearm;

DefinitionListEntry b) Description

macht oft massive Schmerzen;

DefinitionListEntry c) Description

entsteht durch extreme Kraftanstrengungen;

DefinitionListEntry d) Description

tritt in vielen Fällen beidseitig auf;

DefinitionListEntry e) Description

stellt häufig eine Operationsindikation dar.

6. Die distale Bizepssehnenruptur betrifft bevorzugt

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

Frauen.

DefinitionListEntry b) Description

Menschen im Rentenalter.

DefinitionListEntry c) Description

Muskelkräftige Männer.

DefinitionListEntry d) Description

Schwangere.

DefinitionListEntry e) Description

Diabetiker.

7. Die proximale Sehnenruptur kann refixiert werden

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

am Ursprung am Glenoid/Labrum;

DefinitionListEntry b) Description

am M. brachialis;

DefinitionListEntry c) Description

am kurzen Bizepskopf;

DefinitionListEntry d) Description

an der Rotatorenmanschette;

DefinitionListEntry e) Description

am M. pectoralis.

8. Die anatomische Fixation des distalen Bicepssehnenstumpfes

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

ist technisch anspruchslos;

DefinitionListEntry b) Description

führt häufig zur Reruptur;

DefinitionListEntry c) Description

ist besonders aus kosmetischer Indikation gegeben;

DefinitionListEntry d) Description

kann mit einer minimal-invasiven Technik operiert werden;

DefinitionListEntry e) Description

ist bezüglich der funktionellen Ergebnisse mit extra-anatomischen Stabilisierungsverfahren vergleichbar.

9. Welches Verfahren eignet sich nicht zur Therapie der distalen Bizepssehnenruptur?

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

Aufnaht auf den M. brachialis.

DefinitionListEntry b) Description

Refixation an der Tuberositas radii.

DefinitionListEntry c) Description

Refixation am Processus coracoideus.

DefinitionListEntry d) Description

Refixation mit Ankerhaken.

DefinitionListEntry e) Description

Refixation mit Durchzugsnaht.

10. Welche Komplikation wird am häufigsten nach Refixation der distalen Bizepssehne beobachtet?

DefinitionList DefinitionListEntry a) Description

Nervenschäden.

DefinitionListEntry b) Description

Radioulnare Synostose.

DefinitionListEntry c) Description

Heterotope Ossifikationen.

DefinitionListEntry d) Description

Sudeck-Syndrom.

DefinitionListEntry e) Description

Gefäßläsionen.