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Neues im Bereich der chronischen Herzinsuffizienz

Lichtblick bei der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz?

Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren waren neben Angiotensin-Rezeptorblockern, Betablockern und Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten die Eckpfeiler der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz. Nichtsdestotrotz ist die 5-Jahres-Mortalität der Herzinsuffizienz weiterhin bei knapp 50%.

In der PARADIGM-HF-Studie wurde kürzlich der Effekt der Kombination des Neprilysin-Inhibitors mit einem Angiotensin-Rezeptorblocker (LCZ696) im Vergleich zu Enalapril auf die kardiovaskuläre Mortalität und Herzinsuffizienzhospitalisierung untersucht. Eine Neprilysin-Inhibition verstärkt die Wirkung endogener vasoaktiver Peptide. Diese wirken ungünstigen Mechanismen, wie der neurohumoralen Aktivierung, dem vermehrten Gefäßtonus, der kardialen Fibrose, Hypertrophie und Natriumretention bei der Herzinsuffizienz entgegen. LCZ696 zeigte sich bezüglich der primären Endpunkte überlegen.

Ganzheitliche Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Unter ganzheitlicher Therapie wird die konsequente Behandlung der Komorbiditäten verstanden: Resynchronisation bei Linksschenkelblock im EKG, CPAP bei Schlafapnoe, Frequenzmodulation bei Tachykardie, sowie antidepressive Therapie etc.

Besonders sind Patienten mit Herzinsuffizienz und Anämie durch verminderte Belastbarkeit und Dyspnoe stark in den normalen Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt, was ihre Lebensqualität deutlich beeinflusst und zu einer hohen Morbidität führt. Daher wurde die Wirkung einer intravenösen Eisentherapie auf die Luftnot und Lebensqualität bei Patienten mit Herzinsuffizienz in den FAIR-HF- und CONFIRM-HF-Studien adressiert, die durch einen Eisenmangel charakterisiert waren. Die intravenöse Eisentherapie führte zu einer Verbesserung der Belastbarkeit, der Dyspnoe und der Lebensqualität.

Diuretika: prognostisch ohne günstige Effekte

Obwohl Diuretika die Symptome einer Dekompensation wie Luftnot und Beinödeme lindern, haben sie, anders als ACE-Inhibitoren, Angiotensin-Rezeptorblocker, Betablocker und Mineralkortikoid-Antagonisten keine Auswirkung auf die Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz.

Diastolische Herzinsuffizienz: Was gibt es Neues?

50% der Patienten mit Herzinsuffizienz haben eine erhaltene systolische linksventrikuläre (LV) Funktion. Bei Patienten mit diatolischer Herzinsuffizienz („heart failure with preserved ejection fraction“, HFpEF) konnte bisher für keine medikamentöse Behandlung ein Nachweis für eine Reduktion von Morbidität/Mortalität erbracht werden. Wie bei Herzinsuffizienzpatienten mit eingeschränkter systolischer LV Funktion („heart failure with reduced ejection fraction“, HFrEF) werden Diuretika zur Linderung von Luftnot und Ödemen eingesetzt. Die Behandlung der Komorbiditäten nimmt bei Patienten mit HFpEF eine besondere Bedeutung ein.

Bei Patienten mit eingeschränkter systolischer LV Funktion und denjenigen mit eingeschränkter LV Funktion nach Myokardinfarkt haben Mineralkortikoid-Antagonisten in großen Studien zu einer Reduktion der Mortalität und Herzinsuffizienzhospitalisierungen geführt. Kürzlich wurde die Wirkung von Aldosteronantagonisten bei Patienten mit HFpEF in der Aldo-DHF- und der TOPCAT-Studie näher untersucht.

Bei der Aldo-DHF-Studie wurden Patienten mit diastolischer Dysfunktion prospektiv randomisiert auf die Einnahme von Placebo bzw. Spironolacton. Durch Spironolacton verbesserte sich die diastolische Dysfunktion, aber nicht die körperliche Leistungsfähigkeit in der Spiroergometrie.

In der TOPCAT-Studie wurden Patienten mit HFpEF ebenfalls auf Placebo bzw. Spironolacton randomisiert. Obwohl die Therapie mit Spironolacton nicht zu einer Reduktion des primären Endpunkts bei der gesamten Studienpopulation führte, wurde eine signifikante Reduktion der Herzinsuffizienzhospitalisierungen beobachtet. In einer Post-hoc-Analyse zum Vergleich von Placebo versus Spironolacton nach Regionen zeigte sich sogar eine Reduktion der Mortalität in Nord- und Südamerika, bei denen Patienten zu 80% aufgrund eines erhöhten BNP statt Herzinsuffizienzsymptomen eingeschlossen wurden.

Neue Pharmakotherapien bei der akuten Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist eine chronische Erkrankung mit akuten Episoden, die zu Endorganschäden an Herzmuskel und Nieren führen und zur progressiven linksventrikulären oder renalen Funktionsstörung beitragen. Die mit der Progression der Erkrankung einhergehende Häufung akuter Ereignisse führt zu hohen Hospitalisierungsraten und einem erhöhten Mortalitätsrisiko.

Bei einer Episode einer akuten Herzinsuffizienz liegt die Mortalität in der Klinik bei 3,8%, aber nach einem Jahr schon bei knapp 20%. Viele gängige Therapien der akuten Herzinsuffizienz, wie Diuretika, Vasodilatatoren, Opiate und Inotropika, stützen sich auf eine begrenzte Evidenzbasis und haben keinen nachgewiesenen Langzeitnutzen. Es mangelt an harten Daten zur Wirksamkeit von Therapien bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, obwohl in dieser Patientenpopulation in jüngerer Zeit eine Reihe von Studien durchgeführt wurden.

Ziele der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz sind einerseits eine Reduktion der Symptome sowie der Rehospitalisierung, meist getriggert durch Dyspnoe und erneute Dekompensation, und andererseits eine Vermeidung der mit der Rehospitalisierung assoziierten hohen Mortalität.

Eine frühzeitige, pathophysiologisch basierte Therapie der akuten Herzinsuffizienz könnte das Langzeitergebnis verbessern. Risikofaktoren für ungünstige Langzeitergebnisse bei akuter Herzinsuffizienz sind das Ausbleiben einer frühen Verbesserung der Dyspnoe, eine Zunahme der Herzinsuffizienz und persistierende Stauungssymptomatik bei der Entlassung.

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Was bringt die Zukunft in puncto Herzinsuffizienz?

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Obwohl einige Therapien, wie Diuretika und Levosimendan, ermutigende Ergebnisse bezüglich Verbesserung der Luftnot gezeigt haben, ist Relaxin die bisher einzige Therapie, die möglicherweise sowohl die Herzinsuffizienzsymptome als auch die Mortalität reduzieren könnte. Serelaxin ist ein natürlich vorkommendes Peptidhormon, das mit vielen hämodynamischen und renovaskulären Veränderungen in der Schwangerschaft assoziiert ist, wie systemische und renale Vasodilatation, und erhöhter arterieller Compliance.

In der RELAX-AHF-Studie wurde die 48-stündige intravenöse Gabe von Serelaxin mit Placebo bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz verglichen. Hier zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Dyspnoe innerhalb von fünf Tagen.

Neue Therapien am Horizont

Stimulatoren der löslichen Guanylatcyclase

Eine weitere vielversprechende Therapie bei Patienten mit systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz ist die Therapie mit Riociguat, einem Stimulator der löslichen Guanylatcyclase, die sich bereits bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie der WHO Klasse I und IV (primäre pulmonale Hypertonie und pulmonale Hypertonie aufgrund chronischer Thrombembolien) bezüglich der Leistungsfähigkeit der Patienten als vorteilhaft erwiesen hat.

Immunadsorptionstherapie

Verschiedene weitere Therapien wurden entwickelt, um die noch unerfüllten medizinischen Bedürfnisse abzudecken, so auch bei der dilatativen Kardiomyopathie. Neben der koronaren Herzkrankheit ist sie die häufigste Ursache für eine terminale Herzinsuffizienz und die Notwendigkeit einer Herztransplantation.

Studien konnten zeigen, dass Infekte mit kardiotropen Viren zu Störungen des Immunsystems und in Folge zu einer Produktion myokardialer Antikörper und myokardialer Inflammation führen. Diese myokardialen Antikörper können mit einer Immunadsorption entfernt werden, was bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer dilatativen Kardiomyopathie zu einer signifikanten hämodynamischen Verbesserung und einer deutlichen Abnahme der klinischen Symptome führen kann. In einer Studie wird aktuell bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie die Wirkung der Immunadsorption auf die LV Funktion und klinische Parameter untersucht.

Optimierte Patientenbetreuung

Mit gezielten Versorgungsmodellen bezüglich Adhärenz, Follow-up und sozio-ökonomischen Belangen wird zudem versucht, die hohe Rehospitalisierungsrate und Mortalität der akuten Herzinsuffizienz zu adressieren. Stationäre Aufenthalte bieten eine gute Möglichkeit, bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz das Therapiekonzept zu optimieren.

Strukturierte Nachsorgeprogramme mit Schulungs- und Beratungsangeboten zur Stärkung des Selbstmanagements und Selbstmonitorings, sowie besserer Zugang zu multidisziplinärer und spezialisierter Betreuung, inklusive spezialisierter Gesundheits- und Krankenpfleger und die intensivierte Kontrolle der Patienten wurden in zahlreichen Metaanalysen und systematischen Übersichtsarbeiten untersucht.