Trotz erheblicher Fortschritte in der chirurgischen und intensivmedizinischen Therapie ist die Peritonitis eine große therapeutische Herausforderung geblieben und bedingt mit einer Mortalität um 20% einen großen Anteil der durch Infektionen bedingten Todesfälle. In der chirurgischen Praxis dominiert die durch Perforation eines Hohlorgans hervorgerufene sekundäre Peritonitis, die rasch zur lebensbedrohlichen Sepsis und zum Multiorganversagen führt. Nur durch eine rechtzeitige und effektive Sanierung des chirurgischen Fokus und durch eine effektive antimikrobielle Therapie sowie die intensivmedizinische Therapie der Sepsis ist eine erfolgreiche Behandlung der Peritonitis möglich [7]. Voraussetzungen hierfür sind eine enge Kooperation und Kommunikation zwischen behandelndem Chirurgen, Intensivmediziner/Anästhesist, Infektiologe und Radiologe. Im Folgenden sind die wichtigsten Therapieprinzipien mit Fokus auf die chirurgische Therapie der sekundären Peritonitis zusammengefasst.

Definition und Klassifikation der Peritonitis

Bei der Peritonitis kommt es durch eine bakterielle Infektion der Bauchhöhle zur Inflammation des Peritoneums. Anhand ihrer Ätiologie kann die Peritonitis in die primäre, sekundäre und tertiäre Peritonitis eingeteilt werden (Tab. 1).

Tab. 1 Klassifikation und Ätiologie der Peritonitis
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Bei der primären Peritonitis kommt es über hämatogene, lymphogene oder intraluminale Keiminvasion zur Infektion einer meist vorbestehenden peritonealen Flüssigkeit. Die primäre Peritonitis kommt häufig bei Patienten mit Aszites infolge einer Leberzirrhose und bei Patienten mit Peritonealdialyse vor und ist im Gegensatz zur sekundären Peritonitis eine Domäne der konservativen Therapie. Bezüglich der Prophylaxe und Therapie der primären Peritonitis existieren gute evidenzbasierte Leitlinien [5, 9]; eine chirurgische Therapie ist nur bei Versagen der primär konservativen Therapie angezeigt.

Die Therapieempfehlungen bei sekundärer Peritonitis basieren nicht auf hohem Evidenzgrad

Die sekundäre Peritonitis entsteht durch Kontamination der Peritonealhöhle, meist infolge der Perforation eines strukturell irreversibel geschädigten Hohlorgans. Entsprechend ist die sekundäre Peritonitis eine Domäne der chirurgischen Therapie. Im Gegensatz zur primären Peritonitis gibt es zur Therapie der sekundären Peritonitis nur sehr wenige randomisiert kontrollierte Studien und Metaanalysen. Die Therapieempfehlungen bei sekundärer Peritonitis basieren daher meist nicht auf einem hohen Evidenzgrad, sondern auf der Etablierung verschiedener Maßnahmen, deren Effektivität anhand guter Ergebnisse in nichtkontrollierten Studien gezeigt wurde und die oft auf Erfahrungswerten beruhen [25]. Die im Rahmen von Komplikationen nach abdominalchirurgischen Eingriffen auftretende postoperative Peritonitis ist eine Sonderform der sekundären Peritonitis, die mit 60% Letalität eine im Vergleich zur „Perforationsperitonitis“ (14%) deutlich höhere Letalität hat [10, 32]. Im Folgenden werden die Grundprinzipien der chirurgischen und interdisziplinären Therapie der sekundären Peritonitis dargestellt.

Diagnostik der sekundären Peritonitis

Patienten mit sekundärer Peritonitis zeigen in aller Regel das klinische Bild eines „akuten Abdomens“ und benötigen definitionsgemäß eine rasche Diagnostik und Therapie, um eine unmittelbare Lebensgefahr abzuwenden. In der Mehrzahl aller Fälle reicht eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung in Verbindung mit dem Laborstatus, um die Indikation zur Operation zu stellen. Mit der Sonographie des Abdomens können die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei Hohlorganperforation zusätzlich eingegrenzt werden. Der Nachweis freier abdomineller Luft in der Röntgenaufnahme des Abdomens oder Thorax bestätigt beim nichtpostoperativen Patient das Vorliegen einer Hohlorganperforation und die Indikation zur Operation. Eine Schnittbildgebung (Computertomographie) ist in den meisten Fällen zur Indikationsstellung nicht notwendig, kann aber wertvolle Hinweise bei der Operationsplanung (Lagerung, Zeitmanagement) und Patientenaufklärung liefern. Dabei sollte jedoch bei gestellter Operationsindikation eine zusätzliche Diagnostik keinesfalls zur Verzögerung der Therapie führen.

Einen Sonderfall stellt in der Diagnostik die postoperative Peritonitis dar, insbesondere bei Patienten auf der Intensivstation. Im Gegensatz zur „Perforationsperitonitis“ beim Akutpatient ist die Diagnosestellung einer postoperativen Peritonitis oft deutlich schwieriger. Insbesondere bei Patienten auf der Intensivstation wird die abdominelle Symptomatik verschleiert und die Symptomatik der Peritonitis ist schwierig von postoperativen Veränderungen und zusätzlichen Problemen, etwa einer Sepsis infolge Pneumonie, abzugrenzen [11]. Hier kommt der Schnittbildgebung im Gegensatz zur einfachen „Perforationsperitonitis“ eine zentrale Bedeutung zur Indikationsstellung zu. Eine enge Kommunikation zwischen Chirurg und Radiologe ist dabei unerlässlich, um eine optimale Aussagekraft durch eine der Voroperation angepasste Untersuchungstechnik (luminale Kontrastierung etc.) und Befundinterpretation zu gewährleisten. Entscheidend für die Prognose ist, dass eine notwendige operative Therapie nicht verzögert wird [11]. Können in der bildgebenden Diagnostik keine richtungsweisenden Befunde erhoben werden, muss die Entscheidung anhand der klinischen Einschätzung und Erfahrung gefällt werden.

Prinzipien der chirurgischen Therapie der sekundären Peritonitis

Für die chirurgische Therapie der Peritonitis gelten weiterhin die von Mikulicz-Radecki bereits 1889 formulierten Grundprinzipien [17]. Die Operation sollte so rasch wie möglich erfolgen und hat folgende Ziele:

  • Sanierung der Infektionsquelle (Fokussanierung),

  • Beseitigung des Exsudats (Peritoneallavage),

  • Strategie zur Ableitung von postoperativ anfallendem Exsudat und Debris.

Bei der Lagerung des Patienten bietet sich, wenn eine Kolonperforation vorliegen könnte, eine Steinschnittlage an, um die Option einer primären transrektalen Anastomose zu haben.

Um den Fokus eindeutig zu identifizieren und das Vorliegen weiterer Infektquellen auszuschließen, sollte intraoperativ die gesamte Abdominalhöhle exploriert werden. Standardzugang für die explorative Laparotomie ist daher eine mediane Laparotomie. Wenn sich anhand der Anamnese und Diagnostik die Infektionsquelle bereits eindeutig zuordnen lässt, kann sich ein anderer Zugang anbieten. Alternativ kann auch eine explorative Laparoskopie durchgeführt werden und das weitere Vorgehen abhängig vom Befund erfolgen. Eine laparoskopische Fokussanierung ist Standard bei Cholezystitis und Appendizitis, kann befundabhängig aber auch bei perforiertem Magenulkus oder perforierter Sigmadivertikulitis erfolgen [26, 30]. Standardzugang bei Hohlorganperforation ist derzeit jedoch weiterhin die explorative mediane Laparotomie.

Fokussanierung

Eine Conditio sine qua non in der erfolgreichen Behandlung der Peritonitis ist die Behebung der vorhandenen und Verhinderung einer weiteren Kontamination der Bauschhöhle. Die möglichst definitive Sanierung der Infektquelle durch eine einzige Operation hat deshalb höchste Priorität. Je nach Ätiologie der Peritonitis stehen verschiedene chirurgische Therapieoptionen zur Verfügung (Tab. 2). Vorrangiges Ziel ist die sichere Fokussanierung durch eine möglichst umschriebene Operation. Je nach Größe und Lokalisation der Perforation kommen Übernähungen und Resektionen infrage.

Tab. 2 Chirurgische Fokussanierung bei sekundärer Peritonitis
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Im Falle einer Resektion sind prinzipiell eine primäre Anastomosierung mit und ohne protektive Stomaanlage, die Anlage eines Split- oder Anastomosenstomas sowie die Durchführung einer Diskontinuitätsresektion möglich. Im oberen Gastrointestinaltrakt ist eine primäre Rekonstruktion mit Anastomosen meist unumgänglich. Bei Resektionen im unteren Gastrointestinaltrakt sollte die Entscheidung bezüglich einer Anastomose individuell erfolgen nach einer Risikoabwägung unter Berücksichtigung des intraoperativen Befundes, des Zustands des Patienten sowie seiner Begleiterkrankungen und Begleitmedikation (Tab. 3). Eine primäre Anastomosierung, eventuell mit Vorschaltung eines protektiven Stomas, scheint der Diskontinuitätsresektion in vielen Fällen überlegen [1]. Vorrangig in der Akutsituation der sekundären Peritonitis ist jedoch die sichere Fokussanierung – Kompromisse bei Patienten mit erhöhtem Risiko sind deshalb zu vermeiden.

Tab. 3 Risikoabwägung bezüglich primärer Anastomose
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Intraoperative Lavage

Wesentlicher Bestandteil jeder Operation bei Peritonitis ist die ausgiebige Spülung der Bauchhöhle. Ziel der Lavage ist einerseits eine weitestgehende Reinigung der Bauchhöhle von makroskopischen Rückständen des Kontaminats (Stuhl, Mageninhalt, Eiter, Galle etc.) und des Exsudats; andererseits dient die Lavage der Keimverdünnung. Die Lavage erfolgt in den meisten Kliniken mit auf Körpertemperatur erwärmter isotoner Kochsalzlösung. Die Lavage sollte in allen verschmutzten Quadranten erfolgen, bis die Spülflüssigkeit klar bleibt. Bei starker Verschmutzung der Bauchhöhle wird mit bis zu 30 l gespült [6, 27]. Eine extensive Lavage zum Zeitpunkt der Erstoperation ist dabei selbst bei schwerer Peritonitis einer Etappenlavage vorzuziehen [18]. Obwohl es keine randomisierte Studie zur Lavage gibt und einzelne Autoren ihren Nutzen bestreiten [22], hat sich die Lavage zur Reinigung und Keimverdünnung allgemein durchgesetzt. Die Spülung mit Desinfektionslösungen hingegen kann lokal und systemisch toxisch wirken und ist umstritten. Auch die Verwendung von Spülzusätzen hat sich nicht durchgesetzt.

Abstreifbare Fibrinbeläge sollten schonend abgetragen werden. Auf ein radikales Débridement, für das im Vergleich zum Routinevorgehen in einer randomisiert kontrollierten Studie kein Vorteil bezüglich Mortalität gezeigt werden konnte, sollte verzichtet werden [22].

Prävention persistierende/rezidivierende Entzündung

Um eine Persistenz oder ein Wiederkehren der intraabdominellen Entzündung zu verhindern, ist neben einer suffizienten Fokussanierung und einer gründlichen Lavage eine Strategie zur Abteilung von postoperativ anfallendem Exsudat und Debris erforderlich. Hierzu wurden zwischen 1970 und 1980 als additive Konzepte die kontinuierliche postoperative Lavage [12, 21], die Etappenlavage (geplante Relaparotomien) [3, 13, 24, 28] und die Behandlung am offenen Abdomen [19, 24] etabliert. In der Folgezeit haben Fortschritte in der chirurgischen Intensivmedizin und in der antimikrobiellen Therapie dazu geführt, dass die Gesamtmortalität der sekundären Peritonitis in Zentren bis auf 20% gesenkt werden konnte [4, 6, 33]. Dies ermöglichte eine Reevaluation der oben genannten additiven Therapiekonzepte, mit dem Ziel, eine unnötig aggressive Therapie zu vermeiden.

Bei adäquater Fokussanierung und gründlicher Lavage reicht in ca. 90% eine einzige Operation aus

Sautner und Kollegen konnten nachweisen, dass geplante Relaparotomien durch die systemische Entzündungsantwort schädlich sein können [6, 23]. Zudem steigt die Rate lokaler und systemischer Komplikationen mit der Anzahl geplanter Relaparotomien an [13]. In einer Fall-Kontroll-Studie waren geplante Relaparotomien mit signifikant mehr Nahtinsuffizienzen, wiederkehrender Sepsis und Multiorganversagen verbunden als Relaparotomien bei Bedarf („on demand“) [13]. In einer retrospektiven Studie und in der einzigen Metaanalyse (nichtrandomisierter Studien) zur chirurgischen Therapie der sekundären Peritonitis von Lamme und Kollegen war die Mortalität bei geplanten Relaparotomien höher als bei Relaparotomien „on demand“ [14, 15]. In einer randomisiert kontrollierten Studie ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Mortalität, Relaparotomien „on demand“ waren jedoch bei vergleichbarer Morbidität und Mortalität mit deutlich geringeren Kosten und kürzeren Liegedauern auf der Intensivstation und Gesamtliegedauern verbunden als geplante Relaparotomien [31]. Zur Evaluation der geplanten oder bedarfsadaptierten Anwendung der anderen additiven Verfahren gibt es keine weiteren randomisiert kontrollierten Studien. Seiler, Büchler und Kollegen konnten jedoch bereits Ende der 1990er Jahre in prospektiven Studien zeigen, dass ca. 90% der Patienten mit Peritonitis durch eine einzige Operation mit definitiver Fokussanierung und extensiver Lavage bereits suffizient behandelt sind und somit keiner additiven operativen Therapie bedürfen [6, 27]. Nur bei ca. 10% der Patienten ist eine additive Maßnahme notwendig, die dann „on demand“ erfolgen kann. Die Mortalität war in diesen Studien mit 14% und 12% niedrig [6, 27]. Dieses Vorgehen hat sich heute als Standard durchgesetzt.

Das Einbringen von ableitenden Drainagen (z. B. Easy-Flow-Drainagen) gilt in der operativen Therapie der sekundären Peritonitis grundsätzlich als indiziert und findet breite Anwendung. Die Indikationsstellung zur Drainageneinlage sollte jedoch befundabhängig erfolgen. Beispielsweise scheint eine systematische Drainageneinlage bei der perforierten Appendizitis nachteilig zu sein [2]. Falls nach gründlicher Lavage eine makroskopische Verschmutzung verbleibt, können zusätzlich Spüldrainagen zur kontinuierlichen postoperativen Lavage platziert werden. Die Spülung kann dann mit CAPD („continuously ambulatory peritoneal dialysis“) -Lösung erfolgen und je nach klinischem Verlauf und Qualität des Drainageinhalts modifiziert und terminiert werden. Zur Vermeidung der Arrosion von Hohlorganen sollten die Drainagen regelmäßig (alle 4 bis 5 Tage) rückgekürzt und rechtzeitig entfernt werden.

Kommt es im Verlauf nach der Erstoperation zu einer Infektpersistenz oder Wiederkehr, können in der Schnittbildgebung diagnostizierte lokalisierte Abszesse durch Fortschritte in der interventionellen Radiologie heute oftmals interventionell drainiert werden und bedürfen nicht der Relaparotomie.

Bauchdeckenverschluss, Management des abdominellen Kompartments

Im Rahmen der Primäroperation bei Peritonitis sollte wenn möglich immer ein Bauchdeckenverschluss angestrebt werden. Das Konzept der prinzipiellen Behandlung der Peritonitis am offenen Abdomen („open packing“) wurde aufgrund seiner hohen Morbidität und des protrahierten Verlaufs zugunsten der weniger invasiven Methoden verlassen [6].

Während in der Elektivsituation der Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender Naht geeignet ist, lässt die Evidenzlage derzeit keine sichere Empfehlung bezüglich der besten Technik des Bauchdeckenverschlusses in der Notfallsituation zu [8]. Von vielen Chirurgen wird jedoch aufgrund der theoretisch erhöhten Gefahr des kompletten Platzbauches bei Auslockerung einer fortlaufenden Naht bei Peritonitis die ausschließliche oder zusätzliche Verwendung der Einzelknopftechnik empfohlen.

Wenn im Rahmen der Peritonitis ein ausgeprägtes Ödem oder eine Dilatation des Intestinums vorliegt, kann ein primärer Bauchdeckenverschluss jedoch problematisch oder technisch unmöglich sein. In diesen Fällen kann vorübergehend ein Laparostoma angelegt werden; der Bauchdeckenverschluss sollte dann sobald möglich sekundär erfolgen.

Im Rahmen der Sepsis kann es jedoch auch im Verlauf nach erfolgreicher Primäroperation und adäquater Fokussanierung, insbesondere im Rahmen einer positiven Flüssigkeitsbilanz, sekundär zum Anschwellen und Distension der abdominellen Organe mit konsekutiver Organschädigung kommen. Vom abdominellen Kompartmentsyndrom spricht man bei einem intraabdominellen Druck von über 20 mmHg verbunden mit Anzeichen für Organdysfunktion [16]. Bei unklarer Situation kann der intraabdominelle Druck über die Blase gemessen werden [29]. Die Therapie des abdominellen Kompartments bei chirurgischen Patienten besteht in der Dekompressionslaparotomie und Vorübergehender Anlage eines Laparostomas [29]. Ein intraabdomineller Druck von 25 mmHg und mehr ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden und eine absolute Indikation zur chirurgischen Dekompression [20]. Abhängig von der Infektsituation kann der sekundäre Verschluss des Abdomens mithilfe eines Netzes erfolgen [29].

Bei komplizierten Verläufen, insbesondere bei Notwendigkeit mehrerer Relaparotomien oder bei der Entwicklung eines Platzbauches kann es im Verlauf zur Fasziennekrose mit fehlender Möglichkeit eines direkten Verschlusses kommen. Um eine weitere Retraktion der Faszie zu verhindern kann auch in diesen Fällen eine Netzeinlage sinnvoll sein.

Antimikrobielle Therapie

Die adäquate und frühzeitige antimikrobielle Therapie ist neben der chirurgischen Herdsanierung und Lavage die zweite essenzielle Grundbedingung für eine erfolgreiche Peritonitistherapie.

Es gilt das Prinzip der frühzeitigen und möglichst breiten Antibiotikatherapie

Die erste parenterale Antibiotikagabe erfolgt bereits vor dem Hautschnitt mit einem an die Schwere der Infektion, die potenzielle Ursache und an patientenabhängige Faktoren (Allergien, Niereninsuffizienz, Endokarditisrisiko etc.) angepassten Antibiotikaregime. Es gilt das Prinzip der frühzeitigen und möglichst breiten Therapie. Zum Thema Antibiotikatherapie bei sekundärer Peritonitis gibt es multiple randomisiert kontrollierte Studien. In einer Metaanalyse von 40 Studien mit Vergleich von insgesamt 16 Antibiotikaregimen waren alle verwendeten Regime vergleichbar effektiv und sicher. Die Autoren folgerten, dass kein spezifisches Antibiotikaregime speziell empfohlen werden kann, sondern die Entscheidung bezüglich der kalkulierten Antibiotikatherapie derzeit auf lokalen Leitlinien, Kosten, Verfügbarkeit etc. basieren sollte [34]. Um eine hohe Behandlungsqualität zu gewährleisten und Resistenzentwicklungen entgegenzuwirken ist allerdings die Erarbeitung eines hausinternen Antibiotikastandards unter Berücksichtigung hausinterner Erregerspektren sinnvoll.

Bei der Operation sollte unmittelbar nach Eröffnung der Abdominalhöhle eine Abstrichentnahme aus auffälligem Exsudat erfolgen. Nach Eingang des mikrobiologischen Befundes mit Erregerspektrum und Antibiogramm kann dann die Antibiotikatherapie im Bedarfsfall spezifisch angepasst werden.

Supportive intensivmedizinische Therapie der Sepsis

Die dritte Säule einer erfolgreichen Peritonitistherapie ist die intensivmedizinische Therapie der Sepsis. Fortschritte in der intensivmedizinischen Sepsistherapie haben wesentlich dazu beigetragen, dass die Mortalität der Perforationsperitonitis von 50–80% zu Beginn des 20. Jahrhunderts in den vergangenen Jahrzehnten auf unter 20% gesenkt werden konnte.

Eine umfassende Beschreibung und Diskussion der intensivmedizinischen Therapie der Sepsis würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Von zentraler Bedeutung ist eine strukturierte Vorgehensweise anhand präziser und standardisierter Therapiealgorithmen, die an die gültigen Richtlinien und aktuelle Erkenntnisse angepasst sind.

Fazit

  • Die Therapie der sekundären Peritonitis basiert auf den drei Säulen: chirurgische Herdsanierung, antimikrobielle Therapie und intensivmedizinische Sepsistherapie.

  • Die frühzeitige und adäquate chirurgische Herdsanierung ist die Grundvoraussetzung einer erfolgreichen Peritonitistherapie.

  • Bei effektiver Herdsanierung mit gründlicher Peritoneallavage reicht bei fast 90% der Patienten ein einziger chirurgischer Eingriff aus. Aggressive Strategien wie geplante Relaparotomien oder das „open packing“ sind deshalb verlassen worden. Operative Revisionen sind nur bei etwa 10% der Patienten notwendig und sollten deshalb auch nur bei Bedarf („on demand“) erfolgen.

  • Die antimikrobielle Therapie sollte frühzeitig als kalkulierte Antibiotikatherapie begonnen und nach Eingang des mikrobiologischen Befunds diesem angepasst werden.

  • Die intensivmedizinische Therapie der Sepsis sollte gemäß den aktuell gültigen Richtlinien standardisiert erfolgen.