Im Bereich der venösen Thromboembolie, welche sowohl die Lungenembolie als auch die tiefe Venenthrombose umfasst, gab es in den letzten Jahren richtungsweisende neue Erkenntnisse in Bezug auf Diagnostik und Therapie. Diese wurden in der Aktualisierung der ESC (European Society of Cardiology)-Leitlinie von 2014 zur Diagnose und zum Management der akuten pulmonalen Embolie berücksichtigt. So gibt es unter anderem Neuerungen in der Empfehlung zu altersadjustierten D-Dimer-Grenzwerten und Vereinfachungen klinischer Wahrscheinlichkeits-Scores, zum Diagnosealgorithmus und zur Therapie einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH), zur Behandlung und Sekundärprophylaxe von venösen Thromboembolien mit Vitamin-K-unabhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sowie zur Wirksamkeit und Sicherheit einer Reperfusionstherapie bei Patienten mit intermediärem Risiko [1]. Die nachfolgende Übersicht befasst sich mit diesen neuen Erkenntnissen und gibt einen Überblick über das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei Verdacht auf eine Lungenembolie gemäß den aktuellen ESC-Leitlinien von 2014.

Diagnose der pulmonalen Embolie

Als Lungenembolie wird ein partieller oder kompletter Verschluss der Lungenarterien, meist durch eingeschwemmte Blutgerinnsel, bezeichnet. Trotz modernster Therapieverfahren ist die Lungenembolie weiterhin eine der Hauptursachen für Mortalität, Morbidität und Hospitalisierung in Europa. Bei einer immer älter werdenden Bevölkerung und einem erhöhten Risiko für Patienten im Alter über 40 Jahre wird ersichtlich, dass in Zukunft mit einer erhöhten Inzidenz der pulmonalen Embolie zu rechnen ist [2].

Leider sind die klinischen Zeichen und Symptome einer Lungenembolie oft unspezifisch, und eine rasche Diagnose meist schwierig. So berichten etwa 50 % der Patienten über Ruhedyspnoe, 39 % über Brustschmerzen, 27 % über Dyspnoe bei Anstrengung, während es nur in 24 % der Fälle zu einer Extremitätenschwellung und in 5 % zu einer Synkope kommt [3]. Diese Zahlen zeigen, dass es kein sicheres klinisches Zeichen für eine Lungenembolie gibt.

Aus diesem Grund hat sich die Anwendung verschiedener Risiko-Scores in der Praxis als besonders hilfreich erwiesen. Der gebräuchlichste Score ist der Wells-Score, welcher die Patienten in 3 (niedriges, moderates und hohes Risiko für eine pulmonale Embolie) bzw. in 2 Risikogruppen aufteilt (pulmonale Embolie wahrscheinlich oder unwahrscheinlich; [4]). Des Weiteren gehört der revidierte Genfer Score auch zu einem extern validierten Score-System mit guter Praktikabilität. Beide Scores wurden 2008 vereinfacht (Tab. 1 und 2) und in den folgenden Jahren prospektiv validiert [5].

Tab. 1 Wells-Score (Original- und vereinfachte Version). [Mit freundlicher Genehmigung von Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org, aus [1]]
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Tab. 2 Revidierter Genfer Score. [Mit freundlicher Genehmigung von Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org, aus [1]]
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Altersadaptierte D-Dimer-Grenzwerte

D-Dimere sind Fibrinspaltprodukte, die nach der Spaltung von quervernetztem Fibrin durch Faktor XIIIa entstehen. Bei akuter Thrombose sind erhöhte D-Dimer-Plasmakonzentrationen nachweisbar. Der negative prädikative Wert einer D-Dimer-Testung ist hoch, normale Konzentrationen machen eine akute pulmonale Embolie oder eine tiefe Beinvenenthrombose unwahrscheinlich. Jedoch kann der D-Dimer-Wert auch bei einigen anderen Erkrankungen erhöht sein, so z. B. bei einer Krebserkrankung, einer Blutung, postoperativ, nach Trauma, im Rahmen einer Entzündung oder aber auch bei Schwangerschaft, was den positiv-prädiktiven Wert erhöhter D-Dimere deutlich mindert. Auch sinkt die Spezifität der D-Dimer-Messung mit erhöhtem Lebensalter, weshalb sie nur einen sehr beschränkten prädiktiven Wert für die Diagnose einer Lungenembolie hat [6]. In einer 2013 veröffentlichten Metaanalyse erlaubte ein altersadaptierter D-Dimer-Grenzwert (Alter × 10 µg/l) bei den über 50 Jahre alten Patienten eine Erhöhung der Spezifität, wobei die Sensitivität bei über 97 % blieb [7]. Die multizentrische ADJUST-PE-Studie, in welche 3346 Patienten eingeschlossen wurden, untersuchte die altersadaptierten D-Dimer-Grenzwerte. Bei negativem Befund wurden die Patienten keiner Computertomographie (CT)-Angiographie unterzogen und ohne Antikoagulation 3 Monate nachbeobachtet. In der Gruppe der über 75-Jährigen, in der 673 Patienten eine geringe klinische Wahrscheinlichkeit hatten, führte die Anwendung des altersadaptierten D-Dimer-Grenzwertes zu einem Anstieg der Zahl der Patienten, bei welchen eine Lungenembolie auf Basis der D-Dimer-Messung ausgeschlossen werden konnte, von 43 auf 200, also von 6,4 % auf 29,7 %, ohne zusätzliche falsch-negative Befunde [8].

Therapie und klinische Relevanz isolierter subsegmentaler Lungenembolien

Seit Einführung der Multidetektor-CT-Angiographie ist diese für Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie zum Goldstandard der Bildgebung geworden und hat mittlerweile die invasivere Pulmonalisangiographie abgelöst. Letztere wird nur noch selten diagnostisch eingesetzt und kommt vorwiegend bei kathetergestützten Verfahren zur Therapie der akuten pulmonalen Embolie oder der Diagnostik einer CTEPH zum Einsatz.

Die klinische Relevanz einer in der CT-Angiographie sichtbaren isolierten subsegmentalen Lungenembolie bleibt nach wie vor fragwürdig. Die Diagnose einer subsegmentalen Lungenembolie wurde in der Einzeldetektor-CT-Angiographie bei 4,7 % (2,5–7,6 %), in der Multidetektor-CT-Angiographie bei 9,4 % (5,5–14,2 %) der Patienten mit Lungenembolie gestellt [9]. Ein einzelner subsegmentaler Defekt hat wahrscheinlich auch nicht die gleiche klinische Relevanz wie mehrere subsegmentale Thromben. Bei Patienten mit isolierter subsegmentaler Lungenembolie und negativem Kompressionsultraschall (zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose) sollte die Entscheidung zur Antikoagulation auf einer individuellen Basis getroffen werden, unter Berücksichtigung der klinischen Wahrscheinlichkeit und des Blutungsrisikos [1].

Weiterhin unklar ist, wie mit der zunehmenden inzidentellen Feststellung einer Lungenembolie in der CT umgegangen werden sollte. So ergibt sich in etwa 1–2 % aller CT-Thorax-Untersuchungen der Befund einer Lungenembolie, am häufigsten bei Patienten mit einer Tumorerkrankung, aber auch bei Patienten mit Vorhofflimmern oder einer Herzinsuffizienz [1, 10]. Eine generelle Empfehlung kann nicht ausgesprochen werden; von Experten wird bei Patienten mit malignen Tumoren, bei denen eine lobäre oder zentrale Lokalisation von Thromben detektiert wird, eine Antikoagulation empfohlen [11].

Risikoadaptierte Diagnostik der akuten pulmonalen Embolie

Eine Einteilung der Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie sollte primär in Risikogruppen erfolgen, um die weitere Diagnostik daran anzupassen. Eine Unterscheidung in Hochrisikopatienten, also hämodynamisch instabile Patienten mit hoher Mortalität, und Nichthochrisikopatienten ist hierzu sinnvoll (Abb. 1). So ist die akute rechtsventrikuläre (RV-)Dysfunktion ein kritischer Marker für die weitere Prognose.

Abb. 1
figure 1

Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie sowie Bestimmung des klinischen Risikos mit risikoadaptierter Therapie (CT Computertomographie, Echo echokardiographische Untersuchung, LE Lungenembolie, PESI „pulmonary embolism severity index“, RV rechtsventrikulär; aBehandlung bezieht sich auf die Behandlung einer Lungenembolie). (Modifiziert nach [1]).

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Zur prognostischen Einschätzung für Patienten mit akuter Lungenembolie gibt es verschiedene Scores, einer davon ist der PESI („pulmonary embolism severity index“; [12]) bzw. die vereinfachte Form davon, der sPESI (Tab. 3; [13]). Die Stärke des PESI liegt in der Identifikation der Patienten mit einem niedrigen Risiko für eine 30-Tages-Mortalität (PESI Klasse 1 und 2 bzw. sPESI 0), die etwa 30 % aller Patienten mit Lungenembolie ausmachen.

Tab. 3 PESI („pulmonary embolism severity index“) und dessen vereinfachte Form (sPESI). [Mit freundlicher Genehmigung von Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org, aus [1]]
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Ist der Patient mit Verdacht auf eine Lungenembolie nicht im Schock oder hypotensiv, sollten eine klinische Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie mittels Testung der klinischen Wahrscheinlichkeit (z. B. mit dem Wells-Score) sowie eine D-Dimer-Messung erfolgen. Mit diesem Vorgehen lässt sich bei etwa 30 % der Patienten eine Lungenembolie ausschließen, mit einem 3-monatigen thromboembolischen Risiko bei unbehandelten Patienten von weniger als 1 % [1]. Auf eine D-Dimer-Messung bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte verzichtet werden, da in dieser Population eine negative Testung selten ist; der Test hat hier einen sehr niedrigen negativen prädiktiven Wert [14]. Die Multidetektor-CT-Angiographie ist somit in den meisten Zentren der erste Test bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und der zweite Test bei Patienten mit positiver D-Dimer-Testung.

Bei Verdacht auf eine pulmonale Embolie mit Schock oder Hypotension ist bei hochgradig instabilen Patienten eine echokardiographische Untersuchung mit dem Nachweis einer RV-Dysfunktion oder rechtskardialer Thromben ausreichend, um eine sofortige Reperfusionstherapie durchzuführen. Bei Patienten, die bei Diagnosestellung hämodynamisch stabil sind, gibt es jedoch weder klinische Zeichen noch bildgebende Verfahren oder Biomarker, welche eine primäre Reperfusionstherapie rechtfertigen würden [1].

Medikamentöse Therapie der akuten Lungenembolie

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie wird eine Antikoagulation empfohlen, um frühe Todesfälle und Rezidive einer Thromboembolie zu vermeiden. Bei Patienten mit hohem oder intermediärem Risiko für die Diagnose einer Lungenembolie sollte die parenterale Antikoagulation schon während der diagnostischen Phase verabreicht werden.

Die Therapie der akuten Phase besteht üblicherweise in der parenteralen Gabe von unfraktioniertem Heparin, niedermolekularem Heparin (NMH) oder Fondaparinux über den Zeitraum von 5 bis 7 Tagen. Wenn die Antikoagulation dann mit einem Vitamin-K-Antagonisten fortgesetzt wird, sollte ein Bridging erfolgen. Als Alternative bieten sich neuerdings, bei ausreichender Nierenfunktion des Patienten, die NOAK an: Dabigatran (Pradaxa® 150 mg 2-mal täglich) oder das seit Juni 2015 in Europa zugelassene Edoxaban (Lixiana® 60 mg 1-mal täglich). Beide Medikamente können jeweils an die 5-tägige Gabe von (un-)fraktioniertem Heparin bzw. Fondaparinux direkt angeschlossen werden. Mit Rivaroxaban (Xarelto®) oder Apixaban (Eliquis®) kann hingegen ohne vorherige Therapie mit einem NMH oder Fondaparinux sofort begonnen werden. Bei Rivaroxaban und Apixaban ist zu beachten, dass die Dosierung zu Beginn der Therapie höher ist als die Dauertherapie. Bei Rivaroxaban sind dies 2-mal täglich 15 mg für 3 Wochen, danach 20 mg 1-mal täglich, und bei Apixaban 2-mal täglich 10 mg über 7 Tage, anschließend 5 mg 2-mal täglich. Hierbei sind die NOAK in der Rezidivprophylaxe den Vitamin-K-Antagonisten nicht unterlegen [15–20] und in Bezug auf die Gefahr der Vermeidung größerer Blutungen wahrscheinlich sogar überlegen, wie eine große Metaanalyse gezeigt hat [21].

Dauer der Therapie mit Antikoagulanzien

Unabhängig vom eingesetzten Präparat sollte eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate durchgeführt werden. Wenn diese über die 3 Monate hinaus weitergeführt werden soll, haben sich die NOAK als eine sichere Alternative erwiesen [19, 20, 22, 23] und werden von der aktuellen ESC-Leitlinie als Alternativtherapie zur Standardtherapie mit Vitamin-K-Antagonisten empfohlen [1]. Bei Patienten mit einem Tumor hingegen wird die Anwendung von NMH präferiert [24].

Thrombolytische Therapie

Als Nebenwirkungen einer systemischen Lysetherapie kann eine Blutung auftreten, gefürchtet ist vor allem die intrakranielle Blutung. In einer 2014 veröffentlichten Metaanalyse zeigte sich, dass die thrombolytische Therapie das Risiko einer schweren Blutungskomplikation deutlich erhöht. So kam es in der Gruppe mit thrombolytischer Therapie bei 9,24 % zu einer schweren Blutungskomplikation, wohingegen dies nur bei 3,24 % der Patienten unter Antikoagulation der Fall war. Auch die Zahl der intrakraniellen Blutungen war in der Gruppe mit thrombolytischer Therapie mit 1,46 % erhöht, in der Gruppe unter Antikoagulation kam dies nur bei 0,19 % der Patienten vor [25].

Angesichts der erhöhten Blutungsgefahr sollte die primäre Reperfusionstherapie durch systemische Fibrinolyse Hochrisikopatienten vorbehalten bleiben. Patienten mit Lungenembolie, die zwar hämodynamisch stabil sind, aber in der Echokardiographie oder in der CT Zeichen einer RV-Dysfunktion sowie positive Biomarker [d. h. entweder Troponin, NT-proBNP (N-terminales Propeptid des B-Typ-Natriuretischen Peptids) oder beides] aufweisen, gehören zu der intermediär-hohen Risikogruppe. In dieser Gruppe kann die Fibrinolyse zwar ggf. eine hämodynamische Verschlechterung verhindern, erhöht jedoch das Risiko für eine schwerwiegende Blutungskomplikation oder einen Schlagfall [26]. Daher wird in den ESC-Leitlinien eine systemische Thrombolyse für Patienten der intermediären-hohen Risikogruppe nicht empfohlen; sie sollte aber in Erwägung gezogen werden, wenn eine hämodynamische Instabilität auftritt. Bei diesen Patienten können auch eine chirurgische Embolektomie oder kathetergestützte Verfahren als Alternativen in Betracht gezogen werden, welche ein geringeres Blutungsrisiko aufweisen.

Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie – Diagnose und Therapie

Die CTEPH ist eine Unterform der pulmonalen Hypertonie [27], welche sich auf dem Boden einer Lungenembolie entwickeln kann. Eine CTEPH entsteht, wenn bei einer Lungenembolie der Thrombus nicht lysiert, sondern ein chronischer Verschluss zentraler oder peripherer Pulmonalarterienäste verbleibt. Sie ist somit eine Langzeitkomplikation nach einer einmalig stattgehabten Lungenembolie oder rezidivierenden Lungenembolien. Das Auftreten wurde mit einer kumulativen Inzidenz von 0,1–9,1 % innerhalb der ersten beiden Jahre nach einer symptomatischen Lungenembolie beschrieben [28]. Die Schwankung der Zahlen begründet sich unter anderem meist aus dem Unvermögen einer Differenzierung einer einmalig aufgetretenen Lungenembolie von einer rezidivierenden Lungenembolie.

Laut den ESC-Leitlinien von 2014 wird empfohlen, die Diagnose einer CTEPH frühestens nach 3-monatiger effektiver Antikoagulation zu stellen, um dies von den Symptomen einer subakuten Lungenembolie zu unterscheiden. Die Diagnosekriterien sind:

  • ein pulmonalarterieller Mitteldruck ≥ 25 mmHg mit einem pulmonalarteriellen Wedge-Druck ≤ 15 mmHg in der Rechtsherzkatheteruntersuchung;

  • zumindest ein (segmentaler) Perfusionsdefekt in der Perfusionsszintigraphie oder eine Obstruktion der Pulmonalarterien in der Multidetektor-CT-Angiographie oder einer konventionellen Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Pulmonalisangiographie [1].

Die Multidetektor-CT-Angiographie bleibt also das Diagnosekriterium der akuten Lungenembolie, der Goldstandard der Diagnose einer CTEPH ist anschließend die planare Ventilationsperfusionsszintigraphie mit einer 96–97,4 %igen Sensitivität und einer 90–95 %igen Spezifität für die korrekte Diagnose [29].

Die Behandlung der Wahl ist eine chirurgische pulmonale Endarteriektomie unter Hypothermie und Kreislaufstillstand. Hierunter beträgt die Mortalität während des Krankenhausaufenthalts etwa 4,7 %, mit meist deutlicher Beschwerdebesserung und nahezu Normalisierung der Hämodynamik [30]. Bei allen Patienten mit CTEPH sollten die Entscheidung zur Operabilität beziehungsweise Entscheidungen zu einer anderen Behandlungsstrategie in einem multidisziplinären Expertenteam getroffen werden. Generelle Kriterien für eine Operation sind eine Belastungsdyspnoe NYHA-Klasse II–IV und die Möglichkeit einer chirurgischen Erreichbarkeit der Thromben [1]. Für inoperable Patienten mit CTEPH und hiermit schlechter Prognose entwickelt sich derzeit die Möglichkeit einer Ballonangioplastie als eventuelle therapeutische Alternative [31].

Die medikamentöse Therapie einer CTEPH besteht aus Vollantikoagulation, Sauerstofftherapie und Gabe von Diuretika. Hierbei wird eine lebenslange Antikoagulation empfohlen, auch nach pulmonaler Endarteriektomie. Bezüglich der Anwendung von NOAKs gibt es für diese Patienten noch keine verlässlichen Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit. Bei Patienten mit persistierender Symptomatik oder erneuter Entwicklung einer CTEPH nach operativer Therapie oder bei inoperablen Patienten wird die Gabe von Riociugat, einem Stimulator der Guanylatzyklase, empfohlen.

Lungenembolie während der Schwangerschaft

In Industriestaaten ist die Lungenembolie die Haupttodesursache in Bezug auf schwangerschaftsassoziierte Müttersterblichkeit. Während der Schwangerschaft sind bereits physiologisch die D-Dimere erhöht, weshalb die D-Dimer-Testung bei Verdacht auf eine Lungenembolie während der Schwangerschaft umstritten bleibt. Dennoch hat ein normwertiger D-Dimer-Wert während der Schwangerschaft den gleichen prädiktiven Wert zum Ausschluss einer Lungenembolie wie in der restlichen Bevölkerung [32], weshalb die aktuellen Leitlinien auch in der Schwangerschaft vorerst eine entsprechende Testung sowie die Benutzung des üblichen Grenzwertes empfehlen [1]. Bei positivem Befund kann aus Strahlenschutzgründen eine Kompressionsultraschalluntersuchung der unteren Extremität durchgeführt werden, da beim Nachweis einer proximalen tiefen Venenthrombose eine Antikoagulation indiziert wäre und sich dann eine weitere Diagnostik erübrigt. Bei negativem Befund eignet sich zur weiteren Abklärung bei diesen Patientinnen die Perfusionsszintigraphie, und zusammen mit einem normalen Röntgenbild ist sie in der Lage, eine Lungenembolie auszuschließen.

Da Heparin nicht plazentagängig ist und auch nicht nennenswert in die Muttermilch übergeht, ist es die Therapie der Wahl bei der Lungenembolie in der Schwangerschaft. Hier kann die Therapie mit einer gewichtsadaptierten NMH-Dosis durchgeführt werden. Die Anwendung von Vitamin-K-Antagonisten sowie NOAK ist jedoch kontraindiziert.

Tumorerkrankung und Lungenembolie

Patienten mit Malignomen haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein 4-mal höheres Risiko für eine venöse Thromboembolie [33]; das relative Risiko ist am höchsten beim Plasmozytom (46-mal höheres Risiko als beim Gesunden), gefolgt vom Gehirntumor (20-mal höher) und vom Pankreaskarzinom (16-mal höher; [34]). Auch unter Chemotherapie besteht ein 6-fach erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie, verglichen mit Menschen ohne Tumorerkrankung [33]. Trotzdem empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien zur venösen Thromboembolie keine routinemäßige prophylaktische Antikoagulation bei einer ambulanten Chemotherapie, mit Ausnahme jedoch der Thalidomid- oder Lenalidomidtherapie beim Plasmozytom [35, 36].

In der Diagnostik bei Verdacht auf eine Lungenembolie empfiehlt sich auch bei diesem Patientenkollektiv die Durchführung einer D-Dimer-Testung; ein normwertiger Befund hat den gleichen Stellenwert wie bei Patienten ohne Malignom. Bei positivem Befund wird für die intermediäre und niedrige Risikogruppe in der Akutphase die Gabe von NMH empfohlen, bei der Hochrisikogruppe unfraktioniertes Heparin. Die Vollantikoagulation sollte über 3 bis 6 Monate erfolgen [1].