Die Anastomoseninsuffizienz ist die wohl schwerwiegenste und deshalb am meisten gefürchtete Komplikation nach Ösophagektomie oder Gastrektomie. Je nach Art des Eingriffs und Lage der Anastomose liegt ihre Inzidenz zwischen 2% und über 40% mit einer assoziierten Mortalität von bis zu 50% [2, 12, 15, 19, 31]. Die Anastomoseninsuffizienz ist damit die häufigste Ursache der postoperativen Mortalität nach Ösophagektomie oder Gastrektomie.

Die Anastomoseninsuffizienz ist die häufigste Ursache der postoperativen Mortalität

Auch wenn der Patient eine Anastomoseninsuffizienz überlebt, ist ein derartig komplikativer postoperativer Verlauf immer auch mit einer deutlichen Verlängerung des Intensivstationsaufenthaltes (Tabelle 1), des gesamten Krankenhausaufenthaltes und letztendlich der Behandlungskosten verbunden. In einer prospektiven Analyse des eigenen Krankengutes zwischen 1992 und 2003 betrug die Intensivstationsverweildauer nach komplikationsloser Ösophagektomie bzw. Gastrektomie im Mittel 6,2 bzw. 3,9 Tage, bei komplikativem postoperativen Verlauf dagegen 25,5 bzw. 14,8 Tage (Bartels et al. unpublizierte Daten). Selbst nach Entlassung aus der stationären Behandlung führt eine stattgehabte Insuffizienz häufig zu einer relevanten Folgemorbidität, wie z. B. bougierungsbedürftige Stenosen oder die Notwendigkeit von Reeingriffen [7]. Darüber hinaus sind postoperative Komplikationen sowohl beim resezierten Magenkarzinom wie auch beim resezierten Ösophaguskarzinom als unabhängige Prognosefaktoren für das Langzeitüberleben gesichert [20, 22].

Tabelle 1 Klinische Klassifikation der Anastomoseninsuffizienzen und deren therapeutische Konsequenzen
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In einer Vielzahl von Analysen potenziell prädisponierender Faktoren für eine Anastomoseninsuffizienz konnte eine Reihe patientenabhängiger, und damit vom Chirurgen wenig oder nicht beeinflussbarer, Parameter aufgezeigt werden [4, 7, 19, 31]. Hierzu sei auf den Übersichtsartikel von Stumpf et al. in dieser Ausgabe von „Der Nervenarzt“ verwiesen. Für die Verwendung von Klammernahtgeräten konnte im Vergleich zur Handnaht, außer bei der Durchführung der Ösophagojejunostomie nach Gastrektomie, bislang kein überzeugender Vorteil im Hinblick auf die Anastomoseninsuffizienzrate aufgezeigt werden [31, 32, 33]. Dies gilt auch für die Verwendung verschiedener Nahttechniken. Umstritten sind nach wie vor Maßnahmen zur Prävention von Anastomoseninsuffizienzen (wie die präoperative Darmdekontamination). Die einzigen unbestrittenen und durch den Chirurgen beeinflussbaren Faktoren zur Verhinderung von Anastomoseninsuffizienzen am oberen Gastrointestinaltrakt sind

  • die Sicherstellung einer guten Durchblutung und

  • die spannungsfreie Adaptation der zu anastomosierenden Abschnitte.

Nach wie vor kontrovers diskutiert werden die Rolle einer routinemäßigen postoperativen radiologischen Anastomosenkontrolle vor Beginn der enteralen Belastung, das diagnostische Vorgehen beim Verdacht auf Vorliegen einer Insuffizienz und das Management von Anastomoseninsuffizienzen. Das Spektrum der Therapieoptionen reicht hier von einer alleinigen Drainagebehandlung über endoskopische Intervention mit Fistelklebung, endoskopischem Klippverschluss oder Stentplatzierung bis hin zur Reoperation mit Nachresektion und Neuanlage der Anastomose, Exklusion durch Anlage einer Speichelfistel oder Diskontinuitätsresektion [1, 8, 9, 10, 12, 15].

Definition und Klassifikation von Anastomoseninsuffizienzen

Eine allgemein akzeptierte Definition und Klassifikation der Anastomoseninsuffizienz im Gastrointestinaltrakt existiert derzeit nicht [5]. Dies behindert den Vergleich publizierter Ergebnisse und erklärt auch die oft extremen Unterschiede in der Rate der berichteten Anastomoseninsuffizienzen. Aus unserer Sicht hat sich die in Tabelle 1 dargestellte einfache Klassifikation bewährt. Sie berücksichtigt nur die beiden für das weitere Management wesentlichen Fragen:

  • Ist die Insuffizienz gut drainiert oder drainierbar?

  • Liegen Zeichen einer Sepsis vor?

Hieraus ergeben sich dann unmittelbare therapeutische Konsequenzen (Tabelle 1).

Diagnostik

Eine routinemäßige Kontrastdarstellung der Anastomose vor enteraler Belastung wird nach wie vor weit praktiziert. Die ungezielte postoperative Röntgenkontrastdarstellung zeigt jedoch häufig klinisch nicht relevante Fisteln (falsch-positive Befunde), während klinisch eindeutige Lecks radiographisch nicht immer dargestellt werden (falsch-negative Befunde) [9, 14]. Darüber hinaus besteht in der früh postoperativen Phase v. a. nach Ösophagektomie die Gefahr der Kontrastmittelaspiration. Eine routinemäßige Kontrastmitteldarstellung der Anastomosen nach Ösophagektomie oder Gastrektomie beim asymptomatischem Patienten sollte daher heute nicht mehr erfolgen.

Bei jedem Ereignis, welches vom erwarteten, glatten postoperativen Verlauf abweicht, muss jedoch immer zuerst eine chirurgische, d. h. operationsbedingte, Komplikation ausgeschlossen werden [3]. Die Diagnostik beim abnormalen postoperativen Verlauf orientiert sich an der Art des Eingriffs, am Zeitpunkt des Auftretens der Komplikation und an der Wahrscheinlichkeit des zugrunde liegenden Problems. Das Vorliegen eines chirurgischen Problems muss sicher ausgeschlossen sein, bevor seltene Differenzialdiagnosen erwogen werden.

Eine prospektive Dokumentation und Analyse der postoperativen Verläufe im eigenen Krankengut (1199 elektive Ösophagektomien und 1607 elektive Gastrektomien zwischen 1992 und 2003) zeigt, dass bei etwa 24% der Ösophagusresektionen und etwa 7% der Gastrektomien mit einem komplikativen postoperativen Verlauf gerechnet werden muss (Abb. 1, 2). Sowohl nach Gastrektomie wie auch nach Ösophagektomie sind chirurgische (d. h. operationstechnischbedingte) Komplikationen viermal häufiger als allgemeine (nichtchirurgische) Komplikationen. Unter den chirurgischen Komplikationen führen bei beiden Eingriffsarten die septischen Komplikationen (Abb. 1, 2), welche praktisch immer auf eine Anastomoseninsuffizienz zurückzuführen sind.

Abb. 1
figure 1

Postoperative Rate schwerer Komplikationen nach elektiven Gastrektomien und deren Verteilungsmuster (prospektiv erhobene Daten der Chirurgischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der TU München)

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Abb. 2
figure 2

Postoperative Rate schwerer Komplikationen nach elektiven Ösophagusresektionen und deren Verteilungsmuster (prospektiv erhobene Daten der Chirurgischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der TU München)

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Der Ausschluss oder Nachweis einer Anastomoseninsuffizienz muss daher konsequent und zügig bei den ersten klinischen Zeichen erfolgen. Als solche können persistierende Schmerzen, Fieber, Paralyse, gestörte Compliance oder Vigilanz, Organinsuffizienz, Veränderungen in der Laborchemie und Veränderung der Drainagesekrete (Menge, Konsistenz oder Aspekt) gelten. Auch bei einem technisch problemlosen Verlauf der Operation muss an eine Anastomoseninsuffizienz gedacht werden, dies gilt erst Recht bei schwierigem oder technisch unbefriedigendem Operationsablauf (Informationspflicht des Operateurs!)

Nur die Endoskopie liefert die wesentlichen Informationen zu den Durchblutungsverhältnissen

Die Diagnostik erfolgt am besten durch Darstellung der Anastomose von intestinal, d. h. mittels Endoskopie. Diese kann bei nicht transportfähigem Patienten auch bettseitig erfolgen, sollte aber von einem erfahrenen und chirurgisch geschulten Endoskopiker durchgeführt werden. Etwaige Bedenken bzgl. der Zerstörung der Integrität der Anastomose durch die frühpostoperative Endoskopie sind nicht gerechtfertigt [9]. Bei Minimierung der Luftinsufflation während der Endoskopie ist auch die Gefahr der Vergrößerung einer bestehenden Insuffizienz oder die Ausbreitung der Kontamination ins Mediastinum, die Pleurahöhlen oder das Abdomen nicht gegeben. Vielmehr kann nur die Endoskopie die wesentliche Information zu den Durchblutungsverhältnissen im Bereich der Anastomose, das etwaige Verliegen einer Interponatnekrose und die Ausdehnung einer Anastomosendehiszenz- oder -insuffizienz liefern. Darüber ermöglicht sie direkt eine innere Wundtoilette (durch Abziehen von Nekrosen etc.) und, in gleicher Sitzung, die Einlage einer enteralen Ernährungssonde und ggf. weiterer Sonden zum Absaugen von Intestinalinhalt aus dem Insuffizienzbereich.

Sekundär erfolgt dann die Umgebungsdiagnostik mittels Röntgenkontrastdarstellung und Computertomographie. Diese dient dem Nachweis von Fistelstraßen, von Flüssigkeitsretentionen und der Beurteilung des Abflusses von ausgetretenem Kontrastmittel und Gastrointestinalinhalt über liegende Drainagen. Gegebenenfalls können Drainagen hier auch gezielt lagekorrigiert oder neue Drainagen platziert werden [30].

Behandlungsziele und Therapieprinzipien

Primäres Behandlungsziel bei Vorliegen einer Anastomoseninsuffizienz im Bereich des oberen Gastrointestinaltraktes ist die rasche und suffiziente Drainage der Insuffizienz und aller Verhalte nach außen sowie die Verhinderung einer weiteren Kontamination durch Ableitung von Gastrointestinalinhalt aus dem Bereich der Insuffizienz. Sekundäre Ziele sind die Aufrechterhaltung der Intestinalpassage und die Sicherstellung der enteralen Ernährung während der Abheilungsphase der Insuffizienz.

Primäres Behandlungsziel ist die rasche und suffiziente Drainage

Die Konsequenzen einer nicht ausreichend drainierten Anastomoseninsuffizienz sind Mediastinitis, Mediastinalabszess, Pleuraempyem, Peritonitis, Sepsis, septische Arrosion des Tracheobronchialsystems und/oder septische Arrosionsblutung. Die Mortalität einer nicht adäquat drainierten Insuffizienz liegt weit über 80%. Die Maßnahmen zur suffizienten Drainage und Ableitung von Intestinalinhalt nach außen reichen vom einfachen weiten Eröffnen der Halswunde bei zervikalen Anastomosen über die interventionelle gezielte Platzierung von perkutanen Drainagen bis hin zur operativen Revision.

Bei gut drainierter Insuffizienz ohne wesentliche Kontamination des Mediastinums, der Pleura oder des Peritoneums und keinen Zeichen einer Sepsis (Insuffizienz Grad I, Tabelle 1) ist der Versuch eines konservativen Vorgehens gerechtfertigt. Ausbleibende Verbesserung oder gar eine Verschlechterung des klinischen Bildes muss beim konservativen Vorgehen jedoch immer Anlass zur erneuten aggressiven Diagnostik und ggf. zur Intervention sein.

Bei Patienten mit zwar gut drainierter Insuffizienz aber dennoch Zeichen einer Sepsis (Insuffizienz Grad II, Tabelle 1) muss von einem persistierenden Flüssigkeitsverhalt ausgegangen werden. Hier ist eine Neutralisierung der Insuffizienz erforderlich. Dies kann, je nach Lage der Insuffizienz, durch Einbringen eines zervikalen ösophagealen T-Rohrs, Anlage einer Speichelfistel oder Überbrückung der Insuffizienz mittels intestinalem Stent erfolgen.

Unzureichend drainierte oder drainierbare Insuffizienzen mit Sepsis (Insuffizienz Grad III, Tabelle 1) bedürfen immer einer operativen Revision mit dem Ziel der Fokussanierung, ggf. auch durch Diskontinuitätsresektion.

Spezielle Aspekte der Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagektomie

Sowohl nach transthorakaler als auch nach transmediastinaler Ösophagektomie zählt die Anastomoseninsuffizienz zu den schwerwiegensten postoperativen Komplikationen [2, 12, 25, 26, 31]. Auch in der neueren Literatur sind Insuffizienzen einer zervikalen Anastomose bei bis 40% der Patienten, Insuffizienzen einer intrathorakalen Anastomose bei bis zu 15% der Patienten beschrieben (Übersicht bei [12, 26, 31]). In der eigenen Erfahrung liegt die Rate interventionsbedürftiger zervikaler Insuffizienzen bei 18,4%, die Rate interventionsbedürftiger intrathorakaler Anastomoseninsuffizienzen bei 7,5%. Die Insuffizienzrate der zervikalen Anastomose scheint bei Rekonstruktion im vorderen Mediastinum (retrosternale Route) höher zu sein als bei Rekonstruktion im hinteren Mediastinum (Ösophagusbett). Dies wird auf die größere Länge des Rekonstruktionsweges im vorderen Mediastinum und auf eine größere Kompression des proximalen Interponatanteils zwischen Trachea und Sternoklavikulargelenk zurückgeführt. Von manchen Autoren wird für die Koloninterposition eine geringere Insuffizienzrate berichtet als beim Magenhochzug [4].

Trotz einzelner enthusiastischer Berichte konnte bislang kein überzeugender und reproduzierbarer Vorteil einer der vielen beschriebenen technischen Anastomosenmodifikationen (Handnaht vs. Maschinenanastomose, einschichtige vs. mehrschichtige Naht, fortlaufende vs. Einzelknopfnaht) aufgezeigt werden [26, 32, 33]. Die in der neueren Literatur empfohlene Seit-zu-Seit-Anastomose reduziert zwar in der Erfahrung einzelner Zentren die Rate an Anastomoseninsuffizienzen und -stenosen [6, 18], ist aber in größeren Serien und anderen Kliniken bislang nicht erprobt und benötigt einen relativ langen oralen Ösophagusstumpf.

Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie hat sich die 2-zeitige Rekonstruktion bewährt

Nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie ist die postoperative Komplikations- und Anastomoseninsuffizienzrate der Ösophagektomie zwar nicht höher als nach primärer Resektion, jedoch sind die Verläufe einer Anastomoseninsuffizienz ungleich schwerer [13, 17, 25]. Eigene Untersuchungen konnten zeigen, dass dies durch eine Immunsuppression verursacht wird, die vor allem nach vorangegangener Strahlentherapie oder kombinierter Radiochemotherapie, nicht aber nach alleiniger präoperativer Chemotherapie auftritt [11]. Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie oder definitiver Strahlentherapie, wie auch bei anderen Risikopatienten, hat sich in der eigenen Klinik daher die Ösophagektomie mit 2-zeitiger Rekonstruktion bewährt [28]. Diese umfasst ein zeitliches „Splitten“ der Resektionsphase von der Rekonstruktionsphase. Nach Resektion und Anlage einer endständigen zervikalen Speichelfistel ist eine Kontamination des Mediastinums nicht mehr möglich. Das Ösophagusbett im hinteren Mediastinum verklebt innerhalb ca. einer Woche, so dass bei Durchführung einer retrosternalen Rekonstruktion nach diesem Zeitpunkt selbst bei Auftreten einer zervikalen Anastomoseninsuffizienz eine Drainage ins Mediastinum nicht mehr eintreten kann. Die schwerwiegenste deletäre Konsequenz einer Anastomoseninsuffizienz ist damit ausgeschaltet. Mit diesem Vorgehen konnte in der eigenen Erfahrung die Mortalität der Ösophagektomie auch bei Risikosituationen auf unter 3% gesenkt werden [25, 28].

Zervikale Ösophagogastrostomie

Probleme

Die Insuffizienz einer zervikalen Ösophagogastrostomie ist in der Regel ein Problem des interponierten Magenschlauches und seiner Durchblutung [26]. Schlanke Magenschläuche sind immer zu bevorzugen, weil die Durchblutungsscheide zwischen arterieller Versorgung der großen und kleinen Kurvatur ca. 4–5 cm entfernt von der großen Kurvatur und parallel zu dieser verläuft (Abb. 3) [16, 26]. Der zervikale Ösophagus ist immer gut durchblutet und niemals für Insuffizienzen verantwortlich.

Abb. 3
figure 3

Angiographische Darstellung der arteriellen Gefäßversorgung des Magens mit schematischer Darstellung der Durchblutungsscheide zwischen großer und kleiner Kurvatur. (Angiogramm zur Verfügung gestellt von Frau Prof. Dr. D. Liebermann-Meffert)

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Auch mit schlanken Magenschläuchen erfolgt bei zervikaler Anastomose die Naht jenseits der Arkade zwischen der Arteria gastroepiploica sinistra und dextra. Diese Arkade ist sehr instabil und nicht immer gleich gut ausgeprägt, so dass arterielle Durchblutungsstörungen an der Magenschlauchspitze durchaus auftreten können [16]. Häufiger sind allerdings venöse Probleme: Ursache dafür ist die meist sehr enge obere Thoraxapertur, durch die das proximale Ende des Magenschlauches hindurchgepresst werden muss.

Die Fistelrate ist bei zervikalen Anastomosen sehr hoch

Sehr selten sind Probleme der gesamten Magenschlauchdurchblutung. Die Ursache ist dann meist am Fußpunkt des Schlauches im Bereich der Vena gastroepiploica gelegen, arterielle Probleme sind hier eher selten.

Aus diesen Gründen ist die Fistelrate bei zervikalen Anastomosen höher als bei allen anderen Anastomosen im oberen Gastrointestinaltrakt (s. oben).

Lösungsmöglichkeiten

  • Eine Möglichkeit ist, die Anastomose aboral der gastroepiploischen Arkade anzulegen. Dies ist bei der zervikalen Anastomose in Anbetracht der dann nicht mehr ausreichenden Länge des Magenschlauches praktisch nicht möglich. Nicht zuletzt aus diesem Grund sind intrathorakale Anastomosen sicherer und haben nur selten Durchblutungsprobleme.

  • Eine andere ist die Eröffnung der oberen Thoraxapertur durch partielle Sternotomie oder Resektion des Sternoklavikulargelenkes. Hier besteht dann allerdings die Komplikationsmöglichkeit einer Sternumosteomyelitis.

  • Bei Verletzung der Arteria oder Vena gastroepiploica sinistra kann eine Magenschlauchinterposition nicht mehr durchgeführt werden. Man muss auf eine Koloninterposition ausweichen.

  • Die intraoperative Messung der Durchblutung des Magenschlauches ist nur theoretisch interessant, da die Durchblutungsprobleme erst nach Durchzug des Magenschlauches retrosternal oder durch das hintere Mediastinum auftreten. Durchblutungsmessungen an der Magenschlauchspitze nach Magenhochzug im Bereich des Halses sind methodisch aber unzulässig.

Vorgehen bei Insuffizienz

  • Die Halswunde muss so früh wie möglich weit eröffnet werden, um einen Abfluss des Sekretes nach außen sicher zu stellen. Es entwickelt sich dann eine Speichelfistel [26]. Sollte dies nicht ausreichend der Fall sein, muss das gesamte zervikale Operationsgebiet freigelegt werden. Wichtig ist in jedem Fall die endoskopische Kontrolle der Durchblutungssituation des interponierten Organs. Die zervikale Wunde hat prinzipiell eine gute Granulationstendenz und heilt unter Verschluss der Fistel innerhalb von 2–3 Wochen spontan ab. Schlecht oder nicht nach außen drainierte zervikale Anastomoseninsuffizienzen können zu einer (häufig letalen) Arrosionsblutung der Arteria carotis führen.

  • In dubio sollte daher ein T-Drain in die Anastomose eingelegt werden (Abb. 4). Das T-Drain sichert den Abfluss des Sekretes nach außen [26].

    Abb. 4
    figure 4

    Externe Drainage einer zervikalen Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagektomie durch breites Eröffnen der Halswunde und Schienung mittels intraluminalem T-Rohr

    Full size image

  • Ein besonderes Problem stellt die Insuffizienz der Hinterwand dar. Hier kann die Drainage von Speichel- und Mageninhalt in das hintere Mediastinum erfolgen. Dies kann zur Mediastinitis, Arrosionsblutungen oder Arrosion des Tracheobronchialsystems führen. Bei Diagnose einer Hinterwandinsuffizienz muss deshalb eine rasche Umwandlung dieser Insuffizienz in eine äußere Insuffizienz erfolgen, d. h. Freilegen und T-Drainage.

  • Aus diesen Gründen ist bei immunkompromittierten Patienten die 2-zeitige Rekonstruktion zu überlegen, um die Drainage einer möglichen Insuffizienz in das hintere Mediastinum zu vermeiden [11, 28]

  • Selten sind Insuffizienzen im Bereich der Klammernahtreihe, die zur Magenschlauchbildung angelegt wird. Hier sind Probleme bei der Funktion der Klammernahtgeräte direkt beschrieben. Eine Serosierung des Magenschlauches ist aber dennoch nicht empfehlenswert, weil eine derartige Übernähung wiederum zu Durchblutungsstörungen führen kann.

  • In dubio erfolgt die komplette Entfernung des Magenschlauches.

  • Eine endoskopische Stenteinlage ist bei zervikalen Anastomosen als Folge des oft nur sehr kurzen zervikalen Ösophagusstumpfes schwierig.

  • Bei Auftreten einer zervikalen Insuffizienz muss mit so genannten „sekundären“ Rekurrensparesen gerechnet werden, die erst in Folge von Infekt oder Vernarbung im Halsbereich entstehen und unter Umständen eine Tracheotomie erforderlich machen.

Intrathorakale Ösophagogastrostomie

Aufgrund der Probleme der zervikalen Ösophagogastrostomie kommt als Alternative zunehmend, vor allem bei den immer häufiger werdenden distal gelegenen Adenokarzinomen des Ösophagus (Barrett-Karzinomen), die intrathorakale Anastomose zum Einsatz. Sie bietet folgende Vorteile:

  • gute, sichere Durchblutung des Magenschlauches, da die Anastomose aboral der gastroepiploischen Arkade erfolgen kann;

  • freie Lage des Interponats im Mediastinum (keine Kompression durch die obere Thoraxapertur);

  • eine Deckung der Anastomose ist möglich (Netz oder Pleuralappen etc.);

  • der Schutz von Trachea und großen Gefäßen erfolgt durch den an der großen Kurvatur mit hochgeführten Netzrest (Interponatlage ist deshalb wichtig);

  • in der Regel resultiert auch bei hoher intrathorakaler Anastomosierung, d. h. deutlich oberhalb der Vena azygos, ein etwas längerer Ösophagusstumpf als bei der zervikalen Anastomose; die endoskopische Stentplatzierung über eine intrathorakale Anastomose und Verankerung im Ösophagusstumpf ist hier leicht möglich;

  • mittel- und langfristige Folgen einer Anastomoseninsuffizienz sind häufig Strikturen, diese Strikturen kann man durch innere Schienung mit Stenting ebenfalls vermeiden; auch dies spricht für die Durchführung intrathorakaler Anastomosen, da ein Stenting bei zervikalen Anastomosen mit kurzem Ösophagusstumpf schwierig ist;

  • letztendlich kann die intrathorakale Anastomose, im Gegensatz zur zervikalen Anastomose, bequem und sicher mit Klammernahtgeräten erfolgen.

Spezielle Aspekte der Anastomoseninsuffizienz nach Gastrektomie

Unterhalb der Vena azygos oder gar im Bauchraum durchgeführte Ösophagogastrostomien haben keine Indikation, da der resultierende alkalische Reflux zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität führt. Nach totaler oder erweiterter totaler Gastrektomie ist deswegen die Ösophagojejunostomie-Roux-Y die Rekonstruktionsmethode der Wahl [29]. Insuffizienzen der Gastrojejunostomie nach subtotaler oder distaler Magenresektion sind extrem selten und meist mit innerer oder äußerer Drainage konservativ zu behandeln. Deshalb soll hier auch nur die Ösophagojejunostomie und die Duodenalstumpfinsuffizienz besprochen werden.

Ösophagojejunostomie

Im Vergleich zur Ösophagogastrostomie nach Ösophagektomie ist die Insuffizienz der Ösophagojejunostomie nach Gastrektomie, auch bei erweiterten Eingriffen, mit einer Rate von weniger als 5% in erfahrenen Zentren eher selten [29]. Hier hat die maschinelle Anastomosierung mit Zirkularstaplern, v. a bei transhiatal erweiterten Eingriffen mit Anastomosierung hoch im hinteren unteren Mediastinum, einen deutlichen Sicherheitsaspekt gebracht [24, 29]. Bei intraabdominellen Anastomosen wird die Ösophagojejunostomie durch die Anlage einer Jejunplikatio um die Anastomose supplementiert.

Die Ösophagojejunoplikatio ist das sicherste Rekonstruktionsverfahren

In der eigenen Erfahrung ist die Ösophagojejunoplikatio mit einer Insuffizienzrate von 1,0% das sicherste Rekonstruktionsverfahren und kommt deshalb gerade auch in der eigenen Klinik bei Patienten mit erhöhtem Risiko zur Anwendung [24]. Nichtsdestotrotz stellt die Anastomoseninsuffizienz auch nach Gastrektomie die häufigste Ursache der postoperativen Mortalität dar.

Probleme

Insuffizienzen einer Ösophagojejunostomie resultieren nie aus einer mangelnden Durchblutung des Ösophagus. Dieser ist immer und in jeder Höhe gut durchblutet. Die Argumentation mit Durchblutungsproblemen am Ösophagus entspringt einem historischen Irrtum bei Fehlinterpretation der arteriellen Blutversorgung. Anastomosenprobleme resultieren immer von der interponierten Jejunumschlinge.

Lösungsmöglichkeiten

Eine Diaphanoskopie und sorgfältiger Darstellung und Berücksichtigung der jejunalen Gefäßversorgung ist bei der Präparation der Jejunumschlinge entscheidend. Natürlich muss die Anastomose spannungsfrei angelegt werden. Empfehlenswert ist immer die End-zu-Seit-Anastomose mit dem zirkulären Stapler [29]. In der eigenen Praxis wird die Anastomose immer noch einmal mit 5–6 Einzelknopfnähten übernäht. Diese Übernähung dient auch der Aufhängung der Anastomose. Der blinde Schenkel wird im eigenen Vorgehen immer oralisiert. Dies resultiert in einer funktionellen End-zu-End-Anastomose. Bei Eröffnung der Pleura erfolgt eine thorakale Drainage. Je nach Seite der Pleuraeröffnung rechts oder links, ggf. auch beidseitig.

Vorgehen bei Insuffizienz

  • Bei Verdacht auf Insuffizienz einer Ösophagojejunostomie gelten die selben Prinzipien wie bei Verdacht auf Insuffizienz einer Ösophagogastrostomie. Die Frühendoskopie ist entscheidend: die erste und wesentliche Frage gilt der Durchblutung, die Frage nach einem direkten Fistelnachweis ist eher sekundär.

  • Der zweite wesentliche Punkt ist die adäquate Drainage aller mediastinaler, pleuraler und intraabdominaler Verhalte. Dies erfolgt heute am besten CT-gezielt [30]. Unterstützt wird dies durch die Ableitung von Intestinalinhalt mittels endoskopisch platzierter intraluminaler Sonden. Bei kleineren Fisteln und guter Durchblutung erfolgt dann in der Regel die Spontanheilung.

  • Das endoskopische Armentarium zur Deckung oder zum Verschluss größerer oder persistierender Fisteln reicht von der Fibrinklebung [1, 12] über den Fistelverschluss mit Clips [21] bis hin zur Platzierung von Stents über die Insuffizienz [8, 23]. Im Vergleich zur intrathorakalen Ösophagogastrostomie ist die Stenteinlage hier aber eher problematisch: Die Dünndarmwand ist vergleichsweise zart, so dass eine Stentperforation befürchtet werden muss. Ein weiteres Problem ist die Verankerung und Instabilität eines Stents in dieser Region. Die Einlage einer T-Drainage in eine insuffiziente Ösophagojejunostomie spielt praktisch keine Rolle.

  • Eine Neuanlage der Anastomose ist bei erweiterter totaler Gastrektomie, d. h. bei bereits primär intramediastinaler Ösophagojejunostomie, schwierig und kann in der Regel nur von thorakal vorgenommen werden.

  • In dubio ist die Diskonnektion besser. Man verschließt den distalen Ösophagus mit Klammernahtgeräten (besser doppelt!) und legt eine zervikale Speichelfistel mit einem T-Drain ohne Kontinuitätsdurchtrennung der Speiseröhre an. Zusätzlich erfolgt der orale Verschluss des Dünndarms und die Einlage eines jejunalen Ernährungskatheters sowie die ausgiebige Drainage der Anastomosenregion. Der distale Ösophagusverschluss ist häufig innerhalb weniger Wochen spontan reversibel mit einer spontanen Rekanalisation der gastrointestinalen Passage [10].

Duodenalstumpfinsuffizienz

Die Duodenalstumpfinsuffizienz ist im Zeitalter der Magenkarzinomchirurgie ein eher seltenes Ereignis. In der eigenen Erfahrung von mehr als 1700 resezierten Magenkarzinomen mit Bildung eines Duodenalstumpfes trat eine Duodenalstumpfinsuffizienz bei nur 13 Patienten auf (0,75%). Wenn beim Antrumkarzinom das Duodenum bis nach extraperitoneal mit reseziert werden muss, sollte primär eine ausgeschaltete Schlinge auf das Duodenum aufgenäht werden, statt einen Duodenalstumpf zu erzwingen.

Frühe Duodenalstumpfinsuffizienzen werden operativ revidiert. Insuffizienzen jenseits des 4. oder 5. Tages bedürfen einer perkutanen Gallenwegsdrainage. Die Drainage kann durchaus transpapillär bis in das Duodenum vorgeführt werden. Bei größerem Verhalt ist auch eine geschlossene (CT-gezielte) oder offene Drainage des Duodenums möglich. Eher enttäuschend sind die medikamentösen Versuche die Pankreassekretion zu hemmen.

Spezielle Aspekte

Die Interposition eines gestielten Dünndarmsegments ist die in der eigenen Klinik bevorzugte Alternative zur distalen Ösophagogastrostomie bei limitierter Resektion im Bereich des distalen Ösophagus und gastroösophagealen Übergangs (wie z. B. beim distal gelegenen Barrett-Frühkarzinom) [27]. Bei guter Durchblutung des Interponats entstehen in der Regel keine Probleme. Anastomosentechniken entsprechen der Ösophagojejunostomie.

Bei schlechter Durchblutung des Interponats verbleibt nur die Interposition einer neuen Schlinge durch Relaparotomie oder als Notlösung im Ausnahmefall die direkte Ösophagogastrostomie mit Stapler, der von aboral eingeführt werden kann.

Fazit für die Praxis

Nicht die Anastomoseninsuffizienz an sich ist das Problem, sondern der Umgang mit ihr! Dies umfasst zuerst ein „Sichbekennen“ zu dem Fakt, dass chirurgische Probleme, und hier vor allem die Anastomoseninsuffizienz, an weitaus erster Stelle der postoperativen Komplikationen stehen. Das Management des postoperativen Verlaufs liegt damit in der persönlichen Verantwortung des operierenden Chirurgen. Nur er kennt die Schwachstellen seiner Operation und die möglichen Komplikationen. Auch beim erfahrenen Operateur sind Anastomoseninsuffizienzen nicht komplett vermeidbar.

Schlüssel zum erfolgreichen Management einer Anastomoseninsuffizienz ist die rasche und gezielte Diagnostik bei jeder Störung des normalen, komplikationslosen postoperativen Verlaufs und aggressive Intervention bei Nachweis einer Insuffizienz. Ziel ist die Limitierung der Kontamination und Minimierung einer Sepsis. Dies ist ohne eine enge Kooperation zwischen Chirurgen, Intensivmedizinern, Endoskopikern und interventionellen Radiologen nicht möglich.