Zusammenfassung
Operationsziel
Rekonstruktion der wichtigsten ligamentären und ossären Ellenbogenstrukturen nach Terrible Triad über den Radiuskopf zum lateralen kollateralen Ligamentkomplex (LCL), falls nötig am Koronoid beginnend. Ziel ist ein stabiler konzentrisch geführter Ellenbogen mit frühfunktioneller Nachbehandlung. Die Adressierung hängt von der intraoperativ getesteten Stabilität ab.
Indikationen
Osteoligamentäres Terrible-Triad-Verletzungsmuster mit/ohne Subluxationsstellung nach Reposition und temporärer Ruhigstellung.
Kontraindikationen
Inoperabel aufgrund von Begleiterkrankungen. Konzentrischer Ellenbogen mit Radiuskopffraktur ohne Behinderung der Pro-/Supination, Koronoidfragment <50 % und stabiler Bewegungsbogen bis 30°.
Operationstechnik
Lateraler Zugang nach Kaplan oder Kocher, um vordere Kapsel/Koronoidspitze zu adressieren. Stabilisierung des Radiuskopfs mit Minifragmentschrauben/-platten oder Radiuskopfprothese. Reinserieren des LCL ossär an seinem Ursprung mit transossären Nähten/Knochenankern am Epicondylus humeri radialis. Bei persistierender Instabilität (Hanging-arm-Test) Versorgung mit lateralem Bewegungsfixateur und/oder des medialen kollateralen Bandapparats von medial.
Weiterbehandlung
Ruhigstellung in Oberarmgipsschiene in den ersten postoperativen Tagen; ab 1. postoperativem Tag aktiv assistive schmerzadaptierte Bewegungstherapie aus der Schiene; nach 6–8 Wochen resistiv im gesamten Bewegungsbogen.
Ergebnisse
Kontrolle von 15 Terrible-Triad-Patienten (Durchschnittsalter 45,9 Jahre; Spanne 20–87 Jahre) nach 9,6 Monaten (Spanne 2,6–31,6 Monate): Bewegungsausmaß Flexion/Extension 131/14/0°, Pronation/Supination 78/0/67°. Arthrolyse nach durchschnittlich 38 Wochen bei 4, Anzeichen einer Gelenkarthrose bei 8, heterotope Ossifikationen bei 7 und neuropathische Beschwerden im Gebiet des N. ulnaris bei 1 Patienten. Frühfunktionelle Therapie mit reproduzierbaren Resultaten durch Stabilisierung osteoligamentärer Strukturen.
Abstract
Aim of surgery
Reconstruction of the most important ligamentous and osseus structures of the elbow after terrible triad injury via the radial head to the lateral collateral ligament complex (LCL) and if necessary beginning at the coronoid process. The aim is a stable concentrically guided elbow with early functional follow-up treatment. The approach depends on the intraoperatively tested stability.
Indications
Osteoligamentous terrible triad injury pattern with or without subluxation position following reduction and temporary immobilization.
Contraindications
Inoperable due to comorbidities. Concentric elbow with radial head fracture without impairment of pronation/supination, coronoid fragment <50% and stable range of motion up to 30°.
Operative technique
Lateral access according to Kaplan or Kocher in order to address the anterior capsule/coronoid tip. Stabilization of the radial head with mini fragment screws and plates or radial head prosthesis. Osseous reinsertion of the LCL at its origin with transosseous sutures/bone anchors on the radial epicondyle of the humerus. In cases of persisting instability (hanging arm test) treatment with lateral movement fixation and/or the medial collateral ligaments from medial.
Follow-up treatment
Immobilization in upper arm plaster cast in the first postoperative days, active assistive pain-adapted movement therapy in the cast from postoperative day 1 and after 6–8 weeks resistive therapy in the whole elbow.
Results
Control of 15 terrible triad patients (mean age 45.9 years, range 20–87 years) after 9.6 months (range 2.6–31.6 months), extent of movement flexion/extension 131/14/0°, pronation/supination 78/0/67°. Arthrolysis after an average of 38 weeks in 4 patients, signs of joint arthrosis in 8, heterotopic ossification in 7 and neuropathic complaints in the region of the ulnar nerve in 1 patient. Early functional therapy with reproducible results by stabilization of osteoligamentous structures.
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Vorbemerkungen
Eine posteriore oder posterolaterale Ellenbogenluxation mit Fraktur des Koronoids und mit einer Fraktur des Radiuskopfs wird als sog. Terrible Triad bezeichnet [1]. Dieses osteoligamentäre Verletzungsmuster resultiert entsprechend neuer Videoanalysen [2] aus einem Sturz auf die ausgestreckte Hand in Pronationsstellung, meist mit einem initialen Valgusmoment bei extendiertem Ellenbogen, abduzierter Schulter und externer Rotation des Vorderarms relativ zum Humerus. Durch das Valgusmoment wird eine initale Läsion des vorderen medialen kollateralen Bandapparats (MCL) postuliert, welche die Voraussetzung für die posterolaterale Luxation mit ihren osteoligamentären Verletzungen sein soll. Auch eine neuere Magnetresonanz-(MRT-)Studie unterstützt diese Hypothese [3]. Diese In-vivo-Beobachtungen stellen die klassische Theorie der lateral beginnenden Läsionssequenz [4] infrage und lassen eine häufigere Verletzung von Anteilen des MCL vermuten.
Die auftretenden axialen Kräfte bewirken Kompressions- und Abscherverletzungen am anterolateralen Radiuskopf mit oder ohne Radiushalsbeteiligung und am Koronoid. Typische klinische Zeichen sind Schmerzen und Schwellung mit eingeschränkter Beweglichkeit. Bei einer Luxation findet sich zudem die entsprechende Deformation des Ellenbogens. Neurovaskuläre Begleitverletzungen sind die Ausnahme. Im luxierten Zustand kann dieses Verletzungsmuster vermutet werden. Erst die Reposition mit anschließender konventioneller Bildgebung ermöglicht die Diagnosesicherung, insbesondere auch hinsichtlich einer persistierenden Subluxationsstellung als Hinweis für die zusätzliche ligamentäre Instabilität, welche nicht nur den anterioren und lateralen, sondern auch den medialen Gelenkkomplex (MCL) betreffen kann. Zur Beurteilung der ossären Verletzung, insbesondere um das Ausmaß der Koronoidverletzung zu evaluieren, hat sich die Schnittbildgebung mit 2‑D- und 3‑D-Rekonstruktion etabliert. Zudem erlaubt sie eine Abschätzung der Rekonstruierbarkeit der Radiuskopffraktur. Inwieweit der Einsatz des MRT die Versorgungstaktik bei dieser Pathologie beeinflusst, ist noch nicht geklärt.
Das Koronoid ist im Rahmen einer Terrible Triad typischerweise nur an seiner Spitze abgebrochen (O’Driscoll Typ I, Regan I; Abb. 1; [5–8]) und sofern das Ausmaß weniger als 50 % des Koronoids (Regan Typ II; Abb. 1) einnimmt bzw. die Frakturausdehnung die anteromediale Facette des Koronoids nicht involviert (O’Driscoll Typ II; Abb. 1), besteht keine ossäre Instabilität aufgrund der Koronoidfraktur. Hingegen sind die vordere Gelenkkapsel und vor allem ein eventuell rupturierter MCL-Komplex relevante Weichteilstabilisatoren, welche im Behandlungsplan berücksichtigt werden müssen.
Neben den ligamentären Stabilisatoren des lateralen kollateralen Ligamentkomplexes (LCL) und des oft in unterschiedlichem Ausmaß betroffen MCL, ist der frakturierte Radiuskopf bei einer Terrible Triad der relevante ossäre Stabilisator, falls das Koronoid zu weniger als 50 % betroffen ist [5].
Bei einem kongruenten Ellenbogengelenk nach geschlossener Reposition einer Terrible Triad können die erwähnten ligamentären Strukturen auch durch eine konservative Therapie verheilen. Dazu müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Gelenkkongruenz, kein Bewegungsblock durch die Radiusfraktur hinsichtlich Rotation, kleine Koronoidfraktur Regan-Morrey Typ 1 oder 2 (Abb. 1) sowie stabiler aktiver Bewegungsumfang bis mindestens 30°-Streckung [9].
Inwieweit alle betroffenen Elemente rekonstruiert und repariert werden müssen, wird immer noch kontrovers diskutiert. Einigkeit besteht über die Rekonstruktions-/Ersatznotwendigkeit des Radiuskopfs und die Naht des LCL [10]. Inwieweit die Koronoidspitze und damit die vordere Gelenkkapsel readaptiert werden soll [11], ob das MCL bei persistierender Instabilität direkt vernäht oder ob eine Sicherung der Gelenkführung durch einen Bewegungsfixateur genügt, um den medialen Eingriff zu ersparen, wird basierend auf retrospektiven Studien und biomechanischen Arbeiten unterschiedlich postuliert [12–14].
Operationsprinzip und -ziel
Die operative Therapie zielt auf eine Rekonstruktion der wichtigsten ligamentären und ossären Stabilisatoren des Ellenbogens ab. Ziel ist dabei die Wiederherstellung eines stabilen konzentrisch geführten Ellenbogengelenks. Dies wird in den meisten Fällen durch eine von lateral durchgeführte sequenzielle Readaptation der vorderen Gelenkkapsel/Koronoidspitze, durch Rekonstruktion/Ersatz des Radiuskopfs und durch eine Readaptation des LCL erreicht. Bei persistierender intraoperativ evaluierter Instabilität sollte der MCL direkt vernäht oder dessen Heilung mit einem Bewegungsfixateur ermöglicht werden. Um eine posttraumatische Ellenbogensteife oder eine frühe Reluxation, die in einer chronische Subluxation mündet, zu verhindern, müssen alle operativen Maßnahmen in einem stabilen Ellenbogen münden, der einer frühfunktionellen Nachbehandlung zugeführt werden kann.
Vorteile
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Wiederherstellung der osteoligamentären Gelenkintegrität und Funktion
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Verminderung von Folgeschäden, wie Instabilität, posttraumatischer Gelenkarthrose und Gelenksteife
Nachteile
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Sequenzieller Zugang von lateral erfordert Stabilisierung aller 3 Elemente (vordere Gelenkkapsel/Koronoid, Radiuskopf, LCL), auch wenn die Fixation des mittleren Pfeilers nicht unbedingt nötig wäre, da nach Fixation der lateralen Elemente (Radiuskopf und LCL) der Zugang zur ventralen Kapsel/Koronoidspitze schlecht möglich ist.
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Falls die ventrale Kapsel/Koronoidspitze nicht primär readaptiert wird und das Ellenbogengelenk trotzdem instabil bleibt, sind zusätzliche Maßnahmen erforderlich, wie MCL-Reparatur und/oder die Applikation eines Bewegungsfixateurs.
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Stabile Fixation kleiner Koronoidfrakturfragmente ist schwierig.
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Vorhaltung verschiedener Implantate/Prothesen/Bewegungsfixateure
Indikationen
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Ossäres Verletzungsmuster einer Terrible Triad mit/ohne Subluxationsstellung nach der Reposition und temporären Ruhigstellung
Kontraindikationen
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Aufgrund von Begleiterkrankungen inoperabler Patient und/oder Begleitverletzungen
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Lokaler Infekt
Patientenaufklärung
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Allgemeine Operationsrisiken
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Postoperativ eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, speziell. Extensionsdefizit mit Möglichkeit sekundärer Arthrolyse
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Persistierende Instabilität
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Postoperative Arthrose
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Ggf. Radialis-ramus-profundus- bzw. Ulnarisneuropathie
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Heterotope Ossifikationen
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Ggf. Radiuskopfersatz, Bewegungsfixateur oder Osteosynthesematerialentfernung
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Intensives physiotherapeutisches Nachsorgeprogramm über mehrere Monate
Operationsvorbereitungen
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Standarddiagnostik mittels konventionellem Röntgen in zwei Ebenen (a.-p./seitlich) nach Reposition
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Computertomographie (CT), ggf. MRT
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Überprüfung der Hautverhältnisse im Zugangsbereich
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Überprüfen der Neurologie
Instrumentarium
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Standard-Knocheninstrumentarium
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Blutsperre fakultativ
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Kleinfragmentinstrumentarium, Minischrauben (2,7, 2,0 und 1,5 mm), kopffreie Kompressionsschrauben (2,7 und 2,4 mm)
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Kirschner-Drähte
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Knochenanker
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Radiuskopfprothese
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Bewegungsfixateur
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Bildverstärker
Anästhesie und Lagerung
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Allgemein- oder axilläre Plexusanästhesie
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Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin der 2. Generation
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Postoperative Thromboembolieprophylaxe während der Hospitalisation
Besonderheiten
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Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen ulnaren Versorgung können aus einem einzigen dorsalen Zugang sowohl die radiale als auch die ulnare Pathologie versorgt werden. Zur Vermeidung von postoperativen Nekrosen müssen beide Hautlappen als „full thickness flaps“ mobilisiert werden. Bei Unsicherheit bezüglich einer ulnaren Versorgung ist der direkte radiale Zugang üblich, welcher bei persistierender Instabilität durch einen direkten ulnaren Zugang ergänzt werden kann. In der Literatur finden beide Taktiken gleichermaßen Verwendung [18–20].
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Die Verwendung eines gelenküberbrückenden Fixateur externe anstelle einer Rekonstruktion der medialen ulnaren kollateralen Bänder wird kontrovers diskutiert und nicht einheitlich gehandhabt [10, 19, 20]. Persistiert nach MCL-Rekonstruktion eine Instabilität, kann der Bewegungsfixateur zur Sicherung der konzentrischen Ellenbogenstabilität angezeigt sein.
Postoperative Behandlung
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Postoperativ wird der Ellenbogen in einer Mittelstellung zwischen 70–90° in einer dorsalen Oberarmgipsschiene für 3–4 Tage zur Förderung der Abschwellung und zur Schmerzbehandlung immobilisiert. Aus dieser Schiene heraus wird der Patient ab dem 1. postoperativen Tag physiotherapeutisch aktiv-assistiv schmerzadaptiert und mit dem Vorderarm in Neutralstellung oder vorteilhaft in Pronation für die Extension beübt. Die Extension wird nicht über 30° forciert, insbesondere bei Anwendung der Loop-Technik. Die Flexion >90° erfolgt in Neutralstellung oder Supination.
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Eine Prophylaxe gegen heterotope Ossifikationen wird nicht routinemäßig verabreicht.
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Während der Hospitalisation erhalten die Patienten eine Thromboembolieprophylaxe.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
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Eine postoperative Ruhigstellung zur Protektion einer ungenügend stabilen Osteosynthese oder zur Verhinderung einer Subluxationsstellung führt am Ellenbogen rasch zur Gelenksteife und kann eine Subluxationstendenz nicht verhindern. Alle operativen Maßnahmen zur Erzielung eines stabilen Ellenbogens – mit entsprechender intraoperativer Testung („Drop sign“) und Eskalation der Maßnahmen zur Stabilisierung – oder zur Sicherung aller notwendigen osteoligamentären Strukturen sind deshalb auszuschöpfen und können nicht durch eine Gipsruhigstellung kompensiert werden.
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Radiuskopftrümmerfrakturen können in einer seltenen Radiuskopfnekrose oder in einer „Non Union“ resultieren. Der initiale Ersatz oder das bewusste Belassen einer Bioprothese als ossärer Stabilisator ist wichtig. Eine Radiuskopfresektion bei einer Terrible Triad verhindert einen bewegungsstabilen Ellenbogen. Eine Radiuskopfprothese sollte deshalb bei dieser Intervention zur Verfügung stehen.
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Die Verwendung von Hohmann-Haken um den ventralen Radiushals kann durch Traktion den Ramus profundus des N. radialis gefährden.
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Fehlende Darstellung des N. ulnaris beim medialen Zugang birgt die Gefahr von unbeabsichtigter Läsion.
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Bei Verwendung von Radiuskopfprothesen ist die intraoperative Prothesenhöhenbestimmung entscheidend, um ein Over- oder Understuffing zu vermeiden. Die Relation der Prothese zum radialen Rand des proximalen Radioulnargelenks sollte intraoperativ kontrolliert werden und dieser Rand sollte um nicht mehr als 1 mm überschritten werden [16].
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Die frühe Redislokation ist selten und wird im radiologischen Kontrollbild dargestellt.
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Die sekundäre Gelenksteife mit eingeschränktem Bewegungsbogen ist oft assoziiert mit der Ausbildung heterotoper Ossifikationen. Diese ist durch Arthrolyse und Entfernung der Ossifikationen günstig zu beeinflussen, sodass ein funktioneller Bewegungsbogen oft wieder erreicht werden kann [18].
Ergebnisse
Von 2011–2015 wurden 15 Patienten (4 Frauen, 11 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 45,9 Jahren (Spanne 20–87 Jahre) mit einer Terrible Triad nach diesem Protokoll operiert. Insgesamt 7 Eingriffe betrafen den rechten, 8 den linken Arm: Koronoidfrakturen nach O’Driscoll 10-mal Typ I, 3‑mal Typ II und 2‑mal Typ III bzw. nach Regan 6‑mal Typ I, 8‑mal Typ II und 1‑mal Typ III.
Reposition und Ruhigstellung im Gips oder mittels Fixateur externe. Bei sehr instabilem Ellenbogen erfolgte die Bilanzierung der ossären Läsionen anhand konventioneller Röntgenaufnahmen und mittels 2‑D- und 3‑D-CT. Keine Instrumentierung des Koronoids erfolgte aufgrund intraoperativer Stabilitätstestung in 4 Fällen bzw. mit der SutureLasso™-Technik in 4, durch Mitek-Anker in 3, durch separate Inzision mit Schrauben- oder Plattenfixation in weiteren 3 Fällen oder mit Schraubenfixation kombiniert mit SutureLasso™-Technik in einem Fall. Im eigenen Vorgehen wird der Zugang nach Kaplan gewählt und der Radiuskopf – wenn immer möglich – erhalten und primär durch Schraubenosteosynthese (n = 13), in Ausnahmefällen zusätzlich mit „On-table“-Rekonstruktion mit Platte (n = 1) und einmalig nur mittels Fadenzerklage (n = 1) rekonstruiert. Kein Fall wurde mit Prothese versorgt.
Die Patienten konnten durchschnittlich nach 9,6 Monaten (Spanne 2,6–31,6 Monate) nachkontrolliert werden. Es fanden sich keine Infekte. Das Bewegungsausmaß dieser Gruppe betrug zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle betreffend Flexion/Extension 131°/14°/0°, entsprechend einem Bewegungsbogen von durchschnittlich 117°, und betreffend Pronation/Supination 78°/0°/67°, entsprechend einem Bewegungsbogen von 145°. Bei 4 Patienten war eine Arthrolyse nach durchschnittlich 38 Wochen notwendig. Bei einem Patienten traten neuropathische Beschwerden im Ausbreitungsgebiet des N. ulnaris auf. In 8 Fällen fanden sich Zeichen einer Gelenkarthrose und bei 7 wurden heterotope Ossifikationen registriert.
Literatur
Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J (2001) Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial head and coronoid. J Bone Joint Surg Am 84-A:547–551
Schreiber JJ, Warren RF, Hotchkiss RN, Daluski A (2013) An online video investigation into the mechanism of elbow dislocation. J Hand Surg 38A:488–494
Rhyou IC, Kim YS (2012) New mechanism of the posterior elbow dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20:2535–2541
O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An K (1992) Elbow subluxation and dislocation: a spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res 280:186–197
Doornberg JN, Ring D (2006) Coronoid fracture patterns. J Hand Surg Am 31:45–52
O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, McKee MD (2003) Difficulat elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Lect 52:93–111
Doornberg JN, van Duijn J, Ring DJ (2006) Coronoid heigth in terrible triad injuries. J Hand Surg Am 31:794–797
Regan W, Morrey B (1989) Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg Am 71-A:1348–1354
Chan K, MacDermid JC, Faber KJ, King JW, Athwal GS (2014) Can we treat select terrible triad injuries nonoperatively? Clin Ortho Relat Res 472:2092–2099
Chen CN, Ring D (2015) Terrible triad injuries of the elbow. J Hand Surg Am 40:2293–2303
Papatheodorou L, Rubright JH, Heim KA, Weiser RW, Sotereanos DG (2014) Terrible Triad Injuries of the Elbow: Does the Coronoid Always Need to Be Fixed? Clin Orthop Relat Res 472:2084–2091
Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA (2004) Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow. J Bone Joint Surg Am 86:975–982
Zunkiewicz MR, Clemente JS, Miller MC, Baratz ME, Wysoki RW, Cohen MS (2012) Radial head replacement with a bipolar system: a minimum of 2 years follow up. J Shoulder Elbow Surg 21:98–104
Watters TS, Garrigues GE, Ring D (2014) Fixation versus replacement of radial head in terrible triad. Clin Orthop Relat Res 472:2128–2135
Garrigues GE, Wray WH III, Lindenhovius AL, Ring DC, Ruch DS (2011) Fixation of the coronoid process in elbow fracture dislocations. J Bone Joint Surg Am 93:1873–1881
Dornberg JN, Linzel DS, Zurakowski D, Ring D (2006) Reference points for radial head prosthesis size. J Hand Surg Am 31:53–57
Coonrad RW, Roush TF, Major NM, Basamania CJ (2005) The drop sign, a radiographic warning sign of elbow instability. J Shoulder Elbow Surg 14(3):312–317
Rodriguez-Martin J, Pertell-Mazzini J, Andres-Esteban EM, Larrainzar-Garijo R (2011) Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review. Int Orthop 35:851–860
Gupta A, Barei D, Khwaja A, Beinsegessner D (2014) Single-staged treatment using a standardized protocol results in functional motion in the majority of patients with a terrible triad elbow injury. Clin Orthop Relat Res 472:2075–2085
Forthman C, Henket M, Ring D (2007) Elbow dislocation with intra-articular fracture: results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament. J Hand Surg 32:1200–1209
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Babst, R., Schraner, C. & Beeres, F.J.P. Operative Therapie der Terrible-Triad-Verletzung des Ellenbogens. Oper Orthop Traumatol 29, 125–137 (2017). https://doi.org/10.1007/s00064-017-0489-5
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