RéSUMé
Parmi les nombreuses techniques utilisées daos le traitement des anévnsmes des vaisseaux cérébraux, aucune n’est plus discutée que ľhypothermie. Le but principal de ľhypothermie est de protéger de ľhypoxie les tissus cérébraux durant la réparation de ľanévrisme. Le choix de la technique de ľhypotheimie doit s’appuyer sur ľhabileté du chirurgien On a associé ľusage de ľhypothermie (par refroidissement, par hypotension, ou pai les deux à la fois) aux troubles neurologiques qu’un ceitam nombre de malades ont présentés à la suite de ľopération. La durée de la réparation de ľanévrisme a souvent dépassé la période de sécurité sans circulation produite par le refroidissement à 29–30 degrés C.
Ľobjectif principal de ľhypotheimie profonde est de réduire à un tel point la consommation ďoxygène que le sujet peut subir, sans inconvénient, des périodes assez prolongées ďarrêt circuiate)!! e complet Ces périodes peuvent durer trente minutes et même davantage fin général, les indications de ľhypothermie profonde sont les suivantes.
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1)
Les anévrismes multiples intéressant ijine artère carotide ou les deux.
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2)
Les gros anévrismes, à large base, qui semblent n’être répaiables facilement qu’en vidant le sac.
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3)
La difficulté probable de visualiser ľanévrisme, et le risque de le rupturer.
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4)
Les anomalies vasculaires du système nerveux central.
Depuis 1963, à la clinique Mayo, on a utilisé diverses techniques pour produire ľhypothermie profonde Ce sont la technique de Drew, la technique à thorax fermé, et la perfusion cérébrale isolée.
La méthode de Drew est une technique à thorax ouvert et elle consiste à substituer au cœur deux pompes, alors que les poumons du malade servent ďoxygénateur. En utilisant cette technique, on a pratiqué ľinduction de ľanesthésie à ľaide ďagents à action rapide par voie respiratoire, tels que ľhalothane ou le cyclopropane, on a évité la voie veineuse pour la prémédication et pour ľanesthésie, parce qu’on ignorait le sort et la durée ďaction des agents intraveineux chez les sujets soumis à ľhypothermie profonde. On a maintenu ľanesthésie à ľaide de Fhalothane à 0 5 à 1 pour cent dans un mélange de protoxyde ďazote et d oxygène, on a fait la respiration contrôlée à cause de la profondeur de ľanesthésie, et un ventilateur mécanique a servi à ľhyperventilation. Lors de cette double opération, ľéquipe neurochirurgicale pratiquait la craniotomie, pendini que 1 equipe cardio-vasculaire pratiquait une sternotomie médiane et préparait la région inguinale pour la canulation artérielle. Alors, on administrait de ľhéparine au malade. Pour commencer la perfusion, on pompait le sang de oreillette gauche vers Fartère iliaque externe, en le faisant passer par ľappareil qui en variait la température Lorsque la pression de ľoreillette droite augmentait, ce qui signifait une défaillance du ventricule droit à cause du refroidissement, on pompait le sang de ľoreillette droite vers ľartère pulmonaire. Lorsqu’on atteignait une température oesophagienne de 15 degrés C, on commençait à ralentir ou à arrêter complètement la circulation pendant certames périodes au cours desquelles se pratiquait la réparation de Fanévrisrne. Durant la période de réchauffement, on gardait toujours une différence de 12 degrés C entre le sang qui sortait de ľappareil refroidisseur et celui qui entrait dans la circulation du malade, ceci avait pour objet de prévenir les embolies gazeuses. Nous avons trouvé que le grand désavantage de la technique de Drew est qu’elle nécessite une quantité considérable de sang frais pour amoicer ľappareil à transfusion et pour maintenir le volume sanguin du malade après la transfusion La douleur et les malaises consécutifs à la sternotomie médiane, de même que les complications de la thoracotomie ont joué un rôle dans la morbidité et la mortalité moyennes.
A cause des inconvénients de la technique de Diew, on a mis au point une technique à thorax fermé, le tube qui amène le sang veineux du malade à ľappareil est inséré dans la veine fémorale et remonté dans la veme cave jusqu’au nievau du diaphragme, pendant qu’une canule artérielle est placée dans Fartère fémorale. La transfusion est mise en marche en soutirant du sang veineux du malade pour le remplacer par une quantité égale de sang artériel. On n’a pas dépassé la vitesse de 2,5 à 3 litres par (minute, c’est-à-dire environ 1,3 à 1,8 litres par mètre carré de surface corporelle delľadulte moyen.
A cause de ľinsuffisance de ce courant sanguin pou|r une transfusion de touf le corps, on protège le malade en abaissant ďabord sa temperatine à 30 degrés C. Par la suite, il est protégé par son propre débit cardiaque. Lorsque apparaít de la fibrillation ventriculaire ou une insuffisance des battements du cœur, la pei fusion s’opère entièrement par ľappareil, et la température du malade est telle que cette perfusion suffit pour assurer ľoxygénation. Après la fibrillation venti iculaire, on cesse la ventilation pulmonaire et le iefioidissement progresse rapidement poui atteindre la température œsophagienne de 13 à 15 degiés C. On arrête alors la circulation ou on la diminue considérablement pour permettre la réparation de Fanévrisme. Pendant la transfusion, on administre au malade un mélange constitué de 93 pour cent ďoxy génie et de 7 pour cent de CO2, ce melange est mesuré à 1 oxygénateui Le rôle de ľacide carbonique est de protéger le cerveau contre une vasoconstriction massive provoquée par la perfusion froide. Durant le réchauffement, on maintient la différence de 12 degrés dont nous avons parlé antérieurement, lorsque la température œsophagienne atteint 28 à 30 degrés C, on défibrille le cœur à Félectncité à travers la paroi thoracique et on continue à iéchauffer le malade jusqu’à 32 à 34 degrés C. La transfusion artérielle est continuée au moyen de ľappareil jusqu’à ľobtention ďune pression artérielle suffisante ou ďune pression veineuse centrale ďenviron 15 à 18 cm ďeau.
Une troisième technique d hypothermie profonde du cerveau est la perfusion cérébrale isolée, elle consiste à prélever lç sang ďune artère, généralement la carotide primitive, à le pomper vers ľappareilqui en change la température, et de là à une autre artère, généralement la carotide interne En plaçant convenablement les conduits et en clampant la carotide interne isolée, on peut refroidir un hémisphère cérébral. On peut régler la vitesse de la perfusion cérébrale par la vitesse de la pompe. On est arrivé à des températures ^cérébrales de 15 degrés C Ľarrêt circulatoire de ľhémisphère perfusé se produit en arrêtant la pompe. Le drainage veineux des hémisphères refroidis se fait vers la veine cave supérieure par les voies usuelles II s’est produite souvent une hypothermie mvoluntaire de tout le corps, mais cette éventualité a été sans conséquence.
Ľinsuffisance aoitique est une contre indication absolue à la technique à thorax fermé. Dans ce cas, lorsque la fibrillation survient, le sang peut refluei, dans un mouvement rétrograde, vers le ventricule gauche et causei une dilatation ventriculane aigue. Les maladies qui peuvent restriendie le courant aortique rétrograde sont aussi des contre-indications. Un canal artériel permettrait au courant et à la pression aortiques de se transmettre au ht pulmonaire
Les troubles sérieux des poumons, des leins ou du foie sont des contre-indications relatives.
Durant la période immédiate posttransfusionnelle et postopératoire, le contrôle de ľhémorragie est très difficile chez ces malades II faut ’pratiquer une hémostase méticuleuse II est évident qu il peut se former un excès de fibnnolysine à la suite de la perfusion.
On doit penser à la technique ďhypothermie profonde pour la réparation de ceitaines anomalies cardiaques, pour les endarténectomies de la carotide ou pour les greffes de dérivation, et pour les cas où une hémorragie massive est à craindre, comme dans les hépatectomies ’ou les anastomoses spléno-rénales. De plus, on pourrait utiliser cette technique associée à ľadmmisti ation ďagents cytotoxiques dans le traitement du cancer.
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References
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Read at the meeting of the Ontario Division of the Canadian Anaesthetists’ Society, London, Ontario, October 12, 1963
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Daw, E.F., Moffitt, E.A., Michenfelder, J.D. et al. Profound hypothermia. Can Anaes Soc J 11, 382–393 (1964). https://doi.org/10.1007/BF03003422
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DOI: https://doi.org/10.1007/BF03003422