Weltweit stellt die Versorgung des Leistenbruches den häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriff dar. Den gängigen konventionellen Verfahren wie z. B. Bassini, Shouldice oder Lotheissen/McVay [3, 4, 27, 28] liegt das Zusammenfügen von geschädigtem Gewebe zugrunde, welches nicht aneinandergehört und somit Spannung erzeugt [2]. So kam es zu einem ganz neuem Behandlungsprinzip—dem spannungsfreien Verschluss der Bruchlücke mit körperfremden Material. Die in den 1970er Jahren von Stoppa und Warlaumont [35] beschriebene Einlage einer Dacron-Riesenprothese in den Präperitonealraum über eine Unterbauchmedianlaparotomie erreichte sehr gute Ergebnisse. Gestützt auf dieses Prinzip kam es zu einer Vielzahl von Operationsmethoden, die sich im Zugangsweg, verschiedenen Materialien und Netzfixationen unterscheiden. 1984 stellten Lichtenstein et al. die spannungsfreie Versorgung von Leistenbrüchen über einen anterioren Zugang mit einem Marlex®-Mesh vor. Diese in Lokalanästhesie durchzuführende OP ist seitdem sehr verbreitet und zeigt eine auffallend niedrige Rezidivrate [26].

Mit Einführung der minimal-invasiven Chirurgie wurde die Indikation auch auf die Hernienversorgung ausgeweitet. Letztendlich haben sich nach anderweitigen Therapieversuchen heute die transperitoneale (TAPP) und total extraperitoneale (TEP) Technik durchgesetzt und gelten mittlerweile als sicher, effizient und komplikationsarm mit bislang dargestellten Rezidivquoten von unter 2% [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 29, 30, 36].

Nach gut 10-jähriger Anwendung beider Operationsarten finden sich viele Publikationen mit hohen Fallzahlen. Dabei handelt es sich jedoch meist um Verlaufsbeobachtungen oder Multizenterstudien mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von bis zu zwei Jahren [1, 5, 7, 8, 10, 11, 15, 17, 19, 31, 36].

Hieraus entstand die Aufgabenstellung der vorliegenden Arbeit. Seit September 1992 wurde in unserer Klinik die TAPP- und seit Oktober 1994 die TEP-Technik durchgeführt. Es sollten die Ergebnisse fünf und mehr Jahre postoperativ nach Versorgung von Leisten- und Schenkelbrüchen mit TAPP- und TEP-Technik dargestellt werden.

Patienten und Methodik

Patienten/Hernien

Das Patientengut setzte sich aus den Personen zusammen, die zwischen September 1992 bis Februar 1996 von vier Hauptoperateuren operiert worden waren. In der Gruppe der transperitoneal operierten Patienten befanden sich 294 Personen. Der weibliche Anteil betrug 9,9%. Insgesamt wurden in diesem Zeitraum 278 Patienten mittels der TEP-Technik versorgt. Hierunter befanden sich 7,9% Frauen.

Der mittlere Altersdurchschnitt war bei der TAPP-Gruppe 56 Jahre (19–86 Jahre) und bei der TEP-Gruppe 53,5 Jahre (18–84 Jahre).

Bei den 294 Patienten wurden 352 Hernien mittels der transperitonealen Technik versorgt. Dabei handelte es sich um 292 Primärhernien und 60 Rezidivhernien. Hierunter fand sich sogar ein Vierfachrezidiv. Mittels endoskopisch-extraperitonealer Technik wurden 324 Hernien bei den 278 Patienten versorgt. Diese teilten sich in 282 Primärhernien und 42 Rezidivhernien. Die Einteilung der Hernien wurde intraoperativ nach der Nyhus-Klassifikation vorgenommen. Insgesamt verteilte sich der Hauptanteil der Primärhernien auf Typ-II-Hernien gefolgt von Typ-IIIa-Hernien (Tabelle 1).

Tabelle 1. TAPP- und TEP-Hernienklassifikation nach Nyhus
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Netzimplantat

Es wurde das Marlex®-Mesh der Firma BARD® verwendet. Bei der TAPP-Technik variierten die Größen von 6 cm×12 cm bis 8 cm×13 cm. Im Rahmen der TEP-Technik kam ausschließlich die Größe 10 cm×15 cm zum Einsatz. Bei beidseitigen Hernien wurden zwei Netze benutzt.

Operationsvorbereitung und Durchführung

Die Vorbereitungen unterschieden sich bei beiden Operationsmethoden nicht voneinander. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erfolgte nicht.

Alle Operationen wurden in Intubationsnarkose unter kontrollierter Beatmung und Muskelrelaxation durchgeführt.

Bei der TAPP-Technik kam neben einem 10mm-Optiktrokar ein 12mm-Trokar ipsilateral der Hernie und ein 5mm-Trokar kontralateral jeweils im Mittelbauch zum Einsatz. Nach Präparation der Hernie wurde über den Optiktrokar ein mittig in Längsrichtung zur Hälfte eingeschnittenes Marlex®-Mesh so eingebracht, dass die eingeschnittenen Lefzen nach lateral gerichtet waren. Die ventrale Lefze wurde unter den epigastrischen Gefäßen und die dorsale um den Samenstrang gelegt; das Hesselbach-Dreieck war komplett vom uneingeschnittenen Anteil bedeckt. Nach Fixierung des Netzes mit dem Hernienstapler (AUTO-SUTURE®) erfolgte nach Desufflation des Gases unter Sicht der Verschluss des Peritoneums ebenso mit dem Stapler. Die Faszie wurde mittels Einzelknopfnaht und die Haut intrakutan genäht.

Bei der TEP-Technik erfolgte die initiale Eröffnung des Präperitonealraumes mittels manueller Ballondissektion und anschließend der Wechsel zum Blunttip-Trokar (ORIGIN®). Die Präparation wurde über zwei 5mm-Trokare durchgeführt, von denen einer in der Medianlinie und ein weiterer ipsilateral der zu operierenden Hernie eingesetzt wurde. Nach Abschluss der Präparation wurde ein Marlex®-Mesh der Größe 10 cm×15 cm über den Optiktrokar eingebracht und eingelegt. Eine Fixierung erfolgte lediglich durch den Druck der Eingeweide. Nach Entfernen der Trokare und Verschluss der Rektusscheide wurde die Haut intrakutan genäht.

Bei beidseitigen Hernien wurde mit der größeren Seite begonnen und nach Präparation beider Seiten jeweils zwei Netze eingelegt.

Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchung führte eine operationsunabhängige Ärztin durch. Hierzu wurden alle Patienten zunächst angeschrieben und dann telefonisch einbestellt. Neben der klinischen Untersuchung und Befragung erfolgte die Darstellung der implantierten Netze mittels Inguinalsonographie. Intra- und frühpostoperative Komplikationen konnten durch Aktenrecherche festgestellt werden.

Ergebnisse

Zur Nachuntersuchung erschienen 275 Patienten der TAPP-Gruppe, welches einer Nachuntersuchungsrate von 93,5% entspricht. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 6 Jahre (5–7 Jahre). Von den endoskopisch-extraperitoneal versorgten Patienten kamen 253 zur Nachuntersuchung (91%). Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 5,5 Jahre (5–6,5 Jahre).

Die Operationszeiten waren im Rahmen der TEP-Gruppe niedriger als bei der TAPP-Gruppe. Besonders deutlich wurde dies beim Vergleich der beidseitigen Versorgung von Rezidivhernien. Hier fand sich eine mittlere Schnitt-Naht-Zeit von 60 min mittels extraperitonealer Technik im Gegensatz zu 100 min im Rahmen der transperitonealen Technik.

Die operationsbedingte Morbidität war in beiden Gruppen fast gleich (TAPP:10,2%, TEP: 10,2%). Bezüglich der Häufigkeit der intraoperativen Komplikationen unterschieden sich beiden Gruppen kaum (TAPP: 2,8%, TEP: 2,5%). Hervorzuheben sind zwei Darmläsionen im Rahmen der TAPP-Technik und eine Harnblasenläsion bei der TEP-Technik (Tabelle 2).

Tabelle 2. Intraoperative Komplikationen bei TAPP und TEP
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Bei den postoperativen Komplikationen fand sich eine leichte Erhöhung im Rahmen der TEP-Technik (6,2%) im Gegensatz zur TAPP-Technik mit 5,1%. Auffallend war hier die höhere Anzahl von Hämatomen/Seromen nach extraperitonealer Versorgung. Zu den passageren Nervenirritationen zählten Neuralgien, die sich nach 2 Wochen bis spätestens 3 Monaten postoperativ zurückbildeten (Tabelle 3).

Tabelle 3. Postoperative Komplikationen bei TAPP und TEP
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Spätfolgen zeigten sich mit 2,3% nach transperitonealer Versorgung im Gegensatz zu 1,5% nach endoskopisch-extraperitonealer Hernioplastik. Der Hauptanteil lag hier bei den Nervenalterationen (Tabelle 4).

Tabelle 4. Spätfolgen nach TAPP und TEP
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Im nachbeobachteten Zeitraum fanden sich 8 Rezidive (2,3%) bei der TAPP-Gruppe, inklusive 4 Rerezidiven (6,7%). Nur eins der festgestellten Rezidive trat innerhalb des ersten halben postoperativen Jahres auf. Es fand sich ein Rezidiv 6 1/2 Jahre postoperativ. Bei 3 von 8 Patienten (37,5%) zeigte sich im Rahmen der direkt postoperativ durchgeführten Sonographiekontrolle ein Flüssigkeitsverhalt oberhalb des Netzes. Sonst waren keine postoperativen Auffälligkeiten zu vermerken. Die Netzgröße betrug jeweils 8 cm×13 cm (Tabelle 5).

Tabelle 5. Rezidivhernien nach TAPP
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Sechs von den 8 Patienten wurden in unserem Hause nachoperiert. Als Rezidivursache fand sich bei den indirekten Rezidivhernien Hernierungen durch den Schlitz und an den Netzrändern. Bei den direkten Hernien waren Ausrisse des Netzes am Cooperligament zu beobachten. Bei 3 Patienten gelang eine endoskopisch-extraperitoneale Hernioplastik. Drei weitere Versuche scheiterten, da der Extraperitonealraum nicht mehr zu eröffnen war. Das Netz war bereits fest mit dem Rektusmuskel verwachsen. Diese Patienten wurden mittels Herniotomie nach Shouldice und Lichtenstein versorgt. Ein Patient ließ sich auswärtig ambulant operieren. Ein weiterer lehnte bis zum heutigen Tage bei einem Zufallsbefund mit absoluter Beschwerdefreiheit die Operation ab. Die 7 nachoperierten Patienten waren bei der letzten Nachuntersuchung Rezidiv- und Beschwerdefrei.

Es fanden sich insgesamt 5 Rezidivhernien (1,5%) nach der Versorgung mittels TEP mit 2 Rerezidiven (4,76%) (Tabelle 6).

Tabelle 6. Rezidivhernien nach TEP
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Auffällig war, dass bei 4 dieser Patienten (80%) bereits postoperativ ein Flüssigkeitsverhalt im Bereich des Netzes zu beobachten war. Die Netzgröße betrug bei allen Patienten 10 cm×15 cm.

Bei einem Frührezidiv bereits am 7. postoperativen Tag wurde der Versuch der laparoskopischen Revision unternommen. Intraoperativ zeigte sich eine Meshdislokation im medialen Kompartiment. Da jedoch der präperitoneale Raum nicht mehr komplett zu eröffnen war, erfolgte die Reparation nach Shouldice.

Insgesamt wurden 3 Rezidive in unserem Hause nachoperiert. Dabei wurde einmal die Reparation nach Shouldice und zweimal nach Lichtenstein durchgeführt. Ein Patient hat sich ambulant auswärts operieren lassen. Ein weiterer lehnte die Operation bei wiederum einer Zufallsdiagnose im Rahmen der Nachuntersuchung mit kompletter Beschwerdefreiheit ab.

71% der Patienten der TAPP-Gruppe und 75% der Patienten der TEP-Gruppe benötigten postoperativ kein Schmerzmittel. Die mittlere stationäre Verweildauer betrug 6 Tage nach transperitonealer Versorgung und 5 Tage nach extraperitonealer Hernioplastik.

Der Beginn alltäglicher Tätigkeiten wurde im Mittel mit 5,7 Tagen nach TAPP und 4,6 Tagen nach TEP angegeben.

Bei der Bestimmung des Schmerzes 5 und mehr Jahre postoperativ mit Hilfe der visuellen Analogskala (0–10) gaben die Patienten der TAPP-Gruppe einen Mittelwert von 0,5 (0–5) und die Patienten der TEP-Gruppe eine Wert von 0,4 (0–5) Wertpunkten an.

Insgesamt waren 95% der transperitoneal versorgten und 98% der endoskopisch-extraperitoneal versorgten Patienten mit dem Ergebnis 5 und mehr Jahre postoperativ sehr zufrieden.

Nach statistischer Auswertung mit Hilfe des χ2-Testes zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der beiden Operationsarten.

Diskussion

Bei den meisten publizierten Studien bzgl. endoskopischer Hernienreparation handelt es sich um Verlaufsbeobachtungen oder Multizenterstudien mit einem Follow-up von 1–2 Jahren [1, 5, 7, 8, 10, 11, 15, 17, 19, 31, 36].

Bei der vorliegenden Untersuchung wurden alle Patienten lediglich von vier Operateuren versorgt und die Nachuntersuchung durch eine unabhängige Ärztin durchgeführt mit einem mittleren Follow-up von 5,7 Jahren postoperativ.

Um Leistenhernienstudien vergleichbar zu machen, sollte eine einheitliche Klassifikation vorliegen. Diesbezüglich wurde von der ISLR (International Studygroup on Laparoscopic Inguinal hernia Repair) 1994 die Einteilung von Lloyd Nyhus vorgeschlagen [16]. Neben der Größe des inneren Leistenringes und der Verlagerung der epigastrischen Gefäße wird auch der Zustand der Leistenkanalhinterwand beachtet. Zudem kann eine Einteilung der Rezidivhernien vorgenommen werden. Allgemein anerkannt ist die endoskopische Versorgung von Typ-III- und Typ-IV-Hernien [25]. Im Rahmen der Untersuchung lag der Hauptanteil bei Typ-II-Hernien. Dazu ist anzumerken, dass oft erst bei der Exploration das genaue Ausmaß der Hernie festgestellt werden kann. Weiterhin gilt das prophylaktische Abdecken aller potenzieller Bruchpforten als vorteilhaft und damit laut Meyer und Hernandez-Richter [29] als gerechtfertigtes Verfahren auch bei Typ-II-Hernien.

Die operationsbedingte Morbidität beider Gruppen war mit jeweils nahezu 10,2% annähernd gleich. Als Hauptkomplikation nach laparoskopischer Versorgung gelten Hämatome und Serome [1, 5, 7, 17, 18, 19, 24, 36]. Dies zeigte sich auch in der dargestellten Untersuchung. Hervorzuheben ist das häufigere Auftreten bei der TEP-Gruppe, welches die Ergebnisse von Weiser und Klinge bestätigt [36] und durch das größere Operationsgebiet sowie die ausgiebigere Dissektion zu erklären ist.

Nervenirritationen gehören entsprechend der Literatur [11, 17, 18, 19, 22, 24, 31, 36] zu den zweithäufigsten Komplikationen, welches auch bei unserem Patientengut auffiel. Die Clipapplikation gilt als Hauptursache [22, 24, 30] und wird durch die erhöhte Anzahl nach TAPP-Technik bestätigt. Weiterhin kann es jedoch auch durch forcierte Präparation im Bereich des Samenstranges bei der Herniendissektion und durch Thermoläsion zu Nervenschädigungen kommen [19]. Zudem muss die netzinduzierte Fibrosierung bedacht werden [22]. Insgesamt ist dieser Punkt einer der wichtigsten, denn auch wenn es sich nur um einen geringen Anteil von Patienten handelt, so ist für den einzelnen ein chronisches Schmerzsyndrom gegenüber einer asymptomatischen Rezidivhernie deutlich schwerwiegender.

Trokarhernien traten nur ab einer Größe von 10 mm auf. In unserer Klinik wurde deshalb auf den 12mm-Trokar gänzlich verzichtet und das Netz gerollt über den Optiktrokar eingebracht. Faszienlücken ab 10 mm werden mittels Naht verschlossen, wie auch Fitzgibbons et al. [11] und Gerber et al. [14] es bereits empfohlen haben. Zudem sollte beim Eingehen der konisch geschliffenen 5mm-Trokare auf einen senkrechten Stichverlauf geachtet.

Im Rahmen der TAPP- Technik kam es zu zwei Darmverletzungen (0,6%) und bei der TEP-Technik zu einer Harnblasenverletzung (0,3%) als Folge unbemerkter Thermoläsionen. Das Auftreten von Verletzungen von Nachbarorganen wird auch von anderen Autoren [32, 36] bei beiden Operationsformen als nicht signifikant unterschiedlich beschrieben. Trotzdem scheint uns die TEP-Technik bei Patienten mit zu erwartenden intraabdominellen Adhäsionen als vorteilhafter, da der Extraperitonealraum unberührt ist.

Lokale Wundinfekte sind trotz des Verzichtes einer Antibiose kaum aufgetreten, so dass uns diese nicht notwendig erscheint. Ein tiefer Netzinfekt fand sich bislang gar nicht.

Die 8 Rezidivhernien (2,3%) nach TAPP- und 5 (1,5%) nach TEP-Technik sind nicht signifikant unterschiedlich und entsprechen im Mittel den Literaturangaben [1, 5, 9, 10, 30]. Viele Autoren beschreiben eine erhöhte Rezidivrate ein bis zwei Jahre postoperativ im Sinne von Frührezidiven auf Grund von technischen Fehlern, die mit steigender Lernkurve abnimmt [5, 6, 14, 19, 31]. Bei unserem Patientengut fand sich eine mittlere Wiederauftretenszeit von 45 Monaten nach TAPP und 36,6 Monaten nach TEP. Hauptursache bei der TAPP-Technik war, wie bei den meisten Studien berichtet, die Wahl eines zu kleinen Netzes (8 cm×13 cm), Hernierungen durch den Schlitz und ein Ausreißen der Clips am Cooperligament [5, 11, 19, 21, 33]. Hingegen der Feststellung von Schultz et al. [31] fanden sich bei unseren Patienten jedoch mehr indirekte (62,5%) als direkte (37,5%) Rezidivhernien.

Trotz ausgiebigerer Dissektion, größerer Netze und steigender Lernkurve kam es nach Durchführung der TEP-Technik zu 5 Rezidiven. Hiervon handelte es sich jedoch nur um ein Frührezidiv bei umgeschlagenem Netzrand. Ein Grund für die Spätrezidive könnte die initiale postoperative Flüssigkeitsansammlung sein, welche alle Rezidivpatienten aufwiesen. Diese entstehen zum einen durch Blutungen, die nach der Desufflation des Gases auftreten können und durch Wundödem bedingte Serome, welche durch die Unversehrtheit des Peritoneums nicht entweichen können. Dadurch ist die schnelle Fibrinogenfixation gemindert [33], wodurch eine Positionsänderung des Netzes möglich ist. Nach dem initialen Verrutschen des Netzes bei ausreichendem Überlappungsabstand wären alle potenziellen Bruchpforten zunächst noch abgedeckt. Aufgrund der physiologischen Retraktion des Gewebes im Zuge der Narbenbildung, die mit einer Flächenreduktion bis zu 15% einhergehen kann [30], könnte sich im Laufe der Zeit eine neue Lücke bilden. Hierbei handelt es sich jedoch um eine These, die sich auf ein kleines Patientenkollektiv stützt.

Allgemein anerkannt bzgl. der Hernien- und Rezidiventstehung ist das Zugrundeliegen einer Kollagenstoffwechselstörung, die mit einer Veränderung der Narbenzusammensetzung einhergeht [33]. Die derzeit gängigen Netzmaterialien weisen verschiedenartige Fremdkörperreaktionen auf und bilden dementsprechend unterschiedliche Narbengewebe aus. Auch dieser Aspekt sollte bei der Entstehung von Rezidivhernien bedacht werden.

Insgesamt zeigt sich in unserem Patientengut, dass ein Großteil der Rezidive unabhängig vom Verfahren durch technische Fehler bedingt ist, die durch deren Reflektion minimiert werden können.

Die kurze Rekonvaleszenszeit mit 5,7 Tagen nach TAPP und 4,4 Tagen nach TEP sowie der geringe Schmerzmittelverbrauch (29% nach TAPP und 25% nach TEP) bestätigten beide Operationsformen bezüglich des Patientenkomfort und entsprechen den Angaben anderer Autoren [6, 8, 14, 19].

Von den Befürwortern der konventionellen Hernienreparationen wird oft die ambulante Durchführbarkeit des Eingriffes in Lokalanästhesie angeführt [34]. Beide endoskopischen Techniken können im Rahmen der ambulanten Tageschirurgie erfolgen, da die Patienten alle am Operationstag in der Lage sind, aufzustehen und sich selbst zu versorgen. Zudem ist die Akzeptanz der Lokalanästhesie oft sehr gering [23]. Die meisten Patienten wünschen, von einer Operation so wenig wie möglich mitzubekommen und entscheiden sich dementsprechend bei einer Auswahlmöglichkeit für die Intubationsnarkose. Letztlich hängt dies jedoch auch von der Bahnung des Patienten durch seinen "Arzt des Vertrauens" ab.

Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen sowohl die TAPP als auch die TEP als sicheres und effektives Verfahren bei der Versorgung von Leisten- und Schenkelbrüchen beim Erwachsenen. Insgesamt wird zur Qualitätssicherung die Durchführung randomisierter, prospektiver Studien gefordert, deren Verlauf mindestens 5–10 Jahre postoperativ betragen sollte. Weiterhin sollten diese Studien an allen Krankenhäusern durchgeführt werden, damit ein allgemeingültiger Stand und nicht nur der von spezialisierten Zentren dargestellt wird.