Auch wenn in Leitlinien übereinstimmend empfohlen wird, Metformin zur medikamentösen Ersttherapie von Typ-2-Diabetikern zu verwenden: Die Evidenz dafür ist lückenhaft, insbesondere im Hinblick auf neuere orale Antidiabetika. Ärzte der Harvard Medical School in Boston haben deswegen anhand von Patientendaten aus dem „realen Leben“ einen Vergleich verschiedener Einstiegstherapien vorgenommen. Das Ergebnis ihrer Studie unterstützt die Empfehlung für Metformin: Innerhalb des ersten Jahres kam es seltener zu einer Aufstockung der Behandlung mit einem zweiten Antidiabetikum, als dies beim Einstieg mit einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion oder einem DPP-4-Hemmer der Fall war. Letztere hatten auch im Hinblick auf schwere Hypoglykämien oder andere kurzfristige Nebenwirkungen keinen Vorteil gegenüber Metformin. In die Untersuchung sind Daten von 15.516 Versicherten eingegangen, die zwischen 2009 und 2013 erstmals ein orales Antidiabetikum in Monotherapie verordnet bekommen hatten. Nur bei 57,8% der Patienten war dies Metformin. 23,0% hatten einen Sulfonylharnstoff, 6,1% ein Glitazon und 13,1% einen DPP-4-Hemmer erhalten.