In der onkologischen Chirurgie hat die sorgfältige Evaluation neuartiger Operationsverfahren durch hochwertige randomisierte, kontrollierte Studien eine besondere Bedeutung. Dies trifft insbesondere auf minimal-invasive Eingriffe zu, da hier ja im ungünstigsten Fall ein kurzfristig besserer postoperativer Verlauf mit einem langfristig schlechteren onkologischen Ergebnis einhergehen könnte. Aus diesem Grunde muss sich die Untersuchung der Evidenzlage der laparoskopischen Chirurgie beim Kolonkarzinom mit verschiedenen Abschnitten in der Behandlung der Patienten beschäftigen: der intraoperativen Phase, der kurz- bis mittelfristigen postoperativen Phase und dem langfristigen Verlauf der Tumorerkrankung nach der operativen Behandlung.

Seit der ersten randomisierten, kontrollierten Studie (RCT) zum Vergleich der laparoskopischen mit der konventionellen Kolonresektion von Stage et al. [46] im Jahr 1997 sind zahlreiche unizentrische und multizentrische RCT durchgeführt worden, sodass die Evidenzlage zum Vergleich laparoskopischer und konventioneller Resektionen von Kolonkarzinomen gut ist. Im Folgenden soll anhand einer Analyse der vorliegenden RCT die Frage beantwortet werden, ob laparoskopische Kolonkarzinomresektionen im Vergleich zu konventionellen Operationen mit klinisch relevanten Unterschieden im intra- und postoperativen Verlauf einhergehen.

Material und Methode

Die Darstellungen beruhen im Wesentlichen auf zwei systematischen Cochrane-Reviews [25, 43], die mit den Daten neuerer randomisierter, kontrollierter Studien aktualisiert wurden. Die Daten zu intraoperativen Komplikationen wurden einem systematischen Literaturreview mit Metaanalyse entnommen [40]. Auf die formale Beschreibung der Methodik eines systematischen Literaturreviews und die nachfolgende Metaanalyse soll hier daher verzichtet werden, sie wurde in den entsprechenden Publikationen dargestellt [25, 40, 43].

In zahlreichen randomisierten, kontrollierten Studien zum Vergleich laparoskopischer und konventioneller kolorektaler Resektionen wurden sowohl Karzinome als auch gutartige Erkrankungen eingeschlossen. Da sich die Operationstechnik bei malignen und benignen Erkrankungen deutlich unterscheiden kann, wurden Studien, die ausschließlich gutartige Erkrankungen enthielten, bei der Darstellung der Evidenz für die laparoskopische Resektion von Kolonkarzinomen nicht berücksichtigt (Tab. 1). Nicht in allen Publikationen zur Karzinomchirurgie wurde eindeutig zwischen Kolon- und Rektumkarzinomen unterschieden. RCT mit einem hohen Anteil von Rektumkarzinomen wurden nur dann berücksichtigt, wenn die Daten der Kolonkarzinome extrahiert werden konnten. Weiterhin wurden die RCT berücksichtigt, in denen sog. „rectosigmoid“ Karzinome oder „rectosigmoid resections“ erfolgten, da das Trauma dieses Eingriff im Wesentlichen einer Sigmaresektion entspricht. RCT mit Karzinomen des mittleren oder unteren Rektums wurden nicht analysiert (Tab. 1).

Tab. 1 Randomisierte, kontrollierte Studien zum Vergleich laparoskopischer und konventioneller kolorektaler Resektionen – ausgeschlossene Studien
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Dreiundzwanzig RCT mit insgesamt 7462 Patienten können für die Analyse des kurzfristigen postoperativen Verlaufs nach Kolonkarzinomresektion verwendet werden (Tab. 2). Daten zum Langzeitverlauf wurden aus 6 RCT mit 3727 Patienten publiziert (Tab. 3). Nur 2 RCT enthielten auch einige Karzinome der Flexuren und des Colon transversum [27, 46], sodass die nachfolgenden Analysen nur für rechtsseitige und linksseitige Hemikolektomien, Sigmaresektionen und „rectosigmoid resections“ gültig sind.

Tab. 2 Randomisierte, kontrollierte Studien zum Vergleich laparoskopischer und konventioneller kolorektaler Resektionen – eingeschlossene Studien zur Analyse des kurz- bis mittelfristigen postoperativen Verlaufs
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Tab. 3 Randomisierte, kontrollierte Studien zum Vergleich laparoskopischer und konventioneller kolorektaler Resektionen – eingeschlossene Studien zur Analyse des langfristigen postoperativen Verlaufs
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Ergebnisse

Intraoperative Daten

Operationsdauer und Blutverlust

Die laparoskopische Resektion eines Kolonkarzinoms dauerte bei 7462 Patienten aus 23 RCT 45 (95%-Konfidenzintervall [KI] 39; 51) min länger als der konventionelle Eingriff (p < 0,001). Der Blutverlust war bei 5134 Patienten aus 16 RCT um 83 (95%-KI 37; 128) ml niedriger, wenn laparoskopisch operiert wurde (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Vergleich intraoperativer Daten bei laparoskopischen oder konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen. RCT randomisierte, kontrollierte Studien, WMD gewichtete mittlere Differenz, KI Konfidenzintervall

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Komplikationen

Tarik Sammour und Koautoren aus der Arbeitsgruppe um Andrew Hill in Auckland, Neuseeland führten eine systematische Literaturrecherche elektronischer Datenbanken der Jahre 1947 bis 2009 (Embase) und 1966 bis 2009 (CENTRAL/CCTR und MEDLINE) durch, um die Quote intraoperativer Komplikationen nach laparoskopischen oder konventionellen kolorektalen Resektionen zu vergleichen [40]. Aus 2114 potenziell relevanten Literaturstellen extrahierten Sie 10 randomisierte, kontrollierte Studien mit klinisch relevanten Angaben zu intraoperativen Komplikationen. Insgesamt wurden 4055 Patienten in diese 10 Studien eingeschlossen, allerdings inkludierte eine Studie nur Rektumkarzinompatienten, 3 sowohl Kolon- als auch Rektumkarzinome, eine Studie Patienten mit Divertikulitis und eine Studie Patienten mit ileokolischem Morbus Crohn. In der Metaanalyse aller 10 RCT war die intraoperative Komplikationsquote bei laparoskopischen Operationen mit 171 von 2159 (7,9 %) gegenüber konventionellen Eingriffen mit 103 von 1896 Patienten (5,4 %) signifikant erhöht (Odds Ratio [OR] 1,37 [95 %-KI 1,06; 1,76]; p = 0,01). Die Heterogenität dieser Daten war gering. In der Gesamtanalyse war nach laparoskopischen Operationen die Quote der intraoperativen Darmläsionen mit 38 von 2159 (1,76 %) gegenüber 18 von 1896 (0,94 %) erhöht (OR 1,88 [95 %-KI 1,10; 3,21]; p = 0,02). Intraoperative Blutungen waren mit 65 von 2159 (3,0 %) vs. 44 von 1896 (2,3 %) Patienten aber nicht häufiger (OR 1,25 [95 %-KI 0,84; 1,84]; p = 0,27) und auch Verletzungen solider Organe wurden bei laparoskopischer Chirurgie nicht öfter beachtet (14/2159; 0,64 % vs. 14/1896; 0,73 %) als bei offenen Operationen (OR 0,77 [95 %-KI 0,36; 1,55]; p = 0,5).

Wenn nur die Daten der 4 RCT mit Kolonkarzinompatienten und die Daten der Kolonkarzinompatienten der MRC-CLASICC-Studie analysiert wurden, blieb die Häufigkeit intraoperativer Komplikationen in der laparoskopischen Gruppe höher (98/1568; 6,3 %) als in der konventionellen Gruppe (57/1450; 3,9 %) (OR 1,55 [95 %-KI 1,12; 2,15]; p = 0,009). Darmverletzungen (33/1568; 2,1 % vs. 13/1450; 0,9 %) und Blutungen (37/1568; 1,0 % vs. 21/1450; 1,4 %) traten bei minimal-invasiver Technik etwas häufiger auf (OR: 2,28 [95 %-KI 1,27; 4,40]; p = 0,006 bzw. 1,66 [95 %-KI 0,98; 2,8]; p = 0,06). Intraoperative Verletzungen solider Organe waren bei Kolonkarzinomoperationen in beiden Gruppen sehr selten (5/1568; 0,3 % bzw. 7/1450; 0,5 %) und nicht verschieden häufig (OR 0,65 [95 %-KI 0,21; 2,03]; p = 0,45).

Anzahl entfernter Lymphknoten und Länge des Präparates

In 13 RCT mit insgesamt 4161 Patienten wurde die Anzahl der vom Pathologen beschriebenen entfernten Lymphknoten untersucht. Dabei war diese Zahl nach laparoskopischer Operation geringfügig und signifikant niedriger (− 1 [95 %-KI − 1,96; − 0,04] Lymphknoten; p = 0,04) als nach offener Resektion. Die Länge des entnommenen Darmes wurde bei 1434 Patienten aus 7 RCT untersucht und war bei laparoskopischer oder konventioneller Resektion nicht unterschiedlich (− 1,0 [95 %-KI − 2,4; 0,4] cm; p = 0,14; Abb. 1).

Kurz- bis mittelfristige postoperative Daten

Gastrointestinale Funktion

Die laparoskopische Operation verkürzte in 11 RCT bei 3425 Patienten die Dauer von der Operation bis zum ersten peranalen Windabgang im Vergleich zur konventionellen Resektion um 16 h (− 0,68 [95 %-KI − 1,16; − 0,20] Tage; p < 0,001). Das Intervall zwischen Operation und erstem Stuhlgang wurde durch die minimal-invasive Chirurgie in 12 RCT mit 4132 Patienten um 21 h (− 0,89 [95 %-KI − 1,32; − 0,46] Tage; p < 0,001) reduziert.

Komplikationen

Gesamtkomplikationsrate

Angaben zur gesamten postoperativen Komplikationsrate (allgemein und lokal-chirurgisch) wurden in 21 RCT mit insgesamt 7052 Patienten gemacht. Dabei verminderte die laparoskopische Technik die Komplikationsquote von 27,0 % (924 von 3425 konventionellen Operationen) auf 22,1 % (800 von 3627 laparoskopischen Operationen; RR 0,78 [95 %-KI 0,67; 0,90]; p < 0,0001).

Lokal-chirurgische Komplikationen

Die Häufigkeit lokaler Komplikationen war bei 4601Patienten in 16 RCT nach laparoskopischen Eingriffen mit 14,2 % (332/2327) niedriger als nach offenen Resektionen mit 21,3 % (485/2774; RR: 0,67 [95 %-KI 0,54, 0,82]; p < 0,001). Folgende Komplikationen traten nach laparoskopischer Chirurgie seltener auf: Wundinfektion, intraabdomineller Abszess, postoperativer Ileus und Fasziendehiszenz. Postoperative Blutungen und Reoperationen aufgrund von Komplikationen traten bei beiden Operationstechniken etwas gleich häufig auf (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Vergleich lokal-chirurgischer Komplikationen nach laparoskopischen oder konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen. RCT randomisierte, kontrollierte Studien, RR Risk Ratio, KI Konfidenzintervall

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Allgemeine Komplikationen

In 19 RCT mit insgesamt 5793 Patienten erlitten10,0 % der laparoskopischen Patienten (293/2923) und 11,8 % der konventionell operierten Patienten (339/2870) eine allgemeine postoperative Komplikation (RR 0,85 [95 %-KI 0,74; 0,98]; p = 0,03). Die Betrachtung einzelner allgemeiner Komplikationen ergab keine Unterschiede zwischen laparoskopischen und konventionellen Operationen (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Vergleich allgemeiner Komplikationen und der Sterblichkeit nach laparoskopischen oder konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen. RCT randomisierte, kontrollierte Studien, RR Risk Ratio, KI Konfidenzintervall

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Mortalität

Die postoperative Sterblichkeit war in 19 RCT bei 6338 Patienten mit 1,1 % (n = 71) gering. Es gab keine Unterschiede zwischen laparoskopischer (0,93 %; 30/3200) und konventioneller Gruppe (1,3 %; 41/3138; RR: 0,75 [95 %-KI 0,47; 1,21]; p = 0,24).

Krankenhausverweildauer

In 21 RCT mit 7372 Patienten war die Krankenhausverweildauer in der laparoskopischen Gruppe um − 1,7 (− 2,6; − 0,7) Tage geringer als bei konventionellen Resektionen (p < 0,001). Die Spannweiten der Verweildauern zwischen einzelnen RCT innerhalb der laparoskopischen (9,5 Tage [3,9 bis 13,4]) und der konventionellen Gruppe (9,2 Tage [3,8 bis 13,0]) war etwa 6-mal so groß wie die Unterschiede zwischen beiden Operationstechniken.

Onkologische Langzeitergebnisse

Daten zu den onkologischen Langzeitergebnissen wurden in 6 RCT angegeben. Es handelte sich um 4 multizentrische (ALLCaS, COLOR, COST, MRC-CLASICC) und 2 unizentrische (Barcelona, Hong Kong) Studien. Anhand der vorliegenden Publikation der Daten der MRC-CLASICC-Studie konnte nicht zwischen Kolon- und Rektumkarzinomen unterschieden werden, daher wurden diese Daten bei der Analyse der Rezidive nicht eingeschlossen. Zudem wurden in dieser Publikation nur die medianen Überlebenszeiten publiziert, sodass keine Analyse der Überlebensrate möglich war (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Vergleich der Überlebensraten nach laparoskopischen oder konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen in den Studien ALLCaS, COLOR, Hong Kong und COST. lap laparoskopisch, kon konventionell, OS Gesamtüberleben, DFS tumorfreies Überleben

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Rezidivraten

Die Häufigkeit von Tumorrückfällen war in der laparoskopischen Gruppe mit 18,6 % (285/1532) nicht von der konventionellen Gruppe mit 17,6 % (288/1539) verschieden. Lokalrezidive traten bei 78 von 1242 (6,3 %) Patienten nach laparoskopischen und bei 81 von 1242 (6,5 %) Patienten nach offener Resektion auf (p = 0,82; Abb. 5). Metachrone Fernmetastasen wurden in 4 RCT mit 2482 Patienten bei 12,9 % der laparoskopischen Patienten (160/1242) und 11,8 % der konventionellen Patienten (147/1242) beobachtet (p = 0,41, Abb. 5). Trokar- bzw. Wundimplantationsmetastasen wurden insgesamt bei 16 von 2482 Patienten (0,64 %) festgestellt, davon bei 12 von 1242 laparoskopischen Fällen (0,97 %) und 4 von 1242 konventionellen Resektionen (0,32 %; p = 0,06).

Abb. 5
figure 5

Vergleich der onkologischen Ergebnisse nach laparoskopischen oder konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen. RCT randomisierte, kontrollierte Studien, OR Odds Ratio, KI Konfidenzintervall

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Überleben

Die Gesamtüberlebensraten aus den Studien ALLCaS, Barcelona, COLOR und HongKong sind in Abb. 4 dargestellt. Es gab nach laparoskopischer und konventioneller Resektion von Kolonkarzinomen in diesen Studien keine signifikanten Unterschiede im Gesamtüberleben (p = 0,23) oder im tumorfreien Überleben (p = 0,43; Abb. 4, Abb. 5).

Diskussion

Aufgrund der derzeit vorliegenden Ergebnisse zahlreicher randomisierter, kontrollierter Studien können folgende Unterschiede der laparoskopischen im Vergleich zur konventionellen Resektion von Kolonkarzinomen mit höchstem Evidenzniveau belegt werden:

  • intraoperativ: geringerer Blutverlust, längere Operationszeit, geringfügig kürzere Resektate und etwas weniger untersuchte Lymphknoten;

  • postoperativ: reduzierte Quote lokaler Komplikationen insgesamt, von Wundinfektionen, intraabdominellen Abszesse, Ileus und Fasziendehiszenz, geringfügig reduzierte allgemeine Komplikationsquote, kürzere Krankenhausverweildauer;

  • Langzeitverlauf: bei niedriger Inzidenz tendenziell höhere Inzidenz von Wundimplantationsmetastasen.

Es bestehen keine nachweisbaren Unterschiede zwischen laparoskopischer und konventioneller Kolonkarzinomresektion:

  • postoperativ: Blutung, Anastomoseninsuffizienz, Reoperation;

  • Langzeitverlauf: Tumorrückfallrate (lokal und systemisch), Lokalrezidivrate, Metastasierungsrate, Gesamtüberleben und tumorfreies Überleben.

Obwohl die Daten aus Studien mit höchstem Evidenzgrad in vielen Bereichen für sich selbst sprechen, müssen einige klinisch relevante Punkte diskutiert werden. Die systematische Literaturrecherche und Metaanalyse von Sammour et al. [40] zu den intraoperativen Komplikationen endet bereits 2009 und schließt daher die deutsche (LAPKON II [35]) und die japanische Multicenterstudie (JCOG 0404 [52]) nicht ein. Allerdings war die intraoperative Komplikationsquote auch in diesen RCT in der laparoskopischen Gruppe höher (5,6 bzw. 3,6 %) als in der konventionellen Gruppe (2,3 bzw. 1,7 %; p = 0,098 bzw. p = 0,083). Die etwas größere Häufigkeit intraoperativer Komplikationen führt aber nicht zu einem relevanten Anstieg postoperativer lokaler Komplikationen nach laparoskopischen Eingriffen. Es wurden im Gegenteil lokale Komplikationen nach laparoskopischer Kolonkarzinomresektion seltener beobachtet als nach offener Chirurgie. Vor allem zugangsassoziierte Komplikationen wie Wundinfektion und Fasziendehiszenz treten nach laparoskopischen Eingriffen weniger häufig auf. Auch die niedrigeren Inzidenzen des postoperativen Ileus und der intraabdominellen Abszesse können durch das geringere Zugangstrauma erklärt werden. Zusätzlich tritt auch die postoperative gastrointestinale Atonie nach laparoskopischer Operation seltener in Erscheinung, sodass die regelrechte Magen-Darm-Funktion nach minimal-invasiven Kolonkarzinomresektionen rascher wieder einsetzt. Auf weitere Vorteile in der funktionellen postoperativen Erholung nach laparoskopischer Kolonresektion (Schmerzempfinden, Lungenfunktion, Lebensqualität) kann in dieser Übersicht nicht eingegangen werden, dazu sei auf die vorliegenden RCT [32, 41, 42, 44] verwiesen.

Die Kombination von Laparoskopie und Fast-track optimiert die Erholungsdauer

Insgesamt können die im klinischen Alltag beobachteten Vorteile der laparoskopischen Kolonresektion bei der postoperativen Erholung der Patienten auch in der Metaanalyse der randomisierten, kontrollierten Studien nachvollzogen werden. Allerdings ist die daraus resultierende Verkürzung der Krankenhausverweildauer um nur 1,7 Tage im Vergleich zur hohen Variabilität der Verweildauer innerhalb beider Gruppen (ca. 9 Tage) gering. Wie die multizentrische, vierarmige randomisierte LAFA-Studie [50] zum Vergleich laparoskopischer und konventioneller Kolonresektionen unter perioperativer traditioneller und Fast-track-Behandlung bestätigt, wird die Erholung der Patienten und damit auch der Krankenhausaufenthalt durch die Kombination von laparoskopischer Resektion mit einem Fast-track-Programm optimiert, während laparoskopische Operationen unter traditioneller Therapie in etwa die gleiche Erholungsdauer zeigen wie konventionelle Fast-track-Resektionen.

Die onkologischen Langzeitergebnisse der laparoskopischen und konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen waren in den bislang vorliegenden RCT vergleichbar. Einzig in der Barcelona-Studie [26] wurde ein möglicher Überlebensvorteil für laparoskopisch operierte Patienten in einzelnen Tumorstadien nachgewiesen. Die transatlantische Metaanalyse [4] der Patienten mit mehr als 3 Jahren Follow-up aus den Studien Barcelona, COST, COLOR und MRC-CLASICC bestätigt bei 796 laparoskopisch und 740 konventionell resezierten Patienten identische 3-Jahres-Raten für das tumorfreie Überleben (75,3 vs. 75,8 %) und das Gesamtüberleben (83,5 vs. 82,2 %). Innerhalb der UICC-Tumorstadien I–III und auch in der multivariaten Analyse dieser Überlebensdaten fand sich kein Unterschied zwischen beiden Operationstechniken. Wundimplantationen von Tumorzellen mit nachfolgenden Metastasen in der Laparotomie oder den Trokarinzisionen waren sehr selten.

Allerdings traten 12 der 16 Wundimplantationen nach laparoskopischen Eingriffen auf.

Somit stellt die Verschleppung von Tumorzellen in die Trokarinzisionen bei sehr geringer Inzidenz ein methodenspezifisches Problem der laparoskopischen Resektion dar. Die minimalen Unterschiede in der Anzahl der untersuchten Lymphknoten (− 1) und der Resektatlänge (− 1 cm) und die um 0,6 % höhere Inzidenz von Wundimplantationen nach laparoskopischen Resektionen von Kolonkarzinomen sind offensichtlich für den Langzeitverlauf nicht klinisch relevant.

Weitergehende Subgruppenanalysen zur Untersuchung verschiedener Tumorlokalisationen oder Operationsverfahren (z. B. Hemikolektomie rechts, Sigmaresektion) würden unter Einbeziehung der noch nicht publizierten Langzeitergebnisse der deutschen und japanischen Studien (LAPKON 2 und JCOG 0404) möglich sein. Die Auswertung eines zentralen Reviews von standardisierten Operationsphotos zur sog. D3-Lymphadenektomie in der JCOG 0404-Studie [52] hat gezeigt, dass bei 98,1 % der offenen und 98,7 % der laparoskopischen Resektionen eine adäquate Lymphadenektomie durchgeführt worden sei.

Abschließend muss darauf hingewiesen werden, dass in die derzeit vorliegenden RCTs zur Resektion von Kolonkarzinomen nur wenige Fälle von Karzinomen der Kolonflexuren oder des Colon transversum einbezogen wurden. Die vorliegenden Daten gelten daher nur für die Hemikolektomie rechts, die Hemikolektomie links, die Sigmaresektion und die sog. „Rektosigmoidresektion“, die am ehesten einer hohen anterioren Rektumresektion mit partieller mesokolischer Exzision (PME) und intraperitoenaler Anastomose entsprechen dürfte.

Fazit für die Praxis

  • Laparoskopische Hemikolektomie rechts, Sigmaresektion und „Rektosigmoidresektion“ gehen gegenüber konventionellen Eingriffen mit klinisch relevanten Vorteilen im kurzfristigen postoperativen Verlauf einher.

  • Die Operationsdauer der laparoskopischen Operation ist höher und der Blutverlust geringer. Intraoperative Komplikationen treten bei laparoskopischer Resektion etwas häufiger auf, ohne die postoperative Morbidität zu erhöhen.

  • Die postoperative Quote lokaler Komplikationen ist nach laparoskopischen Kolonkarzinomresektionen niedriger als nach konventionellen Operationen. Die Quote allgemeiner Komplikationen und die Sterblichkeit werden durch die laparoskopische Operation nicht relevant beeinflusst.

  • Der Krankenhausaufenthalt ist nach laparoskopischer Resektion kürzer. Eine optimale Genesung wird durch die Kombination der laparoskopischen Operation mit einem Fast-track-Behandlungskonzept erreicht.

  • Tumorrezidive in der Wunde sind insgesamt selten, werden aber nach laparoskopischen Operationen tendenziell etwas häufiger beobachtet als nach offener Chirurgie. Die onkologischen Langzeitergebnisse sind bei laparoskopischen und konventionellen Resektionen von Kolonkarzinomen vergleichbar.

  • Laparoskopische Resektionen bei von Karzinomen des Zökums, Colon ascendens, descendens und sigmoideum sollten bei geeigneter Ausbildung des Chirurgen die Methode der Wahl sein. Hochwertige Daten zu erweiterter Resektionen von Transversum- oder Flexurenkarzinomen liegen nicht vor.