Clostridium difficile (C. difficile) ist ein obligat anaerob wachsendes, grampositives Stäbchenbakterium, das bei bis zu 80 % der Kleinkinder und 1–3 % der gesunden Bevölkerung zur normalen Darmflora gehört [14]. C. difficile bildet aerotolerante Sporen, die eine Resistenz gegen physikalische Einflüsse wie Wärme und Austrocknung sowie gegen eine Reihe chemischer Substanzen einschließlich vieler Desinfektionsmittel besitzen. Menschen dienen dem Bakterium als natürliches Reservoir. Es wird leicht fäkal-oral übertragen, durch Ingestion der Sporen, die überall und insbesondere im Krankenhausbereich vorkommen. Aus diesem Grund kommt es relativ schnell zu einem Anstieg der Kolonisationsrate auf etwa 20–40 %, wobei aber der überwiegende Teil der Patienten asymptomatisch bleibt [2]. Folgerichtig ist die Infektion mit C. difficile als Hauptursache für nosokomiale gastrointestinale Infektionen in industrialisierten Ländern zu verstehen.

Auch im ambulanten Bereich werden C.-difficile-Infektionen immer häufiger beobachtet

C. difficile wurde Ende der 1970er-Jahre als Erreger von Durchfallerkrankungen im Zusammenhang mit Antibiotikabehandlungen identifiziert [3]. Ein hypervirulenter Stamm, NAP1/BI/027, der sich durch die Produktion eines binären Toxins, ein erhöhtes Sporulationsvermögen sowie durch eine vielfach höhere Toxin-A- und Toxin-B-Freisetzung auszeichnet, breitet sich seit dem Jahr 2000 über Nordamerika und Europa aus. Er wird unter anderem für die zunehmende Inzidenz, schwere therapierefraktäre Krankheitsverläufe und häufige Rezidive einer C.-difficile-Infektion (CDI) verantwortlich gemacht.

Bei hospitalisierten Patienten stieg die Inzidenz der CDI in Deutschland von 2002 bis 2006 von 1,7–3,8 auf 14,8 Fälle pro 100.000 stationäre Patienten [30]. Die zunehmende Häufigkeit betrifft aber längst nicht mehr nur hospitalisierte Patienten. Insgesamt werden mehr als 80 % der jährlich in der deutschen Humanmedizin verwendeten Antibiotika im ambulanten Sektor eingesetzt; logischerweise werden auch im ambulanten Bereich CDI immer häufiger beobachtet. Zusammengefasst kann konstatiert werden, dass ein Drittel aller CDI im ambulanten Bereich auftreten, die übrigen zwei Drittel verteilen sich gleichermaßen auf Infektionen bei Patienten im Krankenhaus, in Pflegeheimen und in anderen Einrichtungen des Gesundheitssystems, z. B. Rehabilitationskliniken [25]. Meist sind ältere Menschen betroffen; so ist die Inzidenz bei den über 65-Jährigen 10-mal höher als bei jüngeren Menschen [33]. Die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bewerten C. difficile als eine der drei wichtigsten Bedrohungen im Gesundheitssystem und gehen von 430.000 Infektionen mit 29.000 Todesfällen pro Jahr aus [25]. Die CDI-assoziiert erhöhte Morbidität führt zu einer verlängerten stationären Behandlungsdauer und einem erheblichen Mehraufwand im Hygienemanagement. Notwendig sind beispielsweise eine Einzelzimmerunterbringung oder Reinigungsmaßnahmen bei Kontamination von Flächen und Personal mit Sporen. Hieraus resultiert eine deutliche Steigerung der Behandlungskosten im Krankenhaus, pro Behandlungsfall fallen etwa 7200 € an [28].

Pathogenese

Toxinproduktion und Permeabilitätssteigerung

Nach fäkal-oraler Aufnahme der Sporen reifen diese im Intestinum zu vegetativen Formen. Diese infiltrieren die Muzinschicht auf den Enterozyten und adhärieren an der Oberfläche. Mit der Adhärenz nehmen die Bakterien die Toxinproduktion auf. Das Enterotoxin A (TcdA) und das Zytotoxin B (TcdB) sind die zentralen Virulenzfaktoren von C. difficile [24]; diese werden während der logarithmischen Wachstums- und Plateauphase freigesetzt. Die Toxine inaktivieren GTPasen aus den Rho- und Ras-Familien und führen über Störungen des Aktinzytoskeletts zu gestörter Zellteilung und Apoptose [21]. Dieser Prozess zerstört die epitheliale Barriere mit konsekutiver Permeabilitätsstörung und Translokation kommensaler und ggf. auch pathogener Bakterien in die Lamina propria. Durch Freisetzung proinflammatorischer Zytokine kommt es zur Einwanderung weiterer inflammatorischer Zellen. Von zentraler Bedeutung für die Pathogenese der CDI sind Neutrophile. Sie werden beispielsweise in den pseudomembranösen Läsionen nachgewiesen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Pathogenese der Clostridium-difficile-Infektion. Unter physiologischen Bedingungen wird durch Metaboliten der Mikrobiota, insbesondere durch sekundäre Gallensäuren, die Reifung von Sporen zu vitalen C. - difficile-Bakterien inhibiert. Eine antibiotikainduzierte Dysbiose beeinflusst diese Interaktionen negativ; es kommt zur „Überwucherung“ mit toxigenen C. difficile. Aus der Toxinproduktion resultiert eine Permeabilitätssteigerung im Sinne einer inflammatorischen Diarrhö. Es kommt zur Translokation von Pathogenen mit daraus folgender Diapedese von Granulozyten aus den Kapillaren in die Mukosa. Nekrotische Enterozyten und Granulozyten bilden die sogenannten „Pseudomembranen“

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Dysbiose

Der wichtigste Faktor in der Pathogenese der CDI ist die Störung des intestinalen Mikrobioms, die sogenannte Dysbiose. Unter physiologischen Bedingungen vermittelt die physiologische Mikrobiota eine kompetitive Kolonisationsresistenz gegen toxigene C. - difficile-Stämme. Seit langer Zeit ist bekannt, dass aus der Kolonisation durch nichttoxigene C. difficile-Stämme eine Protektion gegen die Infektion mit toxigenen C. - difficile-Erregern resultiert [32]. Stärker als über rein physikalische Phänomene wie „Kolonisationsplatz“ oder „Adhärenznischen“ nimmt die physiologische Flora über ihren Metabolismus durch Stoffwechselprodukte Einfluss auf die Suszeptibilität für toxigene C.-difficile-Stämme. Primäre Gallensäuren wie Taurocholat sind bei der Reifung von Sporen in vegetative Formen von großer Bedeutung, während sekundäre Gallensäuren wie die Chenodesoxycholsäure inhibitorisch wirken [40].

Durch eine Antibiotikatherapie kommt es zu Veränderungen des physiologischen Mikrobioms mit daraus folgenden reduzierten Konzentrationen inhibitorischer sekundärer Gallensäuren. Gegenteilig kann die Konzentrationserhöhung sekundärer Gallensäuren durch die Gabe eines „Bakteriencocktails“ mit Clostridium scindens im Tierexperiment protektiv gegen CDI wirken [5].

Veränderungen im darmassoziierten Immunsystem

Neben der Dysbiose besitzt das darmassoziierte Immunsystem in der Pathogenese der CDI eine wichtige Bedeutung. Das Immunsystem agiert im Sinne eines „zweischneidigen Schwerts“ mit einer protektiven oder aber auch destruktiv-inflammatorischen Dominanz.

Innerhalb von 24 bis 48 h nach Ingestion von C. - difficile-Sporen und bereits 1 h nach Exposition der Mukosa mit Toxinen kommt es zu einer starken Infiltration mit neutrophilen Granulozyten [17]. Die zentrale protektive Bedeutung der Neutrophilen zeigen tierexperimentelle und klinische Befunde. So führt die experimentelle Applikation eines Antikörpers gegen Gr-1, der die Reifung von Leukozyten im Knochenmark hemmt, zu einer erhöhten Mortalität C.-difficile-infizierter Mäuse [19]. Neutropenische Patienten (bei hämatologischer Grunderkrankung oder nach allogener Stammzelltransplantation) weisen eine erhöhte Inzidenz bzw. Rekurrenzrate für CDI auf [18, 29]. Insgesamt sind somit Neutrophile wichtig für die Begrenzung der Erkrankung; es gibt aber auch Befunde, dass Neutrophile zur Aggravierung des inflammatorischen Schadens beitragen. So reduziert die Ablation von Leukozyten durch einen Antikörper gegen das Leukozytenadhäsionsmolekül CD18 die Toxin-A-induzierte Inflammation im Kolon. Andererseits ist eine systemische Leukozytose ein negativer Prädiktor für den Verlauf (s. unten) und geht mit einer erhöhten 30-Tages-Mortalität einher [39].

Neben Neutrophilen können auch andere lymphoide Zellen des angeborenen Immunsystems über ihre Interferon-γ-Produktion die CDI-bedingte Mortalität begrenzen. Die Bedeutung von Zytokinen im Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden zeigt sich auch darin, dass ein bei einzelnen Patienten vorliegender genetischer Polymorphismus, der zu einer verstärkten Interleukin-8-Expression führt, mit einer erhöhten Rezidivrate der CDI verknüpft ist [13]. Das weist auf den hohen Stellenwert der überschießenden Inflammation in Bezug auf schwere bzw. rezidivierende Verläufe hin.

In der Zusammenfassung besitzen inflammatorische Zellen eine zentrale Rolle in der Regulation der immunologischen Antwort gegen C. difficile. In das Kolon einwandernde Neutrophile vermitteln initial über Phagozytose und Sekretion bakterizider Mediatoren eine Protektion. Verschiebt sich das Verhältnis zugunsten einer überschießenden destruktiven Inflammation gegen C. difficile und andere mikrobielle Pathogene resultieren ausgeprägte Gewebeschäden und persistierende Verläufe.

Falldefinitionen

Das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin hat im Mai 2016 neue Falldefinitionen zur Verfügung gestellt [35], die das Management der CDI verändern und die deshalb hier im Detail dargestellt werden. So wird eine ambulant erworbene CDI durch folgende Kriterien definiert:

  • Symptombeginn vor oder am Tag der stationären Aufnahme oder am darauf folgenden Tag

  • Kein Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung innerhalb der 12 Wochen vor Symptombeginn

Wichtig ist die Unterscheidung der leichten von der schweren CDI. Auch hierzu sind neue Kriterien vorgelegt worden, die besser als die alten Kriterien die Probleme des Alltags abbilden. Ein klinisch schwerer Verlauf der CDI liegt vor, wenn

  • der Erkrankte zur Behandlung einer ambulant erworbenen CDI in eine medizinische Einrichtung aufgenommen wird,

  • der Erkrankte zur Behandlung der CDI oder ihrer Komplikationen auf eine Intensivstation verlegt wird,

  • ein chirurgischer Eingriff, z. B. eine Kolektomie, aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis erfolgt oder

  • der Erkrankte innerhalb von 30 Tagen nach der Feststellung der CDI verstirbt und die Infektion als direkte Todesursache oder als zum Tode beitragende Erkrankung gewertet wird.

Bezüglich der Definitionen eines Rückfalls nimmt das RKI wie folgt Stellung: Grundsätzlich ist zwischen einem Therapieversagen bei der ersten CDI und einer erneuten Infektion z. B. mit einem anderen Stamm zu differenzieren. Die Sporenbildung von C. difficile trägt dabei wesentlich zum Therapieversagen bzw. zum frühzeitigen Rückfall bei. Das RKI klassifiziert wie folgt:

  • Zwei CDI-Episoden bei einem Patienten werden als verschiedene Ereignisse angesehen, wenn zwischen dem Sistieren der Symptome und dem erneuten Auftreten mehr als 2 Monate verstrichen sind.

  • Eine Episode, die innerhalb von 2 Monaten gegenüber einer früheren Episode auftritt (Rückkehr der Symptome weniger als 2 Monate nach Besserung des klinischen Bildes), wird als ein Rückfall der anfänglichen Erkrankung angesehen.

  • Von einer zweiten Episode sollte gesprochen werden, wenn zwischen Ende und Neuauftreten der Symptome mindestens 1 Woche gelegen hat.

  • Einschränkend muss betont werden, dass ein Rückfall entweder durch ein Rezidiv mit dem gleichen Stamm oder durch eine Reinfektion mit einem anderen Stamm verursacht werden kann. In der Praxis ist es nicht möglich, zwischen diesen beiden Möglichkeiten zu unterscheiden, sodass der Begriff „Rückfall“ für die Bezeichnung beider Ereignisse benutzt werden soll.

Wenn auch die Differenzierung an mancher Stelle etwas arbiträr erscheint, ist eine konsequente Verwendung dieser Nomenklatur hilfreich, um bessere epidemiologische Daten zur CDI in Deutschland zu erhalten.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine CDI sollte frühzeitig der Nachweis von C. difficile geführt werden, um rasch eine spezifische Therapie einleiten zu können. In der Regel reicht eine breiig-flüssige Stuhlprobe aus; eine Diagnostik an geformtem Stuhl ist nicht indiziert. In besonderen Situationen, z. B. bei Ileus, können Rektalabstriche eingesetzt werden. Ein allgemein akzeptierter diagnostischer Algorithmus existiert nicht. Grundsätzlich ist zwischen einem ein- oder mehrstufigen Vorgehen zu unterscheiden. Als erster Test bietet sich der Glutamat-Dehydrogenase(GDH)-Nachweis im Stuhl an. Die GDH ist das „common antigen“ von C. difficile und kann sowohl bei toxigenen als auch bei nichttoxigenen Stämmen nachgewiesen werden. Der GDH-Nachweis ist aufgrund seiner Sensitivität bei niedriger Spezifität in mehrstufigen Diagnosealgorithmen ein kostengünstiger und „schneller“ Suchtest [6].

Ein allgemein akzeptierter diagnostischer Algorithmus existiert nicht

Da die GDH in toxigenen wie auch nichttoxigenen Stämmen vorliegt, ist eine Bestätigung notwendig. Hierzu dient der Toxinnachweis per „enzym-linked immunosorbent assay“ als antikörperbasiertes Nachweisverfahren, der Nachweis toxincodierender Gensequenzen per Polymerase-Kettenreaktion (PCR) oder der Zytotoxizitätsnachweis in der Zellkultur. Auch diese sogenannten Bestätigungstests haben Vor- und Nachteile (Tab. 1). Problematisch erscheint die Überdiagnostik aufgrund eines alleinigen GDH-Nachweises bzw. aufgrund der PCR-basierten Diagnostik. So sind schwerere Verläufe bei einer CDI bekannt, die aufgrund antikörperbasierter Toxinnachweise [37] bzw. basierend auf Kulturbefunden diagnostiziert wurden [34].

Tab. 1 Vor- und Nachteile verschiedener diagnostischer Verfahren zum Nachweis einer Clostridium-difficile-Infektion
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Ein zweistufiges Vorgehen wird von der Europäischen Gesellschaft für Klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten (ESCMID) favorisiert [8]. Alternativ hierzu kann in einer einstufigen Diagnostik direkt ein molekularbiologischer Nachweis toxinbildender Stämme geführt werden; dieses Vorgehen wird in der amerikanischen Leitlinie zur CDI-Diagnostik favorisiert [41]. Wichtig ist, dass die Ergebnisse der Diagnostik schnell verfügbar sind. Lagerungszeiten oder lange Transportwege, z. B. zu auswärtigen Zentrallaboratorien, sind unbedingt zu vermeiden.

Therapie

In der Therapie der CDI ist eine frühzeitige Stratifizierung des Schweregrads notwendig. Grundsätzlich sollte zwischen einer

  • milden,

  • schweren und

  • schweren, komplizierten

CDI differenziert werden. In Abhängigkeit von den Definitionskriterien für eine „schwere CDI“ variiert die Häufigkeit bei hospitalisierten Patienten zwischen 12 und 60 % [22]. Hingewiesen sei an dieser Stelle nochmals auf die Falldefinition durch das RKI (s. oben), in der jede CDI, die zur Hospitalisierung führt, als eine schwere CDI verstanden wird. Insgesamt gibt es für die schwere CDI kein international akzeptiertes einfaches Klassifikationsschema. Deshalb können in der Ex-ante-Situation beim Erstkontakt mit dem Patienten sogenannte Prädiktoren für einen schweren Verlauf (Infobox 1) mit zur Therapieentscheidung beitragen und ggf. bei einer scheinbar zunächst „milden CDI“ zu einer Therapieeskalation im Sinne einer schweren CDI führen.

Infobox 1 Prädiktoren einer schweren Clostridium-difficile-Infektion

  • Leukozytose (>15.000/μl)

  • Hypalbuminämie (<30 g/l)

  • Kreatininanstieg >50 %

  • Laktaterhöhung ≥5 mmol/l

  • Alter >65 Jahre

  • Signifikante Komorbidität (z. B. Niereninsuffizienz, Immunsuppression)

Milde Infektion

Bei Patienten mit einem sehr leichten Krankheitsbild, ohne Risikofaktoren und unter engmaschiger klinischer Beobachtung kann der Spontanverlauf abgewartet und auf eine spezifische Therapie verzichtet werden. Soweit aus klinischer Sicht vertretbar sollte – wie bei allen Formen der CDI – das auslösende Antibiotikum abgesetzt werden. So führt bei 15–23 % der Patienten mit symptomatischer CDI bereits die Beendigung der Antibiotikatherapie zum Sistieren des Durchfalls innerhalb von 2 bis 3 Tagen.

In anderen Fällen ist eine medikamentöse Therapie indiziert. Metronidazol und Vancomycin sind seit Jahrzehnten die Standardantibiotika für die Therapie der CDI. Für den Einsatz von Metronidazol sprechen die im Vergleich zu Vancomycin geringeren Kosten. Bezüglich der Ansprechraten zeigte sich in einer Metaanalyse kein Unterschied zwischen den beiden Substanzen [20]. Bei Kontraindikationen gegen Metronidazol sollte primär Vancomycin eingesetzt werden. Die empfohlene, aus Studien abgeleitete Dosis beträgt 4‑mal 125 mg p. o. täglich. Mit dieser Dosierung sind Stuhlkonzentrationen weit über der minimalen Hemmkonzentration für nahezu alle C. - difficile-Stämme zu erreichen.

Schwere Infektion

Bei einer schweren CDI ist Vancomycin Metronidazol überlegen [20]. Aus diesem Grund wird in allen aktuellen Leitlinien Vancomycin für die Therapie schwerer Verläufe empfohlen [8, 15, 41]. Eine Alternative zu Vancomycin ist Fidaxomicin, der erste Vertreter der Makrozykline, einer neuen Antibiotikastoffgruppe. Fidaxomicin besitzt ein enges Wirkspektrum, vornehmlich gegen C. difficile, mit deutlich geringerer Aktivität gegen andere grampositive Bakterien, z. B. gegen vancomycinresistente Enterokokken. Fidaxomicin wurde aufgrund zweier Phase-III-Nichtunterlegenheitsstudien zugelassen, in denen 200 mg Fidaxomicin alle 12 h p. o. mit Vancomycin 125 mg alle 6 h p. o. für je 10 Tage verglichen wurde. Die aus beiden Studien zusammengefassten Ergebnisse von 1105 Patienten zeigten primäre Heilungsraten von 92 % für Fidaxomicin und 90 % für Vancomycin, wobei sich Fidaxomicin als nicht unterlegen erwies [7, 27].

Schwere, komplizierte Infektion

Die schwere, komplizierte CDI ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine interdisziplinäre, intensivmedizinisch-chirurgische Betreuung erfordert. Große therapeutische Schwierigkeiten ergeben sich bei Patienten mit gestörter gastrointestinaler Motilität (Megakolon, Ileus). Auch bei diesen ist primär die Therapie mit Vancomycin durchzuführen; es sollte versucht werden, die orale Vancomycinbehandlung über eine nasogastrale Sonde in Kombination mit einer retrograden Applikation über Koloskopie oder Retentionseinläufe durchzuführen.

Ob der in verschiedenen Leitlinien empfohlene Therapieansatz mit einer additiven i. v.-Gabe von Metronidazol tatsächlich hilfreich ist, muss kritisch hinterfragt werden. Metronidazol wird nach i. v.-Gabe in das Kolon sezerniert; auch zeigt eine retrospektive Studie für die Kombinationsbehandlung mit topischer Vancomycingabe und Metronidazol i. v. eine niedrigere Mortalität als bei alleiniger Vancomycingabe. Alle anderen Zielparameter dieser Studie, unter anderem die Zeit bis zum klinischen Erfolg und die Krankenhausliegezeit nach CDI-Diagnose, belegten jedoch keinen Vorteil für Metronidazol i. v. und unterschieden sich nicht [36]. Tierexperimentelle Studien [10] und eine Metaanalyse [26] stützen die Empfehlung nicht. Ob in dieser Situation ein „misdo“ („damit kann ich nichts falsch machen“) ausreicht, bleibt zweifelhaft. Kasuistiken und Fallserien weisen auf die Effektivität einer additiven Gabe von Tigecyclin in dieser Situation hin [4, 9, 23]. Insgesamt ist die schwere, komplizierte CDI ein Krankheitsbild, für dessen effektive Behandlung dringend eine kontrollierte Evidenz zu schaffen ist.

Wichtig in der Behandlung einer schweren, komplizierten CDI ist das rechtzeitige Erkennen eines Therapieversagens. Auch hier gibt es keine allgemeingültige Definition: In verschiedenen Publikationen wird ein Therapieversagen als Symptompersistenz für 5–10 Tage unter einer kontinuierlichen Therapie definiert [1]. Ein Ansprechen wird als eine Verbesserung der Symptome zum Tag 5 mit weniger als 3 Stuhlentleerungen pro Tag verstanden [11].

Rezidivierende Infektion

Das Rezidivrisiko einer CDI ist hoch und liegt nach der Erstinfektion bei 20 %, nach dem zweiten Rezidiv sogar bei 40–65 %. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) empfiehlt in ihrer Leitlinie zur infektiösen Gastroenteritis, dass das erste Rezidiv einer CDI zunächst wie die Erstinfektion behandelt werden sollte. Eine bessere Möglichkeit zur Therapie der rezidivierenden CDI ergibt sich mit dem Einsatz von Fidaxomicin. In großen randomisierten Vergleichsstudien war die Rezidivrate nach Fidaxomicintherapie signifikant niedriger als nach Behandlung mit Vancomycin. Dabei zeigte Fidaxomicin eine Überlegenheit gegenüber Vancomycin bei Rückfällen innerhalb der ersten 2 Wochen nach Therapieende (Fidaxomicin 7,4 % vs. Vancomycin 19,3 %; p < 0,001; s. oben).

Insbesondere bei Patienten mit mehreren Rezidiven (>2 Rezidive) kann ein fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT) als Therapie durchgeführt werden. Es gibt zahlreiche Fallserien, Kohortenstudien sowie eine prospektive, kontrollierte Interventionsstudie ([42], Übersicht in [16]), die die erfolgreiche Behandlung bei Patienten mit CDI-Rezidiven beschreiben. In der Zusammenfassung weist das deutsche MikroTrans-Register eine Heilungsrate nach 30 und 90 Tagen von 86,1 bzw. 80,7 % aus [16]. Dabei erlitten 12 % der Patienten ein behandlungsassoziiertes unerwünschtes Ereignis. Die endoskopische Applikation in das Kolon ist der Applikation über Sonden oder Kapseln in den oberen Gastrointestinaltrakt überlegen [12]. Insgesamt sind das allgemeine Risiko eines FMT, insbesondere im Hinblick auf Infektionen, sowie die langfristigen klinischen Folgen zurzeit noch nicht absehbar. Auch ist die Pflicht zur Kostenübernahme durch Krankenkassen nicht eindeutig geklärt, sodass es sich hier noch nicht um ein „gesichertes“ Therapieverfahren handelt.

Laufende Studien und Ausblick

C.-difficile-Infektionen stellen das Gesundheitssystem vor besondere Herausforderungen. Neben den hygienischen Schwierigkeiten in der Betreuung sind insbesondere die Rezidivneigung und die hohe Therapieversagensrate mit einer daraus bedingten Mortalität bei älteren komorbiden Patienten Probleme, die es zu adressieren gilt. Ob diese Probleme mit der Einführung von neuen Antibiotika wie Cadazolid, Ridinilazol und Surotomycin [38], Toxinbindern oder Toxinantikörpern gelöst werden kann, müssen Studien klären. Prophylaktische Ansätze, die das Mikrobiom modifizieren (Probiotika im Sinne von Bakterien oder Hefen), oder Vakzinierungen erscheinen pathophysiologisch sinnvoller [31]; auch hier ist aber der Beleg eines therapeutischen Mehrwerts zu führen.

Fazit für die Praxis

  • C. - difficile-Infektionen nehmen im ambulanten und stationären Bereich zu: Ältere Menschen und komorbide Patienten mit und ohne Antibiose in den letzten 3 Monaten sind besonders gefährdet und können an der Erkrankung versterben – die Mortalität liegt bei mindestens 6 %.

  • Der Nachweis der Glutamat-Dehydrogenase (GDH) ist ein Suchtest, der mit spezifischen Testverfahren bestätigt werden muss. Lange Transportwege der Stuhlproben sind unbedingt zu vermeiden.

  • Milde Verläufe werden mit Metronidazol, schwere Fälle oder Rezidive (10–25 % der Patienten) mit Vancomycin oder Fidaxomicin behandelt. Bei mehreren Rezidiven kann ein fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT) erfolgen. Die Heilungsrate nach FMT liegt bei etwa 80 %.

  • Die Behandlung der schweren, komplizierten CDI ist schwierig. Der Evidenzgrad für die additive Gabe von Metronidazol i. v. ist niedrig. Tigecyclin i. v. ist wohl eine bessere Alternative.

  • Bei Patienten mit einem toxischen Megakolon oder einem akuten Abdomen muss eine operative Versorgung diskutiert werden.