Postoperatives bilaterales Kompartmentsyndrom der Unterschenkel nach ausgedehnten urologischen Eingriffen in Steinschnittlage

Zusammenfassung.

Es werden die Fälle zweier männlicher Patienten im Alter von 62 Jahren (G. R.) und 57 Jahren (A. T.) dargestellt, bei denen im Anschluß an einen 10- bzw. 12stündigen urologischen Eingriff in Steinschnittlage ein Kompartmentsyndrom (KS) der Unterschenkel auftrat. Bei beiden Patienten fiel unter Analgosedierung und Beatmung eine Serum-Creatin-Kinase-Aktivität von über 8000 U/l auf. Erst nach der Extubation wurden die klinischen Symptome eines KS erkannt. Patient A. T. wurde am 1. postoperativen Tag an beiden Unterschenkeln fasziotomiert, bleibende neurologische Schädigungen traten nicht auf. Patient G. R. wurde am 4. postoperativen Tag nach Auftreten einer Peroneusparese am linken Unterschenkel fasziotomiert. Bis zur Entlassung zeigte die Parese keine Rückbildungstendenz. Beide Patienten zeigten phlebographisch einen Verschluß der tiefen Unterschenkelvenen bis zum Kniegelenkspalt. Als Ursache des KS wird die protrahierte Steinschnittlagerung diskutiert, die einerseits eine Perfusionsminderung der unteren Extremität verursacht und andererseits den venösen Abstrom behindert. Die postoperativ erhöhten CK-Werte werden bei analgosedierten Beatmungspatienten, bei denen die klinischen Frühsymptome des KS, wie Schmerzen und Parästhesien, nur schwierig zu erheben sind, als ein Warnsignal gewertet. Bei entsprechender Lagerungsanamnese und erhöhten CK-Werten sollte dann zum Ausschluß eines KS eine genaue Untersuchung der unteren Extremitäten und ggf. eine Gewebedruckmessung in den Faszienlogen der Unterschenkel erfolgen.

Abstract.

We report two cases of compartment syndrome of the lower leg that occurred in male patients aged 62 and 57 years, respectively, after 10- and 12-h urological surgery in the lithotomy position. During sedation and mechanical ventilation creatine kinase (CK) activity of more than 8,000 U/l was found in both patients. After extubation, clinical symptoms of the compartment syndrome were found. On the 1st day after surgery patient 2 underwent fasciotomy of both lower legs (Fig. 2). No lasting neurologic defects were observed. Patient 1 was treated by fasciotomy on the 4th postoperative day after paresis of the peroneal nerve had developed in the left lower leg. This paresis had shown no tendency to regression when the patient left hospital. On phlebography, both patients showed blockage of the deep lower leg veins up to the knee. Discussion. The compartment syndrome is a rare but serious complication resulting from prolonged surgery in the lithotomy position. Symptoms are neuromuscular lesions of the affected limb. Severe complications of the compartment syndrome are acute renal failure resulting from myoglobin residues in the tubules, electrolyte disturbances, and disorders of acid-base balance. A decrease in perfusion due to the elevated position of the legs, on the one hand, and the impeded venous back-flow due to the positioning on the other are discussed. While positioning the legs, it is important to ensure that the lower legs are lifted only slightly above left atrial level. When rhabdomyolysis occurs, serum CK activity increases. CK values of over 2,000 U/l after surgery may be considered a warning sign in ventilated and sedated patients, in whom early clinical symptoms of the compartment syndrome such as pain and paresthesias cannot be ascertained. Frequent and regular checks of these parameters starting shortly after surgery are recommended. A thorough examination of the lower legs and, if necessary, measurement of the tissue pressure in the compartment should follow. The deep veins of the legs should be checked by phlebography. In cases of verified compartment syndrome, early fasciotomy is the best choice of therapy, because neuromuscular defects are known to be irreversible after 12 to 24 h. Enforced diuresis is recommended in order to avoid renal complications.