Zusammenfassung
Vor dem Hintergrund der ab 2009 gesetzlich vorgesehenen Morbiditätsorientierung der vertragsärztlichen Vergütung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde die ICD-Kodierqualität für ambulante Diagnosen untersucht. Zu diesem Zweck wurden für eine Stichprobe von ca. 5 Mio. Versicherten die Diagnosen und Abrechnungsdaten der Jahre 2001–2003 verknüpft mit Verordnungsdaten der Jahre 2002–2003. Die Ergebnisse zeigen, dass die im Rahmen des Untersuchungszeitraums nicht obligatorische Dokumentation der Diagnosesicherheit nur bedingt geprüft werden konnte, da hierzu nur in 7,4% der Fälle entsprechende Kennzeichnungen vorlagen. Die Prüfung der Kontinuität chronischer Erkrankungen zeigte nach einem Abfall gegenüber dem Referenzquartal um mindestens 6% in den später folgenden Quartalen einen geringen weiteren Rückgang. Der abrupte Abfall zu Beginn könnte auf die Kodierung nicht bestätigter Verdachtsdiagnosen hinweisen, während der leichte folgende Rückgang auf eine Unterkodierung hindeuten könnte. Die Messung der Persistenz akuter Diagnosen bot kaum Hinweise auf ihre fälschliche Beibehaltung in den Folgequartalen. Deutliche Hinweise für eine Unterkodierung fanden sich z.B. bei Patienten mit einer Insulinverordnung, wenn hier eine Diabetes-Diagnose fehlte. Bei Versicherten mit ausgewählten Einzeldiagnosen ließ sich eine Vielzahl von Verordnungen feststellen, die nicht in Einklang der geprüften Diagnose zu bringen waren. Bevor aus den Ergebnissen Schlussfolgerungen für die morbiditätsorientierte Vergütung gezogen werden, sollten die Auswertungen mit der inzwischen vorgeschriebenen Angabe zur Diagnosesicherheit unter Berücksichtigung der eingetretenen Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)* durchgeführt werden.
Abstract
The ICD-coding quality for outpatients' diagnoses by German physicians was analysed in a sample of five million members of the German Statutary Health Insurance System. New federal legislation coming into effect in 2009 for the reimbursement of physicians is based on patients’ morbidity risks and thus on the quality of a provider's ICD coding. A sample of physicians’ billing data for 2001–2003 containing ICD codes for patients’ morbidity and the billed services was linked with outpatients’ prescription data for the time period 2002- 2003. As in 2001–2003 information on the certainty of diagnosis was not yet mandatory, only 7.4% of all diagnoses were labelled as either “suspected diagnosis”, “excluded diagnosis” or “history of diagnosis”, hampering coding validity measurements. Chronic disease persisted in the time window analysed showing only minor successive prevalence decreases after an initial dip of at least 6% in the calendar term following the index term. The immediate decrease following the initial term may be due to initially suspected disease not confirmed until the work up at subsequent visits is completed. The slight downward slope after six months may indicate minor undercoding of chronic diagnoses. Few acute diagnoses persisted for longer than two calendar terms making it unlikely that acute diagnoses were erroneously maintained for repetitive reimbursement. Undercoding of diagnosis was abundant in patients receiving insulin prescriptions, as a diagnosis of diabetes was often missing. Numerous drugs prescribed could not be associated with a corresponding diagnosis coded by physicians. We suggest that before reimbursements to physicians are based on ICD-coded morbidity, a re-analysis of the data should be performed containing information on diagnosis certainty (mandatory since 2004) and the recently updated catalogue on fees for medical procedures provided “Einheitlicher Bewertungsmaßstab” (EBM).
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Giersiepen, K., Pohlabeln, H., Egidi, G. et al. Die ICD-Kodierqualität für Diagnosen in der ambulanten Versorgung. Bundesgesundheitsbl. 50, 1028–1038 (2007). https://doi.org/10.1007/s00103-007-0297-4
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00103-007-0297-4
Schlüsselwörter
- Ambulante Versorgung
- Diagnosenverschlüsselung
- Regelleistungsvolumen
- Morbiditätsbezogene Mengensteuerung
- ICD