Hintergrund

Divertikel der Speiseröhre kommen in drei unterschiedlichen Varianten vor: im Bereich des zervikalen Ösophagus das sog. Zenker-Divertikel, in der tubulären Speiseröhre das parabronchiale Divertikel und unmittelbar oberhalb des unteren Ösophagussphinkters das epiphrenische Divertikel.

Die Ätiopathogenese des parabronchialen Divertikels ist auch heute noch weitgehend unklar. Frühere Vorstellungen, dass dieses Divertikel durch Zug von außen entsteht, etwa durch Einschmelzen der Lymphknoten („Traktionsdivertikel“), sind heute nicht mehr haltbar. Auf diese Divertikelart soll im Weiteren nicht eingegangen werden, da sie klinisch praktisch nicht relevant ist.

Das Zenker-Divertikel und das epiphrenische Divertikel sind typische Pulsionsdivertikel, die auf dem Boden einer unzeitgerechten oder nicht ausreichenden Relaxation des nachgeschalteten Sphinkters beruhen. In beiden Fällen ist die Dysphagie das Leitsymptom, später gefolgt durch Regurgitationen, wenn die konsekutive Ausstülpung des vorgeschalteten Abschnitts zunimmt.

Mit der Diagnosestellung ist praktisch immer die Indikation zu einer interventionellen Behandlung gegeben, da konservativ-medikamentöse Therapieansätze bis heute nicht bekannt sind. Trotz des gleichen Pathomechanismus unterscheidet sich die Behandlung des Zenker-Divertikels nicht unerheblich von der des epiphrenischen Divertikels, sodass sie getrennt voneinander dargestellt werden sollen.

Zenker-Divertikel

Als Zenker-Divertikel wird eine mehr oder weniger ausgeprägte Aussackung des Hypopharynx im Bereich des Killian-Dreiecks bezeichnet, die sich von prävertebral meist nach linkslateral entwickelt.

Es handelt sich um ein sog. Pseudodivertikel, das sich wahrscheinlich aufgrund einer Fehlfunktion des oberen Ösophagussphinkters (unzeitgerechte oder unzureichende Relaxation zum Zeitpunkt des Anschluckens) über viele Jahre allmählich entwickelt. Nach Brombart werden vier Stadien unterschieden [5]:

  • Brombart I: passagere rosendornförmige Ausziehung von wenigen Millimetern Länge, die meist nur röntgenologisch direkt während des Schluckakts nachweisbar ist,

  • Brombart II: bis zu 10 mm messende „keulenförmige“ Aussackung,

  • Brombart III: größer als 10 mm messender Divertikelsack, aber noch ohne seitliche Impression des Ösophagus,

  • Brombart IV: deutlich größer als 10 mm mit seitlicher Impression des Ösophagus.

Das Leitsymptom ist nahezu immer die Dysphagie bzw. eine globusartige Symptomatik, die insbesondere in den Frühphasen häufig fehlgedeutet wird. Zenker-Divertikel der Stadien I und II werden endoskopisch regelmäßig und des Stadiums III relativ häufig aufgrund des diskreten Befundes übersehen. Die zu diesem Zeitpunkt bereits bestehenden Symptome werden dann gerne im Sinne des Globus hystericus missinterpretiert. Bis heute ist die Videofluoroskopie das einzige verlässliche diagnostische Verfahren zum Nachweis bzw. dem Ausschluss von Frühformen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

a Klassisches Zenker-Divertikel (Stadium Brombart IV): Auch endoskopisch wird dieses ausgeprägte Divertikel nicht übersehen; u. U. erschwert es sogar die Intubation des Ösophagus; b Zenker-Divertikel Stadium II: Nach mehrfachen externen Ösophagogastroduodenoskopien wurde die Patientin zur Behandlung eines Globus pharyngis vorgestellt. In der Fluoroskopie Nachweis eines Zenker-Divertikels Brombart II. Manometrisch fanden sich ein erhöhter Anschluckdruck und ein verfrühter Schluss des oberen Ösophagussphinkters. Beschwerdefreiheit nach zervikaler Myotomie und Divertikulopexie

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Offen-chirurgische Behandlung des Zenker-Divertikels

Die klassische Therapie des Zenker-Divertikels besteht aus der Divertikelresektion über eine linkszervikale Inzision, wie sie 1892 von Kocher und gleichzeitig durch v. Bergmann eingeführt wurde, später ergänzt durch die Myotomie des sog. oberen Ösophagussphinkters. Bei nach rechts gedrehtem und rekliniertem Kopf geht man am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus zwischen linkem Schilddrüsenlappen und der Gefäß-Nerven-Loge auf die prävertebrale Faszie vor. Dabei ist der Ösophagus, der durch einen dicklumigen Bougie geschient sein sollte, nach medial hin gut tastbar. Gelegentlich ist bei größeren Divertikeln die Einlage der dicklumigen Magensonde in die Speiseröhre nicht möglich, weil sich die Spitze im Divertikel verfängt. Hier sollte eine Perforation unbedingt vermieden werden. Die tastbare Spitze der Sonde gibt auch so eine gute Orientierung, wo sich der Divertikelsack befindet. Manchmal ist es nicht ganz einfach – insbesondere bei kleineren Befunden – das Divertikel zu lokalisieren. Eine gute anatomische Leitstruktur ist der Ringknorpel, auf dessen Höhe der Divertikeleingang liegt [15].

Sobald das Divertikel eindeutig identifiziert ist, ist das weitere Vorgehen relativ einfach. Durch Zug mit einer Allis-Klemme lässt sich der Divertikelhals gut darstellen. Von dort aus werden die horizontal verlaufenden Fasern der Pars horizontalis des M. constrictor pharyngis vollständig durchtrennt. Die Myotomie wird auf die ersten 2–3 cm des zervikalen Ösophagus fortgesetzt. Bei meist auftretenden submukösen Blutungen sollte man vorsichtig mit der Anwendung der Diathermie sein, um keine Ischämien und daraus resultierende Leckagen zu induzieren. Abschließend kann das Divertikel dann mit dem Linearstapler abgesetzt werden. Wir verwenden dazu blaue Staplermagazine, die in der Regel einen guten Kompromiss zwischen ausreichender Kompression und einer guten Durchblutung des Gewebes darstellen. Eine Übernähung der Klammernahtreihe ist nicht erforderlich. Der Eingriff wird mit der Einlage einer Drainage (z. B. Easyflow) abgeschlossen.

Transorale (endoskopische) Behandlung

Ein alternatives Prinzip zur Therapie des Zenker-Divertikels ist die sog. endoluminale Schwellenspaltung, die 1917 erstmals von Mosher angegeben wurde [23]. Das Septum zwischen dem Divertikel und dem Ösophaguslumen wurde hier transoral mittels Schere durchtrennt. Das recht komplikationsträchtige Vorgehen wurde nicht weiter populär, bis 1960 das Verfahren unter Verwendung des Lasers von Dohlman [9] erneut aufgegriffen und vereinzelt auch, insbesondere von Kollegen der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, praktiziert wurde. Mit dem Aufkommen der linearen Klammernahtgeräte zu Beginn der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts rückte die endoluminale Schwellenspaltung wieder in den Vordergrund, da jetzt erstmals eine sichere Dissektion der Schwelle mit Klammernahtverschluss der beiden Dissektionskanten möglich wurde [7]. Nur wenige Jahre später folgten zeitgleich die ersten beiden Berichte über die Schwellenspaltung mittels eines flexiblen Endoskops [19, 25].

Eine komplette Durchtrennung des Pars horizontalis ist nicht immer möglich

Für die transorale Schwellenspaltung mit dem Stapler ist eine Vollnarkose erforderlich. Mit dem Stützlaryngoskop wird die Schwelle zwischen Ösophaguslumen und Divertikel übersichtlich eingestellt. Daraufhin kann dann ein laparoskopischer Linearstapler eingeführt werden, wobei die Andruckplatte im Divertikel und die Magazinseite im Ösophaguslumen zu liegen kommt. Beim Auslösen des Staplers wird die Schwelle beidseits verklammert und in der Mitte zwischen den beiden Klammernahtreihen durchtrennt. Allerdings ist der Einsatz eines Staplers nicht in allen Fällen technisch möglich. In etwa 5–7 % der Patienten gelingt das Einführen aufgrund einer eingeschränkten Reklinierbarkeit des Kopfes oder einer Mikrostomie nicht [4, 33, 35].

Zwei Faktoren begünstigen die Rezidiventstehung: Eine vollständige Durchtrennung der Pars horizontalis kann nur dann erreicht werden, wenn das Divertikel ausreichend tief ist (ausgeprägtes Stadium IV). Bei kleineren Divertikeln wird der untere Anteil des Muskelfaserbündels nicht erreicht. Zum anderen bleibt bei der Staplerdurchtrennung konstruktionsbedingt immer eine kleine distale Schwelle stehen, da das Messer nicht bis unmittelbar an das Ende der Andruckplatte vorgeführt werden kann (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

a Blick auf die Andruckplatte eines linearen Klammernahtapparats: Ein potenzielle Dehiszenz des Gewebes an der distalen Spitze wird dadurch vermieden, dass das Messer (s. Nut) nicht vollständig vorgeführt wird. b Ergebnis am Modell: Am distalen Ende der Klammernahtreihe bleibt eine kurze Strecke des geklammerten Gewebes ungetrennt

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Selbst wenn das Klammernahtgerät beim Abfeuern maximal in den Divertikelgrund vorgeschoben wird, bleibt stets eine kleine Restschwelle vorhanden, die nach unseren Beobachtungen (s. unten) die Rezidiventstehung begünstigt.

Auch bei der flexibel-endoskopischen endoluminalen Schwellenspaltung besteht das entscheidende methodische Problem in der ausreichend tiefen Dissektion bis zum untersten Punkt des Divertikelsackes, ohne dabei aber auch das Mediastinum zu öffnen [12, 13, 28]. Die Durchführung ist für den Patienten deutlich angenehmer als bei den beiden vorgenannten Methoden, da nur eine Sedierung erforderlich ist und der stationäre Aufenthalt erheblich kürzer ist. Das früher relevante Problem der Blutung aus den Dissektionskanten hat heute aufgrund der verbesserten Dissektionstechniken und der sehr effektiven endoskopischen Hämostasemöglichkeiten kaum noch klinische Relevanz, wenngleich noch unterschiedliche Techniken (Argonplasmakoagulation, Nadelmesser, Hook-Knife etc.) empfohlen werden. Es bleibt jedoch das Problem der unzureichenden Spaltung einerseits und die Gefahr der Mediastinaleröffnung andererseits weiterhin bestehen (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Probleme bei der endoluminalen Schwellenspaltung. a Schematische Darstellung des Zenker-Divertikel Brombart IV. b Komplette Durchtrennung der Schwelle bis auf den Divertikelgrund: hochgradige Gefahr der Leckage/Mediastinitis. c Inkomplette Schwellenspaltung: keine vollständige Spaltung des Muskels, daher hohe Rezidivgefahr. (Aus [14])

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Auch wenn einige Autoren das distale Ende der Schnittkante mit Clips verschließen, sind Perforationen und Leckagen in das Mediastinum nach endoskopischer Schwellenspaltung mit einer Häufigkeit von ca. 4 % weiterhin ein relevantes Problem. Berücksichtigt man nur die Studien mit mehr als 20 Patienten, beträgt die Häufigkeit sogar zwischen 2–27 % [10]. In dubio wird insbesondere der weniger erfahrene Endoskopiker immer geneigt sein, die Dissektion nicht hinreichend tief auszuführen, was naturgemäß die Rezidivbildung fördert. In Abhängigkeit von der Länge des Follow-ups ist die Rezidivbildung auch nach der flexibel-endoskopischen Schwellenspaltung hoch. Die endoluminale Schwellenspaltung bietet zwar viele kurzfristige Vorteile (keine Notwendigkeit der Vollnarkose, kurze Hospitalisationszeit, keine äußeren Narben usw.), aber hinsichtlich der Inzidenz von Rezidiven ist sie eindeutig von Nachteil. In ernstzunehmenden Arbeiten mit größeren Fallzahlen und längerem Follow-up beträgt die Rezidivquote zwischen 10 und 35 % [6, 34].

In der Literatur findet sich eine Reihe von Arbeiten, die die chirurgische Vorgehensweise mit der Schwellenspaltung bzw. der flexibel-endoskopischen Divertikulotomie vergleichen. In einer großen, sorgfältigen Metaanalyse von Albers [1], die sich vorwiegend auf die Gegenüberstellung von offener Divertikulektomie und Staplerdissektion bezieht, waren die Eingriffszeit für die offene Operation länger, die Komplikationsrate etwas höher (15 % offen; 9,3 % Stapler) und die Rezidivrate beträchtlich geringer (6,4 % offen; 13 % Stapler).

Zum direkten Vergleich mit der flexibel-endoskopischen Divertikulotomie gibt es u. W. nur vereinzelte Arbeiten [10]. Die Komplikationsrate nach offener Chirurgie ist auch hier mit 11 % zu 1,5 % höher, während Rezidive eindeutig häufiger nach endoskopischer Schwellenspaltung vorkommen (3,5 % offen; 8,5 % nach endoskopischer Schwellenspaltung).

Aspekte der Rezidiventstehung

Es ist außerordentlich enttäuschend, wenn sich ein Patient nach objektiv perfekter Schwellenspaltung nach Monaten oder Jahren wieder mit einem Rezidivbefund vorstellt, der praktisch mit dem Ausgangsbefund identisch ist (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

a Ausgangsbefund, b Zustand nach Schwellenspaltung, c Status 8 Monate nach der Behandlung

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Nach unseren eigenen Erfahrungen mit zahlreichen Reeingriffen nach Schwellenspaltung kommt es im Laufe der Zeit wahrscheinlich vom Wundgrund aus wieder zu einem allmählichen Zusammenwachsen der beiden Dissektionskanten (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Modell der Rezidiventstehung: a unmittelbar nach Schwellenspaltung, b Vernarbung und zunehmende Kontraktion, c weitere Approximation der Schnittkanten, d vollständiges Rezidiv

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Besonders eindrucksvoll wird dieses Modell der Rezidiventstehung bestätigt, wenn man eine flexibel-endoskopische Schwellenspaltung nach vorheriger Klammernahtdissektion durchführt (Abb. 6), denn die meist noch in situ vorhandenen Clips markieren exakt die Position der früheren Schnittkanten.

Abb. 6
figure 6

Divertikelrezidiv bei Zustand nach Staplerdivertikulotomie: a Ausgangsbefund: Am oberen Rand der ausgeprägten Rezidivschwelle ist ein Clip der Klammernahtreihen noch sichtbar; links davon ist das Nadelmesser angesetzt. b Bei der Spaltung kommen die beiden Klammernahtreihen rechts und links der Schnittrichtung zur Ansicht

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Die Mukosa der Schwelle ist bei der Inspektion intakt. Erst mit der Spaltung kommen die Klammernahtreihen an den Schnittkanten wieder zur Ansicht. Der Befund kann überzeugend mit dem in Abb. 5 gezeigten Modell erklärt werden.

Therapie von Rezidiven

Die Protagonisten der flexibel-endoskopischen Schwellenspaltung weisen angesichts der zweifellos hohen Rezidivneigung des Verfahrens darauf hin, dass der Eingriff problemlos wiederholt werden kann. Tatsächlich scheint dies gängige Praxis zu sein, wobei es von der Compliance des Patienten und der Einstellung des betreuenden Hausarztes abhängt, wann nach wiederholten Schwellenspaltungen dann doch die definitive Divertikulektomie in Betracht gezogen wird. Im eigenen Krankengut war ein Patient insgesamt 8‑mal endoskopisch behandelt worden, bevor er sich zur Divertikulektomie vorstellte; im Durchschnitt liegt die Zahl der Voreingriffe bei 2,2 vorausgegangenen Divertikulotomien. In den letzten beiden Jahren waren im eigenen Krankengut mehr als die Hälfte aller Patienten zur offen-chirurgischen Behandlung bereits vorher mit einer oder mehreren Schwellenspaltungen behandelt worden (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

Durchgeführte Prozeduren im Zeitraum von 1983 bis 2015 bei insgesamt n = 402 Patienten: konventionell-chirurgische Divertikulektomie mit zervikaler Myotomie (blau), Staplermyotomie (orange) und flexibel-endoskopische Schwellenspaltung (grau). Die Staplermyotomie wurde Anfang der 1990er Jahre eingeführt und ca. 10 Jahre später wegen der hohen Rezidivhäufigkeit wieder verlassen [26]. Selektiv wird seitdem die endoskopische Schwellenspaltung vorgenommen. Im noch nicht abgeschlossenen Jahr 2016 überwiegen bisher wieder die offenen Divertikulektomien (nicht dargestellt)

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Nach eigener Erfahrung ist die Komplikationsrate der zervikalen Myotomie und Divertikulektomie nach vorher bereits erfolgten Schwellenspaltungen deutlich höher als bei der Primäroperation. Im Aufklärungsgespräch vor einer geplanten Schwellenspaltung muss daraufhin explizit hingewiesen werden. Redivertikulostomien sollten nicht beliebig oft wiederholt werden!

Epiphrenische Divertikel

Epiphrenische Divertikel sind mit einer geschätzten Prävalenz von 0,06–4 % [30] wesentlich seltener als Zenker-Divertikel. Sie sind unmittelbar oberhalb des unteren Ösophagussphinkters und meist nach rechtslateral gelegen (Abb. 8).

Abb. 8
figure 8

Radiologische Darstellung eines typischen epiphrenischen Divertikels: In ca. 80 % der Fälle liegt das epiphrenische Divertikel rechtsseitig und mehr oder weniger oberhalb des unteren Ösophagussphinkters

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Die Pathogenese ist wahrscheinlich eher mit der des Zenker-Divertikels vergleichbar. Durch eine unzureichende oder unzeitgerechte Relaxation des unteren Ösophagussphinkters kommt es zu einer lokalen Hochdruckzone während des Schluckakts, die die allmähliche Ausbildung eines Pseudodivertikels induziert. Epiphrenische Divertikel sind meist, aber durchaus nicht immer, symptomatisch, wobei die Dysphagie häufig auch durch retrosternale Schmerzen beim Schlucken begleitet wird. Die Behandlung des epiphrenischen Divertikels wird weitaus kontroverser diskutiert als z. B. die Behandlung des Zenker-Divertikels. In der Ära der konventionell-offenen Chirurgie war die transhiatale bzw. die transthorakale Abtragung des Divertikels verbunden mit einer langen Myotomie der Muskulatur des distalen Ösophagus und des ösophagokardialen Übergangs die gängige Technik. Mit Einführung der laparoskopischen Chirurgie wurden thorakoskopische und laparoskopische Varianten populär. Allen Varianten ist gemeinsam, dass sie durch hohe sekundäre Insuffizienzraten belastet sind ([16]; Tab. 1).

Tab. 1 Ergebnisse der chirurgischen Therapie des epiphrenischen Divertikels
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In aller Regel beschränkt sich nämlich die pathologische Hochdruckzone nicht nur auf die Region unmittelbar oberhalb des oberen Ösophagussphinkters, sondern sie tritt häufig im Rahmen einer generalisierten hypomotilen Motilitätsstörung der tubulären Speiseröhre auf. Alternativ kommt die konsequente pneumatische Dilatation der distalen Speiseröhre in Betracht [36]. Dadurch kann natürlich keine Beseitigung des Divertikels erreicht werden, aber die Symptomatik erheblich verbessert werden. Letztendlich kann bisher noch keine verbindliche Therapieempfehlung gegeben werden.

Die eigene Vorgehensweise besteht aus einer Kombination von endoskopischem und chirurgischem Vorgehen (Abb. 9).

Abb. 9
figure 9

Aktuelle eigene Technik zur Behandlung des epiphrenischen Divertikels: a Der Ösophagus wird intraoperativ oberhalb des Divertikelmunds mit einem zirkulären Faden tailliert, sodass sich die Tulpe eines danach eingelegten Stents zuverlässig darauf abstützen kann. Anschließend erfolgen die Divertikulektomie und die lange distale Myotomie. b Postoperative radiologische Lagekontrolle des Stents, der etwa 2 Wochen später wieder entfernt wird

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Die bisherige Fallzahl ist noch zu klein, um eine Empfehlung dieser Vorgehensweise rechtfertigen zu können, aber bisher sind die Ergebnisse außerordentlich günstig.

Fazit für die Praxis

  • Das Zenker-Divertikel sollte bei jüngeren Patienten mit noch guter Lebenserwartung und vertretbarem Operationsrisiko primär offen-chirurgisch behandelt werden; die perorale Therapie stellt eine Behandlungsalternative bei hochbetagten und multimorbiden Patienten dar.

  • Bei kleineren Divertikeln, insbesondere des Stadiums I und II nach Brombart (ggf. auch Stadium III) ist eine perorale Behandlung nicht sinnvoll, da eine komplette Durchtrennung des Pars horizontalis des M. cricopharyngeus nicht erreicht werden kann.

  • Patienten müssen vor geplanter peroraler Therapie auf das höhere Rezidivrisiko und die höhere Komplikationsrate bei eventuell später doch erforderlicher Divertikulektomie aufgeklärt werden!

  • Zur Behandlung des (seltenen) epiphrenischen Divertikels kann derzeit noch keine verbindliche Empfehlung gegeben werden. Die meist praktizierte laparoskopische, thorakoskopische oder offene Divertikulektomie mit langer distaler Myotomie ist durch eine hohe Insuffizienzrate belastet. Alternative Behandlungsmöglichkeiten werden derzeit evaluiert.