Summary
This essay is based on the injection and dissection of 100 cadaver specimens (fetuses, new borns and infants), the study of 34 case reports of pancreatic carcinoma, the injection of the lymphatic system in 14 living dogs and the reconstruction of the dorsal mesentery of an embryo of 30 mm according to Born's method. The results are as follows: the anatomy of the pancreas and of the lymphatic channels show that there are two distinct portions, one is right-sided and corresponds to the primitive ventral bud, the other is situated on the left and corresponds to the primitive dorsal bud. The primitive dorsal mesentery is formed by a double contingent: one right, for the right pancreas, this is the retroportal process (RPP). The other left, for the left pancreas. This is a formation which up until now, has never been described in the literature, the left lateral portal process (LLPP). While the anterior lymphatic drainage of the pancreas does not seem to hold any surprises, the posterior lymphatic drainage, arising from the posterior and anterior surfaces of the pancreas, is very particular. In the right side (anterior and posterior aspects), the drainage runs to the RPP, while in the left side (anterior and posterior aspects) it courses to the LLPP and here, in an exclusive manner. Only a few borderline regions, those situated precisely in the area of inosculation of the two buds, escape this systematisation. The terminal network of the pancreatic lymphatic channels have a short distance to bridge in order to reach the thoracic duct. The study of the distribution of lymph node metastases in carcinoma of the pancreas seems to confirm the anatomical results in the cadaver, but our series is too short to be of statistical value. Very early spread via the thoracic duct probably greatly reduces the value of supra-enlarged operations whose justification is precisely more complete lymph node removal. It might be useful, however, if proof could be provided that tumor reduction in the case of carcinoma of the pancreas is a necessary prelude to complementary therapeutic measures. The anatomy of the pancreas and of the lymphatic channels in mammals seems to confirm the results found in man, i.e. the division of the pancreas into a right and a left pancreas. The precise knowledge of the anatomy of the lymphatic ducts of the pancreas might be the starting point for progress in the experimental studies concerning the modifications of the lymphatic circulation during acute pancreatitis. Indeed, during acute pancreatitis, the lymphatic system seems to play an important role. Pancreatic edema, rich in enzymes, and therefore in proteins, is essentially a “lymphatic edema”. The interstitial and lymphatic diversion during canalar hyperpression have been emphasized. The lymphatic system plays the role of a “buffer system” or a “safety valve” in the fight against pancreatic necrosis. Ligation of the proximal pancreatic lymphatic efferents (within the processes) was followed by fatal acute pancreatic necrosis in the two cases in which this maneuver was performed.
The development or the experimentation of a lymphagogue drug is certainly worth while in the management of acute pancreatitis. A therapeutic regimen is proposed associating a lymphagogue treatment with antienzymes. The former facilitates the uptake of the enzymes by the lymphatic system. The antiproteases should protect against the fatal consequences induced by the afflux of enzymes in the lymphatic system and in the circulatory torrent.
Résumé
Cet essai repose sur l'injection et la dissection de 100 pièces cadavériques (fœtus, nouveau-nés ou enfants); l'examen de 34 dossiers de cancers pancréatiques; l'injection des lymphatiques de 14 chiens vivants; la reconstruction du mésodorsal du pancréas d'un embryon de 30 mm selon la méthode de Born. Les résultats sont les suivants: L'anatomie du pancréas et des voies lymphatiques montre qu'il existe deux portions bien distinctes: une droite correspondant à l'ébauche primitivement ventrale, une gauche correspondant à l'ébauche primitivement dorsale. Le ≪ mésodorsal primitif ≫ du pancréas est composé d'un double contingent: un droit, pour le pancréas droit: c'est la lame rétroportale (LRP); un gauche pour le pancréas gauche, c'est une formation qui n'a fait l'objet d'aucune description à ce jour: la lame latéroportale gauche (LLPG). Si le drainage lymphatique antérieur du pancréas ne semble ménager aucune surprise, le drainage postérieur qui résume les lymphatiques de la face postérieure et ceux de la face antérieure est tout à fait particulier. Il se fait, pour la portion droite (face antérieure et postérieure) dans la LRP; pour la portion gauche (face antérieure et postérieure) dans la LLPG et ce de façon exclusive. Seules quelques régions frontières échappent à la systématisation: celles qui se situent justement dans la zone de fusion des ébauches. Les émonctoires terminaux des lymphatiques pancréatiques n'ont qu'un très court trajet à parcourir pour atteindre le canal thoracique. L'étude de la répartition des métastases ganglionnaires des cancers du pancréas semblerait confirmer les résultats anatomiques cadavériques mais la série est trop courte pour pouvoir être exploitée. L'essaimage très précoce dans le canal thoracique réduit probablement de beaucoup l'intérêt des interventions supra-élargies dont la justification est exclusivement lymphoganglionnaire. Il en serait différemment si la preuve formelle était amenée, que la réduction tumorale, dans le cas du pancréas, doit être le prélude nécessaire à une thérapeutique complémentaire. L'anatomie du pancréas et les lymphatiques des mammifères semble confirmer les résultats chez l'homme, sur la division en pancréas droit et pancréas gauche. La connaissance précise de l'anatomie des lymphatiques du pancréas doit être à l'origine de progrès dans les études expérimentales concernant les modifications de la circulation lymphatique au cours des pancréatites aiguës. Au cours des pancréatites aiguës en effet, le système lymphatique semble jouer un rôle primordial. L'œdème pancréatique, riche en enzymes, donc en protéines, est un œdème essentiellement ≪ lymphatique ≫. La voie de dérivation interstitielle et lymphatique dans l'hyperpression canalaire est soulignée.
Le système lymphatique joue le rôle de ≪ système tampon ≫, de ≪ soupape de sécurité ≫ contre l'évolution vers la nécrose. La ligature des efférents lymphatiques pancréatiques très proximaux (compris dans les lames) a été suivie, les deux fois où la manœuvre a été exécutée d'une pancréatite nécrotique mortelle. La mise au point ou l'expérimentation d'une drogue lymphagogue prend toute sa place dans le traitement de la pancréatite aiguë. Un protocole est proposé associant le traitement lymphagogue aux anti-enzymes. Le premier facilite la prise en charge des enzymes par le système lymphatique. Les antiprotéases mettent à l'abri du choc mortel induit par l'afflux d'enzymes dans le système lymphatique et le torrent circulatoire.
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To the memory of Chief and Teacher, Professor Calas, Chirurgien des Hôpitaux
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Pissas, A. Anatomoclinical and anatomosurgical essay on the lymphatic circulation of the pancreas. Anat. Clin 6, 255–280 (1984). https://doi.org/10.1007/BF01654459
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DOI: https://doi.org/10.1007/BF01654459