Zusammenfassung
Bei der 4. Befragung pädiatrischer und kinderchirurgischer stationärer Einrichtungen im Jahr 2006 zum Stand der Versorgung krankenhausbehandlungsbedürftiger Kinder und Jugendlicher 2005 wurden von der Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus (BAKuK) 352 Kinderkliniken/Abteilungen und 84 kinderchirurgische Kliniken/Abteilungen angeschrieben, von denen 165 bzw. 51 antworteten. Die Ergebnisse der Befragung wurden tabellarisch aufbereitet und denen der Jahre 1993, 1997 und 2001 gegenübergestellt. Allerdings lieferten die sehr umfangreichen Fragebögen so viele Informationen, dass bei weitem nicht alle Ergebnisse in dieser Publikation dargestellt werden konnten. Die bisherige Auswertung ergab, dass sich die tatsächlichen Veränderungen in allen Bereichen langsamer abspielen als es der „gefühlten“ Veränderung entspricht.
Abstract
In the course of the fourth consultation directed at all in-patient paediatric and paediatric surgical units with the aim of examining the status of care for children and adolescents in need of hospital treatment, in 2005, the Federal Working Group on Child and Hospital (BAKuK) approached 352 children’s hospitals/paediatric departments by letter, and responses were received from 165 and 51 of these, respectively. The results of this consultation have been compiled in tabular form and compared with those collected in 1993, 1997 und 2001. It must be admitted that the questionnaires used were so comprehensive and elicited so much information that a great many of the results cannot be displayed in this publication. The evaluation so far has shown that the actual changes in all sectors are happening more slowly than the staff members’ subjective impressions suggest.
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Im Jahr 2006 führte die Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus (BAKuK), ein Zusammenschluss von Berufsverbänden, Fachgesellschaften und Vereinigungen, die die Interessen krankenhausbehandlungsbedürftiger Kinder und Jugendlicher vertreten, seit 1993 die 4. Befragung aller pädiatrischen und kinderchirurgischen stationären Einrichtungen zum Stand des Jahres 2005 durch.
Teilnahme an der Befragung
352 Kinderkliniken/Abteilungen und 84 kinderchirurgische Kliniken/Abteilungen waren angeschrieben worden. Die Fragebögen waren entsprechend der beiden Fachgebiete unter der Bezeichnung „Pädiatrie“ und „Kinderchirurgie“ verschickt worden. Die Fragebögen „Pädiatrie“ ergaben 165, die Fragebögen „Kinderchirurgie“ 51 Antworten (Tab. 1). Insgesamt reicht dieser Rücklauf für einen repräsentativen Querschnitt aus.
Möglicherweise resultiert die niedrigere Teilnahmerate beim Fragebogen Pädiatrie gegenüber dem der Kinderchirurgie aus einer nicht abgesprochenen, zufälligen Parallelbefragung.
So weit es von Interesse sein konnte, wurden die Antworten nach neuen und alten Bundesländern aufgeschlüsselt oder Besonderheiten der Universitätskliniken berücksichtigt. Die Antworten aus Berlin sind in der Gesamtzahl enthalten, aber nicht getrennt dargestellt.
Tab. 19 zeigt erstmals eine Übersicht über die Anzahl der unterschiedlich abgerechneten DRG und den Case-Mix-Index in stationären Einrichtungen der Kinder- und Jugendmedizin.
Ergebnisse
Die 165 beteiligten Kinderkliniken und Kinderabteilungen umfassen 9155 Betten, hochgerechnet auf alle Einrichtungen ergeben sich 19.511 Betten (Tab. 2). Die 46 beteiligten kinderchirurgischen Kliniken und Abteilungen, die ihre Bettenzahl angaben, umfassen 1332 Betten, was hochgerechnet auf alle Einrichtungen 2490 Betten entspricht (Tab. 21).
Die spezifischen Zahlen für die stationären Einrichtungen der Kinder- und Jugendmedizin sind in Tab. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 und 19, die der kinderchirurgischen Einrichtungen in Tab. 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 und 33 dargestellt.
Kommentar – „Pädiatrie“
Die Ergebnisse spiegeln die große Bandbreite der Klinikgrößen wider. Abteilungen mit weniger als 30 Betten machen heute in den neuen Bundesländern nahezu die Hälfte der Einrichtungen aus (Tab. 3). Diese hohe Zahl sehr kleiner Abteilungen beinhaltet die Gefahr weiterer Schließungen. Es bleibt zu hoffen, dass die Neuordnung am Ende zu einem einigermaßen gesunden Kompromiss zwischen flächendeckender Versorgung, die geografische und verkehrstechnische Gesichtspunkte berücksichtigen muss, und ökonomisch haltbaren Abteilungen führt. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass ein Verzicht auf flächendeckende Versorgung dazu führt, dass noch mehr Kinder und Jugendliche im Erwachsenenkrankenhaus behandelt werden.
Die Zahl der jährlich aufgenommenen Patienten ist ein aussagekräftigerer Parameter für die Größe einer Einrichtung (Tab. 4). Hier sind die Unterschiede zwischen neuen und alten Bundesländern noch deutlicher als hinsichtlich der Planbettenzahl. Mehr als die Hälfte der Einrichtungen in den neuen Bundesländern liegt mit ihrer Fallzahl unter 1500/Jahr, allerdings nur sehr wenige Abteilungen unter 750/Jahr.
Kassenärztliche Vereinigungen behindern den Ausbau der Vernetzung von ambulanter und stationärer Krankenversorgung
Zur Größe einer Einrichtung gehört aber auch ihr Anteil an der ambulanten Versorgung im Sinne von Notfallambulanzen, Spezialambulanzen und Instituten (Tab. 5), dies umso mehr als politisch die Vernetzung von ambulanter und stationärer Krankenversorgung weiterhin sehr intensiv beworben wird. In dieser Hinsicht sind jedoch in den letzten 30 Jahren keine Fortschritt erzielt worden: Zu groß ist der Einfluss der Kassenärztlichen Vereinigungen, die wie „Gralshüter“ über dieser unsäglichen künstlichen Trennung wachen.
Es ist ein deutsches Unding, dass beispielsweise pädiatrisch-radiologischen Abteilungen die Kassenzulassung vorenthalten oder entzogen wird, weil niedergelassene Radiologen über die notwendige apparative Ausrüstung verfügen, auch wenn ihnen die Erfahrung aus dem Kindesalter fehlt. Dasselbe gilt für kinderchirurgischen Einrichtungen, denen man die ambulante Zulassung aberkennt, weil es genügend niedergelassene Erwachsenenchirurgen gibt. Welche Rolle spielt hier die Qualität, mit der wir uns zum Zwecke der Zertifizierung abmühen? Hier müssen die entsprechenden Verbände Gegenmaßnahmen ergreifen.
Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in den Spezialdisziplinen sind von der Kapazität der jeweiligen Klinik abhängig.
Je größer die Einrichtung, umso häufiger finden sich Spezialsprechstunden, die an den Universitätskliniken naturgemäß häufiger angesiedelt sind. Wahrscheinlich hängen mit der Abhängigkeit von der Betten- oder Fallzahl auch die spärlichen ambulanten Möglichkeiten der Einrichtungen in den neuen Bundesländern zusammen.
Die Befragung ergab auch, dass die ambulante Tätigkeit ganz überwiegend im Sinne einer Ermächtigung von Ärzten geregelt ist, selten im Sinne einer Institutsermächtigung. In den Universitätskliniken herrscht die ambulante Tätigkeit im Sinne der Poliklinik vor, obwohl auch hier bis zu einem gewissen Grad persönliche Ermächtigungen existieren.
Ein wichtiger Parameter ist die Verweildauer (Tab. 6), die von den Krankenkassen besonders genau betrachtet wird und in den letzten 20 Jahren mehr als gedrittelt wurde. Sie ging über viele Jahre fast linear zurück und hat keinesfalls die Talsohle erreicht.
Das Zusammenspiel von Fallzahlen, Bettenreduzierung und rückläufiger Verweildauer hat in den vergangenen Jahren zu einer weit gehenden Konstanz der Auslastung geführt, die allerdings im Jahr 2005, bezogen auf alle Kliniken und Abteilungen, einen Tiefpunkt erreicht hat, besonders in den neuen Bundesländern. Sie liegt unterhalb der von den jeweiligen Landesregierungen propagierten Richtzahlen, was automatisch weiteren Bettenabbau nach sich ziehen wird.
Klinikstrukturen
Aus der Umfrage geht hervor, dass viele Einrichtungen Subdisziplinen fachlich verselbstständigt haben (Tab. 7). Erwartungsgemäß existieren solche selbstständigen Abteilungen bevorzugt an Universitätskliniken. Es ist klar, dass die Bereitschaft zur Einrichtung von Abteilungen mit der Größe einer Klinik zunimmt. Aus ökonomischen Gründen werden Abteilungen auch wieder aufgehoben. Fachlich selbstständig geführte Abteilungen finden sich hauptsächlich in den Bereichen der Neonatologie, Neuropädiatrie und der Kardiologie in nennenswerten Größenordnungen. In den letzten Jahren ist eine Zunahme von psychosomatischen Abteilungen in den Kliniken der Maximalversorgung zu beobachten.
Sozialpädiatrische Zentren finden sich heute in 25% der befragten Einrichtungen mit einem deutlich geringeren Prozentsatz von nur 10% in den neuen Bundesländern (Tab. 8). Es sei aber hinzugefügt, dass Sozialpädiatrie in vielen Einrichtungen einen hohen Stellenwert hat, auch wenn ein eigenes sozialpädiatrisches Zentrum formal nicht existiert.
Im Bereich der Intensivmedizin sind mehr Kliniken dazu übergegangen, Intensivplätze zu Intensivstationen zusammenzufassen (Tab. 9). Auch der Anteil dieser Einrichtungen, die einen Schichtdienst im Intensivbereich betreiben, hat zugenommen. Interessant ist die Selbsteinschätzung der Einrichtungen bezüglich der Stufe der neonatologischen Versorgungsform (Tab. 10). Hier bleibt abzuwarten, welche Struktur am Ende formal anerkannt wird.
An der Assoziation mit kinderchirurgischen Einrichtungen hat sich in den letzten Jahren wenig verändert (Tab. 11).
Immerhin sind fast 70% der pädiatrischen Einrichtungen ohne kinderchirurgische Präsenz.
Sie müssen ihre Patienten entweder in weit entfernte kinderchirurgische Abteilungen verlegen oder mit Erwachseneneinrichtungen kooperieren. Dies kann im Einzelfall angemessen sein, darf aber nach dem Verständnis von Kinderärzten und Kinderchirurgen nicht die Regel sein. Hier klaffen Option und Realität weit auseinander (Tab. 12).
Personelle Ausstattung
Für das ärztliche Personal gibt es kein festes Regelwerk. Umso größer ist die Streubreite in pädiatrischen Einrichtungen, auch wenn sie nach Bettenzahl oder Fallzahl vergleichbar sind. Die Erhebung zeigt, dass die Zahl der Ärzte gegenüber der letzten Erhebung insgesamt abgenommen hat. Dies hängt möglicherweise auch mit der Abschaffung des Arztes im Praktikum zusammen (Tab. 13).
Die Zahl der belegten Betten bzw. Fälle pro Arzt erweist sich als relativ konstant. Bei diesen Betrachtungen ist zu bedenken, dass die ambulante Tätigkeit einer Klinik bei derartigen Berechnungen zu Unrecht unberücksichtigt bleibt.
Die Streubreite der Anzahl der Ärzte/Pflegekräfte ist in Einrichtungen vergleichbarer Größenordnungen enorm
Interessant ist das Verhältnis von Fachärzten und Ärzten in Weiterbildung, das bezogen auf alle Einrichtungen konstant bei 0,9 liegt. Die Diskrepanz zwischen alten und neuen Bundesländern ist weiter rückläufig und wird sich wohl bald den Verhältnissen in den alten Bundesländern angleichen. Hier haben die Einrichtungen weiterhin eine Verpflichtung, einen Mittelweg zwischen der Ausbildung von Kinderärzten und der Notwendigkeit zur weiteren Spezialisierung, die einen erhöhten Bedarf an Fachärzten bedingt, zu finden.
Auch die Streubreite der Anzahl der Pflegekräfte ist in Einrichtungen vergleichbarer Größenordnungen enorm (Tab. 14). Es ist aber bereits erkennbar, dass zwar die Zahl der belegten Betten pro Pflegekraft sehr konstant ist, die Fallzahl pro Pflegekraft in den letzten Jahren, besonders in kleinen Einrichtungen, aber kontinuierlich ansteigt. Hier spiegelt sich die rückläufige Verweildauer wider.
Kinderkrankenpflegeschulen
Sie bilden die Grundlage für den Nachwuchs unserer Pflegekräfte. Der schon langfristig zu beobachtende Schwund an Schulen hat sich in den letzten 4 Jahren weiter fortgesetzt. Dazu kommt eine Reduzierung der Klassenstärken, sodass der Rückgang der Ausbildungsplätze bedenklich groß ist.
Nur knapp die Hälfte der pädiatrischen Einrichtungen hält eine Kinderkrankenpflegeschule vor, in den neuen Bundesländern ist der Anteil besonders niedrig (Tab. 18). Auch diese Diskrepanz hängt mit dem hohen Anteil von kleinen Abteilungen zusammen, die sich eine eigene Schule nicht leisten können.
Zwar ist die Kinderkrankenpflege im neuen Gesetz wieder verankert. Allerdings karikiert das weite Spektrum der Ausführungsbestimmungen der Länder die Ausbildung in Kinderkrankenpflege mancherorts geradezu. Der Anteil des Einsatzes der Schüler/innen in der Erwachsenenkrankenpflege ist so hoch, dass zu befürchten steht, dass wir es in Zukunft mit examinierten Anfängern zu tun haben, die ein Praktikum in Kinderkrankenpflege absolviert haben.
DRG-System und Case-Mix-Index
Die Frage nach der Anzahl der abgerechneten DRG konnte von vielen Einrichtungen nicht angegeben werden oder die angegebenen Zahlen lagen weit außerhalb der Plausibilitätsgrenzen. Nimmt man die plausibel angegebenen Zahlen, liegt der Mittelwert für alle Einrichtungen bei 174. Ihre Anzahl ist stark abhängig von der Größe der Abteilungen und Kliniken und liegt in den Universitätskliniken erwartungsgemäß am höchsten.
Der Case-Mix-Index (CMI) lag bei allen Einrichtungen im Durchschnitt bei 0,746, in den neuen Ländern mit vielen kleinen Abteilungen nur bei 0,650. In Universitätskliniken war der CMI erwartungsgemäß am höchsten und betrug 1,287 (Tab. 19).
Kommentar – „Kinderchirurgie“
Wie in der Pädiatrie findet auch in der Kinderchirurgie seit 1993 ein kontinuierlicher Rückgang der Betten- (−38,7%) und Fallzahlen (−35,18%) statt. Die Abteilungsgrößen sind weiter rückläufig (Tab. 21, 22, 23).
Trotz des Rückgangs haben sich die Operationszahlen gesteigert (Tab. 30).
Die Zahlen der ambulant durchgeführten Eingriffe bleiben auf einem hohen Niveau, sie stellen mehr als ein Drittel der Operationskapazität jeder Einrichtung dar.
Die Entwicklung zeigt, dass die Patienten bei gezielter Indikation ohne Qualitätsverlust ambulant operiert werden können, eine Entwicklung, die aus Sicht der Eltern und der Kinder begrüßenswert ist.
Auch in der Kinderchirurgie ist die Verweildauer kontinuierlich rückläufig (Tab. 24). Der Rückgang des Nutzungsgrads verläuft schneller als in der Pädiatrie und wird vom gleichzeitigen Bettenabbau nicht ganz in der Balance gehalten.
Klinikstrukturen
Sie können auch bei kleiner Bettenzahl vielschichtig sein. Die meisten kinderchirurgischen Einrichtungen betreiben weiterhin Kinderurologie (Tab. 25, 26); die Kliniken, die Kinder mit Hydrozephalus und Myelozele operieren, gehen weiter zurück. Nach wie vor leidet die Kinderchirurgie an den großen Kliniken unter der Schwierigkeit, innerhalb des Klinikverbunds gleichberechtigt anerkannt zu werden, da die Nachbarfächer bezüglich ihres Organschwerpunkts ihre Ansprüche besser durchzusetzen vermögen.
Personelle Ausstattung
Die Zahl der Ärzte ist weiterhin zurückgegangen, insbesondere die Zahl der Ärzte in Weiterbildung. Das Verhältnis von Fachärzten zu Ärzten in der Weiterbildung hat in allen Kategorien auf Kosten der Weiterbildungsquote zugenommen und liegt in den neuen Bundesländern weiterhin am höchsten.
Die pro Arzt betreute Fallzahl ist insgesamt leicht gestiegen.
Die pro Arzt betreuten belegten Betten haben weiter abgenommen. Die Zahl der Pflegenden ist seit der Vorerhebung leicht angestiegen (Tab. 28, 29, 32).
Diskussion
Die vorliegende Umfrage gibt einen umfassenden Überblick über die Situation der stationären Pädiatrie und Kinderchirurgie und das Kind im Krankenhaus. Sie bietet darüber hinaus eine Grundlage für spätere Befragungen zum Zweck einer linearen Betrachtung. Die Ergebnisse zeigen Stärken und Schwächen der stationären Kinder- und Jugendmedizin.
Die letzten 3 Umfragen haben im Gegensatz zur Basisumfrage von 1993 auch den ambulanten Sektor beleuchtet. Dieser Umstand muss auch bei späteren Befragungen unbedingt berücksichtigt werden, da sich der Stellenwert der ambulanten Tätigkeit im Krankenhaus weiter erhöhen wird.
Diese notwendige Tendenz wird aber durch die völlig unzureichende Finanzierung der ambulanten Tätigkeit im Krankenhaus schwer beeinträchtigt.
Beispielsweise hat sich der berühmte §116b als Flop erwiesen.
Die lineare Betrachtung der Umfragen zeigt, dass sich die tatsächlichen Veränderungen in allen Bereichen langsamer abspielen als es der „gefühlten“ Veränderung entspricht.
Die Fragebögen sind sehr umfangreich. Bei weitem nicht alle Ergebnisse sind in dieser Publikation enthalten. Die Umfrage stellt einen Fundus dar, aus dem bei Bedarf jederzeit weitere gezielte Fragen beantwortet werden können.
Unsere Sorge um den viel zu hohen Anteil von stationären Behandlungen von Kindern und Jugendlichen in den Erwachseneneinrichtungen muss auf andere Weise beleuchtet werden. Sie ist mit einer Umfrage in den Kinderkrankenhäusern nicht zu beurteilen. Aber auch zu diesem Problem sind wir heute im Besitz von umfangreichen Daten, die für unsere Argumentation hilfreich sind. In diesem Kontext sind wir auf Zahlen des statistischen Bundesamts angewiesen (Tab. 34). Jedoch haben wir auch die Möglichkeit, im lokalen Bereich aktuelle Zahlen von den Krankenkassen zu erhalten, die sehr aufschlussreich sein können.
Am Anteil der Kinder, die in Erwachsenenkliniken stationär behandelt werden, hat sich fast nichts geändert. Der Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz von 1997 hat uns immerhin ein Instrument in die Hand gegeben, mit dem wir argumentieren können und das in vielen Veröffentlichungen auch von Krankenkassen Berücksichtigung findet. Auf diesen Umstand werden wir unser Augenmerk auch in Zukunft richten müssen.
Fazit
Sowohl in der Pädiatrie als auch in der Kinderchirurgie findet sich seit 1993 ein kontinuierlicher Rückgang der Betten- und Fallzahlen, ebenso auch der Verweildauer.
Insbesondere in den neuen Bundesländern ist die Zahl kleiner und sehr kleiner Einrichtungen hoch. Hier sollte bei der Neuordnung unbedingt darauf geachtet werden, einen gesunden Kompromiss zwischen flächendeckender Versorgung, Strukturqualität und ökonomisch haltbaren Abteilungen zu finden.
Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in Spezialdisziplinen sind von der Kapazität der jeweiligen Klinik abhängig.
Ambulant durchgeführte Eingriffe stellen inzwischen mehr als 33% der Operationskapazität jeder kinderchirurgischen Einrichtung dar.
Die Streubreite der Anzahl der Ärzte/Pflegekräfte ist in Einrichtungen vergleichbarer Größenordnungen enorm.
Insgesamt hat die Fallzahl pro medizinischem Betreuer zugenommen.
Die vorliegende Umfrage bietet eine Grundlage für spätere Befragungen. Der ambulante Sektor sollte auch bei zukünftigen Befragungen berücksichtigt werden, da er voraussichtlich weiter an Bedeutung gewinnen wird.
Die Frage des Anteils von stationären Behandlungen von Kindern und Jugendlichen in den Erwachseneneinrichtungen kann mit vorliegender Umfrage nicht beurteilt werden.
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Andler, W., Lübbers, W., Paetzmann-Sietas, B. et al. Aktuelle Situation der stationären Kinder- und Jugendmedizin in Deutschland. Monatsschr Kinderheilkd 155, 157–166 (2007). https://doi.org/10.1007/s00112-007-1462-4
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00112-007-1462-4
Schlüsselwörter
- Pädiatrische Einrichtungen
- Kinderchirurgische Einrichtungen
- Stand der Versorgung
- Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus (BAKuK)
- Zeitliche Veränderungen