Abbreviations

TMD:

Temporomandibular disorders

OHIP:

Oral Health Impact Profile

OHRQoL:

Oral health-related quality of life

Abbreviations

CMD:

Kraniomandibuläre Dysfunktionen

MLQ:

Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität

Introduction

There is an increasing trend in medical and dental research to take into consideration the patients’ perspective. These subjective perceptions, including concepts like quality of life and satisfaction, offer a complementary view to established clinical parameters of patient health. Esthetics, being an integral part of oral health-related quality of life (OHRQoL), is a major planning consideration and outcome measure in dental and orthodontic treatment. Physical attractiveness is important for self-esteem and social interactions [35], with facial appearance having particular relevance [14]. It is therefore not surprising that esthetic aspirations are a common motivator for children, adolescents, and adults to seek orthodontic treatment [7, 12].

It appears plausible enough that people should experience deviations in tooth or jaw positions from socially accepted norms as impairment and that the condition and alignment of the anterior dentition might have major implications for self-perception, given the high visibility of these teeth. Interestingly, however, studies dealing with the impact of tooth alignment on perceived attractiveness have not yielded consistent results. Some of them have even questioned the importance of favorable tooth alignment [42]. Methodological issues are part of the explanation. For example, correlations between dental and facial esthetics have been studied, but the two are not necessarily associated [1]. Also, many of these studies relied exclusively on external appearance ratings by dentists or laypeople [4, 10] or only reported social consequences of specific anterior tooth positions [39]. Both approaches are hardly capable of reflecting how the patients would themselves judge their looks.

Where self-reports were considered, effects of anterior tooth position on self-perceived esthetics were not only identified overall [30, 33] but also with regard to specific manifestations like crowding, spaces, and increased overbite or overjet [2, 15, 22, 28]. These studies reporting on overbite and overjet did not, however, arrive at consistent findings if both parameters are singled out and considered in isolation. Besides differences in patient age, methodological issues may be to blame. Some study groups only determined whether overbite and overjet exceeded specific cutoff values [15, 28], others assumed linear correlations of these parameters with esthetic impairment [2, 22]. The two approaches do not adequately reflect the continuous nature of overbite/overjet and the fact that deviations from socially accepted norms may be present in two directions. For example, high overbite values (suggesting the presence of deep bite) versus negative values (indicating open bite) might both be associated with esthetic impairment. As a result, overbite and overjet are much more likely to show U-shaped than straightforward linear correlations with perceived esthetics. Yet the possibility that negative effects on appearance may progressively increase with increasing deviations in anterior teeth relation in both directions from the predominant range of 2–3 mm [13] has not yet been adequately explored.

Inadequacies in collecting data about perceived esthetics might be another reason for different findings between studies. Frequently, the information has been captured by asking a single question, compounded by differences in wording and focus, thus, clearly making it difficult to compare results across studies [2, 22]. The need for patient-based data on esthetics has led to the development of specific instruments like the Oral Aesthetic Subjective Impact Scale (OASIS) [27], the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ) [23], or the Orofacial Esthetic Scale (OES) [24]. At the same time, esthetics is an important component of OHRQoL [19, 20] and should thus be measurable via established OHRQoL instruments. In adults, one of the most extensively investigated and most widely used instrument of this type is the Oral Health Impact Profile (OHIP) [41]. Although both the complete version and a short version focusing on esthetics [43] have raised questions regarding their usefulness in capturing esthetic impairment [29], the OHIP does include a number of appropriate questions capable of measuring impacts of esthetic impairments on perceived oral health [20].

The present study was designed to explore whether an esthetic impairment related to overbite and overjet can be proven with an established OHRQoL instrument.

Materials and methods

Study design and subjects

Information provided by 1968 individuals from three German studies was available for this secondary data analysis. The first of these studies included data (collected to validate the Germany version of the OHIP in 1999) from a random sample of the general population (n = 163) in or near the cities of Leipzig and Halle [18]. The second study included data of consecutive temporomandibular disorder (TMD) patients (n = 1219) that had been recorded to characterize effects of TMD on OHRQoL at two university departments (Prosthodontics and Materials Science in Leipzig and Prosthetic Dentistry in Halle) during regular TMD consultation hours from 2001 to 2012 [36]. The third study included multicenter data of dental patients (n = 586) of all dental disciplines collected at German and Swiss university departments (Aachen, Gießen, Hamburg, Heidelberg, Leipzig, Rostock, Witten, Zurich) in 2012 [study remains to be published].

Our study met accepted ethical standards of good scientific practice. The protocols of the included studies were reviewed and approved by the University of Leipzig Medical School (134-11-18042011) and Hamburg Medical Council (PV3986) Institutional Review Boards. All subjects covered had given their written informed consent.

Assessment of OHRQoL and perceived esthetics

All subjects had completed the German version of the OHIP to document their OHRQoL [18]. The German version comprises all 49 items of the original English version [41] plus four additional items. Each of the items captures on a five-point ordinal scale how often a patient had perceived oral health impairments during the previous month, with scores being assigned to the responses (never = 0; hardly ever = 1 occasionally = 2, often = 3; very often = 4). The unweighted sum score of these responses is used as a measure of OHRQoL, with higher scores indicating a more impaired OHRQoL. For international comparability, the sum scores are exclusively calculated from the 49 items included in the English original version, i.e., the theoretical range of sum scores is 0–196. The reliability of this 49-item OHIP version was assessed as internal consistency for all subjects calculated as Cronbach’s α [6] and, at 0.96, was judged satisfactory according to guidelines [3].

For our analysis of esthetic impairments in OHRQoL, we chose those four out of the six items from the dimension “Esthetics” [20] which directly address esthetics by content. We excluded the two questions dealing with psychosocial phenomena (“Worried”, “Self-conscious”) which are only indirectly related to esthetics. The following OHIP questions were selected (item number of English original): “Have you noticed a tooth which doesn’t look right?” (3), “Have you felt that your appearance has been affected?” (4), “Have you felt uncomfortable about the appearance of your teeth or restorations?” (22), and “Have you avoided smiling?” (31).

The esthetic component of OHRQoL was assessed by calculating sum scores from these four questions—ranging from 0 (no problems) to 16 (maximum esthetic impairment)—as a patient-based measure of esthetic impairment within the OHRQoL framework. The internal consistency for these four questions, being α= 0.71, was smaller than for the total questionnaire but can still be regarded as satisfactory [3].

Measurement of overbite and overjet

Both were measured by a dentist directly with a ruler or caliper in all subjects, either as part of a clinical functional assessment according to the German version of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) [8, 17] in the general population study and the TMD study or in a comprehensive oral examination in the multicenter study.

Based on 365 dental patients from the multicenter population, the reproducibility of these overbite and overjet measurements was determined in terms of test–retest reliability by examining the subjects twice under comparable conditions with an approximately 1-week interval and no interventions in between. Single-factor ANOVA was used to calculate the intraclass correlation coefficient (ICC) [40]. Reproducibility was judged satisfactory for both overbite (ICC: 0.81) and overjet (ICC: 0.86) based on accepted guidelines [9].

Analyses

In the first step, we compared the three included populations for age, gender, OHRQoL, and overbite/overjet results. To this end, mean values and standard deviations or percentages were calculated and the differences between the populations were tested for statistical significance by ANOVA (continuous data) or χ2 test (percentage data).

Next, we assessed the total sample for correlations of overbite/overjet with the four esthetics items. To minimize the required number of statistical tests and to increase statistical power, we graded the measured values for overbite and overjet to five categories (≤ − 1 mm, 0–1 mm, 2–3 mm, 4–5 mm, ≥ 6 mm). For each category of overbite/overjet, the percentage of subjects perceiving esthetical impairments frequently was determined for the four questions separately, thus, creating an overview of the problem prevalence. Frequent problems are indicated by the response options “often” or “very often”. As some overbite/overjet categories were not frequent, Fisher’s exact test was used to identify statistically significant differences in prevalence between categories.

Sum scores of the four questions were calculated for the five categories for overbite and overjet and presented along with the 95 % confidence intervals to indicate the precision of the estimates. The impact of overbite and overjet on the sum score of the four esthetics items was subsequently calculated in regression models with the esthetics sum score as criterion variable. For both overbite and overjet, the 2–3 mm category was used as reference, analyzing the deviation from this reference category for each of the other four categories.

To ensure that the preceding results of analysis were not substantially modified by the selected limits of overbite/overjet categories, a sensitivity analysis with overbite and overjet as continuous variables was performed in two separate statistical models. Therefore, a multivariable regression analysis with fractional polynomials, with the regression model optimized for two polynomial terms, was calculated, respectively [38]. This method can disclose both linear and (complex) nonlinear (e.g., parabolic or U-shaped) associations between continuous predictors and criterion variables. In the graphs resulting from this model, the best-fitting association is shown as a line. If this line is horizontal, there is no correlation given, whereas a U-shaped line would suggest a greater impact of negative and positive extremes in contrast to intermediate values falling into an ideal range. Analysis of this model was statistically controlled for potential confounding effects of age, gender, and population. Based on these optimized regression models, partial predictive values were calculated for esthetics sum scores against the continuous overbite and overjet values, indicating what proportion of quality-of-life impairments contained in the statistical model were solely a function of overbite or overbite regardless of age, gender, or study population.

Few responses were missing in the OHIP-49 questionnaires. Complete questionnaires were available from 77.1 % of the subjects, with on average 0.74 (1.6 %) missing responses per individual. In calculating the OHIP-49 sum scores, a regression model was employed to substitute data of individuals with up to five (10 %) missing responses [18]. If more responses were missing, these subjects were excluded from the sum score calculation (n = 56; 2.8 %). Complete responses to the four items pertaining to esthetics were available in 94.9 % of cases. Any missing responses among this subset led to exclusion from the respective analyses, as did any missing data about overbite and overjet (n = 17), about overbite only (n = 1), or overjet only (n = 4).

All statistical analyses were performed with the software package STATA (Stata/MP v. 13.1, StataCorp, College Station, TX, USA). Type I errors (α) of < 0.05 were considered statistically significant.

Results

Characterization of the study population

The 1968 subjects included were 42.6 years old on average (range 16–90 years), those from the multicenter dental study being the oldest and those from the general population study the youngest (Tab. 1). There was a predominance of females (69.9 %), which was most pronounced in the TMD study. Overbite averaged 3.2 mm (range − 5 to 15 mm) and overjet 3.1 mm (range − 7 to 19 mm) without showing any clinically relevant differences between the three study populations. OHRQoL was impaired overall, given an OHIP-49 summary score of 36.1, with the patients from the TMD study reporting the greatest problems and the individuals from the general population study reporting the smallest ones.

Tab. 1 Pertinent details of all individuals covered and comparison of the three study populations of which they formed part. Beschreibung aller Studienteilnehmer und Vergleich der eingeschlossenen Populationen
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Association between overbite/overjet and perceived esthetics

Based on the four esthetics items, there was a low overall frequency of problems perceived “often” or “very often”, amounting to < 10 % for each item (tooth doesn’t look right: 8.3 %; appearance affected: 6.4 %; uncomfortable about appearance: 7.4 %; avoided smiling: 6.7 %). Between overbite categories, no significant differences were noted (all: p > 0.05; Tab. 2). Comparable patterns with one exception (tooth doesn’t look right) were noted between overjet categories; the frequencies were smallest in the reference range (2–3 mm) and increased progressively toward more remote ranges. Overjet range ≤ − 1 mm showed the greatest frequencies with the question appearance affected (15.4 %) and overjet range ≥ 6 mm with uncomfortable about appearance (12.9 %), tooth doesn’t look right (12.1 %), and avoided smiling (11.1 %).

Tab. 2 Number of subjects per overbite and overjet category who responded “fairly often” or “very often” to the four relevant OHIP esthetics-questions. Anzahl der Probanden je Overbite- und Overjet-Kategorie und Anteil von Probanden, die diese mit “oft” oder “sehr oft” beantwortet haben, aufgeschlüsselt nach den einzelnen OHIP-Ästhetikfragen
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When the sum score of the four esthetics items was computed and values for the overbite categories were compared with the reference category (Fig. 1), mean values varied only negligibly around the score of the reference category (2.3 OHIP points). This finding was confirmed in the multivariable regression model, where no significant or relevant differences of the esthetics sum scores of overbite categories in comparison with the reference category could be shown (Tab. 3).

Fig. 1
figure 1

Means and 95 % confidence intervals of sum scores of the four esthetic-related questions with respect to overbite categories. The horizontal line marks the mean score of the reference category (2–3 mm). Mittelwerte mit 95 %-Konfidenzintervall der Summenwerte aller 4 Ästhetikfragen in Bezug auf Overbite-Kategorien; horizontale Linie markiert Mittelwert der Referenzkategorie (2–3 mm)

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Tab. 3 Results from the mulivariable regression analyses on the impact of each overbite and overjet categories on the esthetics sum score against the reference category. Ergebnisse der multiplen linearen Regressionsanalysen zum Einfluss der Overbite-Kategorien (Modell 1) und der Overjet-Kategorien (Modell 2) auf den Summenwert der 4 Ästhetikfragen mit dazugehörigen Effektgrößen, jeweils in Bezug auf die Referenzkategorie
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By contrast, overjet did reveal increases in esthetics sum score from the reference category (2.1 OHIP points) toward the more remote ranges in both directions, reaching a mean of 2.8 OHIP points in the ≤ − 1 mm category on the one hand and even 3.0 points in the ≥ 6 mm category on the other (Fig. 2). An increased overjet was associated with significant differences in esthetics sum score within the categories of 4–5 and ≥ 6 mm compared to the reference category of 2–3 mm, whereas no significant effect was observed for the reduced-overjet categories (Tab. 3). Despite a higher coefficient and effect size in the ≤ − 1 mm than in the 4–5 mm overjet category (coefficient: 0.75 versus 0.36; effect size: 0.2 versus 0.1), this effect was not significant; this might be due to the small number of subjects falling into this category. In the ≥ 6 mm overjet category, the esthetics sum score was almost one whole OHIP point higher on average (interquartile range in the study: 0–4 OHIP points), which reflects a significant impairment of esthetics.

Fig. 2
figure 2

Means and 95 % confidence intervals of sum scores of the four esthetic-related questions with respect to overjet categories. The horizontal line marks the mean score of the reference category (2–3 mm). Mittelwerte mit 95 %-Konfidenzintervall der Summenwerte aller 4 Ästhetikfragen in Bezug auf Overjet-Kategorien; horizontale Linie markiert den Mittelwert der Referenzkategorie (2–3 mm)

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Multivariable regression analysis with fractional polynomials (statistically controlled for age, gender, and population) again showed no significant association between overbite treated as a continuous variable and esthetics sum scores. In Fig. 3 is shown the statistical model with the best-fitting curve obtained after examining 44 potential models, which revealed no significant difference from the base model (p = 0.225). The partial predictive values for the esthetics sum score calculated from this model were, e.g., 2.1 OHIP points at − 4 mm, 1.3 at 2 mm, 1.1 at 6 mm, and 1.6 points at 10 mm of overbite (Tab. 4). In other words, no relevant association with esthetics was demonstrable even when evaluating overbite as a continuous variable.

Fig. 3
figure 3

Association of continuous overbite values and esthetics sum scores, shown as a curve with 95 % confidence intervals, calculated by regression analysis with fractional polynomials and controlled for any impact of age, gender, and study populations. Residuals in the statistical model are shown as dots with spherical statistical noise for clearer representation. Zusammenhang zwischen kontinuierlichen Overbite-Werten und Summenwert der 4 Ästhetikfragen, dargestellt als Kurve mit dazugehörigem 95 %-Konfidenzintervall basierend auf einer Regressionsanalyse mit fraktionalen Polynomen und kontrolliert für den Einfluss von Alter, Geschlecht und Population. Residuale im statistischen Modell sind als Punkte abgebildet mit einem sphärischen statistischen Rauschen zur besseren Darstellung

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Tab. 4 Partial predictors of esthetics sum score for overbite and overjet values, obtained by regression analysis with fractional polynomials and statistical control for age, gender, and study populations. (Vorhersagewerte für den Summenwert der 4 Ästhetikfragen für Overbite- und Overjet-Werte, basierend auf den Regressionsanalysen mit fraktionalen Polynomen unter statistischer Kontrolle für Alter, Geschlecht und Population)
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Looking into overjet as a continuous variable, by contrast, confirmed the finding of an association with esthetics sum scores (which also had been obtained in descriptive terms for the various overjet categories; see above). The best-fitting curve, which differed significantly from the base model (p = 0.002), is shown in Fig. 4. As anticipated from the results obtained previously with the overjet categories, the effects on esthetics sum scores were least pronounced at overjet values of around 2–3 mm and increased progressively toward overjet cases departing more extremely from this ideal range in both directions, thus, reflecting a U-shaped association. The partial predictive values calculated from this model were, e.g., 2.5 OHIP points at − 4 mm and 2.4 OHIP points at 10 mm of overjet, both markedly exceeding the 1.2 OHIP points at 2 mm (Tab. 4). However, the 95 % confidence intervals also increased in both directions as a function of growing uncertainty in estimating the impact of more extreme overjet patterns due to fewer of the study subjects exhibiting these patterns.

Fig. 4
figure 4

Association of continuous overjet values and esthetics sum scores, shown as a curve with 95 % confidence intervals, calculated by regression analysis with fractional polynomials and controlled for any impact of age, gender, and study populations. Residuals in the statistical model are shown as dots with spherical statistical noise for clearer representation. Zusammenhang zwischen kontinuierlichen Overjet-Werten und Summenwert der 4 Ästhetikfragen, dargestellt als Kurve mit dazugehörigem 95 %-Konfidenzintervall basierend auf einer Regressionsanalyse mit fraktionalen Polynomen und kontrolliert für den Einfluss von Alter, Geschlecht und Population. Residuale im statistischen Modell sind als Punkte abgebildet mit einem sphärischen statistischen Rauschen zur besseren Darstellung

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Discussion

Our secondary data analysis revealed an association between overjet and esthetic impairments of OHRQoL. This association showed a distinct pattern accessible to clinical interpretation. Increases in esthetic impairment were seen with both increasing and decreasing overjet values compared to the reference range or the average values, respectively. No such association was demonstrable for overbite, which revealed only small effects on OHRQoL even in cases of large deviations from the reference range/average value (deep or open bite).

Therefore, as expected and confirmed by our findings, a range of overjet exists that is considered ideal from the viewpoint of self-perception, with deviations being increasingly perceived as esthetically deficient. This result is in keeping with the fundamental insight that features approximating their average values in a population are essential to perceived esthetics [31, 34]. Although we did not identify this plausible pattern for overbite, this does not argue against a U-shaped association between degrees of overbite and esthetic aspects of OHRQoL in principle. Rather, our results should be interpreted to the effect that overbite, unlike overjet, involves wider self-perceived margins of acceptance around the ideal range of 2–3 mm. They do not challenge any clinical experience that extreme cases of open bite reflect negatively on esthetics, but the population we analyzed was presumably not large enough to include enough of these cases for an association to become apparent.

While the impact of overjet on esthetics was found to be significant, this does not per se mean that the impact was large enough to be clinically relevant. As self-perceived esthetics is influenced by many factors [2, 29], it is unlikely that a single factor like overjet should dominate this impact. This was confirmed by the finding of effect sizes indicating that the influence of overjet on OHRQoL should be regarded as “small” [5] and, remaining below 0.5, did not reach the threshold of clinical relevance proposed by some authors [32]. This does not, in turn, per se imply that the effect is clinically irrelevant, considering that different methods may be used to study clinical relevance. Based on the complete OHIP-49 questionnaire, the “minimal important difference” (MID) indicating a relevant change has been put at 6 OHIP points [21]. This would arithmetically translate to ≈ 0.5 OHIP points based on our esthetics sums score (calculated from only four OHIP items). Our findings for the ≤ − 1 and ≥ 6 mm overjet categories clearly exceeded this value, and the same is true for the 0.14 effect size known to constitute the MID threshold for the OHIP-14 short version [37]. While we cannot make a final judgment on the extent to which the MID and effect sizes of the longer OHIP versions may be transferred to the esthetics sum score, they give a substantial hint for the clinical relevance of our findings.

To our knowledge, this is the first study to analyze the association between overbite and overjet with the perceived esthetics in adults, particularly given the large age span covered. Most investigations into comparable questions have dealt with children or adolescents, which imposes limitations on comparing their findings to ours. This does not, however, change the fact that our results are consistent with those of other studies. For example, anterior tooth conditions and positions in children have been shown to be associated with perceived appearance [30, 33] and OHRQoL [11]. On closer inspection, the available information on the role of overjet is inconclusive. Although bivariable evaluations (i.e., simple regression analyses) looking into overjet and perceived esthetics without considering other variables suggested an association between the two factors [2, 28], this was no longer true in a multivariable analysis that also included age, gender, and anterior tooth characteristics [2]. Our multivariable analyses did not confirm this result. What seems to have an important role in explaining these different findings, aside from differences in the operationalization of perceived esthetics and in the age ranges covered, is the shape of the functional association tested. While previous investigators usually assumed a linear association between overjet degrees and perceived esthetics [2], we succeeded in demonstrating the more likely U-shaped nature of the correlation. This demonstration required more complex statistical models, similar to the ones that revealed an association of overbite/overjet with temporomandibular disorders (TMD) [16]. Regarding overbite, the only relevant finding currently on record is an association with mobbing of children [39]. A relationship with esthetics has been shown from neither self-perceived nor external perspectives [2, 4]. In other words, the statements about perceived effects of overbite in the current literature are in keeping with the results of our study.

The present study has its strengths and limitations. The total sample of 1968 subjects was large enough to identify even small effects. However, the number of subjects within some of the various overbite and overjet categories was nevertheless small, which can potentially explain why some effects did not reach statistical significance. By the same token, to avoid reducing the sample sizes, we chose not to analyze overbite and overjet separately in each of the three study populations. To ensure that the study results would not be influenced by the selected limits of overbite/overjet categories, complex statistical models were created in which overbite and overjet were regarded as continuous variables and in which the shape of their functional associations with the esthetics sum score could be estimated flexibly by incorporating fractional polynomials. These models confirmed the results obtained with the overbite and overjet categories. It should also be noted that the data we analyzed had been collected in cross-sectional studies, which allow conclusions to be drawn on associations but normally not on cause–effect relationships. However, since it is hardly plausible to think of overbite or overjet values as a consequence of self-perceived esthetics, an effect of overjet on esthetics may be assumed from our results despite the cross-sectional design of the included studies.

Measurement of self-perceived esthetics was conceptually conducted as part of the measurement of OHRQoL via the OHIP questionnaire. This ensures that the results can be readily compared to those of other studies, as well as to other oral health conditions and their treatment. Although the OHIP is one of the most extensively investigated and most widely used OHRQoL instruments used in adults [18, 41], its usefulness in documenting esthetic issues has not been considered a given [29]. Based on Locker’s oral health model [26], the questionnaire places a very strong focus on psychosocial impairment. Esthetics was not a separate category among its initially seven dimensions. However, it has been included as a separate dimension [20] by the international Dimensions of Oral Health-Related Quality of Life project [19]. Two of six questions in this dimension do not directly address esthetics but indirectly via psychosocial impairments (worried, self-conscious). While this led us to base the present study only on the four questions that address esthetics directly, these four items are hardly capable of exhausting the topic of orofacial esthetics. Despite representing the standard OHRQoL instrument in adults, the OHIP lacks in sensitivity to cover esthetic impairments in a comprehensive fashion and, therefore, should be modified to include a greater number of pertinent questions.

Since the subjects we evaluated in this secondary data analysis were selected without regard to overjet, overbite, or esthetics, a selection bias may be confidently ruled out. Much of the significant predominance of female subjects (70 %) was due to the TMD study. Women are known to be affected by TMD more frequently than men [25]. Yet this imbalance is not a limiting factor to extrapolating any of our results, considering that these were statistically controlled for—and not found to involve—a gender effect. Another factor justifying a high degree of generalization is the wide age range covered by our study. Whether the findings also apply to children is less clear at this point, but available study results obtained in children and adolescents would suggest so [2, 28].

Conclusion

A substantial increase or decrease of overjet from the reference values is associated with esthetic impairments of oral health-related quality of life. In cases of high deviation, this effect is very likely to be clinically relevant. Overbite, by contrast, did not affect OHRQoL in a demonstrable fashion over a wide range of both negative and positive manifestations.

Einleitung

Die Einbeziehung der Patientenperspektive gewinnt in der medizinischen und zahnmedizinischen Forschung zunehmend an Bedeutung. Als subjektive Wahrnehmung stellt sie eine komplementäre Betrachtungsweise zu etablierten klinischen Parametern der Patientengesundheit dar und umfasst Konzepte wie Lebensqualität und Zufriedenheit. Ästhetik ist nicht nur ein integraler Bestandteil von mundgesundheitsbezogener Lebensqualität, sondern auch ein wichtiger Aspekt bei der zahnmedizinischen und kieferorthopädischen Therapieplanung und -evaluation. Die physische Attraktivität einer Person ist ein wichtiger Faktor für Selbstwertgefühl und soziale Interaktionen [35], dabei kommt dem Aussehen des Gesichts besondere Bedeutung zu [14]. Daher ist es wenig verwunderlich, dass der ästhetische Anspruch ein häufiger Grund für einen kieferorthopädischen Behandlungswunsch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen ist [7, 12].

Es scheint plausibel, dass Abweichungen der Zahn- und Kieferstellung von sozial akzeptierten Ideal- oder Normbereichen als beeinträchtigend wahrgenommen werden. Die Frontzähne und deren Lagebeziehung sind für den Patienten gut sichtbar und könnten einen wichtigen Aspekt der ästhetischen Selbstwahrnehmung darstellen. Interessanterweise kommen aber bisherige Untersuchungen zum Einfluss der Lagebeziehung der Zähne auf die wahrgenommene Ästhetik zu keinem einheitlichen Ergebnis und stellen die Bedeutung der Zahnstellung zum Teil sogar in Frage [42]. Dies liegt unter anderem an der methodischen Herangehensweise. So wurden zum Beispiel Zusammenhänge zwischen dem Aussehen der Zähne und des Gesichts untersucht, aber beide Aspekte hängen nicht zwangsläufig zusammen [1]. Auch wird in Untersuchungen häufig nur eine Fremdbewertung der Ästhetik (durch Zahnärzte oder Laien) vorgenommen [4, 10] oder die sozialen Folgen von spezifischen Frontzahnstellungen beschrieben [39]. Beide Vorgehen eignen sich kaum dazu, die persönliche Wahrnehmung der Patienten zu reflektieren.

Wurden hingegen die Selbstangaben der Ästhetik berücksichtigt, so besteht nicht nur ein allgemeiner Einfluss der Frontzahnstellung auf die vom Patienten wahrgenommene Ästhetik [30, 33], sondern auch von spezifischen Charakteristika der Zahnstellung, wie Engständen, Lücken, vergrößertem Overbite und vergrößertem Overjet [2, 15, 22, 28]. Betrachtet man die Einzelkriterien, so kommen die Studien für Overbite und Overjet aber zu keinem einheitlichen Bild. Dies mag neben dem unterschiedlichen Alter der Patienten vor allem auch methodische Ursachen haben. Teils wird nur unterschieden, ob Overbite und Overjet bestimmte Grenzwerte überschreiten [15, 28], oder es wird ein linearer Zusammenhang mit der ästhetischen Beeinträchtigung angenommen [2, 22]. Diese Vorgehen spiegeln aber nur unzureichend wider, dass Overbite und Overjet kontinuierliche Größen sind und nicht nur in eine Richtung von sozial akzeptierten Ideal- oder Normbereichen abweichen können, sondern in 2 Richtungen. Während beispielsweise ein hoher Wert für Overbite für einen tiefen Biss spricht, stehen negative Werte für einen offenen. Beide Zustände hängen potenziell mit Beeinträchtigungen der Ästhetik zusammen. Wesentlich wahrscheinlicher als einfache lineare Zusammenhänge sind daher U-förmige Zusammenhänge von Overbite und Overjet mit der wahrgenommenen Ästhetik. Dies bedeutet, je stärker die Abweichungen der Frontzahnbeziehungen in beide Richtungen von den häufig vorkommenden 2–3 mm [13] sind, umso größer könnten die negativen Auswirkungen auf das Aussehen sein. Bisher wurde solch ein Zusammenhang nicht hinreichend untersucht.

Unterschiede in Studienergebnissen könnten auch an einer unzureichenden Erfassung der wahrgenommenen Ästhetik liegen. Häufig wurde lediglich eine einzelne Frage eingesetzt, die sich je nach Studie auch in der Formulierung und dem Fokus unterschied, was eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse deutlich erschwert [2, 22]. Die Notwendigkeit der Erfassbarkeit der vom Patienten wahrgenommenen Ästhetik hat zur Entwicklung spezifischer Instrumente geführt, wie der OASIS (Oral Aesthetic Subjective Impact Scale) [27], dem PIDAQ (Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire) [23] und der OES (Orofacial Esthetic Scale) [24]. Gleichzeitig ist die Ästhetik eine wichtige Komponente der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität insgesamt [19, 20] und sollte daher auch mit etablierten Lebensqualitätsinstrumenten erfassbar sein. Eines der am besten untersuchten und am weitesten verbreiteten Instrumente zur Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Erwachsenen ist das OHIP (Oral Health Impact Profile) [41]. Auch wenn die generelle Eignung des gesamten OHIP sowie einer speziellen Kurzversion (OHIP-aesthetic; [43]) zum Erfassen von ästhetischen Beeinträchtigungen in Frage gestellt wurde [29], so enthält das OHIP doch mehrere Fragen, die Auswirkungen einer eingeschränkten Ästhetik auf die wahrgenommene Mundgesundheit erfassen können [20].

Die Fragestellung für unsere Untersuchung war, ob mittels eines etablierten Instruments für mundgesundheitsbezogene Lebensqualität eine Beeinträchtigung der Ästhetik in Abhängigkeit von Overbite und Overjet bei erwachsenen Probanden nachgewiesen werden kann.

Material und Methoden

Studiendesign und Probanden

Im Rahmen einer Sekundärdatenanalyse konnten die Angaben von 1968 Probanden aus drei deutschen Untersuchungen ausgewertet werden. Es handelt sich um eine randomisierte Erhebung innerhalb der Allgemeinbevölkerung (n = 163) aus den Regionen Leipzig und Halle, eine konsekutive CMD(kraniomandibuläre Dysfunktion)-Patientenpopulation (n = 1219) aus den Kiefergelenk-Sprechstunden der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde des Universitätsklinikums Leipzig und der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg sowie eine Stichprobe zahnmedizinischer Patienten (n = 586) aus einer multizentrischen Studie in Universitätszahnkliniken verschiedener Fachrichtungen in Deutschland und der Schweiz (Aachen, Gießen, Hamburg, Heidelberg, Leipzig, Rostock, Witten, Zürich). Die Daten aus der Allgemeinbevölkerung wurden 1999 innerhalb einer Studie zur Validierung der deutschen Version des OHIP erhoben [18]. Die Daten zu den CMD-Patienten wurden von 2001−2012 zur Charakterisierung des Einflusses von CMD auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten erhoben [36]. Die zahnmedizinischen Patienten wurden im Jahre 2012 untersucht, diese Daten sind bisher unveröffentlicht.

Die Untersuchung wurde nach akzeptierten ethischen Standards für die Sicherung der guten wissenschaftlichen Praxis durchgeführt. Die Studienprotokolle der eingeschlossenen Studien wurden von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig (134-11-18042011) und der Ethikkommission der Ärztekammer Hamburg (PV3986) begutachtet und befürwortet. Alle Probanden gaben nach Aufklärung ihre schriftliche Einverständniserklärung.

Erfassung von mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und wahrgenommener Ästhetik

Alle Probanden füllten die deutsche Version des OHIP zur Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität aus [18]. Die deutsche Version enthält alle 49 Fragen der englischen Originalversion [41] und 4 zusätzliche. Jede einzelne Frage erfasst die Häufigkeit von wahrgenommenen Beeinträchtigungen der Mundgesundheit innerhalb des letzten Monats mit einer ordinalen 5-Punkte-Antwortskala. Den 5 Antwortkategorien “nie”, “kaum”, “ab und zu”, “oft” und “sehr oft” wird jeweils ein Punktwert von 0 bis 4 zugeordnet. Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität wird als Summe der ungewichteten Punktwerte der einzelnen Fragen erfasst, wobei höhere Werte für mehr Probleme und eine eingeschränktere Lebensqualität stehen. Um eine internationale Vergleichbarkeit der Studienergebnisse zu gewährleisten, werden bei der Summenwertbildung nur die 49 Fragen der englischen Originalversion genutzt, sodass der OHIP-Summenwert theoretisch einen Wertebereich von 0−196 umfasst. Die Reliabilität der 49-Fragen-Version des OHIP wurde als interne Konsistenz für alle Probanden durch die Berechnung von Cronbachs α [6] bestimmt und mit 0,96 entsprechend den Richtlinien [3] als zufriedenstellend angesehen.

Zur Messung der ästhetischen Beeinträchtigung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden die 4 der 6 OHIP-Fragen der Ästhetikdimension [20] ausgewählt, die inhaltliche Aspekte der Ästhetik direkt erfassen. Die beiden Fragen, die psychosoziale Begleiterscheinungen einer eingeschränkten Ästhetik erfassen (“Sorgen gemacht”, “Gefühl der Unsicherheit”) und damit die Einschränkungen nur indirekt messen, wurden nicht einbezogen. Es wurden folgende OHIP-Fragen ausgewählt (Nummer der Frage im englischen Original): “Haben Sie im vergangenen Monat bemerkt, dass ein Zahn nicht gesund aussieht?” (3), “Hatten Sie im vergangenen Monat das Gefühl, dass Ihr Aussehen beeinträchtigt wurde?” (4), “Haben Sie sich im vergangenen Monat wegen des Aussehens Ihrer Zähne oder Ihres Zahnersatzes unwohl/unbehaglich gefühlt?” (22) und “Ist es im vergangenen Monat vorgekommen, dass Sie das Lächeln vermieden haben?” (31).

Zur Bestimmung der Ästhetikkomponente der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden die Punktwerte der vier Ästhetikfragen summiert und damit ein Maß für die ästhetische Beeinträchtigung innerhalb des Konzepts “Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität” ermittelt. Das Spektrum der Beeinträchtigung reicht von einem Wert von 0, der keine Probleme darstellt, bis zu einem Maximalwert von 16, welcher einer maximalen ästhetischen Beeinträchtigung entspricht. Die interne Konsistenz der vier Fragen war mit α= 0,71 geringer als für den Gesamtfragebogen, kann aber noch immer als zufriedenstellend angesehen werden [3].

Erhebung Overbite und Overjet

Bei allen Patienten wurden Overbite und Overjet in Millimeter direkt im Mund durch Zahnärztinnen oder Zahnärzte mit einem Lineal oder einer Messlehre gemessen. Die Erhebung bei CMD-Patienten und Probanden aus der Allgemeinbevölkerung erfolgte im Rahmen einer klinischen Funktionsanalyse nach der deutschen Version der RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) [8, 17] und bei den zahnmedizinischen Patienten innerhalb einer umfassenden klinischen Erhebung des Mundgesundheitsstatus.

Die Reproduzierbarkeit der Erfassung von Overbite und Overjet wurde bei einer Stichprobe von 365 Probanden aus der zahnmedizinischen Patientenpopulation als Test-Retest-Reliabilität bestimmt. Dazu wurden die Probanden im Abstand von etwa einer Woche unter vergleichbaren Bedingungen und ohne zwischenzeitliche Intervention untersucht. Basierend auf einer einfaktoriellen Varianzanalyse (ANOVA) wurde der Intraklassenkorrelationskoeffizient (ICC) berechnet [40]. Die Reproduzierbarkeit wurde für den Oberbite (ICC: 0,81) und den Overjet (ICC: 0,86) entsprechend allgemein anerkannter Richtlinien [9] als zufriedenstellend angesehen.

Analysen

Im ersten Schritt der Analyse wurden die eingeschlossenen Populationen hinsichtlich Alter und Geschlecht sowie mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und Overbite/Overjet verglichen. Dazu wurden die Mittelwerte mit dazugehöriger Standardabweichung bzw. die prozentuale Häufigkeit berechnet und die Unterschiede zwischen den Populationen für die kontinuierlichen Daten mittels ANOVA und für die prozentualen Häufigkeiten mittels χ2-Test auf statistische Signifikanz getestet.

Anschließend erfolgte die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Overbite/Overjet und den vier Ästhetikfragen in der gesamten Stichprobe. Für eine Reduktion der Anzahl der statistischen Tests und zur Erhöhung der statistischen Power wurden die Messwerte von Overbite und Overjet in 5 Kategorien eingeteilt (≤ − 1, 0–1, 2–3, 4–5, ≥ 6 mm). Für jede Ästhetikfrage wurden separat für jede Ausprägung von Overbite und Overjet die Anteile der Probanden bestimmt, die die ästhetischen Probleme häufig empfanden, um einen Überblick über die Problemprävalenz zu erlangen. Häufige Probleme entsprechen den Antwortoptionen “oft” und “sehr oft”. Unterschiede in der Prävalenz zwischen Kategorien wurden für die einzelnen Fragen aufgrund teils geringer absoluter Häufigkeiten für einige Kategorien mittels exaktem Test nach Fisher auf statistische Signifikanz getestet.

Die Summenwerte der vier Ästhetikfragen wurden für die 5 Kategorien von Overbite und Overjet berechnet und mit dem dazugehörigen 95 %-Konfidenzintervallen (KI) als Maß der Präzision der Schätzung grafisch dargestellt. Der Einfluss des Ausmaßes von Overbite und Overjet auf den Summenwert der vier Ästhetikfragen wurde nachfolgend in einem Regressionsmodell mit dem Ästhetik-Summenwert als Zielgröße berechnet. Die Kategorie 2–3 mm fungierte für Overbite und Overjet als Referenzkategorie, d. h. der Einfluss der Abweichung von der Referenzkategorie wurde für alle anderen vier Kategorien separat bestimmt.

Um sicherzustellen, dass die Ergebnisse der vorangegangenen Analysen nicht wesentlich durch die gewählten Grenzwerte für die Bildung der Kategorien von Overbite und Overjet beeinflusst wurden, erfolgte eine Sensitivitätsanalyse mit Overbite und Overjet als kontinuierlichen Größen in zwei separaten statistischen Modellen. Dazu wurde jeweils eine multivariable Regressionsanalyse mit fraktionalen Polynomen durchgeführt, in der das Regressionsmodell für zwei Polynomterme optimiert wurde [38]. Diese Methodik erlaubt sowohl die Identifizierung von linearen als auch von (komplexen) nichtlinearen (z. B. parabel- oder U-förmigen) Zusammenhängen zwischen kontinuierlichen Prädiktoren und Zielgrößen. In der grafischen Darstellung wird der am besten passende Zusammenhang als Linie dargestellt. Eine horizontale Gerade würde für keinen Zusammenhang sprechen. Eine U-förmige Linie würde auf einen vergrößerten Einfluss von negativen und positiven Extremwerten im Vergleich mit einem mittleren Idealbereich hinweisen. Die Analyse wurde für die potenziellen Effekte von Alter, Geschlecht und Population statistisch kontrolliert. Basierend auf den optimierten Regressionsmodellen wurden die partiellen Vorhersagewerte für die Summenwerte der vier Ästhetikfragen in Abhängigkeit von den kontinuierlichen Overbite- und Overjet-Werten berechnet. Diese partiellen Vorhersagewerte stellen im statistischen Modell den Anteil der Lebensqualitätsbeeinträchtigung dar, der nur von Overbite bzw. Overjet bestimmt wird und unabhängig von Alter, Geschlecht oder Population ist.

Bezogen auf das gesamte OHIP mit 49 Fragen war die Anzahl fehlender Werte gering. Komplette Fragebögen lagen von 77,1 % der Probanden vor. Insgesamt fehlten 1,6 % der Daten, was durchschnittlich weniger als einer fehlenden Antwort (0,74) pro Proband entsprach. Für die Berechnung des OHIP-Summenwerts wurden bei Probanden mit maximal 5 fehlenden Antworten (10 %) die Daten mittels eines Regressionsverfahrens ersetzt [18]. Probanden mit mehr als 10 % fehlenden Werten wurden bei der Summenwertberechnung ausgeschlossen (n = 56; 2,8 %). Vollständige Informationen zu allen vier Ästhetikfragen lagen bei 94,9 % der Probanden vor. Probanden mit fehlenden Werten innerhalb der Ästhetikfragen wurden aus den jeweiligen Analysen ausgeschlossen. Bei 17 Probanden fehlten die Angaben zu Overbite und Overjet, bei einem Probanden nur der Wert für Overbite und bei weiteren vier Probanden fehlte nur der Wert für den Overjet. Auch diese wurden aus den jeweiligen Analysen ausgeschlossen.

Die statistischen Analysen wurden mit der Software STATA (Stata/MP 13.1, StataCorp, College Station, TX, USA) durchgeführt. Ein Typ-I-Fehler (α) von < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Charakterisierung der Studienpopulation

Das Alter der 1968 Studienteilnehmer lag zwischen 16 und 90 Jahren (Durchschnitt: 42,6; Tab. 1). Am ältesten waren die Probanden der multizentrischen Studie, während die Probanden aus der Allgemeinbevölkerung jünger waren. Die Mehrheit der Studienteilnehmer war weiblich (69,9 %) mit dem höchsten Frauenanteil in der CMD-Patientenpopulation.

Der Overbite reichte von − 5 bis 15 mm (MW: 3,2 mm) und der Overjet von − 7 bis 19 mm (MW: 3,1 mm), ohne dass klinisch relevante Unterschiede zwischen den Studienpopulationen in den Mittelwerten bestanden. Mit einem OHIP-Gesamtsummenwert von durchschnittlich 36,1 Punkten war die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität der Probanden insgesamt beeinträchtigt, wobei die CMD-Patienten die stärkste Beeinträchtigung und die Probanden aus der Allgemeinbevölkerung die geringste Beeinträchtigung angaben.

Zusammenhang zwischen Overbite/Overjet und wahrgenommener Ästhetik

In Bezug auf die vier einzelnen Ästhetikfragen war die Häufigkeit von “oft” oder “sehr oft” wahrgenommenen Beeinträchtigungen der Ästhetik insgesamt gering und betrug für jeden der erfassten Aspekte jeweils weniger als 10 % (Zahn nicht gesund ausgesehen: 8,3 %; Aussehen beeinträchtigt: 6,4 %; Unbehagen wegen Aussehen: 7,4 %; Lächeln vermieden: 6,7 %). Die Häufigkeiten unterschieden sich für keine der vier Ästhetikfragen signifikant zwischen den Overbite-Kategorien (alle P > 0,05; Tab. 2). Demgegenüber zeigte sich für die Overjet-Kategorien bis auf eine Kategorie bei einer Frage (Zahn nicht gesund ausgesehen) ein vergleichbares Muster mit den geringsten Häufigkeiten für die Referenzkategorie (2–3 mm) und höheren Häufigkeiten mit zunehmendem Abstand von der Referenzkategorie. Die höchsten Werte lagen bei der Overjet-Kategorie ≤ − 1 mm für die Frage Aussehen beeinträchtigt (15,4 %) und bei der Overjet-Kategorie ≥ 6 mm für die Fragen Unbehagen wegen Aussehen (12,9 %), Zahn nicht gesund ausgesehen (12,1 %) und Lächeln vermieden (11,1 %) vor.

Wenn der Summenwert der vier Ästhetikfragen genutzt wurde und die Werte der jeweiligen Overbite-Kategorie mit der Referenzkategorie (2–3 mm) verglichen wurden (Fig. 1), so schwankten die Mittelwerte nur unwesentlich um den Summenwert der Referenzkategorie (2,3 OHIP-Punkte). Dies wurde auch in dem multivariablen Regressionsmodell bestätigt, in dem keine signifikanten oder relevanten Effekte der Overbite-Kategorien gegenüber der Referenzkategorie auf den Summenwert der vier Ästhetikfragen nachgewiesen werden konnten (Tab. 3).

Im Gegensatz dazu zeigte sich für den Overjet mit zunehmender Abweichung von der Referenzkategorie (2,1 OHIP-Punkte) in beide Richtungen (Zunahme und Abnahme) eine Vergrößerung des Summenwerts der vier Ästhetikfragen (Fig. 2): Bei der Kategorie ≤ − 1 mm betrug dieser durchschnittlich 2,8 OHIP-Punkte und bei ≥ 6 mm sogar 3,0 OHIP-Punkte. Für einen vergrößerten Overjet war der Unterschied des Summenwerts der vier Ästhetikfragen gegenüber der Referenzkategorie sowohl für die Kategorie 4–5 mm als auch für ≥ 6 mm statistisch signifikant, während für die Kategorien mit verringertem Overjet kein signifikanter Effekt nachgewiesen werden konnte (Tab. 3). Obwohl der Koeffizient für die Kategorie ≤ − 1 mm mit 0,75 und die Effektgröße mit 0,2 über den Werten der Kategorie 4–5 mm (Koeffizient: 0,36; Effektgröße: 0,1) lagen, war der Effekt nicht signifikant, was allerdings auf die geringe Probandenzahl in dieser Kategorie zurückzuführen sein könnte. Für die Overjet-Kategorie ≥ 6 mm bestand durchschnittlich fast ein ganzer OHIP-Punkt mehr für den Summenwert der vier Ästhetikfragen (Interquartilbereich in der Studie: 0–4 OHIP-Punkte), was einer signifikanten Beeinträchtigung der Ästhetik entspricht.

Die multivariable Regressionsanalyse mit fraktionalen Polynomen unter Einbeziehung von Alter, Geschlecht und Population zeigte wiederum keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Overbite als kontinuierlicher Größe und dem Summenwert der Ästhetikfragen. Nach Prüfung von 44 möglichen statistischen Modellen unterschied sich das Modell mit der am besten passenden Kurve (Fig. 3) nicht signifikant von dem Basismodell (P = 0,225). Die aus diesem Modell berechneten partiellen Vorhersagewerte für die Summe der vier Ästhetikfragen lagen beispielsweise für einen Overbite von − 4 mm bei 2,1, für 2 mm bei 1,3, für 6 mm bei 1,1 und für 10 mm bei 1,6 OHIP-Punkten (Tab. 4). Somit war auch bei Betrachtung des Overbites als kontinuierlicher Variable kein relevanter Zusammenhang mit der Ästhetik nachweisbar.

Demgegenüber bestätigte sich der oben deskriptiv dargestellte Zusammenhang zwischen dem Summenwert der Ästhetikfragen und dem Overjet, der bereits für die einzelnen Kategorien gefunden wurde, auch bei Betrachtung des Overjets als kontinuierlicher Größe im statistischen Modell. Das identifizierte Modell mit der am besten passenden Kurve (Fig. 4) unterschied sich signifikant von Basismodell (P = 0,002). Erwartungsgemäß, wie auch bei den Analysen zu den Overjet-Kategorien, zeigten sich bei Werten um 2–3 mm die geringsten Einflüsse auf den Summenwert der Ästhetikfragen. Mit zunehmendem Abstand von diesem Idealbereich erhöhte sich der Einfluss im Sinne eines U-förmigen Zusammenhangs. So lagen die aus dem Modell berechneten partiellen Vorhersagewerte für die Summe der vier Ästhetikfragen beispielsweise für einen Overjet von − 4 mm mit 2,5 OHIP-Punkten und für einen Overjet von 10 mm mit 2,4 OHIP-Punkten deutlich über dem Wert bei 2 mm (1,2 OHIP-Punkte; Tab. 4). Die Weite des 95 %-Konfidenzintervalls mit zunehmendem Abstand vom Referenzbereich zeugt aber auch von einer gewissen Unsicherheit bei der Schätzung des Einflusses in den Randbereichen, die durch die geringen Probandenzahlen mit extremen Overjet-Werten bedingt ist.

Diskussion

In der vorliegenden Sekundärdatenanalyse konnte ein Zusammenhang zwischen Overjet und ästhetischen Beeinträchtigungen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität gefunden werden. Dabei war ein klares, klinisch interpretierbares Muster erkennbar. Sowohl eine Vergrößerung als auch eine Verringerung des Overjets gegenüber dem Referenzbereich bzw. dem Durchschnittswert war mit einer Zunahme der ästhetischen Beeinträchtigungen verbunden. Für den Overbite konnte hingegen kein Zusammenhang nachgewiesen werden. Selbst größere Abweichungen (tiefer oder ein offener Biss) hatten nur einen geringen Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität.

Erwartungsgemäß − und durch die vorliegenden Ergebnisse bestätigt − gibt es also einen Bereich des Overjets, der optimal für die vom Patienten wahrgenommene Ästhetik ist. Mit zunehmender Abweichung von diesem Bereich kommt es zu einer Zunahme der Beeinträchtigung der Ästhetik. Dies deckt sich mit grundlegenden Beobachtungen zur Wahrnehmung von Ästhetik. So spielt die Nähe zu Durchschnittswerten der entsprechenden Population ein große Rolle für die Ästhetik [31, 34]. Für den Overbite konnte dieses plausible Muster nicht identifiziert werden, was aber nicht grundsätzlich gegen einen U-förmigen Zusammenhang zwischen Overbite-Ausprägungen und einem Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität spricht. Unsere Ergebnisse sollten dahingehend interpretiert werden, dass, verglichen mit dem Overjet, anscheinend für den Overbite ein breiterer für den Patienten akzeptabler Bereich um den Idealbereich von 2–3 mm besteht. Unsere Ergebnisse widersprechen nicht der klinischen Erfahrung, dass extrem offene Bisse einen negativen Einfluss auf die Ästhetik ausüben. Unsere Untersuchungspopulation hatte wahrscheinlich nicht genügend Probanden mit diesen Charakteristika, um einen Zusammenhang zu finden.

Der Einfluss des Overjets auf die Ästhetik war signifikant, jedoch bleibt die Frage zu klären, wie groß der Effekt war, d. h. ob er eine klinische Relevanz erreichte. Die vom Patienten wahrgenommene Ästhetik wird von vielen Faktoren beeinflusst [2, 29], sodass ein dominierender Effekt eines einzelnen Faktors, etwa des Overjets, wenig wahrscheinlich ist. Diese Annahme wird durch unsere Ergebnisse, dass man entsprechend der berechneten Effektgrößen den Overjet-Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität als “klein” schätzen sollte, bestätigt [5]. Der Effekt lag unter dem Wert von 0,5, der von manchen Autoren als Grenze für eine klinische Relevanz angesehen wird [32]. Dies bedeutet aber nicht zwingend, dass es sich um einen klinisch nicht relevanten Effekt handelt, da die klinische Bedeutung anhand unterschiedlicher Methoden eingeschätzt werden kann. Für die Version des OHIP mit 49 Fragen wurde eine minimal wahrnehmbare Veränderung (“minimal important difference”, MID) von 6 OHIP-Punkten gefunden [21]. Bezogen auf den Summenwert der vier Ästhetikfragen würde dies rechnerisch etwa 0,5 OHIP-Punkten entsprechen. Dieser Wert wurde für die Overjet-Kategorien ≤ − 1 mm und ≥ 6 mm deutlich übertroffen. Für die Kurzversion des OHIP mit 14 Fragen wurde zudem die Effektgröße, die der MID entspricht, mit 0,14 berechnet [37], die von den Werten für die Overjet-Kategorien ≤ − 1 mm und ≥ 6 mm ebenfalls deutlich übertroffen wurde. Auch wenn nicht abschließend geklärt ist, inwieweit die MID und die Effektgrößen der längeren Versionen des OHIP auf den Summenwert der vier Ästhetikfragen übertragen werden können, so stellen sie doch einen wesentlichen Hinweis für die klinische Relevanz des gefundenen Einflusses dar.

Die vorliegende Untersuchung ist nach unserem Wissen die erste Studie, die den Zusammenhang von Overbite und Overjet mit der Selbstwahrnehmung der Ästhetik bei Erwachsenen und über einen so weiten Altersbereich untersucht hat. Der Großteil der Untersuchungen mit vergleichbarer Fragestellung wurde bei Kindern oder Jugendlichen durchgeführt, was die Vergleichbarkeit mit unseren Resultaten etwas einschränkt. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung decken sich dennoch mit denen anderer Studien. So stehen allgemein der Zustand und die Lagebeziehung der Frontzähne bei Kindern in Zusammenhang mit dem wahrgenommenen Aussehen [30, 33] und der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität [11]. Bei differenzierterer Betrachtungsweise zeigte sich bezogen auf den Overjet ein uneinheitliches Bild. Während sich in bivariablen Analysen (einfache Regressionsanalysen), in denen Overjet und ästhetische Wahrnehmung ohne Einbeziehung anderer Variablen betrachtet wurden, ein Zusammenhang zwischen beiden Größen darstellte [2, 28], bestand in einer multivariablen Analyse unter Einbeziehung von Alter und Geschlecht der Probanden und weiterer Merkmale der Frontzähne dieser Zusammenhang nicht mehr [2]. Dies wurde nicht durch die Ergebnisse der multivariablen Analysen in der vorliegenden Untersuchung bestätigt. Neben Unterschieden in der Operationalisierung von wahrgenommener Ästhetik und im Altersbereich der Probanden zwischen den beiden Untersuchungen scheint insbesondere die Form des getesteten funktionellen Zusammenhangs eine wichtige Rolle zu spielen. Während meist ein linearer Zusammenhang zwischen den Werten für Overjet und der wahrgenommenen Ästhetik angenommen wurde [2], konnte die vorliegende Untersuchung zeigen, dass es sich nicht um einen linearen, sondern um den eher zu erwartenden U-förmigen Zusammenhang handelt. Zum Auffinden dieses Zusammenhangs bedarf es komplexerer statistischer Modelle, wie sie in der vorliegenden Untersuchung und auch in anderen Studien angewendet wurden, z. B. für den Zusammenhang von Overbite/Overjet und CMD [16]. In Bezug auf den Overbite wurde in Studien bei Kindern bisher lediglich ein Zusammenhang mit der Häufigkeitsangabe von Mobbing festgestellt [39], jedoch weder mit der Fremd- noch der Selbsteinschätzung des Aussehens [2, 4]. Die Aussagen zur Selbsteinschätzung aus der Literatur decken sich daher mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie zum Einfluss des Overbites.

Die vorliegende Untersuchung hat Stärken und Schwächen. Durch die hohe Probandenzahl von 1968 Probanden war das Auffinden auch kleiner Effekte möglich. Trotz der hohen Zahl war die Anzahl der Probanden in einzelnen Overbite- und Overjet-Kategorien klein, was die zum Teil fehlende statistische Signifikanz der Effekte erklären kann. Wir haben daher auch auf eine Untersuchung von Overbite und Overjet in den drei Einzelpopulationen verzichtet, um die Probandenzahl nicht zu vermindern. Um einen Einfluss der Werte zur Festlegung der Overbite- und Overjet-Kategorien auf die Studienergebnisse auszuschließen, wurden komplexe statistische Modelle erstellt, in denen Overbite und Overjet als kontinuierliche Größen betrachtet wurden und die Form des funktionellen Zusammenhangs mit dem Summenwert der vier Ästhetikfragen durch die Einbeziehung von fraktionalen Polynomen flexibel geschätzt werden konnte. Diese Modelle bestätigten die Ergebnisse aus den Analysen mit den Overbite- und Overjet-Kategorien. Die Daten der eingeschlossenen Studien stammen aus Querschnittsuntersuchungen. Dieses Studiendesign erlaubt in der Regel keine Rückschlüsse auf Ursache-Wirkung-Beziehungen, sondern nur auf Zusammenhänge. Bei der vorliegenden Fragestellung erscheint es allerdings nicht schlüssig, dass die Werte von Overbite oder Overjet eine Folge der vom Patienten wahrgenommenen Ästhetik darstellen. Daher kann trotz des Querschnittsdesigns der eingeschlossenen Studien von einem Effekt des Overjets auf die Ästhetik ausgegangen werden.

Die Erfassung der vom Patienten wahrgenommenen Ästhetik erfolgte konzeptionell als Bestandteil der Messung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität mittels des OHIP. Dies ermöglicht eine sehr gute Vergleichbarkeit zu anderen Studien und anderen Mundgesundheitszuständen und auch deren Therapien. Auch wenn das OHIP eines der am besten untersuchten und am weitesten verbreiteten Instrumente zur Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Erwachsenen ist [18, 41], so war seine Eignung zur Erfassung von ästhetischen Beeinträchtigungen bisher zumindest fraglich [29]. Der Aufbau des OHIP basiert auf dem Mundgesundheitsmodell nach Locker [26], das einen sehr starken Fokus auf psychosoziale Beeinträchtigungen legt. Ästhetik war bei den ursprünglich sieben Dimensionen des OHIP keine eigenständige Dimension. Im internationalen Dimensions of Oral Health-Related Quality of Life Project [19] stellte sich Ästhetik aber als eigenständige Dimension dar [20]. Von den sechs Fragen in dieser Dimension erfassen zwei Fragen (Sorgen gemacht, Gefühl der Unsicherheit) eher indirekt psychosoziale Begleiterscheinungen als die Ästhetik direkt. Deshalb wurden nur die vier Kernfragen mit direkter Erfassung von ästhetischen Beeinträchtigungen in der vorliegenden Untersuchung zur Charakterisierung wahrgenommenen Ästhetik genutzt. Diese erfassen jedoch sehr wahrscheinlich nicht den gesamten Bereich “orofazialer Ästhetik”. Auch wenn das OHIP quasi der Standardfragebogen zur Bestimmung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Erwachsenen ist, ist es aufgrund der wenigen Fragen für die Erfassung ästhetischer Beeinträchtigungen nicht ausreichend sensitiv und sollte modifiziert werden.

Es handelte sich bei dieser Studie um eine Sekundäranalyse von Daten, bei deren Erhebung die Probanden nicht nach Overjet, Overbite oder Ästhetik selektiert wurden, sodass ein Selektionsbias relativ sicher auszuschließen ist. Der mit 70 % deutlich erhöhte Anteil weiblicher Probanden ist hauptsächlich auf den erhöhten Frauenanteil bei den CMD-Patienten zurückzuführen. Aus der Literatur ist bekannt, dass Frauen häufiger an CMD leiden als Männer [25]. Die Generalisierbarkeit ist dennoch nicht eingeschränkt, da die Ergebnisse statistisch auf einen Einfluss des Geschlechts kontrolliert wurden und kein Einfluss festgestellt wurde. Des Weiteren spricht der weite Altersbereich der Probanden für eine hohe Generalisierbarkeit der Studienergebnisse. Zwar ist nicht abschließend zu beantworten, ob die Ergebnisse auch auf Kinder übertragen werden können, doch der Vergleich mit Ergebnissen von Studien mit Probanden im Kinder- und Jugendalter spricht dafür [2, 28].

Schlussfolgerung

Sowohl eine Vergrößerung als auch eine Verringerung des Overjets gegenüber dem Referenzbereich bzw. dem Durchschnittswert stehen im Zusammenhang mit einer ästhetischen Beeinträchtigung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität. Sehr wahrscheinlich ist dieser Effekt bei starken Abweichungen klinisch relevant. Der Overbite zeigt dagegen über einen weiten Bereich seiner Ausprägung (negativ als auch positiv) keinen wesentlichen Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität.