Ernährungstherapie

Bei der gesicherten Diagnose Zöliakie ist die einzig mögliche Therapie eine lebenslange glutenfreie Ernährung der Betroffenen. Wird diese eingehalten, sind die Zöliakiebetroffenen gesund. Um eine glutenfreie Ernährung durchzuführen, sind einige wichtige Details zu beachten.

Als "Gluten" (oder als Klebereiweiß) werden die Eiweißstoffe der Getreidesorten bezeichnet. Die Prolamine von Weizen, Roggen, Gerste und Hafer sowie botanisch verwandten Sorten wirken bei Zöliakiebetroffenen toxisch.

Grundregeln einer glutenfreie Ernährung

Strikt zu meidende Nahrungsmittel

Die in Tabelle 1 aufgeführten Getreide sind strikt zu meiden. Bislang gilt dies auch für die Grasgattung Hafer [6] und den botanisch verwandten Wildreis [4]. Auch aus diesen Getreiden hergestellte oder auch nur Spuren davon enthaltende Lebensmittel und Speisen sind für Zöliakiepatienten nicht zum Verzehr geeignet.

Tabelle 1. Getreidearten mit hohem Glutengehalt
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Erlaubte Nahrungsmittel

In Tabelle 2 sind die bei einer glutenfreien Ernährung grundsätzlich erlaubten, glutenfreien Nahrungsmittel aufgelistet.

Tabelle 2. Glutenfreie Lebensmittel
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Möglicherweise glutenhaltige Nahrungsmittel

Genaueres Augenmerk muss auf alle verarbeiteten Lebensmittel und Fertigprodukte gerichtet werden. Bei

  • Brot,

  • Kuchen,

  • Gebäck,

  • Mehl,

  • Grieß,

  • Graupen,

  • Nudeln,

  • Müsli,

  • Paniermehl,

  • Malzkaffee,

  • Malzbier und

  • Bier

sind die glutenhaltigen Produkte schnell zu erkennen.

Da Gluten ein beliebter Hilfsstoff der Lebensmittelindustrie ist und vielen Produkten zugesetzt wird, existieren jedoch diverse Lebensmittel und Fertigprodukte, bei denen nicht auf Anhieb zu erkennen ist, ob sie glutenfrei sind oder nicht. Technologisch wird Gluten gerne zum Emulgieren, Gelieren, Stabilisieren und als Trägerstoff für Aromastoffe verwendet. Auch kleine Mengen von Mehl, Weizenstärke oder Weizenkleie können in verarbeiteten Lebensmitteln enthalten sein. Dies bedeutet für die Betroffenen, dass sie die Deklarationen auf der Verpackung sorgfältig lesen und im Zweifelsfall die Produzenten direkt befragen müssen. Leider werden Gluten und kleinste Mengen an Getreideprodukten nicht immer in den Zutatenlisten aufgeführt (Tabelle 3).

Tabelle 3. Verdächtige Aufschriften
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Der Betroffene muss grundsätzlich mit einem Glutenzusatz rechnen, wenn verarbeitete Lebensmittel eingekauft werden!

Genauere Auskunft über den Gehalt an Gluten verschiedener Produkte gibt die Produktzusammenstellung der deutschen Zöliakiegesellschaft (DZG), deren "Aufstellung glutenfreier Lebensmittel" jährlich neu aufgelegt wird. Eine vergleichbare Liste existiert auch für Arzneimittel.

Spezielle Zubereitungen

Alle glutenfreien Speziallebensmittel können verwendet werden. Diese speziell für die glutenfreie Ernährung hergestellten Produkte tragen die Aufschrift "glutenfrei" und zur besseren Erkennung das gesetzlich geschützte Zeichen einer durchgestrichenen Weizenähre (Abb. 1).

Abb. 1.
figure 1

Ährenzeichen

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Ein Lebensmittel darf nur als "glutenfrei" gekennzeichnet werden, wenn glutenfreie oder glutenfrei gemachte Rohstoffe verwendet werden. Der Gehalt an Prolamin (toxischer Anteil im Gluten) darf 10 mg/100 g Trockenmasse nicht übersteigen. Erst wenn ein Produkt diese Bedingungen erfüllt und regelmäßige Laborkontrollen durchläuft, darf es das Label der durchgestrichenen Ähre tragen.

Ernährungsempfehlungen

Aufbauphase nach Diagnose

Bei einigen Zöliakiebetroffenen besteht zu Beginn eine Laktoseintoleranz. Sie wird durch mangelnde Laktasebildung in der Bürstensaummembran an der Zottenspitze verursacht. In diesem Fall muss vorübergehend neben der glutenfreien eine laktose(milchzucker)-arme Ernährung erfolgen. Milch und Milchprodukte sind unbedingt zu meiden und können durch Sojamilch und Sojaprodukte ergänzt werden. Sojaprodukte, die gleichzeitig kalziumangereichert sind, sollten bevorzugt werden, damit es gerade bei Kindern nicht zu einem Kalziummangel kommt.

Versteckte Milchzuckerquellen: Medikamente!

Versteckte Milchzuckerquellen gibt es unter Halbfertig- und Fertigprodukten sowie Medikamenten (besonders Tabletten), da Milchzucker in diesen Produkten häufig als Füllstoff, Stabilisator oder Geschmacksverstärker in größeren Mengen eingesetzt wird.

Besonders milchzuckerhaltige Fertigprodukte sind z. B.:

  • Instantpuddingpulver,

  • Getränkepulver,

  • Kaffeeweißer,

  • Soßen,

  • Cremesuppen,

  • Speiseeis,

  • Frischwurst usw.

Die deutsche Zöliakiegesellschaft hat auch hier eine Reihe von Lebensmitteln in ihrer Liste aufgeführt, die nicht nur glutenfrei, sondern auch noch laktosefrei sind.

Neben der Milchzuckerunverträglichkeit kann es vorübergehend zu Unverträglichkeiten von Fett, Zucker und einigen schwer verdaulichen Lebensmitteln (wie Kohlsorten, Zwiebeln, Nüssen, in Fett Gebackenem usw.) kommen. Eine gluten- und zucker- sowie evtl. laktosefreie Kost mit wenig Fett kann hier zu einer raschen Besserung führen. Auch Unterernährung, Vitamin- und Eisenmangel sind bei der klassischen Zöliakie zu Beginn häufig zu verzeichnen, Gewichtsverlust und Wachstumsverzögerung sind die Folge.

Bei Unterernährung ist besonders bei Kindern auf eine ausreichende Energie- und Nährstoffversorgung zu achten. Diese sollte bis zum Erreichen des Sollgewichts etwa um 20–50% oberhalb der altersentsprechenden DACH-Richtwerte von 2000 veranschlagt werden.

Die Unverträglichkeiten bilden sich im Allgemeinen zurück, wenn die Zottenatrophie behoben ist und die Dünndarmschleimhaut sich erholt hat.

Diätcompliance

Die Diätcompliance bereitet im Kindesalter in der Regel nur wenig Probleme. Die strikte glutenfreie Ernährung wird aber von jugendlichen Zöliakiebetroffenen nur noch zu 40–60% eingehalten. Die Compliance der Patienten dieser Altersgruppe kann durch intensive Aufklärung über die Krankheit und die Ernährung wesentlich verbessert werden; auch die Mitgliedschaft in der deutschen Zöliakiegesellschaft wirkt sich positiv aus [3].

Ausfürhliche Informationen über die Krankheit und die Ernährung verbessern die Compliance.

Neben dem Verständnis und Wissen über die Erkrankung sind die Verfügbarkeit von glutenfreien Lebensmitteln und die Kosten für eine glutenfreie Ernährung ein Problem. Die bisherigen Kosten von schätzungsweise 2000 EUR pro Jahr [5] für die glutenfreie Ernährung eines Zöliakiebetroffenen machen die Problematik der Einhaltung der Diät deutlich.

Im Gegensatz hierzu ist in Schweden die Compliance sehr gut, da viele verbilligte glutenfreie Produkte in den Supermärkten und glutenfreies Essen in den Schulen und einigen Restaurants, darunter auch McDonalds, angeboten werden.

Wenn die Allgemeinbevölkerung mehr über die notwendige glutenfreie Ernährung aufgeklärt werden würde, könnte in Zukunft auch in Deutschland eine Complianceverbesserung möglich werden. Die Zöliakiebetroffenen würden sich nicht sozial ausgeschlossen fühlen und als Betroffene nicht negativ auffallen.

In Zukunft ist aufgrund der verbesserten Zöliakieserologie eine Zunahme möglicher Zöliakiebetroffenen zu erwarten [6]. Die Prävalenz von bisher 1:2000 bezieht sich nur auf die symptomatisch Betroffenen mit klassischer Zöliakie. Die heute genannte Zahl von etwa 1:300 Betroffenen bezieht sich auf überwiegend (75%) oligosymptomatische Zöliakiebetroffene.

Hohe Dunkelziffer durch oligo- und asymptomatische Betroffene

Eine glutenfreie Ernährung wird auch für diese Patientengruppe erforderlich sein, besonders im Kindes- und Jugendalter. Ob auch für diese Gruppe von Betroffenen die glutenfreie Ernährung lebenslang durchzuführen ist, ist bis heute nicht klar, wird aber empfohlen.

Betreuung von Kindern und Jugendlichen

Jugendliche noch vor dem 18. Lebensjahr in die Erwachsenenbetreuung zu übergeben, ist wenig förderlich. Eine kontinuierliche Betreuung wird in der Regel nur von den pädiatrischen Gastroenterologen durchgeführt [7], die neben den medizinischen Kontrollen auch Verlaufskontrollen der glutenfreien Ernährung vornehmen (Tabelle 4). Notwendige Korrekturen bei auffälliger Entwicklung und Diätfehlern sind somit frühzeitig möglich. Der ständige Umgang mit Kindern und Jugendlichen ist von Vorteil, und eine zufrieden stellende diätetische Einstellung sichert die Betreuung bis ins Erwachsenenalter.

Tabelle 4. Indikation zur Durchführung einer Ernährungsberatung
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Neben dem pädiatrischen Gastroenterologen sind für die Betreuung der Zöliakiebetroffenen eine pädiatrisch erfahrene Diätassistentin/Diätassistent und eine sozialpädiatrische Anbindung notwendig. Ebenso ist eine Anbindung an die deutsche, österreichische oder schweizerische Zöliakiegesellschaft sinnvoll. Diese Gesellschaften stellen ständig erneuerte Listen aller aktuellen glutenfreien Lebensmittel und Arzneimittel zur Verfügung. Außerdem werden Freizeitveranstaltungen, Schulungen und Herstellerlisten angeboten und sind im Internet vertreten.

Wichtige Informationen zur glutenfreien Ernährung

Glutengehaltgrenzwerte "glutenfreier" Lebensmittel

Nach der noch gültigen Lebensmittelverordnung in Deutschland, Österreich und Schweiz dürfen "glutenfreie" Lebensmittel einen Gehalt an Prolamin (Gluten) von 10 mg/100 g Trockenmasse nicht übersteigen. Leider fehlt es noch immer an ausreichend sensitiven und reproduzierbaren Analysemethoden, die aber u. U. Ende 2003 zu erwarten sind.

Zudem sind eine verbindliche Lebensmittelkennzeichnung und damit eine Kennzeichnung von Gluten in einem Lebensmittel in Deutschland erst im Jahr 2006 zu erwarten. Wenn man heute auf einer Verpackung eines Fertig- oder Halbfertigprodukts die "zusammengesetzten Zutaten" angibt, so sind Zutaten, die weniger als 25% des Enderzeugnisses betragen, meist nicht angezeigt—sie sind nicht kennzeichnungspflichtig. Wenn also Gluten wegen seiner lebensmitteltechnologischen Eigenschaften in geringer Menge in einem Produkt Verwendung findet, ist dies nicht erkennbar (Tabelle 3).

Vorsicht ist nicht nur bei den in Tabelle 3 aufgeführten Aufchriften geboten, sondern auch:

  • Bei Lebensmitteln, die aus einem anderen (EU-)Land importiert werden, deren Lebensmittelverordnung nicht den in Deutschland, Österreich und der Schweiz geltenden Richtlinien entsprechen.

  • Bei jedem Essen "außer Haus", wenn nicht zweifelsfrei glutenfreie Gerichte angeboten werden.

    Hier sollten immer wenige, dafür klar ersichtliche Lebensmittel und Speisen gewählt werden. Geeignet sind z. B. Salz- oder Pellkartoffeln mit gedämpftem Gemüse oder Salat, der selbst am Tisch mit Essig, Öl, Salz und evtl. Pfeffer oder Zucker abgeschmeckt werden sollte. Statt einer Soße kann ausgelassene Butter gereicht werden. Als Fleisch oder Fischbeilage dürfen natürlich nur unpanierte und möglichst gedämpfte oder gedünstete Stücke gewählt werden. Einer Kontamination mit wiederverwendetem (glutenhaltigem) Fett in der Pfanne oder Friteuse wird hiermit aus dem Weg gegangen.

  • Bei regionalen Gewohnheiten bei der Zubereitung von Gerichten.

    So können oft in Öl gebackene Lebensmittel wie Pilze, Zucchini, Auberginen oder beim "Zürcher Geschnetzelten" die Fleisch- oder Gemüsestücke vorher "in Mehl gewendet" sein oder Nudel- oder Spätzlewasser in Salaten Verwendung finden.

Besonderheiten von Getreideerzeugnissen

Weizenstärke

Weizenstärke wird in 2 unterschiedlichen Produktionsverfahren hergestellt:

-:

als Primastärke (A-Stärke) und

-:

als Sekundastärke (B-Stärke).

Sie kann einen unterschiedlichen Eiweiß- und damit auch Glutengehalt haben:

  • Primastärke kann bis zu 0,5% Rohprotein und

  • Sekundastärke bis zu 5% Rohprotein enthalten.

Sekundastärke absolut ungeeignet!

Primastärke wird in der Lebensmittelindustrie für diätetische Zwecke nochmals speziell aufbereitet. Der Eiweißgehalt der Primastärke wird somit weiter reduziert und liegt dann bei maximal 0,25 g/100 g. Dies entspricht dann einem Gliadingehalt von 0,2–0,4 mg/100 g Stärke. Darum bieten nur glutenfreie Spezialprodukte mit Weizenstärkeanteil eine relativ hohe Sicherheit.

Produkte, die in der glutenfreien Lebensmittelliste der DZG aufgeführt sind, dürfen nur Primastärke enthalten. Dagegen ist bei Lebensmitteln mit zusammengesetzten Zutaten und der Deklaration "enthält Stärke" eine Glutenfreiheit nicht garantiert!

Grasgattung Hafer (und Wildreis)

Bei der Gras- und Getreidegattung Hafer unterscheidet sich die chemische Zusammensetzung der Prolamine von der bei Weizen, Roggen und Gerste. Dies ließ die Vermutung aufkommen, das die Prolamine im Hafer weniger toxisch und für die glutenfreie Ernährung geeignet seien. Einige Studien sind mit kleinen Mengen Hafer über eine kurze Zeit mit Erwachsenen durchgeführt worden. Eine weitere Studie dauerte 5 Jahre [2]. Die Ergebnisse sind jedoch widersprüchlich, und selbst bei den hoffnungsvollen Studienresultaten bleiben Zweifel. In Finnland und England ist nach der Langzeitstudie der Hafer für erwachsene Betroffene in moderaten Mengen (50–70 g/Tag) und unter ärztlicher Kontrolle freigegeben worden [1]. Sollte jemals Hafer für die glutenfreie Ernährung durch die deutsche Zöliakiegesellschaft freigegeben werden, müssen die Haferproduzenten garantieren, dass der Hafer frei ist von Verunreinigungen mit glutenhaltigem Getreide. Dies ist bislang nicht gegeben!

Ähnlich verhält es sich mit dem Wildreis, der zu den Gräserarten zählt, aber nicht zu den Reisgräsern [4]. Der "wilde Reis", auch als "Indianerreis" bekannt, stammt aus Nordamerika und Kanada. Es ist nicht sicher, ob das schwarze Korn für die glutenfreie Ernährung geeignet ist.

Hafer und Wildreis sind bisher in der glutenfreien Ernährung nicht geeignet!

Tipps zur glutenfreien Küche

Zur Zubereitung von glutenfreien Backwaren und Broten sind einige wichtige Anmerkungen und Hilfsmittel erforderlich.

Backhilfsmittel

Johannisbrotkernmehl und Eiklar

Johannisbrotkernmehl besitzt eine gute Dickungseigenschaft, d. h. nur wenige Gramm reichen aus, den Teig geschmeidig zu machen. Eiklar kann dem Teig eine schönere Konsistenz verleihen und wirkt als Eischnee in geschlagener Form lockernd auf den Teig.

Glutenfreie Spezialmehle

Fertig zusammengestellte glutenfreie Spezialmehle sind meist eine Mischung aus Mais-, Kartoffel-, Tapioka-, evtl. behandelter Primaweizenstärke und einem Verdickungsmittel, die das Backen glutenfreier Brote und Gebäcke deutlich vereinfachen.

Dabei sollte bei der Zubereitung und Verarbeitung von glutenfreiem Teig einiges beachtet werden:

  • Stärke benötigt viel mehr Flüssigkeit als Mehl.

  • Der Teig braucht mehr Zeit zum Quellen der Stärke.

  • Der Teig klebt mehr, und die Arbeitsfläche muss beim Ausrollen mit reichlich glutenfreiem Mehl oder Maisstärke bestreut werden.

  • Die Kuchenform muss—ebenfalls aus diesem Grund—mit reichlich Fett und gemahlenen Nüssen oder glutenfreiem Paniermehl ausgestreut werden.

Hefe

Darf als frische Hefe oder als Trockenhefe ohne Bedenken benutzt werden.

Backpulver

Backpulver ist im Gegensatz zu Hefe mit Vorsicht zu nutzen—einigen Backpulvern ist Mehl beigemengt!

Backpulver kann auch selbst hergestellt werden. Dazu werden alle in Tabelle 5 aufgeführten Zutaten gut vermischt, mehrmals durch ein feines Sieb gestrichen und in einem luftdicht verschlossenen Gefäß trocken aufbewahrt.

Tabelle 5. Selbstherstellung von Backhilfsmitteln
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Sauerteig

Sauerteig darf ebenfalls nur aus glutenfreiem Mehl hergestellt sein. Neben dem glutenfreien Spezialsauerteig, den die Industrie anbietet, kann auch selbst Sauerteig hergestellt werden: Alle in Tabelle 5 aufgeführten Zutaten werden zu einem glatten Teig verrührt und an einem warmen Ort 2 Tage zugedeckt stehen gelassen. Der Sauerteig kann dann noch 8 Tage im Kühlschrank oder bis zu einem halben Jahr eingefroren aufbewahrt werden.

Weitere Backzutaten

Weitere Zutaten und Verwendungsmöglichkeiten sind in Tabelle 6 aufgeführt.

Tabelle 6. Käufliche Backhilfsmittel
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Backaromen sollten nur in natürlicher Form, z. B. Vanilleschoten, Zimtstangen, Zitronensaft oder -schale genutzt werden. Künstliche Aromen sind nicht immer glutenfrei!

Bezugsadressen

Eine kurze Liste mit Adressen der Firmen, die glutenfreie Lebensmittel vertreiben, kann für die erste Zeit hilfreich sein. Eine ausführlichere Aufstellung glutenfreier Lebensmittel und Arzneimittel ist über die DZG erhältlich.

  • Delfs, Bäckerei

    Constantinstraße 11

    30177 Hannover

    Tel.: 0511-690293

    e-mail: info@delfs-brot.de

  • Hammermühle Diät GmbH

    Hauptstraße 181

    67489 Kirrweiler

    Tel.: 06321-95890

    e-mail: post@hammermuehle.de

  • Lifestyle Healthcare

    Postfach 1002

    22784 Hamburg

    Tel.: 040-35714075

    http://www.gfdiet.com

  • MetaX Institut für Diätetika GmbH

    Dieselstraße 23

    61191 Rosbach

    Tel.: 06003-919090

    e-mail: metax@metax.org

  • Minderleinsmühle

    91077 Neunkirchen

    Tel.: 09126-2960

    e-mail: info@minderleinsmuehle.de

  • Naturkorn Mühle Werz

    Stäffeleswiesen 28/30

    89522 Heidenheim

    Tel.: 07321-51018

    e-mail: info@vollwertcenter.de

  • Poensgen Spezial-Diät-Bäckerei

    Nothbergerstraße 68

    52249 Eschweiler

    Tel.: 02403-20015

    e-mail: info@poensgen-brot.de

  • Rabenhorst (3 Pauly + Sibylle Diät)

    Scheuner Straße 4

    53572 Unkel/Rh.

    Tel.: 02224-18050

    e-mail: glutenfrei@rabenhorst.de

  • Riesal AG

    Höfnerstraße 14

    6314 Unterägeri, Schweiz

    Tel.: 041-7502472

    e-mail: info@riesal.ch

  • Dr. Schär GmbH

    Winkelau 9

    39014 Burgstall/Postal, Italien

    Tel.: 0800-1813537

    e-mail: info@schaer.com

  • SHS-Gesellschaft für Klinische Ernährung mbH

    Happenbacherstraße 5

    74074 Heilbronn

    Tel.: 0800-74773784

    e-mail: info@shs-heilbronn.de

Fazit für die Praxis

Nach der Diagnosestellung "Zöliakie" ist eine lebenslange glutenfreie Ernährung die einzige Therapie. Zusätzliche Unverträglichkeiten sowie individuelle Vitamin- und Mineralstoffmängel müssen vom Arzt diagnostiziert und in Zusammenarbeit mit einer Ernährungsfachkraft diätetisch und medikamentös behandelt werden. Durch eine konsequente glutenfreie Ernährung werden ein Wiederaufbau der Darmzotten und damit ein Verschwinden der Krankheitszeichen erreicht. Glutenfreie Ernährung heißt aber nicht nur, auf heimisches Getreide wie Weizen (u. a. Derivate), Roggen, Gerste und Hafer zu verzichten. Auch müssen alle zusammengesetzten Lebensmittel, wie Fertig- oder Halbfertiggerichte in der Regel gemieden oder genau auf deren Glutenfreiheit überprüft werden. Gluten ist als Bindemittel und Trägerstoff für Aromen und Gewürze in der Lebensmittelindustrie ein unverzichtbarer Rohstoff, der vielfach benutzt wird. Eine gute und wiederholte Ernährungsberatung sowie eine Anbindung an die deutsche Zöliakiegesellschaft (DZG) sind für die Betreuung der Betroffenen dringend notwendig.