Vorbemerkungen

Frakturen des Fingermittelglieds betreffen überwiegend die Mittelgliedbasis. Sie entstehen meistens durch eine Gewalteinwirkung in axialer Richtung. Da auch Verletzungen des palmaren und dorsalen Kapselbandapparats häufig mehr oder weniger große Knochenfragmente aufweisen, sind diese Frakturen gegenüber Kapselbandläsionen mit knöcherner Beteiligung abzugrenzen. Von einer Fraktur ist immer dann zu sprechen, wenn entweder mehr als ein Drittel der Gelenkfläche betroffen ist oder eine Impression der Gelenkfläche vorliegt (Übersicht [16]).

Als Prognosefaktoren für die spätere Gelenkfunktion gelten die Beseitigung einer Subluxation, die Wiederherstellung der Gleitbewegung um den Grundgliedkopf und eine frühzeitige Mobilisation des proximalen Interphalangealgelenks [12].

Zeigt sich mehr als ein Drittel der Gelenklinie der Mittelgliedbasis in der seitlichen Projektion des Röntgenbilds frakturiert, besteht trotz des intakten Bandapparats nach der Reposition Redislokationsgefahr (Abb. 1). Ist mehr als die Hälfte der seitlichen Gelenklinie beteiligt, bleibt das Gelenk nach geschlossener Reposition instabil [7, 12]. Große palmare Fragmente werden daher offen reponiert und fixiert. Bei Fragmenten, die für eine Osteosynthese zu klein sind, oder bei komplexer Fragmentierung der Mittelgliedbasis kommen folgende Alternativen infrage:

  • Interposition der palmaren Platte [10],

  • Anlage eines dynamischen Distraktionsfixateurs [3],

  • Gedeckte Aufstößelung der Gelenkfläche und perkutane Kirschner-Draht-Fixierung [11],

  • Temporäre Blockierung der Extension durch einen Kirschner-Draht („extension block pinning“; [20]).

Abb. 1
figure 1

Stabilität der Mittelgliedbasis. (Aus Pillukat et al. [16])

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Lässt sich die Subluxation im Mittelgelenk durch diese Verfahren nicht beseitigen, kann die Stabilität durch Rekonstruktion der Mittelgliedbasis mit einem osteochondralen Transplantat vom Os hamatum wiederhergestellt werden (Abb. 2). Anatomisch gesehen hat die Gelenkfläche des Os hamatum zur Basis des IV. und V. Mittelhandknochens hin eine Form, die in etwa der facettenartigen Form der Mittelgliedbasis in der anterior-posterioren Projektion entspricht. Gleichzeitig ähnelt die Krümmung der Gelenkfläche in der dorsopalmaren Richtung der Krümmung der Gelenkfläche der Mittelgliedbasis. Damit ist diese Region zur Gewinnung eines passenden osteochondralen Transplantats gut geeignet.

Abb. 2
figure 2

Rekonstruktion der Mittelgliedbasis (a, b) durch ein Transplantat vom Os hamatum (c). (Aus Pillukat et al. [16])

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Das Verfahren lässt sich auch bei veralteten Fällen anwenden, sofern die Knorpelflächen des Grundgliedkopfes und die Restfläche der Mittelgliedbasis noch intakt sind. Bei vollständiger Destruktion der Gelenkflächen bleiben als Rückzugsverfahren die Alloarthroplastik des Mittelgelenks oder die Arthrodese.

Operationsprinzip und -ziel

Ersatz des palmaren Anteils der Mittelgliedbasis am Finger durch ein osteochondrales Transplantat aus der karpometakarpalen Gelenkfläche des Os hamatum. Wiederherstellung der Stabilität im Mittelgelenk unter Erhalt der Beweglichkeit durch Rekonstruktion der palmaren Mittelgliedbasis.

Vorteile

  • Anatomiegerechte Wiederherstellung der Mittelgliedbasis

  • Wiederherstellung der Gelenkfläche durch Transplantation einer intakten Knorpelfläche

  • Wiederherstellung der Stabilität

  • Erhalt der Beweglichkeit

  • Geringe Morbidität des Hebedefekts

Nachteile

  • Technisch aufwendiges Verfahren

  • Entwicklung von Beugekontrakturen

  • Sehr selten vorzeitige Entwicklung einer Arthrose

  • Extrem selten Resorption des Transplantats

  • Nur anwendbar, wenn die übrigen Gelenkflächen noch intakt sind (intakte Hautdeckung, intakte Form und Gelenkfläche des Grundgliedkopfs, intakte Beuge- und Strecksehnen)

Indikationen

  • Akute und veraltete isolierte Destruktion der palmaren Mittelgliedbasis >25 %

Kontraindikationen

  • Traumatische Destruktion des Grundgliedkopfes

  • Fortgeschrittener Knorpelschaden am Grundgliedkopf bei veralteten Verletzungen

  • Ausgedehnte Weichteilverletzungen mit fehlender Hautdeckung des Mittelgelenks

  • Sonstige massive Weichteilveränderungen (z. B. großflächige Vernarbungen, Adhäsionen zwischen Haut und Sehnengewebe, langstreckige Adhäsionen der Beuge- und Strecksehnen, Ringbandverluste, Fistelbildungen, chronische Infekte)

Patientenaufklärung

  • Allgemeine Operationsrisiken

  • Verletzung der Gefäß-Nerven-Bündel

  • Beugekontraktur im Mittelgelenk

  • Vorzeitige Entwicklung einer Arthrose

  • Extrem selten: Resorption des Transplantats

Operationsvorbereitungen

  • Standardröntgenaufnahmen des betroffenen Fingers in 2 Ebenen. Wichtig ist die exakte Darstellung in der seitlichen Projektion zur Beurteilung einer Subluxation.

  • Fakultativ bei speziellen Fragestellungen und Unklarheiten:

    • Schrägaufnahmen des Gelenks

    • Computertomographie des Fingers. Eine dreidimensionale Rekonstruktion anhand der CT-Schnitte kann hilfreich sein.

    • Magnetresonanztomographie zur Beurteilung von begleitenden Weichteilveränderungen

Instrumentarium

  • Standardinstrumentarium für Operationen an der Hand

  • Grundinstrumentarium für Eingriffe am Knochen

  • Oszillierende Säge

  • Kleine Knochenmeißel

  • Kirschner-Drähte mit 0,6–1,25 mm Durchmesser

  • Titanschrauben mit 1,2–2,0 mm Durchmesser, z. B. Linos-System (KLS-Martin), Compact Hand-System (Depuy-Synthes), Aptus (Medartis) u. a.

Anästhesie und Lagerung

  • Plexusanästhesie oder Vollnarkose

  • Antibiotikumgabe als „single shot“ vor Anlage der Oberarmblutsperre

  • Oberarmblutsperre nach Auswickeln des Arms mit einer Esmarch-Binde

  • Torniquet-Druck 250–300 mm Hg

  • Lagerung des Arms in 90° Abduktion auf dem Handtisch

Operationstechnik

(Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)

Abb. 3
figure 3

Die Hautinzision entspricht der typischen Schnittführung nach Bruner unter Bildung eines radial oder ulnar basierten Hautlappens. Alternativ ist eine türflügelartige Eröffnung möglich [19]

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Abb. 4
figure 4

Nach Präparation sorgfältige Darstellung der Gefäß-Nerven-Bündel

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Abb. 5
figure 5

Das A3-Ringband wird türflügelartig eröffnet

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Abb. 6
figure 6

Mobilisation der Beugesehnen, die mit einem Sehnenhaken beiseite gehalten werden. Danach wird die palmare Platte von der Grundgliedbasis abgelöst. Der Ansatz der oberflächlichen Beugesehne des Fingers ist unbedingt zu schonen

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Abb. 7
figure 7

a, b Maximale Hyperextension des Mittelgelenks, sodass die Gelenkfläche der Mittelgliedbasis gut einsehbar ist. Dies bedeutet meistens eine Hyperextension von mehr als 90°. Dabei ist eine Verletzung der Gefäß-Nerven-Bündel durch Überdehnung strikt zu vermeiden. Die Lage der Gefäß-Nerven-Bündel sollte daher bei diesem Manöver genau beachtet werden. Im Zweifelsfall sind sie langstreckig zu mobilisieren und bei der Hyperextension zur Streckseite zu verlagern, um eine Überdehnung oder Ruptur zu vermeiden. Bei veralteten Fällen kann der Kapsel-Band-Apparat so kontrakt sein, dass eine Ablösung oder Einkerbung der Kollateralbänder erforderlich ist

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Abb. 8
figure 8

Die exponierte Gelenkfläche der Mittelgliedbasis wird debridiert und die Gelenkflächen werden hinsichtlich ihres Knorpelüberzugs inspiziert

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Abb. 9
figure 9

Mit der oszillierenden Säge und einem Meißel wird ein ausreichend großes Lager für das Transplantat geschaffen und die Größe des Transplantats ausgemessen. Die Länge und Breite des Transplantats sollten so dimensioniert werden, dass mindestens 2 Schrauben Halt finden. In der Regel entspricht dies mindestens dem 3‑Fachen des Schraubendurchmessers. Andererseits sollte die Breite des Transplantats die der Mittelgliedbasis nicht überschreiten. Die Höhe des Transplantats ergibt sich aus der Breite des Defekts

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Abb. 10
figure 10

Hebung des Transplantats. Über eine Längsinzision wird zunächst bis auf die Kapsel der Karpometakarpalgelenke des IV. und V. Strahls präpariert. Zu besseren Orientierung kann die Lage der Inzision unter Durchleuchtung festgelegt werden. In der Nähe verlaufende Strecksehnen und der Ramus dorsalis N. ulnaris sind zu mobilisieren und zu schonen

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Abb. 11
figure 11

Nach Eröffnung der Gelenkkapsel wird die Gelenkfacette des Os hamatum zur Basis des IV. und V. Mittelhandknochens dargestellt. Eventuell empfiehlt sich auch hier nochmals eine Lagekontrolle unter dem Bildwandler

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Abb. 12
figure 12

Die Konturen des Transplantats werden mit Meißeln entsprechender Breite auf dem Knochen markiert und eingekerbt. Über diese Markierung wird der Knochen anschließend mit der oszillierenden Säge senkrecht zur Kontur durchtrennt. Die Durchtrennung muss so weit nach palmar reichen, wie es der dorsopalmaren Breite der Gelenkfläche des Os-hamatum-Transplantats entspricht. Andernfalls kann es zu einem unkontrollierten Bruch in der Gelenkfläche des Os hamatum kommen. In diesem Fall kann das Transplantat zu klein sein. Aus dem gleichen Grund ist die Hebung des Transplantats mit dem Meißel allein nicht empfehlenswert

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Abb. 13
figure 13

Anschließend wird das Transplantat aus dem Os hamatum herausgelöst

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Abb. 14
figure 14

Eine Auffüllung des Hebedefekts mit Knochenwachs oder einem blutstillenden Vlies ist möglich, aber i. d. R. entbehrlich. Nach Einlage einer Redon-Saugdrainage erfolgt die Subkutan- und anschließend die Hautnaht. Bei der Einpassung des Transplantats sind 2 Probleme (Abb. 15, 16) zu vermeiden

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Abb. 15
figure 15

1. Ein erheblicher distaler Überstand des Transplantats verlagert die Beugesehnen und verursacht eine funktionelle Verkürzung. Dadurch wird eine mögliche Beugekontraktur gefördert

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Abb. 16
figure 16

2. Die Einpassung des Transplantates erfolgt durch Abtragung der Kortikalis (oben). Erfolgt die Einpassung durch Abtragung von Knochen auf der der Kortikalis abgewandten Seite, richtet sich die Gelenkfläche u. U. so aus, dass die Kontur zu flach wird. Damit kann das Gelenk evtl. nach Fixation des Transplantats instabil bleiben (unten)

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Abb. 17
figure 17

Nach endgültiger Präparation wird das Transplantat mit einem Kirschner-Draht der Stärke 0,8–1,0 mm armiert

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Abb. 18
figure 18

Das Transplantat wird danach so in den Defekt eingesetzt und provisorisch mit dem Kirschner-Draht fixiert, dass die Gelenkfläche stufenfrei wiederhergestellt ist. Danach Reposition des Gelenks. Das Gelenk sollte jetzt stabil und beweglich sein. Anschließend ist eine Bildwandlerkontrolle empfehlenswert. Dabei findet sich nicht selten eine radiologische Pseudostufenbildung (s. Abb. 15). Die Knorpelschicht des Os-hamatum-Transplantats ist häufig stärker als die der Mittelgliedbasis. Die Einpassung des Transplantats strebt eine Stufenfreiheit der Gelenkfläche an und orientiert sich dabei an der Knorpeloberfläche. Dadurch ergibt sich im Röntgenbild u. U. eine vermeintliche Stufenbildung, die in diesem Fall aber nur die knöcherne Kontur, nicht die knorpelige Gelenkfläche betrifft. Besteht weiterhin eine Subluxationstendenz nach dorsal mit passiver Bewegungseinschränkung, ist das Transplantat neu einzupassen, sodass sich eine ausreichend starke Krümmung der Gelenkfläche des Os hamatum ergibt. Entsteht dabei eine Lücke zwischen Transplantat und Mittelphalanx, wird diese durch Spongiosa aufgefüllt. Besteht danach immer noch eine Subluxationstendenz nach dorsal bei freier passiver Beweglichkeit, kann später nach endgültiger Fixierung des Transplantats eine zusätzliche Stabilisierung durch eine straffe Refixation der palmaren Platte an der Mittelgliedbasis (s. Abb. 22) erreicht werden

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Abb. 19
figure 19

a, b Nach Vorbohren erfolgt die Verschraubung des Transplantats. Der Schraubendurchmesser orientiert sich an der Größe des Transplantats (s. oben)

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Abb. 20
figure 20

Mobilisation und Fixation der palmaren Platte. Dieser Schritt wird durch Beugung des Mittelgelenks erleichtert

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Abb. 21
figure 21

Die distale Anheftung erfolgt an ortsständiges Weichteilgewebe, z. B. die akzessorischen Kollateralbänder. Eine Fixierung an der Mittelgliedbasis selbst ist bei regelrechter Gelenkstellung nicht erforderlich. Besteht allerdings weiterhin eine leichte Subluxationsstellung bei erhaltener passiver Beweglichkeit des Gelenks, sollte die palmare Platte straff an die Basis der Mittelphalanx, d. h. am Transplantat, fixiert werden. Hierzu werden feine Bohrungen mit einem 0,8-mm-Kirschner-Draht angelegt

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Abb. 22
figure 22

Eine alternative Befestigungsmethode besteht in einer transossären Naht durch die Mittelphalanx [18]. Dadurch kommt es zu einer erwünschten passiven Streckhemmung, die eine Überstreckung verhindert. Sie sollte maximal 10° betragen. Eine seitliche Stabilisation durch Naht bzw. Rekonstruktion der Kollateralbänder ist nicht erforderlich. Eine Naht des A3-Ringbands ist nicht möglich und auch nicht erforderlich. Gut erhaltene A3-Ringband-Anteile können zwischen Transplantat und Beugesehnen als Gleitschicht interponiert werden [15]. Nach Abschluss der Präparation empfiehlt es sich, die Blutsperre zu öffnen und die Rezirkulation des Fingers zu überprüfen. Anschließend erfolgen der Verschluss der Haut und die Anlage eines sterilen Verbands sowie einer dorsalen Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung

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Besonderheiten

(Abb. 23)

Abb. 23
figure 23

Um eine bessere Übersicht über die Gelenkfläche des Os hamatum zu erreichen und das Heben des Transplantats zu erleichtern, kann ein Teil der karpometakarpalen Gelenkflächen des IV. und V. Mittelhandknochens reseziert werden [9, 22]

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Ist die palmare Platte zu kurz, weil Defekte vorliegen, kann zur palmaren Stabilisation des Gelenks ein Zügel der oberflächlichen Beugesehne benutzt werden, der distal gestielt bleibt. Proximal kann die Anheftung an Reste der palmaren Platte oder ortsständiges Gewebe erfolgen.

Postoperative Behandlung

  • Ruhigstellung mit einer dorsalen Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung für 2 Wochen:

    • Einschluss von Mittel‑, Ring- und Kleinfinger bei Transplantation Mittelgelenk III–V

    • Einschluss von Zeige- und Mittelfinger bei Transplantation Mittelgelenk II

    • Die übrigen Finger sollten frei bleiben, um eine unnötige Ruhigstellung zu vermeiden.

  • Entfernung des Nahtmaterials nach Ablauf von 2 Wochen

  • Handtherapeutische Behandlung aus der Schiene heraus ab der 2. Woche. Bei günstigen Weichteilverhältnissen und guter Kooperation des Patienten ist auch ein Behandlungsbeginn bereits am 2. postoperativen Tag möglich.

  • Nach Ablauf der 2. Woche Ruhigstellung mit einer thermoplastischen Lagerungsschiene für Mittel- und Endgelenk bis zum Ablauf der 6. Woche

  • Bei Entwicklung einer Beugekontraktur: bis zum Ablauf der 13. Woche mittelhandumgreifende Lagerungsschiene nachts und tagsüber, zeitweise Tragen einer dynamischen Extensionshilfe und Fortsetzung der handtherapeutischen Behandlung

Fehler, Gefahren, Komplikationen

  • Überdehnung/Ruptur der Gefäß-Nerven-Bündel durch die Hyperextensionsstellung: Durchblutungs- und Sensibilitätsstörungen, mikrochirurgische Exploration und Naht/Rekonstruktion

  • Schraubenüberlänge: Irritation des Streckapparats, schmerzhafte Weichteilirritation, intraoperativ Schraubenwechsel, postoperativ Entfernung der Schraube nach Konsolidierung

  • Implantatmigration: Entfernung störender Schrauben nach Konsolidierung oder Reosteosynthese

  • Erneute dorsale Subluxation (Bewegungseinschränkung, vorzeitiger Gelenkverschleiß): straffe Refixation der palmaren Platte, evtl. als Interpositionsarthroplastik

  • Bei Destruktion der Gelenkflächen oder unzureichenden Weichteilstabilisatoren Arthrodese oder Mittelgelenkprothese

  • Beugekontraktur des Mittelgelenks: handtherapeutische Behandlung, Lagerungsschiene und Extensionshilfe oder dynamische Extensionsschiene, Arthrolyse des Mittelgelenks

  • Gelenkspaltverschmälerung ohne erkennbare Ursache wie Arthrosezeichen: bei Beschwerdefreiheit keine therapeutischen Konsequenzen, bei Beschwerden und erhaltener Beweglichkeit symptomatische nichtoperative Behandlung z. B. durch Schmerztherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Lymphdrainage, Kompressionsbehandlung, Schienentherapie.

  • Heterotope Ossifikationen: bei Einschränkung der Beweglichkeit Exzision

  • Arthrose des Mittelgelenks: Arthrodese oder Mittelgelenkprothese

  • Irritationen bzw. Verletzungen des R. dorsalis N. ulnaris nach Transplantatentnahme: Exploration und Neurolyse, Nerventransplantation oder Rückkürzung bis zum Hauptstamm des N. ulnaris

Ergebnisse

Die retrospektive Untersuchung der eigenen Patienten wurde von der zuständigen Ethikkommission genehmigt. Im Zeitraum 2006 bis 2016 wurde bei 13 Patienten (12 männlich, 1 weiblich) die Mittelgliedbasis durch ein Transplantat vom Os hamatum wiederhergestellt. Betroffen waren 1‑mal der Zeigefinger, 3‑mal der Mittelfinger und 9‑mal der Ringfinger. Die Defektgröße in der Basis der Mittelphalanx betrug durchschnittlich 46 % (25–70 %). Die rechte Seite war 7‑mal, die linke Seite 6‑mal, die dominante Seite 5‑mal betroffen. Das durchschnittliche Intervall zwischen Unfall und Rekonstruktion betrug 3 (0–11) Monate, das Durchschnittsalter 33 (18–70) Jahre. Berufstätig mit manuellen Tätigkeiten waren 7 Patienten, 2 waren Rentner, 2 Schüler und 2 Studenten. Extern voroperiert waren 3 Patienten. Die Vorbehandlung bestand je 1‑mal in der Anlage eines dynamischen Fixateur externe, der Refixation der palmaren Platte und der Transfixation des Gelenks mit einem Kirschner-Draht. Eine Ruhigstellung mit einer Gipsschiene war 6‑mal, eine funktionelle Behandlung mit einem Tapeverband 1‑mal erfolgt; 3‑mal war keine Behandlung bei verspäteter Diagnosestellung durchgeführt worden.

An Begleitpathologien bestanden je 1‑mal eine Strangbildung bei M. Dupuytren, die nicht behandlungsbedürftig war, ein knöcherner Strecksehnenausriss am benachbarten Mittelfinger, der konservativ mit einer Endgelenklagerungsschiene behandelt wurde, Streckkontrakturen im Endgelenk des betroffenen Ringfingers und des benachbarten Mittelfingers nach Strecksehnendurchtrennung, die nicht mehr behandlungsbedürftig waren, und eine dezentrierte Strecksehne am benachbarten Mittelfinger, die bei der Operation am Mittelgelenk rezentriert wurde.

Von 13 Patienten waren 2 nicht mehr erreichbar und wurden daher von der weiteren Auswertung ausgeschlossen. Eine Nachuntersuchung verweigerten 2 Patienten, die aber bereit waren, den Fragebogen zum Disability Arm Shoulder and Hand (DASH) Score auszufüllen und Angaben zu Ruhe- und Belastungsschmerzen zu machen. Der DASH-Score betrug bei diesen beiden Patienten 2 bzw. 33 Punkte. Ruheschmerzen wurden auf der visuellen Analogskala von 0–10 (0 = schmerzfrei, 10 = maximaler Schmerz) mit 0 und 2, Belastungsschmerzen mit 0 und 6 angegeben. Insgesamt konnten 9 Patienten klinisch und radiologisch nach durchschnittlich 23 (5–51) Monaten nachuntersucht werden.

Bei der klinischen Untersuchung waren alle Gelenke stabil. Dabei klagten 2 Patienten über eine Kälteempfindlichkeit, u. a. ein Patient, bei dem eine mikrochirurgische Naht beider Arterien erfolgt war; 4 Patienten gaben leichte, subjektiv nicht störende Dysästhesien in der Kuppe des betroffenen Fingers an.

Der Nagelrand-Hohlhandfurchen-Abstand des betroffenen Fingers betrug durchschnittlich 3 (0–6) cm, der Abstand des Nagelrands zur verlängerten Handrückenebene 1 (0–5) cm.

Der Bewegungsumfang im operierten Mittelgelenk lag für die Extension durchschnittlich bei 0°, für die Flexion bei 73°. Dabei zeigten 5 von 9 Patienten eine leichte Beugekontraktur von 10–35°.

Die Grobkraft betrug durchschnittlich 82 % (49–96) %, die Kraft im Spitzgriff zwischen betroffenem Finger und Daumen durchschnittlich 71 % (31–100) % der nichtbetroffenen Gegenseite.

Radiologisch fand sich bei 4 von 9 Patienten eine Pseudostufenbildung und bei 1 Patient eine Subluxationsstellung. Gelenkspaltverschmälerungen, Transplantatresorptionen oder Arthrosen waren in keinem Fall zu finden. Eine Remodellierung der Mittelgliedbasis unter Einbau des Spans war bei 6 von 9 Patienten festzustellen. Bei den übrigen 3 Patienten war der eingebaute Span noch in der Kontur erkennbar.

Ein typisches Beispiel für die Rekonstruktion der Mittelgliedbasis zeigen Abb. 24, 25 und 26.

Abb. 24
figure 24

50-jähriger Patient, Mittelgliedbasisfraktur des rechten Ringfingers nach Sturz auf die Hand

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Abb. 25
figure 25

Beseitigung der Subluxation und Wiederherstellung der Gelenkkongruenz

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Abb. 26
figure 26

Gute Remodellierung der palmaren Grundgliedkontur unter vollständiger Integration des Transplantats nach 39 Monaten. Leichte, klinisch nicht störende Achsabweichung in der p.-a.-Ebene

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Als einzige perioperative Komplikation kam es in einem anderen Fall vermutlich im Rahmen der Hyperextension zum Abriss beider Fingerarterien, der eine Revision mit mikrochirurgischer Naht der Arterien erforderte. Bei den übrigen 12 Patienten waren der perioperative Verlauf und die Wundheilung unauffällig. Bei allen 13 Patienten konnte 6 Wochen postoperativ die knöcherne Einheilung des Transplantats klinisch und radiologisch gesichert werden. An der Transplantatentnahmestelle klagte eine Patientin 6 Wochen nach der Operation über Neurombeschwerden und ein Patient über gelegentliche Schwellungen anlässlich der Nachuntersuchung nach 33 Monaten.

Im DASH-Score wurden 4 (0–8) Punkte erreicht. Auf der visuellen Analogskala betrugen die Werte für das Schmerzniveau durchschnittlich in Ruhe 1 (0–5) und unter Belastung 2 (0–5). Alle Patienten waren mit dem Ergebnis der Operation zufrieden und bereit, den gleichen Eingriff erneut durchführen lassen.

Die Ergebnisse des Verfahrens werden in der Literatur von allen Autoren als gut bewertet [1, 4,5,6, 13, 14, 18, 19, 21] mit Einheilungsraten von 100 %. Erneute Instabilitäten werden nicht beschrieben. Die in der Literatur angegebenen Patientenzahlen, Nachuntersuchungszeiträume, Komplikationen und Beschwerden durch den Hebedefekt zeigt Tab. 1.

Tab. 1 Angaben in der Literatur zu Patientenzahlen, Nachuntersuchungszeiträume, Komplikationen und Beschwerden durch den Hebedefekt
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Zwei Autoren berichten über eine Transplantatresorption [5, 18]. Die Ziele – Stabilität des Mittelgelenks und Erhalt der Beweglichkeit – werden erreicht. Selten treten nichtbehandlungsbedürftige erneute Subluxationen nach dorsal [21] oder Arthrosen [1, 22] auf. Allerdings überblicken nur wenige Studien einen mehr als 4 Jahre langen Nachuntersuchungszeitraum [1, 6].

Obwohl die Transplantatentnahme am Os hamatum einen erheblichen Defekt verursacht, wird über keine schwerwiegenden Komplikationen an der Hebestelle (z. B. Instabilität oder Arthrosebildung in den Karpometakarpalgelenken, Frakturen des Os hamatum) berichtet, sondern lediglich über leichtere lokale Beschwerden wie eine Irritation des R. dorsalis N. ulnaris [14]. An Leichenpräparaten konnte gezeigt werden, dass keine Instabilitäten der Karpometakarpalgelenke des IV. und V. Strahls auftreten [8]. Auch wenn die Gefäßversorgung des betroffenen Abschnitts am Os hamatum relativ konstant ist, sodass eine gefäßgestielte Transplantation möglich wäre [17], erscheint es fraglich, ob dieses aufwendige Vorgehen Vorteile bringen würde [17].

Fazit: Die Transplantation der Gelenkfacette des Os hamatum ist eine aufwendige, aber sehr erfolgreiche Methode zur Rekonstruktion der Mittelgliedbasis am Finger. Das Verfahren führt zur Stabilität des Gelenks bei erhaltener Beweglichkeit. Langfristige Nachteile oder Komplikationen sind selten.