Zusammenfassung
Operationsziel
Gelenkerhaltende Achsenkorrektur bei symptomatischer varischer Fehlstellung im Rückfußbereich mittels korrigierender Osteotomien des Kalkaneus oder des distalen Unterschenkels. Durch die Normalisierung der Krafteinwirkung auf das Gelenk soll der degenerative Prozess im oberen und unteren Sprunggelenk aufgehalten werden.
Indikationen
Varusfehlstellungen des oberen Sprunggelenks unterschiedlicher Ätiologie mit noch partiell erhaltenem Knorpel.
Kontraindikationen
Schwere neurovaskuläre Erkrankungen.
Nicht korrigierbare Instabilität des Rückfußes.
Ubiquitäre Knorpeldegeneration im oberen Sprunggelenk Grad 3–4 nach Outerbridge.
Operationstechnik
Varusdeformität des distalen Unterschenkels: Medial aufklappende oder lateral schließende Korrekturosteotomie. Bei der medial aufklappenden Osteotomie wird die Korrektur durch Einbringen eines Platzhalters, bei der zuklappenden durch entsprechende Keilentnahme erreicht. Die lateral zuklappende Technik erfordert eine Osteotomie der Fibula.
Varusdeformität des Rückfußes: Lateralisierende Kalkaneusosteotomie, z.B. über eine Z-förmige Osteotomie. Der Kalkaneus wird durch einen lateralen Zugang Z-förmig osteotomiert, durch laterale Keilentnahme valgisiert und zusätzlich lateralisiert.
Neben den Osteotomien sind bei allen Varusdeformitäten ergänzende knöcherne Eingriffe (z.B. am ersten Mittelfußknochen) und Weichteileingriffe zu erwägen.
Weiterbehandlung
Ruhigstellung im Unterschenkelgipsverband für 6–8 Wochen mit Bodenkontakt. Anschließend Beginn mit physiotherapeutisch begleitetem Belastungsaufbau und Kräftigung der gelenkübergreifenden Muskulatur.
Ergebnisse
Zwölf Patienten mit einer Varusarthrose des oberen Sprunggelenks und Achsenkorrektur am distalen Unterschenkel zeigten einen signifikanten Rückgang der Schmerzen auf der visuellen Analogskala (p = 0,0001) und der radiologischen Arthrosezeichen (Takakura-Score) und berichteten über eine funktionelle Verbesserung in der Bewältigung des Alltags mit einer objektivierbaren Zunahme des Bewegungsausmaßes von präoperativ 33° (5–55°) auf postoperativ 39° (25–50°). Alle 18 Patienten mit Korrekturosteotomie des Kalkaneus zeigten eine Besserung der präoperativ bestehenden Beschwerden und eine radiologische Konsolidierung nach spätestens 6 Monaten.
Abstract
Objective
Joint-preserving osteotomies in patients with symptomatic varus malalignment of the ankle. Osseous procedures together with soft-tissue rebalancing are performed at the level of the distal tibia/fibula or calcaneus. Realignment of the joint line will subsequently reduce intraarticular forces at the ankle and thereby slow down the degenerative process.
Indications
Varus malalignment of the ankle with remaining cartilage in the tibiotalar joint.
Contraindications
Severe neurovascular deficiencies.
Severe instability of the hindfoot.
Severe cartilage lesions of the entire ankle (grade 3–4 according to Outerbridge).
Surgical Technique
Varus deformities of the distal tibia: medial opening-wedge osteotomy or lateral closing-wedge osteotomy. The lateral closing procedure requires an osteotomy of the fibula.
Varus deformity of the hindfoot: valgization by lateral closing- wedge osteotomy of the calcaneus and lateral shift of the calcaneal tuberosity, i.e., Z-shaped osteotomy.
Additional procedures at the first metatarsal and softtissue procedures must be considered in all these patients.
Postoperative Management
Immobilization in a non-weight-bearing cast for 6–8 weeks. Thereafter, increase in weight bearing as tolerated. Physiotherapy for muscular strengthening and restoration of gait pattern.
Results
Twelve patients with an osteotomy of the distal tibia presented with a significant reduction of pain on a visual analog scale (p = 0.0001) and an increased range of motion of 33° (5–55°) preoperatively compared to 39° (25–50°) postoperatively. Radiologic assessment also revealed an improvement of preexisting arthritic signs. All 18 patients treated with a Z-shaped calcaneal osteotomy reported pain relief with osseous consolidation after 6 months.
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Knupp, M., Pagenstert, G., Valderrabano, V. et al. Osteotomien zur Entlastung der Varusarthrose im oberen Sprunggelenk. Orthop Traumatol 20, 262–273 (2008). https://doi.org/10.1007/s00064-008-1308-9
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00064-008-1308-9