Vorbemerkungen

Prinzipiell kann zwischen der Übertragung von körpereigener (autogener) Haut und der Übertragung der Haut eines Spenders (allogener Haut) unterschieden werden. In der täglichen Routine werden zumeist autogene Transplantationen vorgenommen. Allogene Transplantationen sind zumeist nach schweren Verbrennungen von Nöten und werden an entsprechenden Schwerpunktkrankenhäusern durchgeführt. Sie sollen an dieser Stelle nicht erörtert werden. Die erste belegbare autogene Hauttransplantation erfolgte 1817 durch den britischen Chirurgen Astley Cooper am Guy’s Hospital in London. Danach wurden autogene Transplantationen von Hautstücken verschiedener Dicken erfolgreich durchgeführt.

Aufgrund der einfachen Operationstechnik, der zuverlässigen Ergebnisse und der geringen Hebestellenmorbidität bieten sich Spalthauttransplantationen zur Deckung von Hautdefekten an. Hierzu werden an gesunden Hautarealen Spalthauttransplantate von 0,2–0,6 mm Dicke entnommen und auf den vorbereiteten Grund der Defektareale aufgebracht. An diesen Empfängerstellen werden die Transplantate in den ersten 24–48 h ausschließlich durch Diffusion ernährt, weshalb für diesen Zeitraum jegliche Manipulation unterlassen werden sollte. Bei unauffälligem Heilungsverlauf erfolgt der erste Verbandswechsel erst nach 5–7 Tagen. Zu diesem Zeitpunkt sind bereits Kapillaren eingewachsen, und das Transplantat haftet am Untergrund [1].

Grundsätzlich muss bedacht werden, dass ein dünnes Transplantat zwar leichter einheilt, aber mechanisch deutlich weniger belastbar ist als ein dicker gewähltes Transplantat, welches jedoch weniger zuverlässig anheilt.

Wahl und Behandlung der Entnahmestelle

Da diese Hautareale zwar keine Beeinträchtigung ihrer mechanischen Stabilität erfahren, nach Abheilung aber gelegentlich deutlich hypopigmentiert sind, empfiehlt sich die Entnahme an weniger sichtbaren Stellen. Da diese Stellen zwecks einfacher Entnahme gleichzeitig möglichst plan sein sollten, wird in der Regel vom lateralen proximalen Oberschenkel abgenommen. Es ist jedoch nahezu jede Stelle am Körper als Spenderareal geeignet. Nichtplane Oberflächen wie z. B. an der behaarten Kopfhaut oder im Fußgewölbe (s. auch Besonderheiten) können vor der Transplantatabnahme mit physiologischer Kochsalzlösung unterspritzt und somit „eingeebnet“ werden. Analog zu Vollhauttransplantaten sind auch Spalthauttransplantate in Funktion und ästhetischem Ergebnis umso unauffälliger, je näher sie am Empfängergebiet gehoben werden.

Die Entnahmestelle reepithelisiert aus tieferen Hautschichten oder nach tieferer Abnahme aus den Epithelzellinseln der Hautanhangsgebilde. Es sollte allerdings bedacht werden, dass Entnahmestellen nach einer Entnahme von Transplantaten von mehr als 0,4–0,5 mm Schichtdicke nur sehr langsam abheilen.

Anatomie der Entnahmestelle

Abhängig von der Schnitttiefe des Dermatoms unterscheidet man dünne, mitteldicke und dicke Hauttransplantate. Dünne Transplantate (0,2–0,3 mm) umfassen etwa ein Drittel der gesamten Hautdicke, mitteldicke Transplantate (0,4 mm) etwa die Hälfte und dicke (0,6 mm) bis zu drei Viertel der gesamten Hautdicke (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Aufbau der Haut und von der Spalthautentnahme betroffene Anteile

Full size image

Transplantatbehandlung

Hauttransplantate sollten nach der Gewinnung möglichst schonend behandelt werden und durch geringstmögliche mechanische Manipulation auf den zu deckenden Wundgrund, oder, bei Vorbehandlung zwecks Vergrößerung, direkt auf die Mesh-Platte aufgebracht werden. Um das Austrocknen der Transplantate zu vermeiden, sollten diese bis zum Aufbringen am Wundgrund mit einer feuchten Kompresse bedeckt sein. Bei Bedarf können diese Hauttransplantate bzw. nicht verwendete Reste unter sterilen Bedingungen und bei entsprechender Kühlung (4°C) 7–10 Tage gelagert und dann noch verwendet werden.

Fixation des Transplantats

Ziel ist es, das Transplantat an den vaskularisierten Wundgrund zu fixieren, um ein Einsprossen der Kapillaren zu ermöglichen. Hierfür muss einerseits ein konstanter Anpressdruck herrschen, andrerseits muss das Transplantat gegen Scherkräfte gesichert werden. An wenig mobilen Anteilen der Extremitäten genügt es oft, doppelt gelegte Fettgaze und eine dünne Schicht Kompresse mit einem straffen Verband zu fixieren. Bei hierfür ungeeigneten Wunden kann diese Wundauflage aber auch mit einem durch Nähte fixierten Pölsterchen (Kompressenknäuel, Wattebausch, Stahlwollepölsterchen oder Schaumstoff), einem sog. Überknüpfverband (Wolfe-Krause-Verband) fixiert werden. Bei stark sezernierendem oder infektgefährdetem Wundgrund kann auch die Verwendung eines VAC®-Systems (weißer Schwamm, Einstellung −100 mmHg, kontinuierlicher Sog) gute Ergebnisse gewährleisten. An schwer erreichbaren Körperregionen oder bei der Behandlung von Kindern hat es sich bewährt, die Fixation mit feinem, rasch resorbierbarem Nahtmaterial vorzunehmen, da so auf die oft schmerzhafte Naht- oder Klammerentfernung verzichtet werden kann.

Operationsprinzip und -ziel

Transplantation vitaler Spalthaut auf gut durchbluteten Wundgrund zum Ersatz von vollschichtigen Hautdefekten.

Vorteile

  • Einfache Operationstechnik

  • Nahezu immer ausreichende, großflächige Spenderareale

  • Möglichkeit durch „Meshen“ (Abb. 4; Transplantatbearbeitung) des Transplantats die bedeckbare Oberfläche zu vergrößern

  • Geringe Morbidität an der Entnahmestelle

  • Zuverlässige Operationsergebnisse

  • Sekretabfluss ist möglich (durch Stichelung oder Mesh-Graft-Technik)

  • Im Vergleich zu Vollhauttransplantaten höhere Toleranz gegenüber schlecht durchblutetem Wundgrund und/oder bakterieller Kontamination

  • Systemisch kaum belastender Eingriff, in Lokalanästhesie durchführbar

Nachteile

  • Langfristig geringe mechanische Stabilität der transplantierten Haut

  • Geringe oder fehlende Resensibilisierung

  • Sekundäre Schrumpfung der gedeckten Areale (Gefahr von Narbenkontrakturen)

  • Netzartige Narbenbildung nach „Meshen“ der Transplantate

  • Pigmentstörungen an der Entnahmestelle

Indikationen

  • Hautdefekte jeder Größe auf gut durchblutetem Wundgrund

Kontraindikationen

  • Bakteriell kontaminierter Wundgrund

  • Nichtdurchbluteter Wundgrund (Sehnen, Knochen, Gelenkskapsel)

  • Starke mechanische Belastung an der Empfängerstelle

  • Freiliegende Gefäße oder Nerven

  • Freiliegende Implantate

  • Ästhetisch: Defekte im Gesicht

  • Relativ: Defekte an der Beugeseite von Gelenken (sekundäre Schrumpfung der Transplantate)

Patientenaufklärung

  • Allgemeine Operationsrisiken

  • Wundschmerz und Nachbehandlung an der Entnahmestelle

  • Pigmentstörungen und Narbenbildung an der Entnahmestelle

  • Transplantatverlust bei fehlendem Einheilen

  • Narbenbildung am Transplantatrand

  • Zu erwartende Hautqualität und Textur

Operationsvorbereitungen

  • Exakte Anamnese möglicher Durchblutungsstörungen im Operationsgebiet

  • Säuberung des Wundgrunds (chirurgisches Débridement, bakterizide Verbände, Antibiotika)

  • Konditionierung des Wundgrunds (VAC®-System). Bei Verdacht auf Infekt oder bei tiefen Defekten oder Defekten mit ausgeprägter Stufenbildung am Defektrand ist es oft vorteilhaft, diese durch die Ausbildung von Granulationsgewebe vorzubereiten. Dies kann durch konservative Wundbehandlung (z. B. VAC®-Therapie) erreicht werden. Hieraus resultiert nicht nur eine Verbesserung der Anheilungsrate auf gut durchblutetem Granulationsgewebe, sondern auch ein zumeist ästhetisch besseres Ergebnis durch den Ausgleich von kleineren Unebenheiten der Wundhöhle.

  • Rasur der Entnahmestelle

  • Anästhesie mit adrenalinhaltiger Lösung zum Unterspritzen der Entnahmestelle (z. B. Xylocain® 1% mit Adrenalinzusatz 1:200.000)

Instrumentarium

  • Steriler Stift zur Markierung der Entnahmestelle

  • Entnahmestelle: Auch bei Leitungsanästhesie oder Allgemeinnarkose empfiehlt sich, die Entnahmestelle mit einer adrenalinhaltigen Lösung zu unterspritzen (z. B. Xylocain® 0,5% mit Adrenalinzusatz 1:200.000), um die Blutung nach Spalthautabnahme zu verringern.

  • Dermatom, bevorzugt elektrisch oder pneumatisch betrieben (z. B. Acculan® 3Ti, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland)

  • Vorrichtung zur Oberflächenvergrößerung: Mesh-Gerät (Aesculap AG, Tuttlingen, Deutschland) und Meek-Apparatur (Humeca BV, Enschede, Niederlande)

  • Monofiles Nahtmaterial, Klammern oder Gewebekleber zum Fixieren des Transplantats

  • Fettgaze, Kompresse und Schaumstoffpölsterchen als Wolfe-Krause-Überknüpfverband

  • Verbandsmaterial für die Entnahmestelle (sterile Folie oder saugende, antihaftbeschichtete Verbände, z. B. Allevyn®, Smith & Nephew GmbH, Schwechat, Austria)

  • Anästhesie im Empfängergebiet, um ein schmerzfreies oft notwendiges Débridement und auch Einknüpfen zu ermöglichen

Operationstechnik (Abb. 2, Abb. 3, Abb. 4, Abb. 5, Abb. 6)

Vor Beginn der Transplantatentnahme empfiehlt sich die Präparation des Empfängersitus. Vor jeder Transplantatentnahme muss überprüft werden, ob der Empfängersitus geeignet ist. Geeigneter Wundgrund ist daran erkennbar, dass beim Débridement mit dem scharfen Löffel kleine arterielle Blutungspunkte sichtbar werden. Es empfiehlt sich, den Defekt zu vermessen, um Gewissheit über die Größe des benötigten Transplantats zu erlangen. Hierbei muss beachtet werden, dass auch ggf. abfallende Wundränder mit dem Transplantat bedeckt werden müssen; das Transplantat muss also entsprechend größer geplant werden.

Abb. 2
figure 2

Vorbereitung der Entnahmestelle. Zur besseren Planung wird insbesondere bei Abnahme in Lokalanästhesie das geplante Abnahmegebiet mit einem Hautmarker angezeichnet. Zur Entnahme sollte das Operationsgebiet eben und straff sein. Um eine möglichst plane Oberfläche zu schaffen, kann man dieses Gebiet mit Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz unterspritzen. Der Adrenalinzusatz bewirkt zusätzlich eine deutliche Reduktion der Blutung aus der Abnahmewunde; hierdurch wird auch die Anlage des Verbands an der Hebestelle erleichtert. Unmittelbar vor dem Aufsetzen des Dermatoms wird die Hautoberfläche z. B. mit dem Inneren der Verpackung der Fettgaze oder auch sterilem Kathetergel gleitend gemacht. Hierdurch gleitet das Dermatom besser auf der Haut und die abgenommene Haut rutscht leichter durch den Schacht des Dermatoms.

Full size image
Abb. 3
figure 3

Transplantathebung. Vor dem Aufsetzen des Dermatoms muss dieses vom Operateur bezüglich der geplanten Entnahmetiefe kontrolliert werden (Standard 0,3 mm). Zum Heben des Transplantats wird das Dermatom mit der Arbeitshand des Chirurgen in einem Winkel von ca. 45° zur Hautoberfläche, gleichmäßig und durch leichten Druck auf die Haut, geschoben. Die andere, nicht dominante Hand spannt die Haut durch entgegengesetzten Zug. Sofern möglich, empfiehlt es sich, den Assistenten die Haut hinter dem Dermatom spannen zu lassen. Ist das geplante Ende der Entnahmestrecke erreicht, wird das Dermatom ca. 1 cm gehoben und die Spalthaut mit einer Schere an der Haut abgesetzt.

Full size image

Entnahmestellenverband

Vor Verbandanlage muss die Haut am Wundrand mit Alkohol entfettet werden, um ein Kleben des Verbands zu gewährleisten. Dieser erfolgt entweder nur mit steriler Folie (OpSite®, Smith & Nephew GmbH, Schwechat, Austria) im Sinne einer feuchten Kammer oder mit saugendem, antihaftbeschichtetem Kissen (z. B. Allevyn®, ®, Smith & Nephew GmbH, Schwechat, Austria).

Transplantatbearbeitung

Sheet-Graft

Um ein Sheet-Graft (ungemeshtes Transplantat) zu gewinnen, wird die entnommene Spalthaut mit der Unterseite nach oben auf einen stichfesten Untergrund gelegt und mit wenigen Stichen mit einer spitzen Skalpellklinge perforiert, um eine Sekret- oder Hämatomansammlung unter dem Transplantat zu verhindern. Der Abstand zwischen diesen ca. 2 mm langen Stichinzisionen sollte ca. 1 cm betragen. Danach kann das Transplantat auf den vorbereiteten Wundgrund aufgelegt werden.

Mesh-Graft

Der Mesh-Vorgang ist in Abb. 4 dargestellt.

Abb. 4
figure 4

Mesh-Graft. Beim Vorgang des „Meshens“ wird das Hauttransplantat mit der Unterseite nach oben auf eine Mesh-Platte gelegt (a). Die Anordnung der Rillen auf diesen Kunststoffplatten bestimmt die Dichte und Länge der Inzisionen und dadurch die Größe der später bedeckbaren Fläche. Üblich ist eine Transplantatvergrößerung im Verhältnis von 1:1,5; bei besonderen Indikationen wie Brandverletzungen wird auch ein Verhältnis von 1:3 verwendet. Diese Kunststoffplatten werden in die Mesh-Apparatur eingelegt und mit einem Walzenmesser eingeschnitten (b). Es werden so in regelmäßigen Abständen kleine Schnitte in das Hauttransplantat gesetzt, welches dann scherengitterartig auseinander gezogen und auf den Wundgrund aufgebracht werden kann (c). Die so entstandenen Lücken im Transplantat epithelialisieren sekundär

Full size image

Meek-Graft

Bei der Herstellung eines Meek-Grafts wird ein Spalthauttransplantat mit einer speziellen Apparatur in Quadrate mit einer Kantenlänge von 3 mm geschnitten. Diese Quadrate werden auf eine Seidenmembran aufgebracht und durch Auseinanderziehen der Membran in regelmäßigen Abständen verteilt. Mithilfe der Membran können sie auf dem Wundgrund gleichmäßig aufgebracht werden. Es ist so eine Vergrößerung der bedeckbaren Fläche im Verhältnis bis zu 1:12 (üblicherweise 1:1,5) möglich.

Fixation und Verbandanordnung an der Empfängerstelle

Das Transplantat wird danach mit der unteren, glänzenden Seite auf den Wundgrund gelegt. Die verhornte Oberfläche ist im Gegensatz hierzu stumpf glänzend. Nach Aufbringen des Transplantats wird dieses exakt am Wundrand fixiert. Danach muss das Transplantat mit einem nichthaftenden Verband an den Wundgrund angedrückt werden, um eine Ernährung durch Diffusion zu ermöglichen. Die Fixation des Transplantats muss gewährleisten, dass für 4 bis 5 Tage keine mechanische Irritation des Wundbetts stattfindet. Hierfür werden doppelt gelegte Fettgaze (z. B. Lomatuell®H, Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG, Neuwied, Deutschland) oder perforierte Silikonauflagen (z. B. Mepitel®, Mölnlyke Health Care GmbH, Wien, Österreich) verwendet. Darauf wird eine dünne Schicht aus Kompressen aufgebracht. Etwaige Konturunebenheiten sollten austamponiert werden, um ein gleichmäßiges Andrücken zu ermöglichen. Die weitere Verbandanordnung variiert je nach Position der Empfängerstelle. An Extremitäten kann durch alleiniges Anwickeln des Verbands ein zuverlässiger Anpressdruck erzielt werden. Kann kein zuverlässiger Anpressdruck erreicht werden, wird ein Überknüpf- oder auch Wolfe-Krause-Verband angebracht (Abb. 5, Abb. 6).

Abb. 5
figure 5

Überknüpf- oder auch Wolfe-Krause-Verband. Hierfür werden an den Wundrändern gegenüberliegende Fäden von etwa 10 cm Länge angebracht. Ein entsprechend der Wundgröße getrimmtes Schaumstoffpolster wird auf die Kompressenschicht aufgebracht und dann durch Knüpfen der Fadenenden auf dem Polster unter Kompression fixiert. Bei stark sezernierendem oder infektgefährdetem Wundgrund kann auch die Verwendung eines VAC-Systems (weißer Schwamm, Einstellung −100 mmHg, kontinuierlicher Sog) gute Ergebnisse gewährleisten. An schwer erreichbaren Körperregionen oder bei der Behandlung von Kindern hat es sich bewährt, die Fixation mit feinem, rasch resorbierbaren Nahtmaterial vorzunehmen, da so auf die oft schmerzhafte Naht- oder Klammerentfernung verzichtet werden kann

Full size image
Abb. 6
figure 6

a, b Transplantatempfängerstelle 1 bzw. 6 Monate nach Spalthauttransplantation. c, d Entnahmestellen am Oberschenkel nach 2 Wochen bzw. 6 Monaten (unterschiedliche Patienten)

Full size image

Besonderheiten

An mechanisch besonders belasteten Regionen wie der Handfläche, der Fußsohle oder an Amputationsstümpfen sind normale Spalthauttransplantate oft nicht ausreichend belastbar. In diesen speziellen Fällen kann Spalthaut aus dem Fußgewölbe entnommen werden (Instep-Spalthaut, Abb. 7). Diese Transplantate sind nach Einheilung mechanisch deutlich stabiler als Transplantate von anderen Körperstellen. Hierbei ist zu beachten, dass aufgrund der dickeren Hornschicht das Transplantat tiefer als üblich geschnitten werden muss (Standard 0,6 mm). Da die Dicke der Hornschicht bei der belasteten Fußhaut deutlich zunimmt, sollte man bei dieser Technik eine Größe der Entnahmestelle von 2-mal 5 cm nicht überschreiten. Die übrige Behandlung erfolgt analog zu normalen Spalttransplantaten.

Abb. 7
figure 7

Hebestelle intraoperativ (a) und 42 Monate nach Transplantatentnahme (b) sowie die Empfängerstelle 6 Monate nach Deckung mit einem Instep-Transplantat (c). Die angrenzenden Hauttransplantate wurden vom Oberschenkel entnommen

Full size image

Postoperative Behandlung

  • Der Überknüpfverband oder Wolfe-Krause-Verband sollte bei normalem Heilungsverlauf mindestens 5 Tage belassen werden. Um ein schonendes Entfernen zu ermöglichen, empfiehlt es sich, den Verband vor der Entfernung mit steriler Kochsalzlösung zu tränken. Nach vorsichtiger Entfernung des Verbands sollte das Transplantat zunächst täglich mit fetthaltigen Verbandstoffen versorgt und nach etwa 10–14 Tagen nur noch mit einem Cremefilm (z. B. Bepanthen®) gepflegt werden.

  • Dünne und mitteldicke Spalthautentnahmestelle reepithelisieren gut innerhalb von 7–10 Tagen, da genügend Epithelinseln im Bereich der Hautanhangsgebilde vorhanden sind.

  • Nach der Entnahme von dünnen oder mitteldicken Hauttransplantaten erfolgt die Abnahme des Verbands an der Entnahmestelle nach 10–12 Tagen (Allevyn und Folie können so lange belassen werden).

  • Die Entnahmestelle sollte nach Verbandentfernung für 3 Monate 2-mal tägl. mit Hautcreme gepflegt werden.

  • Unterweisung in Hautpflege mit fetthaltigen Salben, um eine Austrocknung des Transplantats zu verhindern

  • Wundkontrolle nach einem Jahr, um durch Schrumpfung des Transplantats verursachte Komplikationen zu erkennen

Fehler, Gefahren, Komplikationen

  • Abnahme zu tiefer Transplantate, weil das Dermatom nicht richtig eingestellt war: In diesem Fall kann das Transplantat entweder sofort an der Entnahmestelle wie ein Transplantat refixiert werden oder diese Hebestelle mit einem weiteren, korrekt gewonnenen Transplantat gedeckt werden.

  • Feststellung, dass der Wundgrund ungeeignet ist: Entscheidung ob durch konservative Maßnahmen (z. B. Verband mit NaCl-Tupfern, um die Granulation anzuregen) der Empfängersitus verbessert werden kann oder ob eine Deckung des Defekts mit Lappenplastiken notwendig ist.

  • Aufbringen des Transplantats mit der Unterseite nach oben: Sollte dies intraoperativ bemerkt werden, muss das Hauttransplantat gewendet und neu positioniert werden, da ein Einheilen sonst nicht möglich ist. Dieses Wenden kann spätestens einen Tag nach der Transplantation vorgenommen werden, andernfalls ist eine neuerliche Transplantation notwendig.

  • Mangelnde Fixation des Transplantats: Ist das Transplantat nach 5 Tagen am Untergrund leicht verschiebbar, so fand kein Anwachsen statt. In diesem Fall ist nach weiterer Optimierung des Wundgrunds eine neuerliche Transplantation notwendig.

  • „Overgrafting“. Wird Spalthaut unsauber auch auf die normale Haut an den Wundrändern aufgebracht, so wächst die Spalthaut hier mit überschießender unschöner Narbenbildung an: Die überschießende Gewebeneubildung an diesen Wundrändern kann chirurgisch entfernt werden. Zumeist genügt die durch Spontanheilung eintretende Narbe, um den so entstandenen Defekt zu decken.

  • Transplantatverlust durch zu frühe mechanische Belastung: Wiederholung der Transplantation

  • Transplantatverlust durch lokale Infektion: Behandlung der lokalen Infektion bis der Wundgrund wieder gut konditioniert ist und erneute Mesh-Transplantation

  • Frühzeitige Entfernung des Überknüpfverbands: Durch neuerlichen anpressenden Verband kann ein weiteres Anheilen ermöglicht werden. Dies ist jedoch nur zielführend, wenn das Transplantat nicht abgehoben oder verschoben wurde.

  • Einbringen der Transplantate an ungeeigneten Empfängerstellen und dadurch funktionell oder ästhetisch unbefriedigende Ergebnisse (z. B. Ferse, Gesicht): Vorstellung des Patienten zur plastisch-chirurgischen Deckung

  • Verband der Entnahmestelle mit nicht ausreichend antihaftbeschichteten Materialien: Lösen des Verbands in vollständiger Durchnässung mit Kochsalzlösung und Neuanlage eines geeigneten Verbands. Cave: Der Entnahmestellenverband mit klassischer Fettgaze und Tupfern führt aufgrund der oft starken Sekretion zum Ankleben des Verbands und in weiterer Folge zu Schmerzen beim Verbandswechsel. Es sollten hierbei moderne, silikonbeschichtete Verbandsmaterialien bevorzugt werden.

Ergebnisse

Spalthauttransplantationen zählen zu den Routineeingriffen in der Wiederherstellungschirurgie. Bei geeignetem Wundgrund und korrekter Operationstechnik sind Transplantatverluste sehr selten.