Die Tibiakopffraktur ist eine schwere Kniegelenksverletzung, die sich durch eine große Typenvielfalt auszeichnet. Die geeignete Therapie richtet sich nach der Morphologie der Fraktur, den Weichteilkonditionen, dem biologischen Alter und dem Gesamtzustand des Patienten. Je nach Unfallmechanismus werden Plateau-, Luxations- und Trümmerfrakturen unterschieden. Zusätzlich können zwei Altersgipfel charakterisiert werden: Beim jugendlichen Patienten (Rasanztrauma) werden gehäuft Luxations- und Trümmerfrakturen gesehen; diese sind meist mit Band- oder Meniskusverletzungen assoziiert. Der ältere Patient erleidet vermehrt Plateaufrakturen [9]; diese sind assoziiert mit metaphysären Substanzdefekten und Meniskusläsionen des betroffenen Plateaus. Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der Gelenkflächen und der Achsverhältnisse. Dabei sollte die Osteosynthese so stabil sein, dass die sofortige Bewegungstherapie möglich ist.

Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Klassifikation und Therapie der Tibiakopffraktur.

Klassifikation

Für Frakturen des Tibiakopfes werden verschiedene Klassifikationssysteme angegeben: Die im deutschsprachigen Raum am weitesten verbreitete AO (Arbeitsgruppe für Osteosynthesefragen)-Klassifikation orientiert sich an der radiologischen Frakturmorphologie [8, 9] – Weichteilschäden und Bandverletzungen werden nicht berücksichtigt. Es werden extraartikuläre metaphysäre A-Frakturen von unikondylären Spalt- und Impressionsfrakturen der Gruppe B unterschieden und bikondyläre sowie Trümmerbrüche in Gruppe C zusammengefasst (Abb. 1). Diese Klassifikation hat sich im Vergleich zu der im angloamerikanischen Raum genutzten Schatzker-Klassifikation [13] durchgesetzt und scheint umfassender zu sein.

Abb. 1
figure 1

AO-Klassifikation der Tibiakopffraktur. a Extraartikuläre Frakturen, b Spalt- und Kompressionsfrakturen, c bikondyläre und Trümmerfrakturen. (Aus [18])

Full size image

Eine sinnvolle Einteilung, bei welcher der Unfallmechanismus berücksichtigt wird, wurde von Tscherne et al. [15] vorgeschlagen. Danach werden Plateaufrakturen, Luxationsfrakturen und Trümmerfrakturen unterschieden [15]. Plateaufrakturen werden durch ein axiales Stauchungstrauma verursacht. Aufgrund der höheren Knochendichte ist das mediale Plateau seltener betroffen als das laterale. Unter den Plateaufrakturen werden Spaltbrüche (P1), Impressionsbrüche (P2), Spalt-Impressions-Brüche (P3) und bikondyläre Brüche unterschieden (P4; Abb. 2). Plateaufrakturen treten gehäuft bei älteren Patienten mit Osteoporose auf [9].

Abb. 2
figure 2

Klassifikation der Plateaufrakturen nach Tscherne und Lobenhoffer. (Aus [15], mit freundlicher Genehmigung)

Full size image

Luxationsfrakturen entstehen durch Rotations- und Scherkräfte. Diese Frakturen sind häufig mit femorotibialen Instabilitäten assoziiert. Moore [7] hat eine Klassifikation für Luxationsfrakturen erarbeitet (Abb. 3). Typ I ist der dorsale Kondylenspaltbruch durch den luxierenden Kondylus; Typ II ist der komplette Kondylenbruch; unter dem Typ III werden Kapselbandausrisse zusammengefasst (z. B. Segond-Fragment [14]); Typ IV ist die Kantenimpression mit Bandausriss und als Typ V gelten Trümmerfrakturen mit Ausrissen der Eminentia intercondylaris.

Abb. 3
figure 3

Klassifikation der Luxationsfrakturen nach Moore. (Aus [7], mit freundlicher Genehmigung)

Full size image

Beim jugendlichen Patienten (Rasanztrauma) werden gehäuft Luxations- und Trümmerfrakturen gesehen. Diese sind häufig mit Band- oder Meniskusverletzungen assoziiert [4, 9]. Hochrasanztraumen können schwere Zerstörungen am Tibiakopf mit Knochenverlusten und schweren Weichteilschäden verursachen [1]. Häufig sind diese Frakturen offen oder treten im Rahmen von Mehrfachverletzungen auf. Bei diesen Frakturen sollte eine differenzierte Behandlungsstrategie mit der definitiven operativen Stabilisierung unter optimalen Bedingungen erfolgen [9]. Diese beinhaltet die initiale Transfixation und temporäre Reposition der Fraktur via Ligamentotaxis, ggf. die frühzeitige Kompartmentspaltung unter Einbeziehung der späteren Zugangswege, antiphlogistische Maßnahmen (Fußpumpe, Kühlung) zur Konditionierung der Weichteile und die Bereitstellung eines erfahrenen Operationsteams oder die sekundäre Verlegung in ein entsprechendes Zentrum.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit der Inspektion und orientierenden Beurteilung des Weichteilschadens. Dieser spielt für die spätere Behandlungsstrategie eine wichtige Rolle. Die Weichteilsituation wird wie bei geschlossenen Verletzungen nach dem von Tscherne und Oestern [16] angegebenen Schema klassifiziert. Offene Frakturen werden nach Gustilo und Anderson [3] eingeteilt. Wichtig ist die frühzeitige Erkennung und Behandlung eines Kompartmentsyndroms [9]. Nicht nur aus diesem Grunde ist eine Erhebung des neuromuskulären Status unerlässlich. Luxationen können zu Schäden des poplitealen Gefäß-Nerven-Bündels führen. Hier ist neben der Erhebung des Gefäßstatus bei geringstem Verdacht auf eine Intimaläsion eine Angiographie der Poplitealregion durchzuführen. Begleitende Frakturen des Fibulaköpfchens sind immer verdächtig auf eine Schädigung des N. peroneus.

Die konventionelle Röntgendiagnostik des Kniegelenks in zwei Ebenen ermöglicht eine schnelle orientierende Beurteilung des Frakturtyps. Wenig verschobene posteriore Kantenfragmente im Rahmen von Bandläsionen sind auf konventionellen Aufnahmen häufig schwierig zu erkennen. Für die Diagnose dieser Verletzungen eignet sich die MRT . Mit der MRT lassen sich über das subchondrale Ödem einerseits wenig oder nicht verschobene Kantenfragmente diagnostizieren, andererseits erlaubt die MRT eine gute Beurteilung von weiteren Begleitverletzungen wie der Kollateralbänder, Meniskus- und Kreuzbandverletzungen. Die Computertomographie erlaubt die präziseste Darstellung des Frakturverlaufs. Sagittale oder frontale Rekonstruktionen sind für eine exakte Operationsplanung unerlässlich. Die dreidimensionale Rekonstruktion des Tibiakopfes erlaubt eine rasche Beurteilung der knöchernen Gesamtsituation und ist für die weiteren therapeutischen Schritte von Bedeutung.

Konservative Therapie

Zur konservativen Therapie eignen sich einfache, unverschobene Brüche. Typische Beispiele, die sich für eine konservative Therapie eignen, sind unverschobene oder wenig verschobene Kantenfragmente (posteromediales Kantenfragment, anterolaterales Kantenfragment [Segond-Fraktur]). Diese Frakturen sind jedoch häufig mit ligamentären Begleitverletzungen vergesellschaftet, die entweder auch konservativ behandelt werden (Kollateralbänder) oder sekundär rekonstruiert werden (Vordere-Kreuzband-Ruptur). Da das Kniegelenk mit einer Tibiakopffraktur klinisch schwer zu untersuchen ist, ist eine MRT-Diagnostik zur Einschätzung und Beurteilung von Begleitverletzungen unverzichtbar. In diesen Fällen sollte jedoch bei entsprechender Indikation die begleitende Ruptur des vorderen Kreuzbandes versorgt werden. Der Zeitpunkt der Kreuzbandersatzplastik richtet sich wesentlich nach der präoperativen Beweglichkeit.

Die Therapie von Tibiakopffrakturen hat folgende Ziele:

Wiederherstellung der Gelenkfläche

Die Gelenkfläche sollte so exakt wie möglich rekonstruiert werden, da Stufen zu erhöhter Druckbelastung des Gelenkknorpels und langfristig zu einer posttraumatischen Gonarthrose führen können. Das gilt besonders für die Hauptbelastungszone, die nicht von den Menisken bedeckt ist.

Wiederherstellung der Achsverhältnisse

Achsabweichungen im Varus- oder Valgussinne können durch Verlagerung der Mikulicz-Linie zur Überlastung eines Gelenkkompartiments führen und auf diese Weise die Ursache für posttraumatische degenerative Gelenkschäden sein. Achsabweichungen in der Sagittalebene führen entweder zu einem Streckdefizit (vergrößerter „posterior slope“) oder zu einem Genu recurvatum.

Adäquate Therapie der Begleitverletzungen

Ligamentäre Instabilitäten, Meniskusverletzungen.

Vermeidung einer langfristigen Immobilisation

Eine Immobilisierung des Gelenkes verschlechtert die Ernährung des ohnehin schon geschädigten Knorpels. Eine weitere Folge der Immobilisierung ist die Arthrofibrose.

Arthroskopische Reposition und Osteosynthese (ARIF)

Indikation

  • Gering dislozierte Spaltbrüche

  • Impressionen im mittleren oder hinteren Gelenkabschnitt

  • Eminentiafrakturen

Lagerung

  • Rückenlage

  • Strahlendurchlässiger OP-Tisch

  • Blutsperre oder Blutleere

Instrumentarium

  • Arthroskop, Kamera, Dokumentationssystem

  • Motorisierte Instrumente: Shaver, Stanzen

  • Kanülierter Stößel

  • Bildverstärker

  • Kanülierte Spongiosaschrauben (7,3 mm), K-Drähte

  • 2 Punktionskanülen (Meniskusrefixation in Outside-in-Technik), All-inside-Meniskusrefixationssystem [11]

Portale

  • Hohes anterolaterales Portal

  • Anteromediales Portal

  • Tiefes anterolaterales Portal

  • Verletzungsspezifische Zusatzportale

Diagnostische Arthroskopie

Die diagnostische Arthroskopie erlaubt die Beurteilung der Gelenkflächen und die Erfassung osteochondraler, ligamentärer und meniskaler Läsionen. Diese treten bei Tibiafrakturen in ca. 20–30% der Fälle auf und werden bei rein perkutanen Verfahren nicht erfasst und dementsprechend nicht therapiert. Im Gegensatz zu ligamentären Instabilitäten sollten die Meniskusläsionen in gleicher Sitzung saniert werden. Bei komplexen Frakturen hingegen sollte die Indikation zur arthroskopischen Versorgung zurückhaltend gestellt werden [10]. Der Austritt von Spülflüssigkeit über den Frakturspalt kann zu starken Schwellungen – bis zum Kompartmentsyndrom – führen. Eine erhebliche Schwellung kann ein Umsteigen auf ein offenes Verfahren verhindern. Daher sollte bei der Versorgung von Tibiakopffrakturen möglichst auf Pumpensysteme verzichtet werden.

Meniskusläsionen

Bei Meniskusläsionen gelten folgende Therapierichtlinien [11]:

  • Bei peripheren Längsrissen im Vorderhorn und in der Pars intermedia erfolgt eine Refixation mittels „Outside-in-Naht“.

  • Im Bereich des Hinterhornes erfolgt eine „All-inside-Naht“.

  • Komplexe Rupturen im avaskulären Anteil werden teilreseziert.

Spaltbrüche

Zur Reposition von Spaltbrüchen kann ein Kugelspieß oder eine große Repositionszange verwendet werden. Die Reposition kann temporär über einen K-Draht gesichert werden. Über eine Stichinzision kann die Fraktur von lateral oder medial mit Schrauben (z. B. 7,3 mm Großfragmentschrauben) stabilisiert werden. Das Einbringen der Schrauben erfolgt unter Bildverstärker (BV)-Kontrolle (Abb. 4 a–c). Vorteilhaft sind kanülierte Schrauben, da sie über den vorgelegten K-Draht eingebracht werden. Um die Stabilität zu erhöhen, kann eine weitere Schraube quer zu den Osteosyntheseschrauben in das Hauptfragment eingebracht werden. Diese Technik wird auch als „Jail-Technik“ bezeichnet (Abb. 4 d).

Abb. 4
figure 4

Darstellung und Therapie einer AO-41-B-1-Fraktur. a Radiologisch einsehbarer Frakturspalt, b Durchleuchtungsbild nach Verschraubung mit geschlossenem Gelenkspalt, c arthroskopische Darstellung der reponierten Gelenkfläche, d Jail-Technik zur Prävention des Repositionsverlustes

Full size image

Impressionen bei Plateaufrakturen

Isolierte Gelenkimpressionen werden von intraartikulär mit einem Zielgerät sondiert. Über das Zielgerät wird ein K-Draht bis dicht unter den subchondralen Knochen platziert und die Position mittels Arthroskopie und BV-Kontrolle überprüft. Die anteromediale Kortikalis wird vorsichtig mit einem Bohrer (Kreuzbandinstrumentarium) eröffnet und über den K-Draht ein kanülierter Stößel oder Dilatator eingebracht. Dieser wird langsam unter BV-Kontrolle bis an die subchondrale Zone hochgestößelt und die Impression mit der Spongiosakompaktierung reponiert. Gelegentlich kann es erforderlich sein, die Impressionszone mit zusätzlicher autologer Spongiosa oder den Bohrkanal mit Knochenersatzmaterial (z. B. Tricalciumphosphat – z. B. CRONOS, Abb. 5) zu unterfüttern. Anschließend erfolgt die Osteosynthese in der oben beschriebenen Technik mit kanülierten Schrauben.

Abb. 5
figure 5

a AO-41-B-3-Fraktur bei einem 57-jährigen Patienten, b ORIF mit Tricalciumphosphat-Unterfütterung, postoperative Kontrolle nach 4 Wochen, c Vollbelastung nach 9 Wochen mit sekundärem Einsinken der Gelenkfläche (Pfeil)

Full size image

Randimpressionen (posteromedial oder posterolateral) oder Randabrisse kommen häufig in Kombination mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor. Das laterale „Segond-Fragment „ ist nahezu pathognomonisch für eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes. In diesen Fällen ist eine Schraubenosteosynthese nur bei größeren gelenktragenden Fragmenten erforderlich. Im Vordergrund steht bei diesen Verletzungen der sekundäre Kreuzbandersatz mit einem autologen Sehnentransplantat, der jedoch nicht akut oder subakut erfolgen muss.

Eminentiafrakturen

Bei isolierten Frakturen der Eminentia intercondylaris (Abb. 4) besteht bei disloziertem Fragment die Indikation zur arthroskopischen Reposition und Osteosynthese [6]. Hierbei zeigt sich eine offene Schraubenosteosynthese [17] aus biomechanischer Sicht nicht sinnvoll [2].

Über das Kreuzbandzielgerät wird ein K-Draht in der Mitte des Eminentiafragments (Insertionsgebiet des vorderen Kreuzbandes) platziert [10]. Der K-Draht wird mit einem Bohrer (4,5 mm) überbohrt. Über eine lange Kanüle oder einen K-Draht mit Öse wird nun der Nahtfaden in das Gelenk gebracht. Bei Kindern wird resorbierbares Material bevorzugt (z. B. PDS, Kordel 0,7 mm); bei Erwachsenen wird nicht resorbierbares Material verwendet (z. B. Ethibond 1 mm) [2].

Nachbehandlung

Die postoperative Rehabilitation richtet sich nach dem Verletzungsausmaß, der erzielten intraoperativen Stabilität, der Compliance des Patienten und muss individuell bestimmt werden. Für die Höhe der postoperativen Belastung und Dauer der Entlastung oder Teilbelastung spielen Alter des Patienten, Knochenqualität, das Osteosyntheseverfahren und die Begleitverletzungen eine wesentliche Rolle. Für den Behandlungsverlauf und den Aufbau der Belastung können im Verlauf zusätzliche Kontrolluntersuchungen (konventionelles Röntgen, CT) erforderlich sein.

So wird bei einer perkutanen Verschraubung einer Tibiaplateaufraktur in der Regel eine 6-wöchige Teilbelastung mit 20 kg empfohlen. Bei Verwendung winkelstabiler Plattensysteme in der operativen Behandlung von Trümmerfrakturen gelten ähnliche Zeiten – allerdings empfiehlt es sich im Verlauf eine CT-Kontrolle zu veranlassen, da auch bei winkelstabilen Osteosynthesen die vorzeitige Belastung zu einem Einsintern führen kann ([9]; Abb. 8a–c).

Offene Reposition und Osteosynthese (ORIF)

Lagerung

  • Lateraler und/oder medialer Zugang – Rückenlage

  • Geplante autologe Spongiosaentnahme – abgedeckter vorderer Beckenkamm

  • Posteriorer Zugang – Bauchlage

  • Blutsperre

  • Strahlendurchlässiger OP-Tisch

    • Für die seitliche Durchleuchtung abgesenktes kontralaterales Bein

    • Alternativ: Lagerung in Beinhalter

Instrumentarium

  • Bildverstärker

  • Großfragmentinstrumentarium, Kleinfragmentinstrumentarium

  • Großfragmentabstützplatten

    • Alternativ: winkelstabiles System: z. B. Tomofix (lateral – medial)

  • Repositionszangen, Kugelspieß, Rasparatorium

  • ggf. Knochenersatzmaterialien

Zugangswege

Bei den operativen Zugängen wird auf ausgedehnte Freilegungen des Knochens über große Zugänge verzichtet [5, 9]. Erweiterte Zugänge mit Osteotomie der Tuberostitas tibiae (Y-Zugang) sollten lediglich absoluten Sonderindikationen vorbehalten werden und haben in der akuten Frakturversorgung keinen Stellenwert. Vielmehr sollten aufgrund der Frakturmorphologie gezielte Längs- oder bogenförmige Schnitte ggf. in Kombination (posteromedialer und anterolateraler Zugang) gemäß präoperativer Planung gewählt werden [9].

Anterolateraler Standardzugang

Für den anterolateralen Standardzugang wird eine S-förmige Inzision gewählt (Abb. 6). Der Tibiakopf wird am Vorderrand des Tractus iliotibialis erreicht, welcher subperiostal mit den Extensoren vom Knochen gelöst wird. Zur Einsicht der Gelenkfläche werden die meniskotibialen Bänder durchtrennt, der Meniskus angeschlungen und an seiner Basis angehoben. Dieses ermöglicht eine gute Einsicht auf die Gelenkfläche (Abb. 6 d). Häufig ist das gesamte Ausmaß der imprimierten Knorpelzone erst nach Aufklappen der lateralen Wand auszumachen. Der Gelenkknorpel wird unter direkter Einsicht reponiert. In vielen Fällen muss die eingestauchte Spongiosa mit autologer Spongiosa (vorderer Beckenkamm) oder Fremdmaterial unterfüttert werden, um ein späteres Absinken zu verhindern. Zusätzlich kann distal der Trümmerzone gelegene Spongiosa angehoben und in die Trümmerzone verlagert werden. Lässt sich der Gelenkknorpel nicht exakt einsehen, kann die „offene Arthroskopie „ verwendet werden, um das Gesichtsfeld zu erweitern. Die subchondrale Gelenkzone wird jetzt mit parallel zu Gelenkfläche platzierten subchondralen Schrauben fixiert. Anschließend wird ein anatomisch vorgeformtes winkelstabiles Implantat (TOMOFIX-Lateral®) eingeschoben, zunächst am Tibiaschaft, anschließend an der metaphysären Tibia winkelstabil fixiert (Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

Anterolateraler Zugang. a Präoperatives 3-D-CT, b markierte S-förmige Schnittebene, c subperiostale Präparation mit Darstellung des Tuberculum Gerdii, d angeschlungener Außenmeniskus – Gelenkreposition – Tricalciumphosphat-Unterfütterung, e postoperatives Ergebnis

Full size image

Posterolateraler Zugang

Frakturen der hinteren Anteile des Tibiaplateaus können über einen posterolateralen Zugang erreicht werden. Bei diesem Zugang erfolgt ein Längsschnitt in Höhe der Fibula. Die Ursprünge der Extensoren werden bogenförmig vom Tibiakopf abgelöst. Die Fibula kann nach Darstellung des N. peroneus subkapital osteotomiert werden; eine Alternative ist die scharfe Ablösung der Fibula von der Tibia [5]. Zum Ende der Operation wird die Fibula entweder mit einer Zuggurtung fixiert oder mit einer Stellschraube am Tibiakopf gesichert. Wegen der Gefahr einer iatrogenen Peroneusläsion wird dieser Zugangsweg selten verwendet.

Anteromedialer Zugang

Der anteromediale Zugang beginnt mit einem geraden Hautschnitt ca. 2 cm medial der Tuberositas tibiae. Bei ausgedehnten Frakturen kann es notwendig sein den Pes anserinus an der Tuberositas tibiae abzulösen. Über eine kleine mediale Arthrotomie kann die Gelenkfläche beurteilt werden.

Posteromedialer Zugang

Posteriore Luxationsfrakturen können durch einen posteromedialen Zugang erreicht werden. Der Hautschnitt beginnt auf Höhe des Epicondylus medialis und zieht bis an die Hinterkante der Tibia. Die Sehnen des Pes anserinus werden mit einem Haken nach distal gehalten.

Posteriorer Zugang

Der direkte posteriore Zugang kann bei hinteren Luxationsfrakturen erforderlich sein (Abb. 7 a,b). Er eignet sich auch zur direkten Fixation dislozierter dorsaler Eminentiafragmente im Sinne eines knöchernen Ausrisses des hinteren Kreuzbandes (HKB).

Abb. 7
figure 7

Hintere Luxationsfraktur. a Präoperatives Röntgenbild, b, c präoperatives CT

Full size image

Zur Darstellung des posterioren medialen Tibiaplateaus erfolgt der Hautschnitt über dem medialen Gastroknemiuskopf. Nach Durchtrennung der Faszie wird dieser mit dem Langenbeck-Haken nach lateral gehalten. Der M. popliteus wird nach kaudal abgeschoben. Zur Darstellung der hinteren Anteile der Eminentia intercondylaris erfolgt eine Querinzision im Bereich der Fossa poplitea, die bogenförmig nach oben und unten verlängert werden kann (Zugang nach Trickey). Diesen Zugang führen wir immer ohne Blutsperre durch, um die Gefäße palpieren zu können. Nach Durchtrennung der Faszie wird der oberflächliche Ast des N. peroneus dargestellt. Die Präparation erfolgt stumpf zwischen den beiden Gastroknemiusköpfen, die nach lateral und medial weggehalten werden. Das Gefäß-Nerven-Bündel wird nach medial gehalten. Nach Durchtrennung der hinteren Kniegelenkskapsel werden die hinteren Anteile der Eminentia intecondylaris mit der Insertion des hinteren Kreuzbandes sichtbar. Hier bietet sich – je nach OP-Situs – die direkte Verschraubung des Eminentiafragmentes oder eine Plattenosteosynthese an (Abb. 8). Nachteil der direkten dorsalen Verschraubung (Abb. 9) ist jedoch die ggf. erforderliche Implantatentfernung bei späterer Insuffizienz und erforderlicher HKB-Rekonstruktion.

Abb. 8
figure 8

Osteosynthese einer hinteren Luxationsfraktur über einen posterioren Zugang. a anterior-posterior, b seitlich

Full size image
Abb. 9
figure 9

Eminentiaverschraubung von hinten

Full size image

Reposition

Die Reposition der Fraktur sollte weichteilschonend erfolgen. Bei Darstellung der Fraktur sollte auf Deperiostierungen verzichtet und indirekte Repositionstechniken bevorzugt werden [4, 5, 9].

Die dislozierten Fragmente werden mit spitzen Repositionszangen reponiert (z. B. Beckeninstrumentarium) und über K-Drähte gehalten (Abb. 10). Imprimierte Fragmente werden mit Stößeln angehoben. Bei reinen Impressionsbrüchen muss dazu distal ein Knochenfenster angelegt werden. Bei Spalt-Impressions-Brüchen kann die Fraktur vorsichtig aufgeklappt werden. In diesen Fällen erfolgt die Anhebung durch die Fraktur.

Abb. 10
figure 10

a Schonende Reposition mit einer großen Repositionszange, b Bildverstärkerkontrolle nach Reposition, c intraoperatives Ergebnis nach Osteosynthese

Full size image

Bei Plateaufrakturen bestehen oft ausgedehnte Defektzonen, die mit autologer Spongiosa oder kortikospongiösen Spänen unterfüttert werden müssen. Als Alternative bieten sich bei nicht ausreichend zur Verfügung stehendem autologem Material Hydroxylapatit oder Tricalciumphosphat an. Dieses steht einerseits in Blockform oder als Granulat (Abb. 6 d) zur Verfügung.

Osteosynthese

Als Osteosyntheseverfahren kommen Schrauben- und Plattenosteosynthesen in Frage. Zuerst sollte der Gelenkblock mit Schrauben gesichert werden. Soll die Fraktur mit einer winkelstabilen Platte gesichert werden, muss bedacht werden, dass die den Gelenkblock stellenden frei eingebrachten Schrauben nicht mit den Kopfverriegelungsschrauben des Implantates kollidieren. In diesen Fällen ist eine weit subchondrale Schraubenlage erforderlich. Die Schraubenosteosynthese ist außerdem für alle Randimpressionen und Randabrisse die Therapie der Wahl. Bei zweifelhafter Stabilität oder Knochenqualität sollte jedoch eine Abstützplatte angebracht werden (Abb. 6). Vor Einbringen einer Abstützplatte sollte die Gelenkfläche rekonstruiert und mit Schrauben gesichert werden.

Liegt bei einer komplexen Fraktur (Vier-Teile-Bruch) ein posteromediales Luxationsfragment vor, so sollte dieses zusätzlich mit einer kleinen medial platzierten Antigleitplatte gesichert werden (z. B. Radiusplatte, kleines T-Plättchen, Abb. 11). Auf das bilaterale Anbringen von großen Implantaten sollte aus Rücksicht auf die Knochentrophik verzichtet werden [9]. Bei isolierten posteromedialen Tibiakopffrakturen erfolgt die Verschraubung des Fragmentes über den posterioren oder posteromedialen Zugang und zusätzlich die Sicherung über die Antigleitplatte.

Abb. 11
figure 11

Zweietagenfraktur mit posteromedialem Luxationsfragment. a, b Temporäre Stabilisierung mit Fixateur externe, c–e laterale Stabilisation mit eingeschobener winkelstabiler Platte („less invasive stabilization system“ LISS), f, g eingeschobenes laterales LISS und posteromediale Kleinfragmentplatte zur Abstützung des posteromedialen Fragmentes (ein Jahr postoperativ). (Aus [10])

Full size image

Winkelstabile Implantate

Durch das Konzept des Fixateur interne mit winkelstabilen Implantaten wird eine weichteilschonende Osteosynthese ermöglicht:

  1. 1.

    Da keine Kompression der Platte gegen den Knochen erforderlich ist, um Stabilität zu erzielen, wird die periostale Durchblutung geschont.

  2. 2.

    Spezielle Zielbügel ermöglichen es, die Platten unter die Muskulatur zu schieben. Auf diese Weise werden große Expositionen vermieden.

Speziell anatomisch für den Tibiakopf geformte Implantate (z. B. Tomofix, LISS [„less invasive stabilization system“]) ermöglichen die knochennahe Fixation der Platte. Das LISS ist in drei verschiedenen Längen vorhanden (5-Loch, 9-Loch, 13-Loch). Mit den langen Platten können auch Mehretagenfrakturen oder Frakturen, die weit in den metaphysären Bereich hineinziehen, versorgt werden.

Der Weg der Platte kann vorsichtig mit einer Schere zwischen Periost und M. tibialis anterior untertunnelt werden. Das winkelstabile Implantat kann in direktem Kontakt zum Knochen nach distal vorgeschoben werden, bis sich das proximale Ende an den lateralen Tibiakopf anpasst. Der obere Plattenrand kommt etwa 10–15 mm unterhalb der Gelenkfläche zu liegen. Liegt das LISS optimal, wird eine Stichinzision über dem distalsten Loch angefertigt und mit einer Bohrhülse besetzt. Durch die Weichteile wird eine grobe Verschiebung der Platte vermieden. Nun erfolgen die Feinjustierung und eine BV-Kontrolle. Stimmt die Reposition und die Position der Platte können die Schrauben eingesetzt werden. Zu diesem Zwecke werden im distalen Anteil Stichinzisionen über den zu besetzenden Schraubenlöchern angefertigt, die Bohrhülse eingesetzt und unter kontinuierlicher Spülung gebohrt. Wichtig ist, dass die letzten Drehungen mit einem Drehmomentschlüssel erfolgen, um eine Kaltverschweißung zu verhindern.

Externe Fixation

Bei ausgedehnten Trümmerfrakturen (evtl. in Kombination mit schlechten Weichteilen) kommt zur Stabilisierung auch die Hybridfixation in Frage [12].

Bei dieser Technik wird das Gelenkfragment wie oben beschrieben reponiert und ggf. mit kanülierten Schrauben perkutan stabilisiert. Alternativ können auch Olivendrähte mit Kleinfragmentunterlegscheiben verwendet werden. Diese ermöglichen die interfragmentäre Kompression bei erhöhter Auflagefläche und sind besonders bei osteoporotischem Knochen indiziert. Der Gelenkblock wird mit einem Carbon-Ring gehalten, dieser wird mit dem Tibiaschaft entweder mit dem AO-monolateralen Fixateur kombiniert oder mit weiteren Ringelementen am Schaft fixiert (Abb. 12). Zusätzlich lassen sich Schanz-Schrauben am Ring anbringen, welche die Festigkeit weiter erhöhen. Trotz der Verwendung von Carbon-Ringen ist die Ermittlung der exakten Stellung aufgrund der radiologischen Überlagerung der Fixationsbacken schwierig. Distal der Fraktur kann entweder ein weiterer Ring oder der konventionelle AO-Fixateur mit zusätzlichem schrägem Ausleger verwendet werden.

Abb. 12
figure 12

Versorgung einer komplexen Tibiakopffraktur mit einem Hybridfixateur

Full size image

Dieses Verfahren eignet sich besonders bei kritischen Weichteil- und Knochensituationen als temporäre Osteosynthese , die nach Konsolidierung in ein geschlossenes System konvertiert werden kann. Da die Synovialis bis zu 14 mm unterhalb des Tibiaplateaus reicht, sollte der proximale Pin nicht höher als 2 cm unterhalb der Gelenklinie platziert werden. Daher muss bei diesen Patienten eine subtile Pinpflege erfolgen, zusätzlich erhalten sie eine systemische Antibiose für die Dauer der externen Fixation.

Intramedulläre Verfahren

Tibiakopffrakturen in Kombination mit Schaftfrakturen im distalen ersten Drittel der Tibia sind problematisch. Eine lang andauernde externe Fixation wird vom Patienten schlecht toleriert. Trotz langer winkelstabiler Plattensysteme bieten diese bei großen Patienten distal geringe Fixationsoptionen. Hier kann die Kombination von Plattensystemen und modernen Nagelsystemen erforderlich sein. Vor der Nagelimplantation sollte der Gelenkblock stabil mit Schrauben oder einer Platte fixiert werden und der Nageleintrittspunkt möglichst distal gewählt werden, um keine weitere Dislokation zu produzieren (Abb. 13).

Abb. 13
figure 13

Versorgung einer Mehretagentibiakopffraktur mit einer Kombination aus winkelstabiler Platte und Marknagel

Full size image

CME-Fragebogen

Zur Klassifikation der Tibiakopffrakturen nach der AO-Klassifikation gilt:

Frakturtypen der Gruppe A haben als Definitionsmerkmal einen Frakturausläufer in die artikuläre Knorpelfläche.

Knöcherne Ausrisse der tibialen Insertion des vorderen Kreuzbandes werden als A1-Frakturen klassifiziert.

In der Gruppe B finden sich nur die Frakturen nach Hochrasanztrauma.

Impressionsfrakturen werden als Trümmerfrakturen in der Gruppe C klassifiziert und finden sich häufig bei osteoporotischen Knochenverhältnissen.

Die AO-Klassifikation wurde von Schatzker etabliert.

Welche Aussage zur winkelstabilen Plattenosteosynthese trifft zu?

Bei älteren Patienten sollten winkelstabile Plattenosteosynthesen aufgrund des im Vergleich zu jüngeren Patienten geringeren Aktivitätsniveaus nicht verwandt werden.

Der Zugang erfolgt aufgrund der präformierten anatomischen Plattendesigns immer von medial.

Die Verwendung winkelstabiler Plattensysteme wirkt sich im DRG-System erlössteigernd aus.

Es müssen alle winkelstabilen Schraubenlöcher besetzt werden, um tatsächlich eine höhere Stabilität als bei nicht winkelstabilen Osteosynthesen zu erreichen.

Eine winkelstabile Plattenosteosynthese schont die periostale Durchblutung und verbessert die Konsolidierung eher als eine nicht winkelstabile Plattenosteosynthese.

Die Planung der operativen Versorgung komplexer Tibiakopffrakturen ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie. Ein wichtiger Gedankengang ist:

Die Arthroskopie des Kniegelenkes sollte zur intraartikulären Befunderhebung insbesondere bei komplexen Frakturen zu Beginn durchgeführt werden.

Es wird auf eine Einplanung von winkelstabilen Implantaten verzichtet, da diese nicht anatomisch vorgeformt sind und deshalb bei der Versorgung von Tibiakopffrakturen nicht angewandt werden sollten.

Ausschlaggebend zur Planung ist alleine der Frakturtyp.

Bei einer komplexen Vier-Teile-Fraktur mit einem posterolateralen Luxationsfragment sollte eine bilaterale Plattenosteosynthese mit möglichst großen Implantaten geplant werden.

Abhängig vom Frakturtyp sollte bei der Abdeckung daran gedacht werden, dass eine Anlagerung von autologer Beckenkammspongiosa notwendig werden kann.

Welche Aussage ist falsch?

Die geeignete Therapie von Tibiakopffrakturen richtet sich nach der Morphologie der Fraktur, den Weichteilkonditionen, dem biologischen Alter und dem Gesamtzustand des Patienten.

Bei der offenen Reposition und der internen Plattenosteosynthese ist zur exakten Darstellung der Frakturzone eine möglichst großzügige Deperiostierung erforderlich.

Je nach Unfallmechanismus werden Plateau-, Luxations- und Trümmerfrakturen unterschieden.

Der ältere Patient erleidet vermehrt Plateaufrakturen.

Luxations- und Trümmerfrakturen sind meist mit Band- oder Meniskusverletzungen assoziiert.

Bezüglich der Klassifikation von Tibiakopffrakturen trifft zu:

Die Schatzker-Klassifikation ist ausführlicher als die AO-Klassifikation und wird diese im Laufe der Zeit ersetzen.

Eminentiaausrisse im Sinne knöcherner Avulsionsverletzungen der Kreuzbänder werden nach Tscherne klassifiziert.

Luxationsfrakturen entstehen durch Rotations- und Scherkräfte und werden nach Moore klassifiziert.

Bei älteren Patienten kommt es häufig zu Luxations- und Trümmerfrakturen. Diese sind häufig mit Band- oder Meniskusverletzungen assoziiert.

Unikondyläre Spalt- und Impressionsfrakturen werden in der Gruppe C der AO-Klassifikation zusammengefasst.

Eine 23-jährige Patientin stellt sich nach einem Skiunfall mit Diagnostik in einem externen Krankenhaus am Unfallort vor. Der Kollege beschreibt in seinem Verlegungsbrief eine Segond-Fraktur.

Es handelt sich hierbei um eine Fraktur am medialen Tibiaplateau.

Dieser Frakturtyp sollte frühzeitig mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden.

Die Fraktur kann in vielen Fällen konservativ behandelt werden. Es sollte auf die häufig begleitende VKB (Vordere-Kreuzband)-Ruptur geachtet werden.

Es handelt sich um einen Frakturtyp Moore IV.

Das knöchern ausgerissene hintere Kreuzband sollte zunächst konservativ behandelt werden.

Nach einem Fahrradsturz zeigt das Röntgenbild eines 55-jährigen sportlich aktiven Patienten einen Spaltbruch der linken Tibia:

Zur Verbesserung der Stabilität kann eine zusätzliche Kleinfragmentschraube in Jail-Technik eingebracht werden.

Die Therapie der Wahl ist konservativ mit schmerzadaptierter Vollbelastung.

Es handelt sich um einen Frakturtyp AO-A3.

Es handelt sich um eine Moore-II-Fraktur.

Bei diesem Frakturtyp spielt eine arthroskopische Versorgung keine Rolle.

Die Diagnostik ist ein wichtiger Schritt in der Planung des OP-Timings und der Versorgungsstrategie. Welche Aussage trifft nicht zu?

Die Weichteilsituation wird wie bei geschlossenen Verletzungen nach dem von Tscherne und Oestern (1982) angegebenen Schema klassifiziert.

Ein Kompartmentsyndrom ist unwahrscheinlich und muss deshalb nicht im Diagnostikalgorithmus enthalten sein.

Luxationen können zu Schäden des poplitealen Gefäß-Nerven-Bündels führen. Hier ist neben der Erhebung des Gefäßstatus bei geringstem Verdacht auf eine Intimaläsion eine Angiographie der Poplitealregion durchzuführen.

Die Computertomographie erlaubt die präziseste Darstellung des Frakturverlaufes.

Immobilisierte Patienten benötigen präoperativ eine Antikoagulation.

Die Schritte der Therapieversorgung von Tibiakopffrakturen umfasst nicht :

Darstellung der Fraktur.

Reposition der Fraktur.

Sicherung der anatomischen Reposition durch K-Drähte.

Winkelstabile Plattenosteosynthese.

Sofortige Vollbelastung.

Ursächlich für eine posttraumatische Gonarthrose ist nicht:

Eine nicht anatomisch ausgeheilte Gelenkfläche.

Posttraumatische Achsfehlstellung.

Unbehandelte Begleitverletzungen.

Anlage der externen Fixation mit einem Abstand von mindestens 2 cm von der Gelenkfläche.

Entzündungsprozesse nach einer offenen Fraktur.