Die diastolische Herzinsuffizienz — sie wird auch Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion genannt — nimmt in der älter werdenden Bevölkerung an Häufigkeit zu. Ihr Anteil an den Herzinsuffizienz-Erkrankungen wird mittlerweile auf etwa 50 % geschätzt.

Aufgrund einer vermehrten linksventrikulären Steifigkeit und einer verminderten Relaxation kommt es zu einer Behinderung der Ventrikelfüllung. Häufig liegt eine Zunahme der linksventrikulären Wanddicke ohne Dilatation vor (konzentrisches Remodeling). Im Unterschied zur systolischen Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion gibt es bei diastolischer Herzschwäche bislang keine durch wissenschaftliche Evidenz gesicherten Therapieoptionen. Es wird aber intensiv danach gesucht.

Aldosteronhemmung als möglicher Therapieansatz

Einen möglichen Therapieansatz sehen Forscher in der Hemmung von Aldosteron. Eine deutsch-österreichische Arbeitsgruppe ist in der Aldo-DHF-Studie dem möglichen Nutzen einer Aldosteronhemmung mit Spironolacton bei mehr als 400 Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz auf den Grund gegangen (JAMA 2013, 309: 781). Die Erwartungen wurden nur zum Teil erfüllt: Zwar kam es unter der Therapie zu einer Verbesserung echokardiografischer Funktionsparameter, doch blieb die Sauerstoffaufnahme bei der Spiroergometrie ebenso wie die Lebensqualität unverändert.

Im November 2013 ist bei einem Herzkongress in den USA die — inzwischen auch publizierte — TOPCAT-Studie vorgestellt worden (N Engl J Med. 2014, 370: 1383–92). In dieser größten Studie bei diastolischer Herzinsuffizienz ist die langfristige Wirkung von Spironolacton auf Morbidität und Mortalität bei 3445 Patienten mit Herzinsuffizienz und weitgehend normaler Auswurffraktion (≥ 45 %) untersucht worden.

Anhaltspunkte für optimistische Interpretationen

Die Bilanz nach im Schnitt 3,3 Jahren Behandlungsdauer fiel erneut enttäuschend aus, sie bietet aber Anhaltspunkte für optimistische Interpretationen.

Gezeigt werden sollte, dass Spironolacton die Rate kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, überlebter Herzstillstand, Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz) reduziert. Mit 18,6 % (Spironolacton) und 20,4 % (Placebo) waren die entsprechenden Ereignisraten am Ende leider nicht signifikant unterschiedlich. Einziger Lichtblick: Die Rate der Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz wurde durch Spironolacton signifikant verringert (12,0 vs. 14,2 %). Hyperkaliämien traten unter dem Aldosteronhemmer signifikant häufiger auf (18,7 vs. 9,1 %), Hypokaliämien dagegen signifikant seltener (16,2 vs. 22,9 %).

Große regionale Unterschiede

Den Status als erstes „evidenzbasiertes“ Standardtherapeutikum bei diastolischer Herzinsuffizienz hat Spironolacton mit diesen Ergebnissen nicht erlangt. Einige Experten entnehmen mangels besserer Daten der Studie dennoch Argumente dafür, eine Behandlung mit dem Aldosteronhemmer bei dieser Indikation in Erwägung zu ziehen — auch wenn sie sich dabei der Limitierungen von Subgruppenanalysen bewusst sind.

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Bislang gibt es bei diastolischer Herzschwäche keine „evidenzbasierten“ Therapieoptionen.

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Subgruppenanalysen hatten offenbart, dass es große regionale Unterschiede in der Studie gab. So waren die Mortalitäts- und Hospitalisierungsraten bei in Nord- und Südamerika in die Studie aufgenommenen Patienten um ein Vielfaches höher als bei in Osteuropa rekrutierten Patienten. Letztere hatten ein Risiko, das nahezu dem von Gesunden entsprach. Deshalb wundert es nicht, dass sie von Spironolacton nicht signifikant profitiert hatten — ganz im Gegensatz zu den Teilnehmern aus Nord- und Südamerika, die sehr wahrscheinlich die Patienten mit „echter“ diastolischer Herzinsuffizienz waren.