Jedes Anästhesie- und Analgesieverfahren hat mögliche Nebenwirkungen oder Komplikationen. Bei peripheren Regionalanästhesieverfahren ist zwischen allgemeinen und speziellen Komplikationen zu unterscheiden. Unter allgemeinen Komplikationen versteht man überwiegend punktionsortunabhängige Probleme, während die speziellen Komplikationen von den jeweiligen Blockaden bzw. den Punktionsorten abhängig sind. Ziel dieser Übersicht ist es, die Komplikationen der verschiedenen Verfahren zu benennen und einzuordnen, diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen aufzuzeigen sowie Strategien zu entwickeln, wie diese Komplikationen therapiert und in ihrer Häufigkeit minimiert werden können.

Die Techniken der peripheren Regionalanästhesie werden schon sehr lange angewendet. Seit den Erstbeschreibungen von Blockaden des Plexus brachialis durch Kuhlenkampff und Hirschel (nach [19]) oder der unteren Extremität durch Läwen (nach [65]) gewannen diese Einzug in die tägliche Praxis. Während sie früher überwiegend als „Single-shot“-Verfahren zur Anästhesie genutzt wurden, findet sich seit vielen Jahren eine breite Anwendung der Techniken auch als Katheterverfahren zur intra- und postoperativen Analgesie im Sinne eines multimodalen Konzepts [66, 78].

Vor der Durchführung jeder peripheren Blockade sind die absoluten allgemeinen Kontraindikationen auszuschließen (Infobox 1).

Allgemeine Komplikationen

Allgemeine Komplikationen ergeben sich aus der Punktion selbst, den verwendeten Medikamenten und der Anlage eines Katheters. Für die jeweiligen Komplikationen gibt es risikoerhöhende Besonderheiten seitens des Patienten (z. B. durch gerinnungshemmende Medikamente) oder aufgrund anatomischer Gegebenheiten in Abhängigkeit vom Punktionsort (z. B. durch enge Nachbarschaft eines Nervs zu großen Gefäßen). Es bietet sich eine Systematik entsprechend der Komplikationen an.

Nervenschäden

Nervenschäden nach Operationen können zahlreiche Ursachen haben. Hierzu zählen u. a. die Operation selbst, lagerungsbedingte Nervenschäden sowie Nervenschäden, die durch die Blutsperre hervorgerufen werden. Nervenschäden nach Operationen in peripherer Regionalanästhesie sind zu 88% operationsbedingt und lediglich zu 12% auf die Anästhesie zurückzuführen [46]. Dennoch sind Nervenschäden nach Regionalanästhesie eine seit Langem bekannte und gefürchtete Komplikation. Bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts wurde erkannt, dass neben der erfolgreichen Blockade die Vermeidung von Nervenschäden ein Ziel bei peripherer Regionalanästhesie sein muss [84].

Die Häufigkeit von Nervenschäden nach peripherer Regionalanästhesie ist unklar. So fehlt es an klaren Definitionen und systematischen Erhebungen. Speziell der Zeitfaktor bei vorliegender neurologischer Störung wird in vielen Erhebungen nicht beachtet. Da Nervenschäden prinzipiell eine gute Prognose haben, der Verlauf aber langwierig ist, besteht die Gefahr, dass die Inzidenz bei zu kurzem Beobachtungszeitraum fälschlich als zu hoch angesehen wird. Entsprechend finden Studien bzw. Erhebungen zu Nervenschäden nach peripherer Regionalanästhesie variable Inzidenzen zwischen 0 und 10% [1, 14, 17, 22, 76]. Eine große Studie mit einheitlicher Definition berichtet eine Inzidenz von 0,02% [5]. Dieser Wert liegt damit etwas höher als die Inzidenz von Nervenschäden bei neuraxialen Blockaden [72]; die Folgen allerdings sind i. Allg. weniger schwerwiegend.

Über Strategien zur Vermeidung von Nervenschäden wird und wurde viel diskutiert [72]. Ein Hauptproblem dabei ist, dass aufgrund der geringen Inzidenz eine Verfahrensbeurteilung hinsichtlich der Risikominimierung von Nervenschäden schwierig ist. So würde ein Patientenkollektiv von weit über 10.000 Patienten benötigt, um eine statistisch auswertbare Aussage zu treffen. Da solche Studien nicht realisierbar sind, können Risikofaktoren nur über epidemiologische Erhebungen, Metaanalysen bzw. nach dem Prinzip der logischen Überlegung erfasst werden.

Nadelmaterial

Als Risikofaktor wird häufig das verwendete Nadelmaterial angesehen. Selander et al. [89] konnten 1977 zeigen, dass der Nervenschaden bei Benutzung scharf geschliffener Nadeln ausgeprägter ist. Neuere Untersuchungen sind z. T. widersprüchlich und weisen darauf hin, dass sowohl die Konfiguration der Nadelspitze als auch der Durchmesser der Kanüle einen Einfluss auf das Ausmaß des Nervenschaden haben können [61, 93, 94]. Je größer der Durchmesser einer Kanüle ist, umso größer ist (erwartungsgemäß) der aus einer intraneuralen (subepineuralen) Injektion resultierende Schaden. Unberücksichtigt bleiben allerdings die Fragen, ob dünne, scharfe Kanülen eher die Gefahr bergen, dass es überhaupt zu einer unbeabsichtigten intraneuralen Injektion kommt oder ob dicke, stumpfe Kanülen günstiger wären, da der Nerv diesen Kanülen eher ausweicht. Letztendlich ist es aktuell ungeklärt, welches das ideale Nadelmaterial ist.

Punktionstechnik

Der Einfluss der Punktionstechnik auf die Vermeidung von Nervenschäden wird kontrovers diskutiert. Initial wurden mit der Nadel Parästhesien provoziert – der mechanische Reiz sollte die Nähe zum Nerv zeigen [68]. Aufgrund der Überlegung, dass der mechanische Kontakt durch die Nadel den Nerv schädigen könne und aufgrund der Schmerzhaftigkeit des Verfahrens wurde die Parästhesie im Laufe der Zeit weitgehend von der elektrischen Nervenstimulation abgelöst. Die diesem Verfahren zugrunde liegende Theorie geht davon aus, dass ein elektrischer Impuls den Nerv vor dem mechanischen Nadel-Nerv-Kontakt elektrophysiologisch erregt und in Abhängigkeit von Impulsdauer sowie Stromstärke Auskunft über die Lage der Nadel zum Nerv gibt [51]. Zu beachten sind verschiedene Phänomene wie Gewebszug oder -kompression, Impulstakt und Hyperpolarisationen an der Nervenmembran [80], die dazu führen können, dass Parästhesien vom Patienten angegeben werden, ohne dass durch den Nervenstimulator gleichzeitig eine erwartete Reizantwort ausgelöst wird [99].

In den letzten Jahren gewinnen die ultraschallgesteuerten Punktionstechniken zunehmend Gewicht – die gleichzeitige Sicht des Nervs und der Nadelspitze sowie des sich ausbreitenden Lokalanästhetikums soll gewährleisten, dass der Nerv erfolgreich blockiert, nicht aber mechanisch geschädigt wird [62]. Der Einsatz des Ultraschalls und auch des Nervenstimulators ist von der Erfahrung des Anwenders abhängig. Eine genaue Darstellung der Nadelspitze im Ultraschall ist nach wie vor problematisch, insbesondere, wenn die Punktion „out of plane“ erfolgt. Die neueren Kanülen ermöglichen durch Veränderungen der Oberfläche eine bessere Visualisierung im Ultraschallbild, insbesondere in der „In-plane“-Darstellung (Abb. 1). Speziell bei sehr steilem Punktionswinkel bedingt die spezielle Oberfläche der Nadeln eine Vermehrung der detektierbaren Ultraschallwellen (Abb. 1, rechts) im Vergleich zur Punktion mit einer normalen Nervenstimulationsnadel (Abb. 1, links). Als Konsequenz kann die Nadelspitze besser identifiziert werden.

Abb. 1
figure 1

Bessere Darstellbarkeit neuerer ultraschallgeeigneter Punktionsnadeln

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Die Anwendung des Ultraschalls hat viele Fragen aufgeworfen. So führt ein bildtechnisch dargestellter Nadel-Nerv-Kontakt wider Erwarten nicht zwangsläufig zu Parästhesien [83]. In keiner Studie konnte bisher unter dem Aspekt „Vermeidung von Nervenschäden“ für eine der genannten Techniken zur Identifizierung des Nervs (Parästhesien, Nervenstimulator, Ultraschall) ein Vorteil gefunden werden. In den aktuellen Empfehlungen der American Society of Regional Anesthesia (ASRA) werden daher alle 3 Verfahren als gleichwertig eingestuft [72]. Theoretische Überlegungen legen allerdings nahe, auf bewusstes Auslösen von Parästhesien zu verzichten, da das Auftreten von Parästhesien als ein Hinweis für einen sich potenziell realisierenden Nervenschaden zu gelten hat [4, 14, 17, 22, 35, 72, 76]. Aus diesem Grund ist auch das routinemäßige Durchführen von peripherer Regionalanästhesie in Narkose infrage zu stellen – und wird deshalb von der ASRA auch nicht empfohlen [7, 72]. Ausnahmen bilden Kinder, nichtkooperative oder extrem ängstliche Patienten, bei denen die Anlage peripherer Blockaden in Allgemeinanästhesie oder tiefer Sedierung unter Abwägen von Nutzen und Risiko möglich ist.

Es ist unabdingbar, dass die jeweils benutzte Technik (Nervenstimulation, Ultraschall, Parästhesie) mit ihren Stärken und Schwächen gekannt und beherrscht wird. Da bei allen Techniken Nervenschäden beschrieben sind, gilt es, neben den Parästhesien weitere klinisch relevante Informationen wie z. B. starken ausstrahlenden Schmerz bei der Injektion (der ebenfalls in Narkose nicht berichtet werden kann), hohen Injektionsdruck [39], Impedanzsprung [97], niedrige Stimulationsstromstärke [11] und visualisierte intraneurale Injektion im Ultraschall [10, 60] als Hinweis auf eine potenzielle Nervenschädigung zu beachten und zu vermeiden (Infobox 2). Wenn möglich, können die Verfahren auch kombiniert werden, z. B. der Einsatz von Ultraschall und Nervenstimulator [80].

 

 

Injektionsort

Lange galt der Grundsatz, dass das Lokalanästhetikum um den Nerv herum (perineural) und nicht in den Nerv hinein (intraneural) injiziert werden soll – die intraneurale Injektion soll mit einem hohen Risiko an Nervenschäden einhergehen. Unklarheit herrscht offensichtlich darüber, ab wann man – ausgehend vom anatomischen Aufbau mit Epineurium, Perineurium und Endoneurium – von „intraneuraler“ Injektion spricht [69]. So wird eine bindegewebige Faszienhülle, die den Plexus brachialis im Bereich der Klavikula umgibt, von einigen Autoren bereits als „Epineurium“ bezeichnet [12], andere hingegen sehen diese Schicht lediglich als eine bindegewebige Faszie an, die nicht dem Epineurium entspricht [69]. Dies erklärt u. U. auch, dass trotz vermeintlicher „intraneuraler“ Injektion nicht zwangsläufig funktionelle Einschränkungen eines Nervs entstehen [10]. Es ist aber auch bekannt, dass es bei experimenteller „echter“ intraneuraler (subendoneuraler) Injektion zu histologischen Zeichen des Nervenschadens kommt, obwohl der Nerv auch hier funktionell unbeeinträchtigt scheint [60].

Aus pathophysiologischen Überlegungen sollte man vermeiden, die nervale Durchblutung kritisch zu reduzieren. Die Durchblutung könnte durch direkte vasokonstriktorische Effekte des Lokalanästhetikums oder durch Druckphänomene bei intraneuraler Injektion reduziert werden [107]. Die Injektion unter das Perineurium muss kritisch gesehen und vermieden werden [39, 60, 72, 80, 97]; subepineurale Injektionen könnten unproblematischer sein. Oft ist jedoch die Differenzierung zwischen subepineural und subperineural trotz hochauflösendem Ultraschall schwierig. Die Injektion sollte deshalb generell nach dem Grundsatz erfolgen: „So nah wie nötig, so weit weg wie möglich“.

Weitere Risikofaktoren

Als weiterer Risikofaktor für das Auftreten von Nervenschäden zählen präexistente neurologische Schäden oder Erkrankungen. Nach dem Prinzip des „double crush“ kann ein z. B. polyneuropathisch geschädigter Nerv durch ein Zusatztrauma nachhaltig geschädigt werden [72]. Gleichzeitig profitieren aber gerade derart vorerkrankte Patienten möglicherweise von einer Regionalanästhesie [13, 41].

Unerwünschte Effekte der Lokalanästhetika wie verminderte Nervendurchblutung und Apoptoseinduktion können die Nerven- und Muskelfunktion beeinträchtigen. Die Lipophilie und die Konzentration des Lokalanästhetikums scheinen einen Einfluss auf das Ausmaß des schädigenden Potenzials der Substanz zu haben. Substanzen wie Ropivacain und die mittellang wirkenden Substanzen wie Mepivacain und Prilocain sind aufgrund der geringeren Lipophilie weniger neuro- und myotoxisch als Bupivacain. Die klinische Bedeutung der bekannten Neurotoxizität und Myotoxizität der Lokalanästhetika [107] ist unklar, könnte jedoch bei Anwendung in eng begrenzten Räumen relevant sein (z. B. Myotoxizität bei Retrobulbäranästhesie).

Der Ort der Applikation scheint ebenfalls einen Zusammenhang mit der Häufigkeit von Nervenschäden zu ergeben. Für die Blockade des Plexus brachialis wird eine höhere Inzidenz für Nervenschäden angegeben als für Blockaden an der unteren Extremität [17].

Prognose und Therapie

Bei Auftreten von Nervenschäden ist es empfehlenswert, neben der eigenen klinischen Befunderhebung eine fachärztlich-neurologische Beurteilung einzuholen, u. a. auch, um eine differenzialdiagnostische Abklärung der Ursache sicherzustellen und zu dokumentieren. Wie oben bereits erwähnt, sind die Ursachen eines Nervenschadens vielfältig. Gegenseitige Schuldzuweisungen zwischen der Anästhesie und dem operativen Partner sind zu vermeiden. Eine frühzeitige Bildgebung zum Ausschluss einer behandelbaren Ursache (z. B. Hämatom) kann im Einzelfall indiziert sein. Die Prognose des Nervenschadens ist gut [14, 72], die Zeit bis zur vollständigen Restitution kann allerdings 6 bis 12 Monate betragen. Ein offenes und ehrliches Gespräch mit dem Patienten ist wichtig. Spezielle Therapien wie Vitamingaben und neurostimuliernde Verfahren werden verschiedentlich postuliert, lassen aber keine Evidenz bezüglich der Effektivität erkennen, sodass deren Einsatz aktuell nicht empfohlen wird [72].

Gefäßpunktionen und Hämatome

Die Punktion v. a. tiefer gelegener Nerven bedingt ein gewisses Blutungsrisiko durch Gefäßpunktionen in Abhängigkeit von der Lage der Nerven in Relation zu den in der Region befindlichen Gefäßen. So sind u. a. die infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis, die proximale Blockade des N. ischiadicus und die Psoasblockade mit einem vergleichsweise höheren Risiko für blutige Punktionen und Hämatome behaftet [9, 74].

Immer mehr kardial und vaskulär vorerkrankte Risikopatienten sind teilweise mehrfach antikoaguliert. Gerade diese Patienten würden von einer peripheren Regionalanästhesie profitieren. Das Absetzen oder Reversieren der Gerinnungshemmung zur Reduktion des Blutungsrisikos geht jedoch mit dem erhöhten Risiko eines erneuten kardiovaskulären Ereignisses einher (z. B. Stentthrombose, [25, 33]).

Über die Häufigkeit klinisch relevanter Blutungen oder Hämatome bei peripherer Regionalanästhesie gibt es in der Literatur kaum Angaben. In einem Closed Claims Report der American Society of Anesthesiologists (ASA) findet sich kein Fall, bei dem ein hämatombedingter Schaden infolge einer peripheren Regionalanästhesie zu einem erfolgreichen Regressanspruch geführt hat [56]. Es gibt einige Fallberichte von klinisch relevanten Blutungen oder Hämatomen bei tiefer gelegenen peripheren Blockaden unter Antikoagulation [9, 54, 105], allerdings durchweg ohne daraus resultierenden bleibenden Nervenschaden.

Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen finden sich in verschiedenen Ländern unterschiedliche Richtlinien [20, 48, 55, 100]. Ihnen gemeinsam ist, dass das Risiko von Hämatomen und Blutungen bei peripheren Blockaden als klinisch weniger problematisch angesehen wird als bei den neuraxialen Blockaden. Lediglich die Psoasblockade wird in Deutschland bezüglich der Voraussetzungen an die Blutgerinnnung unter den gleichen Kriterien gesehen wie die neuraxialen Blockaden [20]. Auch die in der Literatur zunehmend wieder in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückten Paravertebralblockaden sind unter den gleichen Vorsichtsmaßregeln zu handhaben wie die Psoasblockade [37, 48, 96].

Es gilt generell, dass eine periphere Regionalanästhesie unter erhöhtem Blutungsrisiko einer kritischen Risiko-Nutzen-Bewertung bedarf. Es sind nach Möglichkeit Blockaden zu bevorzugen, die kein erhöhtes Risiko für Gefäßpunktionen haben. Man sollte Blockaden wählen, bei denen ein evtl. punktiertes Gefäß gut komprimiert werden kann („oberflächliche Blockade“). Die Nadel sollte möglichst dünn, der Durchführende möglichst erfahren sein. Hilfsmittel, die die Punktion eines Gefäßes vermeiden helfen (Dopplersonographie, Ultraschall), sind nach Möglichkeit zu nutzen; bei Nutzung des Ultraschalls konnte eine Reduktion der Rate an akzidentellen Gefäßpunktionen gezeigt werden [1]. Mit Ausnahme der Psoasblockade und der Paravertebralblockaden können periphere Blockaden nach entsprechender Nutzen-Risiko-Abwägung auch bei Patienten durchgeführt werden, die unter einer Thromboseprophylaxe bzw. einer antithrombotischen Medikation stehen.

Intoxikationen

Intoxikationen durch Lokalanästhetika können prinzipiell 2 Ursachen haben:

a) direkte intravasale Injektion mit schnell ansteigenden Wirkspiegeln und innerhalb Sekunden bis weniger Minuten einsetzender Symptomatik und

b) Ansteigen des Plasmaspiegels durch Resorption höherer Gewebedosen mit verzögerter Symptomatik.

Generell sind deshalb bei jeder Blockade, bei der eine relevante Menge Lokalanästhetikum appliziert wird, die in Infobox 3 genannten Voraussetzungen einzuhalten.

 

Lokalanästhetika können durch die Blockade des schnellen Natriumkanals generell alle nervalen Strukturen im Körper hemmen. Klinisch relevant sind Intoxikationen von Gehirn und Herz. Symptome kardialer Intoxikation können vielfältig sein: Jede Art von neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen und Schwankungen des Blutdrucks sind als Hinweis auf eine Intoxikation zu werten. Ebenso vielfältig sind die klinischen Zeichen der zerebralen Intoxikation: Während ein eher langsamer Anstieg des Plasmaspiegels durch Sinnesphänomene (z. B. metallischer Geschmack, Pfeifen und Sausen im Ohr, Flimmern vor den Augen) oder allgemeine Erregung (Unruhe, Krampfanfall) symptomatisch wird, führt ein schneller Anstieg des Wirkspiegels (z. B. Injektion in A. vertebralis) bereits initial zur Bewusstlosigkeit.

In der Regel treten zerebrale Intoxikationen bei niedrigeren Plasmaspiegeln auf und somit klinisch früher in Erscheinung. Sie sind als Vorstufe für die schwerwiegenderen kardialen Intoxikationsphänomene anzusehen. Je höher der Abstand zwischen der ermittelten zerebralen toxischen Dosis und der kardialen toxischen Dosis eines Lokalanästhetikums ist („cc-index“), umso eher ist es möglich, lebensbedrohliche kardiale Komplikationen zu vermeiden [107].

Zur Vermeidung von Intoxikationen durch intravasale Injektion ist ein kontinuierliches Monitoring des Patienten während der Injektion wichtig. Direkter verbaler Kontakt und ein EKG können helfen, Symptome kardialer und neurologischer Intoxikationen frühzeitig zu erkennen. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Wiederholte Aspiration vor und während der Injektion kann v. a. bei großen Gefäßen die intravasale Lage der Kanüle oder des Katheters anzeigen, ist aber oft auch falsch-negativ. Die Gabe einer adrenalinhaltigen Testdosis zum Ausschluss der intravasalen Lage ist nicht üblich [34].

Zur Vermeidung einer durch Überdosierung oder Resorption bedingten Intoxikation werden sowohl vom Hersteller als auch in der Literatur häufig Grenzdosierungen angegeben. Diese unterscheiden sich teilweise von Land zu Land und sind oft aufgrund tierexperimenteller Arbeiten oder durch Studien an Probanden festgelegt. Die klinische Unbedenklichkeit dieser Grenzdosierungen ist ebenso wenig nachgewiesen wie die Bedenklichkeit höherer Dosierungen [38, 107]. Neben Vorerkrankungen des Patienten, unterschiedlichen Bindungskapazitäten des Bluts, differenten Verteilungsvolumina und renalen sowie hepatischen oder plasmatischen Eliminationsstörungen ist unbedingt zu beachten, dass je nach Durchblutung des Gewebes, in das man injiziert hat, die Wirkspiegel schwanken und Spitzenspiegel unterschiedlich schnell erreicht werden können [16].

Eine durch die Resorption bedingte Intoxikation kann u. U. erst nach 20–30 min auftreten. Oft werden bei peripherer Regionalanästhesie durch die gleichzeitige Blockade mehrerer Nerven (z. B. Blockade des N. femoralis und des N. ischiadicus) die Grenzdosierungen für Lokalanästhetika überschritten, ohne dass es zu einer Intoxikation kommt [18]. Klinisch unbedenkliche Grenzwerte können somit pauschal nicht angegeben werden [38]; die Angabe der Grenzdosierung ist nur ein Richtwert.

Mithilfe des Ultraschalls lässt sich die Menge an Lokalanästhetikum, die zur Blockade eines Nervs erforderlich ist, im Vergleich zur Nervenstimulation reduzieren. Ob damit die Rate an Lokalanästhetikaintoxikationen zurückgeht, ist derzeit noch unklar.

Bei der häufig gepflegten Mischung von Lokalanästhetika ist zu beachten, dass sich die toxische Wirkung der verwendeten Substanzen mindestens addiert, wenn nicht sogar durch Konkurrenz- und Verdrängungsphänomene aus der Proteinbindung potenziert [42, 63].

Die Lokalanästhetika unterscheiden sich im Hinblick auf ihre Toxizität. Aufgrund ihrer Wirkkinetik sind die mittellang wirkenden Substanzen wie Mepivacain, Prilocain und Lidocain unproblematischer als die lang wirkenden Substanzen Ropivacain und (Levo-)Bupivacain. Substanzen mit hoher Fettlöslichkeit weisen eine höhere Toxizität auf. Durch eine zusätzliche Blockade mitochondrialer Vorgänge [95] ist die kardiale Toxizität von (Levo-)Bupivacain sehr hoch. Letzteres bedingt auch ein sehr frühes Einsetzen der kardialen Toxizität: Während andere Lokalanästhetika einen größeren Dosisunterschied zwischen dem Auftreten von zerebralen und kardialen Intoxikationsphänomenen aufweisen („cc-index“), liegen die kritischen Dosierungen bei Bupivacain sehr eng beieinander [71, 107] – im Einzelfall kann sogar die kardiale Toxizität vor der zerebralen auftreten. Eine sehr gute Übersicht zur Pharmakologie der Lokalanästhetika findet sich bei Graf u. Niesel [38].

Bei Auftreten von Intoxikationsphänomenen ist zunächst symptomatisch zu handeln. Zum Teil liegen nationale Empfehlungen vor [73, 104]. In jedem Fall ist die Injektion sofort zu beenden. Die Gabe von Sauerstoff wird empfohlen. Verschiedentlich wird empfohlen, dass der Patient hyperventilieren soll – die Alkalisierung des Bluts soll die Proteinbindungskapazität erhöhen und Lokalanästhetika binden; gleichzeitig wird die zerebrale Perfusion reduziert [30, 31]. Allerdings sinkt auch die Krampfschwelle, sodass der Effekt prinzipiell ins Gegenteil umschlagen kann. Je nach klinischem Bild ist die frühzeitige Gabe von Benzodiazepinen indiziert, ggf. Intubation, Sedierung und Beatmung. Da zerebrale Symptome häufig vor den kardialen auftreten, kann durch rechtzeitiges Beenden der weiteren Lokalanästhetikazufuhr v. a. bei versehentlicher intravasaler Gabe möglicherweise eine kardiale Symptomatik verhindert werden. Dieses bedingt jedoch das Erkennen der zerebralen Symptome, was bei Patienten in Narkose regelhaft nicht möglich und ein weiteres Argument gegen die routinemäßige Anlage der Regionalanästhesie in Narkose ist [7].

Kardiale Intoxikationen erfordern in der Regel eine kardiopulmonale Reanimation. Im Einzelfall können sehr lange Reanimationszeiten notwendig sein, insbesondere bei Verwendung von lang wirksamen, fettlöslichen Lokalanästhetika wie Bupivacain („fast in – slow out“; [38]).

Seit einigen Jahren mehren sich nach erfolgversprechenden tierexperimentellen Versuchen klinische Fallberichte, die beschreiben, dass durch die hochdosierte Gabe einer Fettemulsion mit langkettigen Triglyzeriden (z. B. Lipovenös® 20%, Intralipid® 20%) die Rate an erfolgreichen Reanimationen bei Intoxikationen erhöht werden kann [32, 58]. Die optimale Dosis ist bisher nicht bestimmt; die Gabe von z. B. 1,2–2 ml/kgKG 20%iger Fettlösung über einen Zeitraum von 5–10 min, gefolgt von einer Dauerinfusion von 0,25–0,5 ml/kgKG/min soll das „outcome“ des Patienten verbessern [28, 32, 58, 104]. Eine differenzierte Betrachtungsweise unter Beachtung der Fettlöslichkeit des Lokalanästhetikums legt nahe, dass die Gabe von Fett möglicherweise nur bei den Intoxikationen geeignet ist, bei denen Lokalanästhetika verwendet wurden, die eine hohe Fettlöslichkeit haben (z. B. Bupivacain, auch Ropivacain, [58, 106]). Die Gabe von Fett bei einer Intoxikation mit z. B. Mepivacain könnte möglicherweise nicht indiziert sein [106]. Komplikationen, die sich aus der schnellen Gabe hoher Fettmengen ergeben könnten (z. B. pulmonale Embolisierung), sind zu beachten; eine kritische Grenzdosis für die Fettlösung ist nicht bestimmt [45]. Es wird empfohlen, Handlungsanweisungen zur Behandlung mit Fettlösungen an den regionalanästhesierelevanten Arbeitsbereichen vorzuhalten (Tab. 1).

Tab. 1 Beispielhafte Handlungsanweisung für die Behandlung einer schweren Intoxikation durch Lokalanästhetika. (Nach [104])
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Allergien

Allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika können auftreten, sind jedoch selten. Während auf die früher oft verwendeten Ester noch häufiger reagiert wurde, ist eine echte Allergie auf die heute zumeist vabreichten Amide sehr selten [38]; Kreuzallergien zwischen Ester und Amiden bestehen nicht. Allergische Reaktionen im Zusammenhang mit den Amidlokalanästhetika sind zumeist durch Zusätze wie Konservierungsstoffe (z. B. Methylparaben) bedingt. Die Therapie der Allergien ist rein symptomatisch.

Infektionen

Das Risiko von Infektionen bei peripherer Regionalanästhesie rückt seit der zunehmenden Verwendung dieser Techniken als Katheterverfahren zunehmend in den Fokus. Die Inzidenz schwankt, in Abhängigkeit von der Definition, zwischen 0 und 7,4% [22, 23, 70, 76, 77, 101, 103]. Um die Datenlage zu klären, gibt es in vielen Ländern Bestrebungen, eine möglichst klare und zuverlässige Erhebung durchzuführen, um so Ursachen zu finden und gleichzeitig die Infektionsraten zu senken [47, 70, 102, 103]. Derzeit werden Risikofaktoren und Vermeidungsstrategien noch kontrovers diskutiert.

Als Risikofaktoren werden u. a. die Lokalisation der Blockade, die Liegedauer des Katheters (Abb. 2), Vorerkrankungen des Patienten, Geschlecht, Punktionshäufigkeit bzw. die Erfahrung des Anästhesisten, eine präpunktionelle Antibiotikagabe, die Tunnelung des Katheters, die Qualität der Versorgung im Verlauf u.v.a. angegeben [22, 23, 47, 70, 76, 77, 101]

Abb. 2
figure 2

Infektionsraten im zeitlichen Verlauf bei 3491 peripheren Schmerzkathetern. Angegeben sind die klinisch relevanten Infektionen mit einer Gesamthäufigkeit von 3,2%. (Nach [76])

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Einigkeit besteht in der Notwendigkeit zum hygienischen Arbeiten bei der Anlage, da bereits früh eine Keimbesiedelung am Katheter nachweisbar ist und infektionsverursachende Keime schon bei der Punktion eingebracht werden können [50]. Viele Katheter sind bereits nach wenigen Tagen bakteriell besiedelt [29]. In Deutschland wurden im Jahr 2006 die „15 Gebote“ zur hygienischen Vorgehensweise bei peripherer Regionalanästhesie veröffentlicht [70]. Diese lehnen sich in vielen Punkten an nationale und internationale Hygieneempfehlungen zur Anlage von intravasalen Kathetern an [82]. International gibt es Empfehlungen zur Vorgehensweise bei der Anlage von rückenmarknahen Kathetern [47]; die vermutlich bald folgende Empfehlung zur Vorgehensweise bei peripheren Blockaden dürfte ähnlich klingen.

Überraschend unklar sind die Empfehlungen zu den zu verwendenden Desinfektionsmitteln. Aufgrund widersprüchlicher Daten gibt es in den nationalen ASA-Empfehlungen keine klare Präferenz für eine Substanz [47]. Für die in Deutschland üblichen 70%igen alkoholbasierten Lösungen bedingen die Herstellerempfehlungen eine 10-minütige Einwirkzeit in talgdrüsenreichen Arealen (Hals, Axilla, Leiste, Brustwirbelsäule), die häufig auch die Punktionsorte bei peripherer Regionalanästhesie sind [70, 76]. Die Effektivität der 10-minütigen Einwirkzeit im Vergleich mit einer 3-maligen Wischdesinfektion bezüglich der Infektionsrate konnte in Kombination mit einer Tunnelung zwar an einem großen Patientenkollektiv belegt werden [79], dennoch erfordert die Umsetzung dieser Richtlinie eine gute Planung, um klinische Akzeptanz zu erreichen. Möglicherweise sind höhere Alkoholkonzentrationen mit entsprechend kürzerer Einwirkzeit (85%iger Alkohol, 2,5-min-Einwirkzeit in talgdrüsenreichen Arealen; [52]) eine Alternative. Breite klinische Erfahrung existiert bei der Anwendung höher konzentrierter Lösungen nicht. Eine Tunnelung des Katheters wird bei einer voraussichtlichen Liegedauer  > 3 Tage empfohlen. Hierdurch kann zumindest die Besiedelungsinzidenz gesenkt werden [27, 70].

Es ist bekannt, dass das konsequente Etablieren standardisierter Hygienemaßnahmen Katheterinfektionen reduzieren kann [3, 85]. Ebenso konnte gezeigt werden, dass durch falsches Anwenden von Desinfektionssubstanzen Infektionsraten steigen [40]. Weitere klinische Studien zur Anwendung und Dosierung der Desinfektionsmittel sind erforderlich.

Nach Anlage eines Katheters ist die spezifische Überwachung durch erfahrene Mitarbeiter wichtig. Bei geringsten Anzeichen für einen Infekt (z. B. neu aufgetretener Druckschmerz, Rötung) sollten die Entfernung des Katheters sowie eine mikrobiologische Untersuchung der Spitze erfolgen, um eine evtl. notwendige antibiotische Therapie testgerecht durchzuführen. Aufgrund des zu erwartenden Keimspektrums (Staphylokokkenspezies der Haut) kann initial eine empirische Therapie z. B. mit einem Cephalosporin der 1. oder 2. Generation erfolgen [22, 76, 77].

Im Gegensatz zu den neuraxialen Verfahren mit der analogen Komplikation des spinalen Abszesses gibt es bisher bei den peripheren Verfahren keine Berichte über dauerhafte Schäden durch Katheterinfekte, selbst wenn der Verlauf ein septisches Krankheitsbild bedingt [24].

Weitere verfahrensbedingte Komplikationen

Eine Reihe von weiteren Komplikationen ergibt sich aus der Nervenblockade selbst bzw. aus dem Vorgehen als Katheterverfahren. Auf die wichtigsten wird in übersichtlicher Form eingegangen.

Druckschäden oder thermische Schäden

Unter dem Einfluss der Nervenblockade fehlt der „natürliche“ Schutz vor Druck- und thermischen Schäden. Es ist darauf zu achten, dass exponierte Stellen gut gelagert und gepolstert werden. Speziell der N. ulnaris am Ellenbogen und der N. peronaeus am Fibulaköpfchen sind stark gefährdet [66]. Ein anzulegender Gips sollte immer gespalten und gut gepolstert sein; es ist ggf. sogar zu überlegen, den Schmerzkatheter zu pausieren, um vom Patienten angegebene Druckstellen nicht zu übersehen. Ähnliches gilt für die Anwendung von Wärme oder Kälte. Kühlungen mit Eis werden bei verschiedenen Operationen in den entsprechenden Leitlinien zwar empfohlen [81], gehen jedoch bei suffizienter Regionalanästhesie mit dem Risiko von Erfrierungen einher. Deren Anwendung ist somit unter der Einwirkung einer Regionalanästhesie kritisch zu sehen und sehr genau zu überwachen.

Kompartmentsyndrom

Durch die Regionalanästhesie kann, wie durch jede andere zu intensiv und unkritisch betriebene Schmerztherapie, ein auftretendes Kompartmentsyndrom der Weichteile verschleiert werden [90]. Eine korrekt durchgeführte periphere Regionalanästhesie bei einem kompartmentgefährdeten Krankheitsbild (z. B. Ischiasdikuskatheter bei komplexen Luxationsfrakturen im Fuß/Unterschenkelbereich) erfordert deshalb ein Problembewusstsein bei allen Beteiligten [26]. Neben dem Schmerz müssen weitere klinische Zeichen für ein Kompartmentsyndrom beachtet werden (z. B. Gewebedruck, klinisches Bild, [36]). Bei einer deutlichen Schmerzzunahme im Verlauf trotz initial gut wirkendem Schmerzkatheter darf nicht einfach die Dosis erhöht werden. Es müssen der Verdacht auf ein sich möglicherweise anbahnendes Kompartmentsyndrom gelenkt und die entsprechenden chirurgischen Kollegen informiert werden.

Dislokationen und insuffiziente Analgesie

Über die Rate an primär und sekundär dislozierten bzw. ineffektiven Kathetern gibt es keine exakte Zahlen [22, 76]. Gleiches gilt für das Phänomen der Tachyphylaxie [38]. Unabhängig von der Inzidenz ist zu beachten, dass es einem Patienten mit peripherem Schmerzkatheter nicht schlechter gehen darf als ohne. Das bedeutet, dass Strategien erarbeitet werden müssen, die einen Durchbruchschmerz zeitnah behandeln. Wenn das zeitnahe Optimieren des Schmerzkatheters selbst (z. B. durch Aufspritzen, Zurückziehen o. Ä.) organisatorisch nicht möglich ist, sollte eine alternative orale oder i.v.-Strategie angeordnet werden.

Katheterabriss, Schlingenbildung, Fehllagen

Katheterabscherungen und Abrisse sind beschrieben [75]. Das Zurückziehen eines Katheters über die liegende Kanüle ist unbedingt zu vermeiden. Die Fixierung mit einer Hautnaht birgt die Gefahr, dass der Katheter beim Entfernen durchtrennt wird und sollte daher vermieden werden. Die Fixierung mit sterilen Pflastern („Steristrips“) hat sich als suffizient und komplikationslos erwiesen. Das Abschneiden oder Abscheren des Katheters hat zur Folge, dass der im Patienten verbliebene Teil unter der Haut verschwindet und hier oft nicht mehr aufzufinden ist. Es muss davor gewarnt werden, in jedem Fall und v. a. ohne entsprechende Vorbereitung zu versuchen, den Katheter wieder aufzufinden und zu entfernen. Zunächst sollte mithilfe von Ultraschall, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) versucht werden, sich ein Bild über die Lage des Katheters zu verschaffen. Liegt der Katheter sehr oberflächlich (subkutan), kann das operative Entfernen unter optimalen Bedingungen im OP versucht werden. Liegt der Katheter tiefer, ist es für den Patienten am wenigsten traumatisierend, ihn nach entsprechender Aufklärung zu belassen und dem Patienten anzubieten, erst bei eventuellen Beschwerden einen operativen Entfernungsversuch zu unternehmen.

In Abb. 3 ist beispielhaft die 3D-CT-Rekonstruktion eines akzidentell abgeschnittenen Katheters bei axillärer linksseitiger Plexusanästhesie dargestellt. Am distalen Ende tritt der Katheter bogenförmig in das gestreckt verlaufende Gefäß-Nerven-Bündel ein. Der Katheter liegt bis heute in situ. Der Patient wurde aufgeklärt, nachbetreut und ist 3 Jahre später weiterhin beschwerdefrei. In Abb. 4 ist die Situation der operativen Bergung eines abgescherten Schmerzkatheters am N. femoralis in der linken Leiste dargestellt. Der Katheter war an der Nadelspitze abgeschert; der Führungsdraht verblieb in situ (Abb. 4, links, Pfeile; nach Hautschnitt). Entlang des Führungsdrahts konnte der Katheter in 3-cm-Tiefe aufgefunden und geborgen werden (Abb. 4, rechts).

Abb. 3
figure 3

3D-CT-Rekonstruktion eines akzidentell abgeschnittenen Katheters bei axillärer linksseitiger Plexusanästhesie

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Abb. 4
figure 4

OP-Situs bei der operativen Bergung eines abgescherten Schmerzkatheters am N. femoralis in der linken Leiste

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Bei zu weitem Vorschieben eines Katheters sind Katheterknoten, Schlingenbildungen und Fehllagen möglich [21, 49, 87]. Als Vorschubstrecke wird eine Distanz von 3–5 cm empfohlen. Tritt beim Entfernen eines Katheters ein Widerstand auf, sollte der Vorgang abgebrochen und eine Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Gegebenenfalls muss der Katheter chirurgisch entfernt werden.

Punktion auf der falschen Seite

Akzidentelle Fehlpunktionen auf der falschen Seite sind ein häufig unterschätztes Phänomen. Inzidenzen bis zu 16% werden in der Literatur angegeben [88]. In vielen Kliniken finden sich inzwischen standardisierte Protokolle, die vor Beginn einer Maßnahme neben der Identität auch die korrekte Lokalisation abfragen. Mit solchen Protokollen können Nebenwirkungsraten erheblich reduziert werden [43].

Spezifische Komplikationen

Die spezifischen Komplikationen ergeben sich aus dem Punktionsort. Es handelt sich hierbei überwiegend um Verletzungen von benachbarten Organen oder um das besonders hohe Risiko einer allgemeinen Komplikation durch z. B. enge Nähe zu großen Gefäßen. Entsprechend bietet sich eine Systematik nach anatomischen Gegebenheiten an.

Plexus brachialis

Die Nähe des Plexus brachialis zur Halswirbelsäule, den (nicht zum Plexus brachialis gehörenden) Nerven, Gefäßen und Organen des Halses sowie der oberen Thoraxapertur bedingt entsprechende spezifische Komplikationen.

Wirbelsäulennahe Punktionstechniken des Plexus brachialis

Die Häufigkeit einer im Rahmen einer interskalenären Blockade auftretenden Mitbeteiligung des Ganglion stellatum des Sympathikus wird mit einer Inzidenz von 12,5–75% [19] angegeben. Sie äußert sich in Form des an sich harmlosen, reversiblen, aber für den Patienten beängstigend wirkenden Horner-Syndroms (Miosis, Ptosis, Enophtalmus). Klinisch schwerwiegender können Blockaden des N. phrenicus (Zwerchfellparesen; bis zu 100% [98]) und des N. recurrens (bis zu 8%, [19]) sein, da diese mit subjektiver und objektiver pulmonaler Dysfunktion einhergehen können [53]. Diese Begleiterscheinungen sind in aller Regel reversibel und treten in Abhängigkeit vom Volumen des zur Blockade verwendeten Lokalanästhetikums auf. Kontralaterale Phrenikusparesen und Rekurrensparesen sind auszuschließen und gelten als Kontraindikation. Hierbei reichen regelhaft die klinische Untersuchung und Anamneseerhebung (abgeschwächtes Atemgeräusch, Heiserkeit) aus; eine Röntgenaufnahme der Lunge vor Durchführung einer interskalenären (oder klavikulanahen) Blockade ist nicht zwingend erforderlich. Vorteilhaft scheint hier die ultraschallgesteuerte interskalenäre Blockade zu sein. Aufgrund der geringeren Dosierungen an Lokalanästhetika treten Paresen des N. phrenicus seltener auf.

Punktionen des Rückenmarks mit Querschnittslähmungen oder auch eine epidurale Anästhesieausbreitung sind bei Stichtechniken, die auf die Wirbelsäule zielen (klassische interskalenäre Technik nach Winnie, dorsale Technik nach Pippa) möglich und/oder beschrieben [6, 86]. Punktionen der Trachea und des Ösophagus bei medialer Stichrichtung und bei den von dorsal kommenden interskalenären Punktionstechniken sind denkbar. In Abhängigkeit von dem Punktionsort, der Stichrichtung und der Eindringtiefe der Kanüle kann auch bei der interskalenären Blockade ein Pneumothoraxrisiko nicht immer ausgeschlossen werden [19]. Durch eine nach lateral gewählte Stichrichtung können die Risiken minimiert werden [64] ebenso wie durch die Punktion unter Ultraschallkontrolle. Durch die oberflächliche Lage der Zielstrukturen sind ultraschallgesteuerte Verfahren bei dieser Blockade gut geeignet, die Risken zu minimieren. Eine begleitende interskalenäre Plexusanästhesie kann bei Operationen in sitzender Position durch den sog. Bezold-Jarisch-Reflex bis zu 60 min nach Lagerung eine schwere Hypotonie und/oder Bradykardie auslösen. Die Therapie ist symptomatisch [67].

Periklavikuläre Punktionstechniken (supra- und infraklavikuläre Blockaden)

Die periklavikulären Techniken sind mit hohen Erfolgsraten verbunden, da der Plexus brachialis hier sanduhrförmig zusammenläuft und sich kompakt präsentiert. Die Nähe zur Pleura bedingt ein relevantes Pneumothoraxrisiko. Da sich die Pleura selbst im Ultraschall regelhaft gut darstellen lässt, kann durch ihre Visualisierung und gleichzeitige „In-plane“-Punktion die Blockade sicherer sein, wenngleich ein Pneumothorax auch dann nicht ausgeschlossen ist [8]. Das Pneumothoraxrisiko liegt in Abhängigkeit von der Technik und der Untersuchungsmethode sowie der Stichrichtung zwischen 0 und 25% [44]. Blockadetechniken, die infraklavikulär eingehen und die Stichrichtung nach lateral wenden (z. B. Technik nach Raj, modifiziert nach Borgeat; [14, 15]), haben ein geringeres Pneumothoraxrisiko [15]. Es ist jedoch zu bedenken, dass der Injektionsort dann nicht mehr optimal im Bereich der engsten Stelle des sanduhrförmig verlaufenden Plexus liegt. Blockaden des N. phrenicus sind bei infraklavikulärer Technik beschrieben und differenzialdiagnostisch bei Dyspnoe zu beachten [91]. Auch das Horner-Syndrom, Heiserkeit und Fremdkörpergefühl im Hals werden gelegentlich nach klavikulanahen Blockaden beobachtet, sind aber in der Regel von kurzer Dauer.

Axilläre Blockadetechniken

Die axilläre Blockade beinhaltet keine spezifischen Komplikationen. Berichte über 2 Pneumothoraxe im Rahmen einer axillären Blockade [57] lassen eher am richtigen Punktionsort oder an der Punktionstechnik zweifeln.

Plexus lumbosacralis

Der Plexus lumbosacralis kann anästhesiologisch nicht als Einheit betrachtet werden. Er unterteilt sich für die periphere Regionalanästhesie in den Plexus lumbalis mit den Hauptpunktionstechniken der Psoas(kompartment)-Blockade sowie der N.-femoralis-Blockade und in den Plexus sacralis, der als solcher nicht blockiert wird, sondern überwiegend nur mit seinem Hauptnerv, dem N. ischiadicus, für die periphere Regionalanästhesie relevant ist. Lediglich beim transsakralen Block können Anteile des Plexus sacralis mitanästhesiert werden.

Plexus lumbalis

Die Blockade des Plexus lumbalis als Psoas(kompartment)-Blockade wird im deutschsprachigen Raum eher seltener angewendet, obgleich es sich um eine sehr effektive Methode handelt. Die variable Tiefendimension, verbunden mit den in der Region gelegenen Organen und nervalen Strukturen, macht die Blockade jedoch zu einem relativ komplikationsträchtigen Verfahren. In einer Erhebung aus Frankreich fanden sich bei 394 Psoasblockaden 5 schwere Komplikationen, darunter ein Todesfall [4]. Als Komplikationen beschrieben sind Nierenpunktionen [2], denkbar bei tiefer Punktion sind Verletzungen des Darms oder der großen Bauchgefäße. Ebenfalls berichtet wurden spinale und peridurale Blockaden sowie Katheterlagen im Spinalkanal [59, 87] mit der Gefahr einer „totalen Spinalanästhesie“. Die Häufigkeit der periduralen Wirkung wird mit bis zu 88% angegeben [65]. Zum Ausschluss einer intrathekalen Applikation des Lokalanästhetikums wird die Gabe einer Testdosis unbedingt empfohlen. Zur Vermeidung von Fehlpunktionen von Nachbarorganen kann der Einsatz des Ultraschalls vor bzw. während der Punktion sinnvoll sein.

Die Punktion des N. femoralis geht nicht mit spezifischen Komplikationen einher. Lediglich bei sehr weit proximal (am Leistenband) gelegenem Punktionsort, verbunden mit einer großen Punktionstiefe, sind Verletzungen von Organen im Unterbauch denkbar, aber nicht beschrieben.

Plexus sacralis und N. ischiadicus

Bei der Blockade des N. ischiadicus sind nur bei den sehr proximal gelegenen Punktionstechniken wie der parasakralen Blockadetechnik (Technik nach Mansour) spezifische Komplikationen zu beachten. Bei der parasakralen Technik sind ebenso wie bei einer etwas nach medial modifizierten transglutealen Technik und bei der anterioren Stichtechnik Verletzungen größerer Gefäße (A. femoralis, A. glutea inferior) möglich. Bei den proximalen Techniken ist an ein Eindringen der Nadel in das kleine Becken mit konsekutiver Verletzung der Strukturen (Blase, Rektum u. a.) zu denken. Ebenfalls möglich sind echte Blockaden des Plexus sacralis durch Diffusion des Lokalanästhetikums mit z. B. Blasenentleerungsstörungen [65].

Fazit für die Praxis

  • Die Injektion von Lokalanästhestikum in Bezug auf den Nerv sollte generell nach dem Grundsatz erfolgen: „So nah wie nötig, so weit weg wie möglich“.

  • Bei Auftreten von Nervenschäden ist es empfehlenswert, neben der eigenen klinischen Befunderhebung eine fachärztlich-neurologische Beurteilung einzuholen, u. a. auch, um eine differenzialdiagnostische Abklärung der Ursache sicherzustellen und zu dokumentieren. Nervenschäden durch periphere Regionalanästhesie sind selten und haben eine gute Prognose.

  • Die periphere Regionalanästhesie unter erhöhtem Blutungsrisiko bedarf einer kritischen Risiko-Nutzen-Bewertung. Es sind nach Möglichkeit Blockaden zu bevorzugen, die kein erhöhtes Risiko für Gefäßpunktionen haben.

  • Zur Vermeidung von Intoxikationen durch intravasale Injektion ist ein kontinuierliches Monitoring des Patienten während der Injektion wichtig. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Je nach Durchblutung des Gewebes, in das injiziert wurde, können die Wirkspiegel schwanken und Spitzenspiegel unterschiedlich schnell erreicht werden.

  • Das konsequente Etablieren standardisierter Hygienemaßnahmen kann Katheterinfektionen reduzieren.

  • Die spezifischen Komplikationen der peripheren Regionalanästhesien ergeben sich aus dem Punktionsort. Zum Ausschluss einer intrathekalen Applikation des Lokalanästhetikums wird die Gabe einer Testdosis unbedingt empfohlen. Durch eine entsprechend gewählte Stichrichtung oder durch die Punktion unter Ultraschallkontrolle können die Risiken minimiert werden.