Lernziele

Frakturen des distalen Tibiaendes mit Beteiligung der Gelenkfläche sind schwierig zu behandeln und komplikationsreich. Zugangs- und Repositionsstrategie sind entscheidend für das Ergebnis. In einem vorausgegangenen Artikel wurde auf Diagnostik, Versorgungsstrategie und Zugänge eingegangen [1]. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, …

  • die Operationsvorbereitung darzustellen,

  • Repositions- und Stabilisierungstechniken zu vermitteln,

  • das Komplikationsmanagement zu erläutern und

  • die Ergebnisse und Prognose der Gelenkrekonstruktion zu diskutieren.

Operative Therapie

Operationsvorbereitung

Präoperative Planung

Die präoperative Planung ist einer der wesentlichen Voraussetzung für eine erfolgreiche Versorgung. Die zweidimensionale Analyse mit Papier und Bleistift [2, 3, 4] ist weitgehend durch dreidimensionale Analysen des Computertomographie(CT)-Datensatzes und die 3-D-Planung abgelöst worden.

Tipp: Hilfreich ist die Verwendung des 3-D-Bilddatensatzes der Gegenseite, der häufig unbeachtet bleibt und aus Speicherplatzgründen in der Regel verworfen wird. Hilfreich ist auch die Verwendung eines „Viewers“ durch den Chirurgen selbst. Das ermöglicht die dreidimensionale Bildanalyse mit Definition von Schnittebenen und Blickwinkeln sowie Segmentierung und Freistellung entsprechend den chirurgischen Erfordernissen. Dies ermöglicht neben der Festlegung der Zugangswege und Entwicklung von Repositionsstrategien auch die Bewertung von Frakturlinien , Dislokationsgrad, Einstauchungszonen, diaphysären Frakturausläufern und schließlich auch das digitale Ablegen der mit individualisierten Kommentaren versehenen Planung und die Wiedergabe auf großen Monitoren während der Operation. Dazu müssen nicht immer kostenintensive Planungsprogramme verwendet werden. Für ein orientierendes Verständnis ist die nicht skalierte qualitative 3-D-Analyse sehr hilfreich, wir verwenden gängige Präsentationsprogramme wie MSPowerPoint®. Die Planung wird ergänzt durch eine Liste der benötigten Instrumente und Implantate.

Lagerung

Bewährt haben sich ein strahlentransparenter Operationstisch (Karbontisch), absenkbare Beinplatten oder die Unterpolsterung der kontra- oder ipsilateralen Seite. Manche Autoren empfehlen die Lagerung des Fußes über den Tischrand hinaus, da die Tischrandbereiche häufig störende Überlagerungsartefakte verursachen. Wenn eine Knochenentnahme geplant ist, muss dies bei der Abdeckung berücksichtigt werden (Beckenkamm, proximale Tibia). In Abhängigkeit der geplanten Zugangsstrategie empfiehlt sich eine Abstützung oder Anhebung im Beckenbereich. (Postero-)laterale Strukturen sind häufig in Bauch- oder Seitenlage besser zugänglich (siehe „Zugänge“ in [5]).

Untersuchung der Gegenseite

Vor dem Abdecken muss der Chirurg bei 90° gebeugtem Hüft- und Kniegelenk die Fußposition (Torsion) der unverletzten Gegenseite in Fußneutralstellung/Dorsalextension untersuchen und mental „abspeichern“ oder mit einem digitalen Foto als Referenz für die Einstellung der frakturierten Seite festhalten (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Kontrolle der Tibiatorsion im Seitenvergleich. Die tibiale Torsion wird, soweit die Frakturmuster es nicht klar vorgeben, klinisch eingestellt. Methode 1: Dabei wird im Seitenvergleich unter Berücksichtigung möglicher Fehlerquellen (proximale Osteosynthesen, Knieinstabilität, vorbestehende Kontrakturen) bei gestrecktem Knie- und Hüftgelenk der Rotationsumfang im Hüftgelenk mit dem der gesunden Gegenseite verglichen und ggf. korrigiert [6]. Methode 2: im Seitenvergleich wird unter Berücksichtigung möglicher Fehlerquellen (proximale Osteosynthesen, Knieinstabilität, vorbestehende Kontrakturen) bei 90° gebeugtem Knie- und Hüftgelenk und dorsalextendiertem Fuß von distal her die Fußposition evaluiert, mit der präoperativ analysierten Gegenseite verglichen und ggf. korrigiert

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In speziellen Fällen, z. B. bei ausgedehnten Trümmerzonen ist die Erfassung der Unterschenkellänge der Gegenseite mit dem Röntgenbildverstärker und Lineal sinnvoll [6].

Intraoperative Bildgebung

Ein Röntgenbildverstärker (BV) zur intraoperativen Analyse von Teilschritten ist erforderlich. Große Bilddurchmesser sind vorteilhaft. Da es bei Röntgenbildverstärkern in den Randbereichen unbemerkt häufig zu Bildverzerrungen kommt, bevorzugen wir digitale Bildverstärker mit „Flat-panel-Technologie“ mit großen Bilddiagonalen.

Instrumente und Hilfsmittel

Kleine Knochenfragmente, Periost und Granulationsgewebe können die Reposition erheblich behindern. Eine Reihe von Instrumenten wie scharfe Löffel, Küretten und Frakturbürste erlaubt die Säuberung der Frakturzonen, die mit Knochenhaken oder Arthrodesenspreizer geöffnet und exponiert werden können, was die Darstellung und Reposition erheblich erleichtern kann. Anschließend wird die Fraktur mit Repositionszangen temporär adaptiert und fixiert (Abb. 2, Abb. 3).

Abb. 2
figure 2

Instrumente zur Frakturspaltsäuberung und Fragmentmanipulation. a Schanz-Schraube mit T-Handgriff. b Knochenhaken. c Frakturbürste. d Scharfer Löffel. e Kürette. f Arthrodesenspreizer. g Präpariertupfer. i Pulsatiles Lavagesystem. h Spülspritze

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Abb. 3
figure 3

Repositionszangen. a „King-Tong“-Zange. b, c Repositionszange mit Spitzen (groß und klein). d Kollineare Klemme mit Aufsätzen in verschiedenen Größen

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Distraktor

Tibiokalkaneare oder tibiotalare Distraktoren können besonders hilfreich sein bei Verkürzungen im Bereich der fibularen und/oder tibialen Säule, aber auch bei intakter Fibula und metaphysärer tibialer Verkürzung. Uni- und bilaterale Applikationen sind möglich. Letztere erlauben eine seitengetrennte Distraktion und Kontrolle der Achsen in der Frontalebene.

Die mehr oder weniger exzentrische Lage der tibialen oder kalkanearen Pins vor oder hinter der Tibialängsachse erlaubt Achsenkorrekturen in der Sagittalebene und eine gezielte Öffnung von Gelenkräumen, die von anterior oder posterior besser einsehbar gemacht werden können.

Technik

Die Applikation der proximalen Schanz-Schraube/Steinmann-Pins erfolgt bikortikal senkrecht zur Längsachse und parallel zur „reponierten“ Achse der distalen Gelenkfläche. Im Talus wird die Schanz-Schraube unikortikal in den Talushals (unmittelbar vor dem Innenknöchel und proximal des neurovaskulären Bündels) eingebracht. Im Kalkaneus erfolgt die Einbringung bikortikal durch den Tuber calcanei [7, 8].

Gefahren

Es besteht die Gefahr der Verletzung neurovaskulärer Strukturen (medial: N. tibialis posterior, lateral: N. suralis). Proximale und distale Pins sollen nach Reposition in der gleichen Ebene liegen, da sonst die Gefahr von Torsionsfehlern besteht. Klinisch muss hierbei auf die Fußposition geachtet werden.

Antegrade Plattenplatzierung

Proximal sind die Weichteile in der Regel deutlich weniger kompromittiert. Daher hilft das Einschieben der Osteosyntheseplatten von proximal nach distal, den iatrogenen Weichteilschaden zu reduzieren. Distal ist dann nur noch eine kurze Stichinzision über dem Plattenloch erforderlich (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Antegrade Plattenplatzierung. Pilon-Fraktur an einem rechten Unterschenkel, die über einen direkten vorderen Zugang reponiert und temporär stabilisiert worden ist. Antegrades statt retrograden Einschiebens der Platte

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Repositions- und Stabilisierungstechnik (intern)

Rüedi und Allgöwer haben die Behandlung der distalen Tibiafrakturen systematisiert und mit vier Schritten definiert:

  1. 1.

    Längenwiederherstellung,

  2. 2.

    Wiederherstellung der Gelenkfläche und des metaphysären Blocks,

  3. 3.

    Knochentransplantation und

  4. 4.

    Fixierung der Metaphyse an den Schaft [9].

Fibulastabilisierung

Die Fibula hat in einer Reihe von Publikationen als „Referenzstruktur“ und laterale Abstützsäule eine zentrale Rolle in der Wiederherstellung von der Länge [10] und zur Valgusvermeidung. Sie wird oft als der notwendigerweise erste Schritt der Osteosynthese dargestellt [2, 3, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Bei der Reposition der Fibula sollte die korrekte Ausrichtung und Positionierung in der Frontal- und Sagittalebene – unter Berücksichtigung der korrekten Torsion – wiederhergestellt werden. Das Erreichen der ursprünglichen Fibulalänge wird angestrebt, kann aber nicht immer erreicht werden. Entscheidend ist die korrekte Wiederherstellung der Topographie in der Sprunggelenksgabel. Dies ist bei Trümmerzonen ohne intraoperative 3-D-Bildgebung nicht immer einfach, hier sind aber die drei Landmarken nach Weber hilfreich ([15], Abb. 5).

Eine fehlende oder die Fixierung von Pilon-Frakturen mit verkürzter Fibula kann zu einer Valgusfehlstellung und posttraumatischer Arthrose führen. Umgekehrt führt die Fibulaosteosynthese zu einer geringeren Rate an Fehlstellungen und posttraumatischer Arthrose [16, 17]. Bandstrukturen wie das vordere und hintere Syndesmosenband und die fibulotalaren Bänder unterstützen die Fragmentausrichtung der benachbarten Knochenstrukturen („tubercule de chaput“) durch Ligamentotaxis [8, 18, 19].

Abb. 5
figure 5

Die drei radiologischen Zeichen nach Weber zur Einschätzung der korrekten Fibulalänge. a Die linke „Patienten“-Seite (L) repräsentiert ein gesundes Sprunggelenk. Die Weite des oberen Sprunggelenkspaltes (1) entspricht der Weite des medialen Sprunggelenkspaltes (1‘). Die gestrichelte Linie (2) repräsentiert die gedachte/projizierte Verlängerung der artikulären Inzisur der distalen Fibula („spike“ oder „Shenton-Linie“ des Sprunggelenks), die sich in der artikulären Kortikalis der distalen Tibia (Gelenklinie) harmonisch fortsetzt. (3) Ein ununterbrochener Kreisbogen setzt sich vom lateralen Teil des Talus harmonisch zur distalen Fibula fort. b Die rechte „Patienten“-Seite (R) zeigt die Fibula um die Länge des Doppelpfeils verkürzt. Die radiologische Weite des oberen Sprunggelenkspaltes (1) ist geringer als die Weite des medialen Gelenkspaltes (1 ‘) als Hinweis für eine Lateralisation des Talus. Die gestrichelte Linie (2) repräsentiert die gedachte/projizierte Verlängerung der artikulären Inzisur der distalen Fibula („spike“ oder „Shenton-Linie“ des Sprunggelenks), die sich in der artikulären Kortikalis der distalen Tibia (Gelenklinie) fortsetzen sollte, hier aber (um den Betrag der Fibulaverkürzung) oberhalb verläuft. (3) Unterbrochener, unharmonischer Kreisbogen vom lateralen Teil des Talus und der distalen Fibula. (Mod. nach [15])

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Kontra Fibulastabilisierung

Die Fibulaosteosynthese wird durchaus kontrovers diskutiert, vor allem bei der Verwendung von externen Fixationssystemen (Varuskollaps), bei Trümmerfrakturen mit fehlender Möglichkeit der vollen anatomischen Rekonstruktion [8, 20, 21, 22] und bei Verlegung in eine tertiäre Versorgungsklinik (Fibulainzision führt zum Ausschluss bestimmter Zugangsoptionen z. B. anterolateraler Zugang).

Interessanterweise war die Fibulaosteosynthese auch bei Rüedi und Allgöwer nur in 60 % der Fälle der erste Schritt [23]. Festzuhalten bleibt, dass dies sehr oft, aber eben nicht in jedem Falle sinnvoll ist. Mit der Längenwiederherstellung der Fibula steigt über die Syndesmosen- und tibiofibularen Bänder die Weichteilspannung auch in der tibialen Frakturzone. Das kann insbesondere in der frischen Fraktursituation im Sinne einer Ligamentotaxis strategisch genutzt werden.

Ausnahmen:

  • In Fraktursituationen, in denen zuerst vordere und hintere Gelenkfragmente aneinander fixiert werden sollen, kann eine durchgeführte Fibulastabilisierung aufgrund der Weichteilspannung aber sogar störend sein.

  • Bei frakturierter Fibula mit knöchernem Ausriss des hinteren Syndesmosenbandes ermöglicht ein posterolateraler Zugang durch Wegklappen der Fibula eine ausgezeichnete Einsicht in das distale Tibiagewölbe. In diesen Fällen ist dann ein Abweichen von der Regel „Fibula zuerst“ sinnvoll.

Implantate

Das Implantat der Wahl bei einfachen Frakturformen und Zugbelastung ist die Drittelrohrplatte mit 2 bis 3 Schrauben auf jeder Seite. Bei komplexen Frakturformen und/oder schlechter Knochenqualität können (anatomisch vorgeformte) winkelstabile Implantate notwendig werden. Bei anatomisch selbstabstützenden „torsionsstabil verzahnten“ Frakturformen können auch intramedulläre Implantate (lange 3,5-mm-Schrauben, K-Drähte o. a.) verwendet werden, die weichteilschonend über kleine Inzisionen eingebracht werden können.

Rekonstruktion des tibialen Gelenkblocks und Defektauffüllung

Zugangsplanung

Die Zugangsplanung erfolgt anhand der 2-D- und 3-D-Rekonstruktionen. Der Zugang dient vor allem der Visualisierung und Reposition der Gelenkfläche und der extraartikulären Schlüsselfrakturlinien, erst in zweiter Linie der Implantatplatzierung. Im Entscheidungskonflikt bekommen Visualisierung und Reposition die höhere Priorität.

Frakturreinigung

Vor Beginn der Reposition, insbesondere bei verzögerter Stabilisierung, müssen eine Reinigung der Frakturflächen von Débris, Knochenfragmenten und Bindegewebe mit scharfem Löffel, Kürretten, Frakturbürsten und Lavagesystemen erfolgen und die nicht artikulären Frakturränder von eingeschlagenem Periost befreit werden. Dazu müssen die Frakturspalten oft zusätzlich geöffnet (Knochenhaken) oder aufgeweitet (Arthrodesenspreizer) werden (Abb. 2).

Epi-/metaphysäre Fixierung

In der Regel findet sich ein Y-förmiges Frakturgrundmuster mit drei Fragmenten:

  1. 1.

    vorderes „Tubercule-de-chaput-Fragment“,

  2. 2.

    posteriores „Volkmann-Fragment“ und

  3. 3.

    Innenknöchelfragment.

Die Reposition des Gelenkblocks beginnt von lateral nach medial und von hinten nach vorne. Das „Tubercule-de-chaput-Fragment“ wird gegen das dorsale Volkmann-Fragment reponiert und temporär fixiert. Anschließend wird das mediale Innenknöchelfragment „dazu“-reponiert und temporär fixiert. Nach visueller und BV-Kontrolle kann mit der definitiven Stabilisierung des Gelenkblocks begonnen werden. Als Implantate dienen 3,5-mm-Schrauben, K-Drähte, Abstützplättchen (konventionell oder winkelstabil).

Anhebung der Gelenkimpression

Schwierigkeiten können Impressionszonen am Frakturrand bereiten, die häufig erst nach der Reposition sichtbar werden und oft im CT nicht sicher zu identifizieren sind. Sie müssen angehoben und retiniert werden. Dazu wird mit dem Meißel ca. 7–10 mm oberhalb der Gelenkfläche eingegangen und die eingestauchte Frakturzone zurückgebogen. Das muss vorsichtig und wiederholt erfolgen, um eine Rückbiegung des deformierten Knochens herbeizuführen und eine Fraktur zu vermeiden. In den entstehenden Defekt wird ein vorzugsweise autologer, leicht überdimensionierter kortikospongiöser Span eingefalzt, der der Rückstelltendenz entgegen wirkt (Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

Aufrichtung der Impressionszonen. a Nach der kortikalen Reposition zeigt sich, dass das posteriore Fragment an der Vorderkante imprimiert ist. b Eingehen mit dem Meißel etwa 7–10 mm kranial und parallel der Gelenkfläche. c Zurückbiegen des imprimierten Gelenkanteils. d Einfalzen eines leicht überdimensionierten kortikospongiösen Spans. e Zugschraubenfixierung des metaphysären Blocks

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Arthroskopie

Die Arthroskopie kann ergänzend zum Bildverstärker die Repositionskontrolle durch Visualisierung optimieren, wird aber relativ selten eingesetzt [24, 25, 26, 27]. Der Zugang erfolgt vorzugsweise über anteromediale und anterolaterale Portale. Kim et al. [24] nutzten die Arthroskopie in Ergänzung zum Bildverstärker beim Einsatz des Ilizarov-Fixateurs und erreichten „satisfactory results“ bei Rüedi-I-Frakturen in 100 %, bei Rüedi-II-Frakturen in 71 % und bei Rüedi-III-Frakturen in 60 % der Fälle (Kriterien von Bone).

Diaphysäre Fixierung

Der Gelenkblock wird anschließend an die Diaphyse reponiert und mit Plattenimplantaten definitiv stabilisiert. Die Platzierung von individuell oder industriell vorgebogenen winkelstabilen Osteosyntheseplatten erfolgt entsprechend den mechanischen Erfordernissen, in der Regel medial [28]. Bei lateralen Impressionszonen, Perfusionsstörungen, kompromittierter Knochenqualität ist eine zusätzliche Abstützung ventrolateral im Bereich des „tubercule de chaput“ zu erwägen, da die laterale Tibiasäule nachgeben und eine Valgusfehlstellung zur Folge haben kann [29]. Die Ursache liegt in einer limitierten Längsstabilität der fibulotibialen Bänder (Syndesmose).

Osteosyntheseplatten

Wegen der geringen Dicke werden 3,5-mm-Implantate bevorzugt. Bei den dickeren 4,5-mm-Implantaten sind distal „ausgedünnte“ Implantate vorteilhaft, da sie weniger Druck auf die Weichteile ausüben. Individualisiert anformbare Plattenausläufer ermöglichen frakturspezifische Stabilisierungen. Für metaphysäre Abstützaufgaben eignen sich auch 1/3-Rohrplatten und T-Plättchen in winkelstabiler Ausführung.

Achsenkontrolle

Die Kontrolle der Achsen in der Frontal- und Sagittalebene erfolgt mit dem Röntgenbildverstärker. Die tibiale Torsion wird, soweit die Frakturmuster das nicht klar vorgeben, klinisch eingestellt (s. u.). Dabei wird im Seitenvergleich unter Berücksichtigung möglicher Fehlerquellen (proximale Osteosynthesen, Knieinstabilität, vorbestehende Kontrakturen) bei gestrecktem Knie- und Hüftgelenk der Rotationsumfang im Hüftgelenk mit dem der gesunden Gegenseite verglichen [6]. Alternativ kann bei 90° gebeugtem Hüft- und Kniegelenk bei senkrecht positioniertem Oberschenkel die Fußposition seitenvergleichend analysiert und eingestellt werden. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass in 90° Kniebeugung (im Gegensatz zur Streckstellung) der Unterschenkel in gewissem Umfang rotiert werden kann ([6], Abb. 1).

Wundverschluss

Der Wundverschluss muss spannungsfrei erfolgen. Im Zweifelsfall erfolgt entweder eine Dehnungslappenplastik zur Hautentlastung oder ein temporärer Verschluss über einen Vakuumverband. Wir belassen den Fixateur in der Regel noch für einige Tage zur Spitzfußprophylaxe, öffnen ihn aber tagsüber zur krankengymnastischen Übungsbehandlung und Eigenbeübung.

Lassen sich die Wunden auch nach Abschwellen der Weichteile nicht verschließen, muss eine Weichteildeckung mit Lappenplastik erfolgen.

Fixateur externe

Wenn bei schwererem Weichteilschaden oder ausgedehnter Gelenkzerstörung eine Osteosynthese nur mit hohem Komplikationsrisiko möglich wäre, dann sollten externe Fixierungsmaßnahmen erwogen werden. Der Fixateur externe ist relativ einfach anzubringen, bietet gute Stabilität und kann durch Ligamentotaxis und indirekte Reposition Länge und Achse wiederherstellen, ohne Fragmente zu denudieren. Der Fixateur kann zur initialen Stabilisierung, zur intraoperativen Reposition oder als Teil der definitiven Behandlung eingesetzt werden. Bei Vergleichen zwischen innerer und externer Osteosynthese hat sich gezeigt, dass die Ergebnisse der externen Fixation in der Regel schlechter sind [30, 31], in einer Studie sogar schlechter als die Amputation [32]. Bei schlechten Weichteilen und/oder hochgradigem Weichteilschaden stellt sich die Situation anders dar. In diesen Situationen zeigt der Hybridfixateur mit minimal-invasiver Gelenkrekonstruktion deutlich geringere Komplikationen bezüglich Infektion, Pseudarthrose und Gelenkeinsteifung als die zweizeitige Plattenosteosynthese [33].

Drei verschiedene Fixateur-Formen stehen zur Verfügung:

  • gelenkübergreifend statisch,

  • gelenkübergreifend beweglich (mit Gelenk) und

  • nicht gelenkübergreifend.

Die Konstruktionen können mit Schanz-Schrauben, gespannten Drähten (Ilizarov) oder in Kombination (Hybrid) ausgeführt werden. Der Vorteil des Fixateur externe ist auch die Möglichkeit zur akuten Verkürzung und wenig aufwendigen sekundären Verlängerung [34].

Gelenkübergreifende Konstruktionen haben große Vorteile gegenüber einer Steinmann-Nagel-Extension. Sie ermöglichen die Reposition der fibularen und metaphysären Frakturen durch Ligamentotaxis, halten Länge, Ausrichtung und Fußposition und stören wenig in der Bildgebung. Sie können als Tibiokalkaneare [19], Tibiometatarsale [35] oder als Kombination [7] der beiden angelegt werden. Einer Spitzfuß-Supinations-Fehlstellung kann durch dünne Pins im Metatarsale 1 und/oder 4 entgegengewirkt werden.

Eine einfache im eigenen Vorgehen bevorzugte Konfiguration besteht aus zwei tibialen Schanz-Schrauben, einem Steinmann-Nagel mit zentralem Gewinde im Tuber calcanei und klein-dimensionierten Schanz-Schrauben in der Metatarsale-1- und -4-Basis (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

Standardkonfiguration für gelenkübergreifenden Fixateur externe. a Tibio-kalkaneare-metatarsale-4-Konstruktion (T-C-MT4). Der gewindebehaftete Steinmann-Nagel wird transkalkanear platziert. b Tibio-metatarsale-1-4-Konstruktion (T-MT1-4). Eine Fixierung im Kalkaneus erfolgt nicht. c Tibio-kalkaneare-metatarsale-1-Konstruktion (T-C-MT1). Die kalkaneare Schanz-Schraube wird unikortikal von medial eingebracht

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Die Konstruktion kann in geeigneten Fällen auch zur definitiven knöchernen Ausheilung belassen werden (in der Regel 6 bis 9 Wochen). Wenn die Weichteile und die Gesamtsituation es geeignet erscheinen lassen, kann ein Verfahrenswechsel zur Platte oder Gipsverband erfolgen oder der Fixateur umgebaut werden zu einem nicht gelenkübergreifenden Konstrukt. Nicht gelenkübergreifende Konstruktionen in unterschiedlichen Ausführungen (Ilizarov- oder Hybrid-Fixateure) ermöglichen eine direkte Stabilisierung der distalen Tibia und Fibula. Sie ermöglichen eine bessere Fragmentkontrolle als gelenküberbrückende Konstruktionen und lassen eine Bewegung im oberen Sprunggelenk (OSG) zu. Nicht gelenküberbrückende Ringfixateure führen zu weniger Fehlstellungen (5,7 % vs. 13,4 %) und besserer Sprunggelenksbeweglichkeit (36,3° vs. 27,2°). Bezüglich Infektion, Pseudarthrosen und knöcherner Konsolidierung gibt es keine Unterschiede [36].

Nachbehandlung

In der frühen postoperativen Phase stehen abschwellende Maßnahmen im Vordergrund (Bettruhe, Kühlung, Hochlagerung) und Gabe von Antiphlogistika und ggf. Lymphdrainagen. Die Thromboseprophylaxe und Antibiose erfolgt nach den Leitlinien. Einengende Verbände sind zu vermeiden, im Zweifelsfall aufzuschneiden. Die Mobilisierung erfolgt nach Abschwellung, wenn die Wundverhältnisse es erlauben, mit einer Teilbelastung von 15–20 kg (Sohlenkontakt) und wird ergänzt durch Bewegungs-, Anspannungsübungen und Spitzfußprophylaxe. Die Übungsbehandlung wird später ergänzt durch Krafttraining und Koordinationsübungen.

Die konventionelle Projektionsradiographie unterliegt starken Einschränkungen, deshalb sollte in den Fällen, in denen auch eine Intervention infrage kommt, eine postoperative Qualitätskontrolle mittels CT erfolgen. Ansonsten werden konventionelle Röntgenbilder postoperativ sowie nach 6 und 12 Wochen angefertigt.

Die Vollbelastung erfolgt je nach Frakturtyp über 9 bis 12 Wochen. Die Übungsbehandlung wird nach knöcherner Konsolidierung in den Kategorien Krafttraining, Bewegungsübungen und Koordinationstraining weiter intensiviert.

Sondersituationen

Offene Frakturen

Offene Frakturen sind chirurgische Notfälle und werden nach bestehenden Standards, Prinzipien und Leitlinien behandelt [19, 20, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45]. Dies beinhaltet die Tetanusimmunisierung und Antibiotikaprophylaxe, ein sorgfältiges chirurgisches Débridement und die Frakturstabilisierung [39, 40, 45].

Wunderweiterung und Débridement

Für ein adäquates Débridement ist es erforderlich, die Wunde (in der Regel in Längsrichtung) adäquat (Herstellung von Übersicht) zu erweitern. Insbesondere bei Perforationswunden kann dies ein Mehrfaches der initialen Wundlänge sein.

Wundverschluss bei gering kontaminierten Wunden

Gering kontaminierte Wunden können in ausgewählten Fällen (geringe Weichteilschwellung, gesunder, nicht immunkompromittierter Patient etc.) primär verschlossen werden.

In diesem Zusammenhang ist eine jüngst publizierte „Propensity-score-matched“ (Alter, Geschlecht, Zeit bis Débridement, ASA-Score, Frakturklassifikation, Kontaminationsgrad und Frakturlokalisation Tibia) -Studie interessant, die 349 offene Frakturen mit einem Weichteilschaden von O3A oder geringer analysierte. Es zeigte sich bei sofortigem Wundverschluss eine geringere Infektionsrate (4,1 %) als beim verzögerten Wundverschluss (17,8 %; [40]).

Wundverschluss bei stark kontaminierten Wunden

Stark kontaminierte Wunden werden nach Débridement und lokaler Antibiotikaträgereinlage („bead-pouch“; [45]) zur weiteren Revision geplant und mit Vakuumverbänden verschlossen [20, 40, 41, 45, 46, 47, 48].

Während die Sinnhaftigkeit initialer Wundabstriche (Versagen des Nachweises der Keime, die später Infektionen verursachen) kontrovers diskutiert wird [45], kann die mikrobiologische Testung inkl. Antibiogramm der bei der Revision nach dem Débridement entnommenen Probe die Wahl der geeigneten Antibiotika [45] unterstützen und bei der Planung weiterer Revisionen und des Wundverschlusses hilfreich sein [48].

Übergewicht und Diabetes

Frakturen im Bereich des Sprunggelenks sind bei Übergewichtigen häufiger und die Frakturformen höhergradig als bei normalgewichtigen Patienten [49]. Die Einschätzung von Übergewicht als eigener unabhängiger Risikofaktor mit mehr Wundproblemen und Infektionen ist kontrovers [48, 50, 51, 52]. Ungeachtet dieser Diskussion zeigt die Literatur, dass grundsätzlich ein Zusammenhang zwischen Übergewicht und Komplikationen beim Traumapatienten bestehen [48]. Darüber hinaus ist das Management adipöser Patienten technisch schwieriger und besonders ressourcenintensiv (Lagerung, Größen- und Gewichtslimitierung von CT und Operationstischen, Zugangstechnik, Weichteilretraktion; [37]). Diabetes mellitus stellt aufgrund einer Beeinträchtigung des Immunsystems, der diabetischen Angiopathie und der peripheren Neuropathie einen unabhängigen Risikofaktor für die Ausbildung postoperativer Komplikationen dar (Fehlstellung, Pseudarthrosen, Infektionen; [48, 53, 54]). In einer retrospektiven Studie an 83 Patienten fand sich in der diabetischen Gruppe eine oberflächliche Infektionsrate von 73 % vs. 19 % bei den nicht diabetischen Patienten, die tiefe Infektionsrate betrug 43 % vs. 9 % [52], sodass eine strenge Einstellung der Blutglukose trotz kontroverser Diskussion beim chirurgischen Patienten angezeigt erscheint [55].

Nichtrekonstruierbare Gelenkdestruktion

Wenngleich die Mehrzahl der Pilon-Frakturen heute mit den zu Verfügung stehenden Osteosyntheseverfahren und den Möglichkeiten der Weichteildeckung rekonstruiert werden können [56, 57, 58], gibt es nach wie vor Fälle, bei denen eine Rekonstruktion ungeeignet oder unmöglich erscheint. In diesen Fällen muss eine Arthrodese oder Amputation erwogen werden [59]. Eine primäre Arthrodese kann indiziert sein bei schwerer artikulärer oder metaphysärer Zerstörung und/oder Knochenverlust [58, 60, 61, 62, 63, 64].

Arthrodesen nach Pilon-Frakturen sind in der Frühphase technisch schwierig und mit hohen Komplikationsraten behaftet. Zwei Szenarien sind therapeutisch möglich:

  • Längenerhalt und Arthrodese sekundär nach knöcherner Konsolidierung, falls erforderlich. Vor allem wenn die Achsenverhältnisse regelrecht sind, kommen die Patienten mit dieser Situation manchmal ausreichend gut zurecht [23, 65, 66], sodass eine sekundäre Arthrodese nicht erforderlich ist.

  • Primäre Verkürzung und sekundäre Verlängerung mit früher (vor knöcherner Frakturkonsoliderung) durchgeführter Arthrodese und sekundärer Verlängerung (Knochentransport) nach Konsolidierung der Arthrodese.

In der Regel sind zahlreiche Eingriffe erforderlich bis Infektfreiheit, knöcherne Stabilität, Konsolidierung und Weichteilverschluss erreicht sind (in einer Analyse von Sanders mindestens 5, im Mittel 9 Eingriffe), einhergehend mit deutlichen funktionellen Einschränkungen [67]. Das funktionelle Ergebnis nach Extremitätenerhalt nach komplexen Verletzungen an der distalen Tibia ist unbefriedigend, insbesondere wenn weitere schwere Verletzungen im Fußbereich vorliegen [58, 59, 67, 68].

Da moderne Prothesen ein hohes Maß an Funktionalität erlauben und die Studie aus dem Lower-Extremity-Assessment(LEAP)-Projekt bezüglich Gliedmaßenerhalt und Amputation vergleichbare mäßig bis schlechte Outcome-Ergebnisse gezeigt hat, muss mit dem Patienten deshalb auch die Option Amputation intensiv diskutiert werden [69].

Komplikationen

Komplikationen bei der Behandlung von Pilon-Frakturen sind häufig [7, 20, 60, 70, 71]. Es werden Früh- und Spätkomplikationen unterschieden.

Frühkomplikationen

Weichteilprobleme

Weichteilprobleme sind mit einer Inzidenz von bis zu 37 % sehr häufig und korrelieren eng mit der Verletzungsschwere [14, 20, 37, 43, 56, 57, 62, 71, 72, 73, 74, 75]. Die hohe Rate an Weichteilproblemen hängt auch mit der kritischen Weichteildurchblutung der Haut am anteromedialen Unterschenkel zusammen („watershed effect“, Wasserscheidenphänomen ), wo die Haut mangels darunterliegender Muskeln weniger Perforatorgefäße erhält [76]. Anteromediale und posterolaterale Inzisionen isolieren die Perforatorgefäße, die die Haut aus der A. tibialis posterior oder der A. peronea versorgen. Obwohl die Hautäste aus der A. tibialis anterior bei diesen Zugängen zwar erhalten bleiben, sind diese fragilen Strukturen auch durch das Trauma selbst erheblich geschädigt, sodass auch sie nur bedingt zur Durchblutung beitragen können [76]. Zusätzliche Weichteilablösung und Deperiostierung steigern die Risiken von Hämatombildung, Wunddehiszenz, Ödem, Lymphstau und Infektion [10, 11, 37, 72, 74, 76].

Infektion

Die Raten für oberflächliche Infektionen schwanken zwischen 5 und 20 % [11, 20, 70, 74]. Die Rate an tiefen Infekten beträgt bis zu 55 % [11, 14, 20, 38, 43, 56, 57, 70, 71, 74, 77, 78]. Als Einflussfaktoren gelten neben dem Weichteilschaden und dem Grad der Knochenzerstörung auch die Erfahrung des Operateurs [23, 78]. Protokolle mit mehrzeitigem Vorgehen haben die Infektionsraten gesenkt auf 3 % bei den geschlossenen [7, 20, 21, 30, 65, 70] und 10,5 % bei den offenen Frakturen [20, 37, 65, 66, 67].

Spätkomplikationen

Spätkomplikationen umfassen u. a. Pseudarthrose, Fehlstellung, posttraumatische Arthrose und chronische Osteomyelitis.

Pseudarthrose

Die Pseudarthroserate beträgt zwischen 4 und 36 % [11, 30, 71, 79, 80]. Die Behandlung ist schwierig und muss häufig eine Reihe von Problemen wie Fehlstellung, Umgang mit vorhandenen Implantaten und Stabilisierung unter oft sehr erschwerten mechanischen Verankerungsbedingungen lösen. Nach externer Fixierung zu beobachtende Probleme sind neben der Pseudarthrose die Fehlstellung am diaphysären Übergang [14, 43, 75]. Bei hartnäckigen, behandlungsresistenten Pseudarthrosen nach schwerer Zertrümmerung, Knochennekrose oder posttraumatischer Arthrose muss auch darüber nachgedacht werden, ob ein Extremitätenerhalt weiterhin sinnvoll ist [37].

Extra- und intraartikuläre Fehlstellung

Die Rate an Fehlstellungen beträgt bis zu 58 % [11, 21, 71, 74, 75, 80, 81]. Extraartikuläre Fehlstellungen können zu chronischen Schmerzen führen und eine Korrektur erforderlich machen. Intraartikuläre Fehlstellungen werden häufig erst spät erkannt, sie führen meist zu posttraumatischer Arthrose [3, 16, 37].

Posttraumatische Arthrose

Die Rate an posttraumatischer Arthrose liegt zwischen 13 und 54 % [11, 71, 72, 74, 83]. Als Ursachen werden u. a. der irreversible Knorpelschaden als Folge der mechanischen Einwirkung beim Trauma, eine Osteonekrose des subchondralen Knochens, die Qualität der chirurgischen Reposition und das Ausmaß möglicher intra- und extraartikulärer Fehlstellung mit Überlastung und Abrieb diskutiert [84, 85].

Infektion

Die Rate an chronischer Osteitis/Osteomyelitis betrug in Zeiten des einzeitigen Vorgehens bei schweren Frakturen mit Weichteilschäden bis zu 50 % [14, 74, 78]. Die Behandlung der Infektion ist schwierig, eine zufriedenstellende Funktion ist oft nicht erreichbar, am Ende stehen häufig Arthrodese oder Amputation [37]. Die Behandlungsprinzipien erfordern ein umfassendes Débridement von nekrotischem und infiziertem Gewebe, die Implantatentfernung, eine antibiotische Therapie und die temporäre Defektfüllung. Der langfristige knöcherne Wiederaufbau richtet sich nach der Defektgröße und dem Zustand des Wirtslagers. Entscheidend für den Behandlungserfolg ist nicht zuletzt die Qualität der Weichteildeckung .

Ergebnisse und Prognose

Die große Bandbreite knöcherner und weichteiliger Verletzungsschwere macht den Behandlungsvergleich besonders schwierig. Für den Vergleich von klinischen und radiologischen Ergebnissen wurden verschiedene Werkzeuge und Scores entwickelt [78, 86, 87, 88, 89, 90]. Häufig wird der Score von Tornetta [90] verwendet (Tab. 1). Keiner der genannten Scores ist für Pilon-Frakturen validiert [37].

Tab. 1 Kriterien für klinische Ergebnisse nach Pilon-Frakturen. (Nach [90])
Full size table

Zwischen 25 und 50 % aller chirurgisch behandelten Pilon-Frakturen entwickeln Zeichen einer posttraumatischen Arthrose, häufig innerhalb weniger Jahre und auch ungeachtet anatomischer Reposition [59, 68, 84, 91]. Trotzdem kann auch bei den Hochrasanztraumen in etwa 70 % der Fälle ein zufriedenstellendes Langzeitergebnis erwartet werden. Bei den Niedrigenergietraumen liegt der Wert bei 80 % [60]. Eine volle Wiederherstellung ist jedoch die Ausnahme [31, 60, 91].

Outcome-Untersuchungen

Marsh und Pollak haben Analysen mit dem SF-36 (Short-Form Health Survey) und „ankle scores“ durchgeführt [31, 83]. Auch 2 bis 5 Jahre nach Trauma haben Patienten mit Pilon-Frakturen schlechtere allgemeine Gesundheitswerte als die Vergleichsbevölkerung. Bis zu 30 % waren behindert, 40 % mussten die Tätigkeit wechseln und 10 % hatten bereits eine Arthrodese. Es zeigte sich aber, dass die Symptome sich bis zu 5 Jahre nach Trauma noch besserten, was für die Beurteilung von Serien mit kürzerer Nachuntersuchung wichtig erscheint.

Haupteinflussfaktoren

In allen Serien zeigte sich, dass die Haupteinflussfaktoren auf das Ergebnis die initiale knöcherne und weichteilige Verletzungsschwere sowie die Qualität der Reposition waren.

Soziale und finanzielle Auswirkungen

Volgas et al. untersuchten 2010 die Auswirkungen von Pilon-Frakturen auf die finanzielle Situation der Patienten sowie die Arbeitsfähigkeit und -tätigkeit in den USA [92]. Alle Büroangestellten („white collar“) kehrten innerhalb eines Jahres zu ihrer ursprünglichen Tätigkeit zurück, aber nur 14 % der Arbeiter. 63 % aller College-Absolventen nahmen ihre Arbeit wieder auf, aber nur 14 % der Patienten ohne College-Abschluss. 42 % nahmen Sozialleistungen („social assistance“) in Anspruch und 37 % mussten Eigentum verkaufen, um ihre traumabedingten Finanzprobleme zu lösen und ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen [92].

CME-Fragebogen

Welche Aussage zu Diagnostik und Therapie der Pilon-Frakturen ist falsch ?

Standard in der präoperativen Diagnostik sind Röntgenaufnahmen des OSG und des Unterschenkels.

Eine Computertomographie ist nur selten erforderlich.

Die konservative Therapie ist selten indiziert.

Die operative Therapie sollte innerhalb von 6–12 h oder nach Abschwellen der Weichteile erfolgen.

Die operative Versorgung von Pilon-Frakturen ist ein komplexer Eingriff an den Extremitäten.

Welche Aussage zur operativen Versorgung der Pilon-Fraktur ist nicht richtig?

Die Länge der Fibula muss zwingend erhalten werden.

Bei der Einschätzung der korrekten Fibulalänge helfen die Kriterien nach Weber.

Der anterolaterale Zugang erlaubt die Reposition und Osteosynthese von bestimmten Tibia- und Fibulafrakturen über einen Zugang.

Der posterolaterale Zugang erlaubt die Reposition und Osteosynthese von bestimmten Tibia- und Fibulafrakturen über einen Zugang.

Die Fibulaosteosynthese erfolgt oft, muss aber nicht immer zuerst erfolgen.

Welche Aussage zur operativen Versorgung der Pilon-Fraktur ist falsch ?

Die Weite des oberen Sprunggelenkspaltes entspricht der Weite des medialen Gelenkspaltes.

Die Weite des medialen und lateralen Gelenkspalts ist abhängig von der Fußstellung.

Die „Shelton-Linie“ ist ein Hilfsmittel bei der Beurteilung des Repositionsergebnisses bei Pilon-Frakturen.

Die „King-Tong“-Zange und die kollineare Klemme sind hilfreich bei der Frakturreposition über minimale Inzisionen.

Die Position der Distraktionspins hat eine untergeordnete Bedeutung für die intraoperative Visualisierung.

Welche Aussage bezüglich der operativen Versorgung der Pilon-Fraktur ist richtig?

Offene Pilon-Frakturen sollten aufgrund der Komplexität nicht nachts operiert werden.

Die initiale Versorgung im Fixateur externe hat keine Bedeutung.

Die mikrobiologische Diagnostik hat bei der initialen Versorgung von offenen Pilon-Frakturen nur einen geringen Stellenwert.

Auch gering kontaminierte Wunden sollten immer offen oder mit z. B. Vakuumverbänden behandelt werden.

Der verzögerte Verschluss bei offenen Pilon-Frakturen ist, verglichen mit dem primären Verschluss, durch deutlich niedrigere Infektionsraten gekennzeichnet.

Welche Aussage zum operativen Vorgehen bei Pilon-Frakturen trifft zu?

Große Zugänge erleichtern die Frakturreposition und sollten daher favorisiert werden.

MIPPO ist das Akronym für „maximal intelligente periartikuläre Plattenosteosynthese“.

Die korrekte Fibulaosteosynthese ist der Garant für eine erfolgreiche operative Therapie.

Rüedi und Allgöwer empfehlen die Längenrekonstruktion als ersten Schritt.

Die Torsion der Tibia bereitet bei der Frakturreposition selten Probleme.

Welche Aussage bezüglich der operativen Versorgung der Pilon-Fraktur ist richtig?

Wundheilungsstörungen werden selten beobachtet.

Achsfehlstellungen spielen eine untergeordnete Rolle.

Die Fibulalänge lässt sich meistens ohne Probleme rekonstruieren.

Winkelstabile Implantate sind auch bei einfachen Pilon-Frakturen Mittel der Wahl.

Die Reposition des Gelenkblocks beginnt von lateral nach medial und von hinten nach vorn.

Welche Aussage bezüglich der Frakturreposition ist falsch ?

Die Arthroskopie des Sprunggelenkes kann bei der Repositionskontrolle hilfreich sein.

Eine Dehnungslappenplastik kann helfen, die Weichteilspannung zu reduzieren.

Der Fixateur externe stellt eine Möglichkeit der definitiven Behandlung bei schlechten Weichteilverhältnissen dar.

Der Fixateur externe kann tibiokalkanear, tibiometatarsal oder nicht gelenkübergreifend angelegt werden.

Die Ligamentotaxis ist ein veraltetes Konzept.

Welche Aussage zur Pilon-Fraktur ist falsch ?

Plastische Deckungen sind äußerst selten erforderlich.

In der frühen postoperativen Phase stehen abschwellende Maßnahmen im Vordergrund.

Unmittelbar postoperativ kann keine Vollbelastung erfolgen.

Die konventionelle Röntgendiagnostik lässt nur eine eingeschränkte Beurteilung des Repositionsergebnisses zu.

Lymphdrainage unterstützt die Wundheilung.

Welche Aussage bezüglich des postoperativen Verlaufs bei Pilon-Frakturen ist falsch ?

Pseudarthrosen werden in bis zu 60 % der Fälle beobachtet.

Die Beherrschung von (Infekt-)Pseudarthrosen stellt ein komplexes Problem dar.

Sowohl intraartikuläre als auch extraartikuläre Fehlstellung werden beobachtet.

Weichteilkomplikationen stellen einen relevanten Faktor für den postoperativen Verlauf dar.

Büroangestellte kehren häufig in das ehemalige Arbeitsumfeld zurück.

Welche Aussage zum Langzeitergebnis bei Pilon-Frakturen ist falsch ?

Das Langzeitergebnis wird wesentlich beeinflusst durch die Komplexität der Fraktur.

Das Langzeitergebnis wird wesentlich beeinflusst durch die Schwere des Weichteilschadens.

Die posttraumatische Arthrose wird wesentlich beeinflusst durch die Qualität der Reposition.

Die Ergebnisse können sich noch bis zu 5 Jahre postoperativ verbessern.

Das Bildungsniveau hat keinen Einfluss auf den weiteren Verlauf.